Recomendações do Grupo de Especialistas ESPEN para ação contra a desnutrição relacionada ao câncer

Prévia do material em texto

Recomendações do Grupo de Especialistas ESPEN para ação contra a 
desnutrição relacionada ao câncer 
 
J. Arends V. Baracos H. Bertz F. Bozzetti PC Calder NEP Deutz N. Erickson A. Laviano 
MP Lisanti DN Lobo DC McMillan M. Muscaritoli J. Ockenga M. Pirlich F. Strasser M. de 
van der Schueren A. Van Gossum P. Vaupel A. Weimann 
 
Resumo 
Pacientes com câncer têm um risco particularmente alto de desnutrição porque tanto a 
doença quanto seus tratamentos ameaçam seu estado nutricional. No entanto, o risco 
nutricional relacionado ao câncer é às vezes ignorado ou subtratado pelos médicos, 
pacientes e suas famílias. A Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo 
(ESPEN) publicou recentemente diretrizes baseadas em evidências para o cuidado 
nutricional em pacientes com câncer. Em apoio adicional a essas diretrizes, um grupo 
de especialistas em oncologia da ESPEN se reuniu para um Workshop sobre Câncer e 
Nutrição em Berlim, em 24 e 25 de outubro de 2016. O grupo examinou as causas e 
consequências da desnutrição relacionada ao câncer, revisou as abordagens de 
tratamento atualmente disponíveis e construiu a lógica e o ímpeto para os clínicos 
envolvidos com o tratamento de pacientes com câncer tomarem medidas que facilitem 
a nutrição apoio na prática. O conteúdo deste documento de posicionamento é baseado 
em apresentações e discussões na reunião de Berlim. O grupo de especialistas 
enfatizou três passos-chave para atualizar o atendimento nutricional para pessoas com 
câncer: (1) rastrear todos os pacientes com câncer para risco nutricional no início do 
curso de seus cuidados, independentemente do índice de massa corporal e histórico de 
peso; (2) expandir as práticas de avaliação relacionadas à nutrição para incluir medidas 
de anorexia, composição corporal, biomarcadores inflamatórios, gasto energético de 
repouso e função física. 
 
Palavras-chave: Câncer, desnutrição, sarcopenia, caquexia, anorexia, intervenção 
nutricional 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. Introdução 
 
 Pacientes com câncer têm um risco particularmente alto de desnutrição porque 
tanto a doença quanto seus tratamentos ameaçam seu estado nutricional. Estima-se 
que as mortes de 10 a 20% dos pacientes com câncer possam ser atribuídas à 
desnutrição, e não à própria malignidade [1, 2, 3]. Assim, a nutrição é um aspecto 
importante do tratamento multimodal do câncer. No entanto, estudos recentes em 
hospitais europeus descobriram que apenas 30% -60% dos pacientes com câncer que 
estavam em risco de desnutrição realmente receberam suporte nutricional (ou seja, 
suplementos orais e/ou nutrição parenteral e / ou nutrição enteral) [4, 5]. Em outro 
estudo europeu, os médicos classificaram erroneamente a gravidade da desnutrição 
relacionada ao câncer em 40% dos casos; Como resultado, muitos pacientes 
gravemente desnutridos não receberam intervenções nutricionais necessárias [6]. 
Mesmo quando os médicos reconheciam a desnutrição relacionada ao câncer, os 
pacientes e seus parentes frequentemente subestimavam sua presença [7]. 
 Para abordar a desnutrição relacionada ao câncer na prática contemporânea, a 
Sociedade Europeia para Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) publicou 
recentemente diretrizes baseadas em evidências para o cuidado nutricional em 
pacientes com câncer [8]. Em apoio adicional a essas diretrizes, um grupo de 
especialistas em oncologia da ESPEN se reuniu para um Workshop de Câncer e 
Nutrição em Berlim em 24 e 25 de outubro de 2016. Eles examinaram as causas e 
consequências da desnutrição relacionada ao câncer, revisaram abordagens de 
tratamento atualmente disponíveis e construiu a lógica e o ímpeto para os clínicos 
envolvidos com o cuidado do paciente com câncer tomarem medidas que facilitem o 
cuidado nutricional na prática. O conteúdo deste documento de posicionamento é 
baseado em apresentações e discussões na reunião de Berlim. 
1.1 Falando sobre câncer e nutrição: a terminologia 
O trabalho criticamente importante foi feito para construir definições aceitas 
universalmente para desnutrição, caquexia e sarcopenia. Essas definições visam ajudar 
os médicos a identificar e tratar os problemas metabólicos e nutricionais subjacentes 
associados tanto ao envelhecimento quanto a doenças crônicas ou agudas, incluindo o 
câncer (Fig. 1) [9, 10]. 
Figura 1: Desnutrição em pacientes com câncer: anorexia, caquexia e sarcopenia. A 
anorexia, com má ingestão alimentar e consequente perda de peso, ocorre comumente 
na desnutrição relacionada à doença, especialmente no câncer. Essas alterações 
prejudiciais são causadas por citocinas pró-inflamatórias e fatores derivados de 
tumores. As condições associadas de caquexia e sarcopenia também podem estar 
Anorexia e ingestão alimentar limitada
A anorexia está associada 
à má ingestão de 
alimentos por:
- Sinais alterados de 
apetite do SNC com 
sintomas resultantes do 
câncer ou seus 
tratamentos (náuseas, 
diarreia, dor)
-Limitações físicas à 
imgestão de alimentos 
(úlceras na boca, 
obstrução GI) 
Pré caquexia e caquexia 
Caquexia, anorexia e 
perda de peso são 
agravadas por: 
-Condutores catabólicos 
(citocinas inflamatórias) 
que reduzem ainda mais a 
ingestão de nutrientes e 
aumentam as 
necessidades metabólicas 
Sarcopenia
Sarcopenia segue com:
-Reservas corporais 
esgotadas
- Massa corporal magra, 
principalmente músculo, é 
perdida
presentes ou podem se desenvolver à medida que o câncer avança - caquexia devido 
à inflamação e sarcopenia devido à fadiga e baixa atividade física e a outras causas de 
declínio da massa e função muscular. Abreviaturas: Sistema nervoso central, SNC; 
gastrointestinal, GI. 
 Apesar dos esforços para diferenciar claramente essas condições, há alguma 
sobreposição nas definições de trabalho, pois há alguma sobreposição nas próprias 
condições. Notavelmente, a necessidade de ser absoluto nas definições é superada 
pela necessidade de reconhecer o impacto negativo do câncer na nutrição. Embora as 
definições sejam importantes, este artigo enfoca a identificação e o tratamento das 
alterações metabólicas e nutricionais que impedem a recuperação e a sobrevivência de 
pacientes com câncer. 
 A desnutrição relacionada à doença tem sido definida como uma condição que 
resulta da ativação da inflamação sistêmica por uma doença subjacente, como o câncer 
[9]. A resposta inflamatória causa anorexia e quebra de tecido que, por sua vez, pode 
resultar em perda significativa de peso corporal, alterações na composição corporal e 
declínio da função física [9]. 
 A caquexia é uma síndrome de perda multifatorial caracterizada por perda de 
peso involuntária com perda contínua de massa muscular esquelética com ou sem 
perda de massa gorda; tal desperdício não pode ser revertido pelo cuidado nutricional 
convencional e pode levar a prejuízo funcional [10, 11, 12, 13, 14]. 
 Na pré caquexia, os sinais clínicos e metabólicos precoces precedem a perda 
involuntária de peso e músculo. O risco de caquexia e sua piora depende de fatores 
como tipo e estágio do câncer, extensão da inflamação sistêmica e grau de resposta à 
terapia antineoplásica [10, 13]. 
 A sarcopenia é baixa massa corporal (principalmente músculo); a fadiga é 
comum, a força pode ser diminuída e a função física limitada [11, 13]. À medida que a 
funcionalidade é perdida, os pacientes com câncer podem não ser capazes de viver de 
forma independente, e frequentemente relatam uma baixa qualidade de vida [8, 13]. 
 A obesidade sarcopênica é baixa massa corporal magra em indivíduos obesos 
[9]. Em tais pacientes, os clínicos frequentemente negligenciam aperda muscular 
devido à presença de excesso de gordura e água extracelular [12]. De fato, a presença 
de obesidade sarcopênica é um importante preditor de desfecho adverso, que pode ser 
ainda mais agravado por intervenções cirúrgicas [15]. 
 
2. A alta prevalência de desnutrição em pacientes com câncer 
 
 Pacientes com câncer são mais propensos a serem desnutridos do que 
pacientes tratados em muitas outras especialidades [13]. A prevalência de desnutrição 
em pacientes com câncer tem sido relatada em cerca de 20% a mais de 70% em estudos 
mundiais, com diferenças relacionadas à idade do paciente, tipo de câncer e estágio do 
câncer (Tabela 1). Pacientes com câncer do trato gastrointestinal, da cabeça e do 
pescoço e do fígado e pulmão apresentam alto risco de desnutrição [2, 4, 16, 17]. A 
desnutrição é mais prevalente em adultos mais velhos do que nos mais jovens e, e não 
surpreendentemente, naqueles com câncer em estágios avançados, em vez de estágios 
iniciais [18, 19]. Pacientes desnutridos com câncer podem ser tratados em hospitais, 
lares de idosos ou em casa, e os cuidados devem ser ajustados ao ambiente. Um relato 
descreveu a prevalência geral de desnutrição como 30% em hospitais, 11% em lares de 
idosos e 23% em atendimento domiciliar para adultos 60 anos e 39%, 20% e 23% 
respectivamente para aqueles com ≥60 anos [18]. 
 
 
 
 
Tabela 1: Relatos de prevalência de desnutrição em pacientes hospitalizados com 
câncer. 
Estudo, país Tipo de câncer Prevalência de desnutrição 
Attar et al., 2016 [6] 
França 
Gastrointestinal 
superior 
52% dos pacientes em quimioterapia 
Planas et al., 2016 [5] 
Espanha 
Vários tipos 34% na admissão hospitalar, 36% na 
alta 
Fukuda et al., 2015 
[20] Japão 
Gástrico 19% dos hospitalizados por 
gastrectomia 
Maasberg et al., 2015 
[21] Alemanha 
Neuroendócrino 25% em risco ou realmente 
desnutridos 
Silva et al., 2015 [17] 
Brasil 
Vários tipos 71%, com 35% moderado e 36% grave 
Hebuterne et al., 2014 
[4] França 
Vários tipos 39% de prevalência global, variando 
por tipo de câncer 
Aaldriks et al., 2013 
[19] Holanda 
Colorretal 
avançado 
39% em pacientes> 70 anos, antes da 
quimioterapia 
Freijer et al., 2013 [18] 
Holanda 
Vários tipos 30% em pacientes> 18 e 39% em 
pacientes ≥60 anos 
Pressoir et al., 2010 [1] 
França 
Vários tipos 31%, com 12% classificados como 
severamente desnutridos 
Wie et al., 2010 Coreia 
[2] 
Múltiplo 61% de todos os pacientes, variando 
por tipo de câncer e estágio 
 
3. Alta saúde e custos financeiros da desnutrição em pacientes com câncer 
 
 Numerosos estudos têm destacado as consequências da desnutrição em 
pacientes com câncer, incluindo impacto adverso na saúde e na sobrevivência e custos 
adicionais com a saúde. Listamos publicações recentes e representativas para ilustrar 
a ampla gama de efeitos negativos que foram relatados (Tabela 2). Em termos de maus 
resultados de saúde, a desnutrição foi associada com perda de peso e músculo [22], 
redução da competência imunológica e mais infecções [1, 20, 23], estresse psicossocial 
[24], baixa qualidade de vida [25], toxicidade do tratamento [19] e maior risco de 
mortalidade [1, 21, 22]. Em termos de resultados que afetam os custos de saúde, o 
tempo de internação hospitalar foi maior em pacientes desnutridos com câncer [1, 5, 21] 
e os custos gerais aumentaram em até € 2000 por episódio de hospitalização [5]. Na 
Holanda, a desnutrição relacionada à doença representa um excesso de € 2 bilhões em 
gastos com saúde em um ano, sendo que 1 de cada € 7 (cerca de € 300 milhões) é 
atribuído ao excesso de gastos com pacientes com câncer [18]. 
 
Tabela 2: Impactos sanitários e financeiros da desnutrição em pacientes com câncer 
relatados em publicações selecionadas. 
Estudo, 
país 
Tipo de câncer Impactos negativos da desnutrição 
Planas et 
al., 2016 [5] 
Espanha 
Vários tipos TDP significativamente maior (> 3 dias a mais) e 
custos de cuidados mais altos (+ € 2000) para 
pacientes com risco de desnutrição 
Fukuda et 
al., 2015 
[20] Japão 
Gástrico Risco significativamente maior de infecções do sítio 
cirúrgico em desnutridos em comparação com 
pacientes bem nutridos (36% vs 14%, P <0,0001) 
Gellrich et 
al., 2015 
[25] Suíça 
Oral Pacientes desnutridos apresentaram escores 
significativamente mais baixos nas escalas de QV 
relacionadas à função física 
Maasberg 
et al., 2015 
[21] 
Alemanha 
Neuroendócrino TDP significativamente maior e maior risco de 
mortalidade em pacientes desnutridos 
Martin et 
al., 2015 
[22] 
Canadá 
Vários tipos Pacientes com estabilidade ponderal com IMC ≥25,0 
kg / m tiveram a mais longa sobrevida, enquanto 
valores elevados de perda de peso% associados a 
categorias reduzidas de IMC foram relacionados à 
menor sobrevida 
Aaldriks et 
al., 2013 
[19] 
Holanda 
Colorretal 
avançado 
A desnutrição previu menor tolerância à 
quimioterapia e esteve associada a maior risco de 
mortalidade 
Freijer et 
al., 2013 
[18] 
Holanda 
Vários tipos A desnutrição relacionada à doença foi responsável 
por um excesso de € 2 bilhões em gastos com saúde 
em um ano; 1 de cada € 7 (cerca de € 300 milhões 
no total) pode ser atribuído ao excesso de gastos 
com a saúde em pacientes com câncer 
Pressoir et 
al., 2010 [1] 
França 
Vários tipos Em comparação com pacientes adequadamente 
nutridos, pacientes desnutridos necessitaram de 
mais tratamentos com antibióticos (36% vs 23%, P 
<0,0001) e tiveram TDP significativamente mais 
longos. Os pacientes com desnutrição severa 
tiveram risco quatro vezes maior de mortalidade em 
2 meses do que pacientes bem nutridos. 
Abreviaturas: tempo de permanência, TDP; índice de massa corporal, IMC; qualidade 
de vida, QV. 
 
4. Mecanismos subjacentes ao comprometimento do estado nutricional relacionado ao 
câncer 
 
 A desnutrição relacionada ao câncer é um processo multimodal porque muitos 
fatores contribuem para prejudicar a ingestão de alimentos, aumentar as necessidades 
de energia e proteína, diminuir os estímulos anabólicos, como atividade física, e alterar 
o metabolismo em diferentes órgãos ou tecidos. Os impulsionadores multimodais da 
desnutrição formam uma justificativa para o uso de múltiplas estratégias terapêuticas 
para prevenir, retardar ou tratar a desnutrição em pessoas com câncer. 
 
4.1 Resposta imune, inflamação sistêmica e sintomas 
Pacientes com câncer relatam agrupamentos de sintomas que podem estar 
relacionados à baixa ingestão de nutrientes, perda de peso e declínio da função física, 
bem como fadiga, dor e depressão [26]. Esses sintomas também têm sido associados 
com redução da qualidade de vida e sobrevida em pacientes com doença avançada [27, 
28]. De fato, há uma associação consistente entre os sintomas, a presença de 
marcadores inflamatórios e as respostas imunes aumentadas (Fig. 2) [26, 27, 28, 29, 
30]. Cancro resultados pobres são previstos pelos marcadores das proteínas de fase 
aguda alterado de resposta inflamatória sistémica (elevada proteína C-reativa, 
hipoalbuminemia, e sua combinação, tal como o Índice de Glasgow prognóstico [29]) e 
alterações nas contagens de glóbulos brancos (contagens de neutrófilos elevadas, 
baixos contagem de linfócitos, alta razão de neutrófilos para linfócitos) [26, 29, 31]. 
 
Figura 2: Associação de fenômenos imunológicos, metabólicos e clínicos no câncer. Em 
pacientes com câncer, a inflamação sistêmica está associada à resposta imune inata do 
hospedeiro e a sintomas clínicos. Abreviatura: natural killer, NK.4.2 Spillover de citocinas derivadas de tumor piora inflamação sistêmica 
Inflamação sistêmica adicional pode ser provocada pelo transbordamento de citocinas 
pró-inflamatórias produzidas pelo tumor [13, 23, 32, 33]. Por sua vez, essas citocinas 
pró-inflamatórias prejudicam o metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas em 
todo o corpo (Fig. 3) [32, 33, 34, 35, 36]. Existem evidências consideráveis para apoiar 
os papéis da sinalização por meio de citocinas derivadas de tumor, por exemplo, 
interleucina 1 (IL-1), IL-6 e fator de necrose tumoral-α (TNF-α) [37, 38]. As citocinas 
podem afetar o controle neuroendócrino do apetite, levando à anorexia [23]. Além disso, 
as citocinas derivadas de tumor podem causar perda de massa muscular, resultando 
em fadiga e atividade física prejudicada [33]. A perda de tecido adiposo regulada por 
citocinas, devido ao aumento da lipólise e à lipogênese defeituosa, depleta os depósitos 
de gordura que normalmente servem como reservas de energia [39]. As citocinas 
circulantes também podem alterar a produção de proteínas de fase aguda pelo fígado, 
o que pode suprimir as vias de depuração e levar ao risco de toxicidade dos agentes 
anticancerígenos [36]. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Perda de peso e 
mau funcionamento 
Fadiga e dor 
Sistema 
inflamatório 
Depressão 
Regulada pela resposta 
imune inata 
Anorexia 
Neutrófilo
s 
Células 
NK 
Macrófago
s 
 
 
 
Fig. 3: Fisiopatologia e metabolismo na presença de um tumor: os mecanismos. O 
próprio tumor libera fatores inflamatórios e outros que afetam a função cerebral, 
muscular, hepática e gordurosa. Sinais de apetite alterados pelo cérebro do SNC 
causam anorexia, resultando em ingestão calórica reduzida; Músculo - um desequilíbrio 
anabólico / catabólico leva à perda de massa muscular, reduzindo a massa e força 
muscular e aumentando a fadiga; Fígado - no fígado, a produção de proteínas na fase 
aguda é estimulada, reprimindo a depuração da droga e aumentando o risco de 
toxicidade do tratamento do câncer; Gordo -os estoques de energia nos depósitos de 
gordura são esgotados, pois as citocinas estimulam o aumento da lipólise e causam 
lipogênese defeituosa, uma resposta mal adaptativa e desperdiçadora à baixa ingestão 
de alimentos. Abreviaturas: sistema nervoso central, CNS; IL, interleucina; TNF, fator de 
necrose tumoral. 
 
4.3 Estresse hipóxico no microambiente tumoral 
A hipóxia tumoral ocorre quando as células tumorais são privadas de oxigênio. Um 
tumor crescendo rapidamente pode ultrapassar seu suprimento sanguíneo, resultando 
em regiões do tumor onde a pressão parcial de oxigênio é significativamente menor do 
que em tecidos saudáveis [40]. Quando essa hipóxia se desenvolve, mecanismos 
complexos (mal) adaptativos são iniciados; o metabolismo do tumor é alterado para se 
basear mais na glicólise e menos na fosforilação oxidativa, e a proteção contra espécies 
reativas de oxigênio prejudiciais é reduzida [41]. Essas alterações estão associadas ao 
aumento do crescimento tumoral, à progressão maligna e até à resistência à terapia 
antineoplásica [40, 41, 42, 43, 44, 45]. Intervenções nutricionais, ao modular a geração 
local de espécies reativas de oxigênio, podem interferir potencialmente nesses 
processos. Dados os efeitos fisiopatológicos da hipóxia tumoral, os pesquisadores estão 
buscando novas técnicas para avaliar a hipóxia tumoral (por exemplo, eletrodos de 
oxigênio, marcadores endógenos de hipóxia, medições baseadas em ressonância 
magnética) com a esperança de que tal informação possa ser usada para melhorar o 
tratamento [43]. 
 
4.4 Efeitos indiretos do câncer ou seus tratamentos 
Além da anorexia, a má ingestão alimentar resultará frequentemente de efeitos 
colaterais de tratamentos contra o câncer (terapia com drogas ou radioterapia, cirurgia) 
ou efeitos locais relacionados ao tumor, como infiltração de tecido ou obstrução física. 
Tais condições incluem dor, fadiga, boca seca ou úlceras na boca, dificuldade para 
mastigar, saliva espessa, disfagia, dor abdominal, náusea, vômito intratável devido a 
obstrução intestinal, constipação e diarreia devido a infecções ou má absorção [8, 13, 
15, 24, 46, 47]. 
 
5. Abordando a desnutrição em pacientes com câncer: diagnóstico e tratamento 
 
 As diretrizes nutricionais baseadas em evidências da ESPEN para pacientes 
adultos com câncer aumentam a conscientização chamando a atenção para a alta 
prevalência de desnutrição e seus impactos adversos na resposta ao tratamento, 
prognóstico e sobrevida [8]. A Academia de Nutrição e Dietética (AND) também 
desenvolveu diretrizes sobre o manejo nutricional para pacientes com câncer em 
ambientes de cuidados agudos e ambulatoriais [48]. Essas atualizações ajudam os 
médicos a acompanhar os avanços na ciência por trás do câncer e da nutrição e 
aconselham como transformar as informações em prática. De igual importância são os 
pedidos bem argumentados de ação para acoplar eficazmente abordagens oncológicas 
e nutricionais ao longo da jornada do paciente [49]. Como discutiremos neste artigo, 
muitas estratégias estão disponíveis para atualizar o cuidado nutricional em pacientes 
com câncer (Quadro 1). Por exemplo, a maioria dos pacientes com câncer experimenta 
algum grau de estresse metabólico, que agora pode ser quantificado por medidas de 
biomarcadores inflamatórios. Além disso, os pacientes atuais com câncer podem estar 
abaixo do peso ou com sobrepeso, mas ambos os grupos apresentam alto risco de 
caquexia e sarcopenia e seus efeitos adversos. Novos métodos sensíveis facilitam as 
medidas precoces e precisas da massa celular e muscular do corpo [12]. Estratégias de 
assistência médica nutricional foram atualizadas, incluindo recomendações para as 
necessidades de energia e proteína e o uso de imunomoduladores e nutrientes 
especializados para diminuir os efeitos inflamatórios e catabólicos adversos [8]. 
 
Quadro 1: Novas estratégias para atualização do cuidado nutricional no câncer 
• Examine o estado nutricional de cada paciente no início do tratamento do câncer. 
• Identifique sinais ou sintomas de anorexia, caquexia e sarcopenia o mais cedo 
possível. 
• Medir células do corpo ou massa muscular com precisão por tecnologias de imagem 
sensíveis (tomografia computadorizada e outros) para detecção precoce de 
desnutrição/sarcopenia. 
• Use biomarcadores específicos para avaliar a gravidade da inflamação sistêmica 
relacionada ao câncer, por exemplo, PCR e albumina. 
• Use a calorimetria indireta para estimar o gasto energético de repouso (GER), a fim 
de personalizar as necessidades de energia e proteína. 
• Use nutrição e suporte metabólico como uma parte vital do tratamento do 
câncer; algumas novas estratégias mostram a promessa de reduzir a inflamação e 
restaurar a massa corporal magra. 
• Avalie rotineiramente a função física para monitorar e orientar a reabilitação física. 
 
 
5.1 Importância da triagem nutricional precoce 
Para os cuidados com pacientes com câncer, as diretrizes nutricionais consistentemente 
recomendam a triagem para risco nutricional assim que o diagnóstico de câncer é feito, 
seguido por avaliação nutricional completa quando o risco está presente [8, 48]. Estudos 
específicos mostraram que tais programas de rastreamento podem ser implementados 
para todos os pacientes com câncer [50]. 
 
5.2 Avaliação nutricional e diagnóstico de desnutrição 
As mudanças nas práticas de cuidado nutricional em pacientes com câncer são 
baseadas em ciência e tecnologia em progresso (Quadro 1). Identificação de pacientes 
com câncer que estão em risco de desnutrição contavam tradicionalmentecom baixo 
peso corporal (ou IMC) e uma história de perda de peso. Uma abordagem baseada 
apenas no peso corporal tornou-se cada vez mais ineficaz em face da epidemia global 
de obesidade e da nova compreensão das alterações metabólicas que ocorrem antes 
de qualquer mudança mensurável no peso corporal. A anorexia é agora reconhecida 
como um indicador precoce de risco para desnutrição, e a alteração do apetite pode 
ocorrer independentemente do peso inicial do paciente. A perda de peso é um sinal de 
assinatura do avanço da desnutrição, portanto, precisa ser detectado e reconhecido. 
Ingestão nutricional inadequada é confirmada se os pacientes não puderem comer por 
uma semana ou se a ingestão de energia for menor que 60% das necessidades 
estimadas por 1-2 semanas [8]. 
 As definições evolutivas de caquexia e sarcopenia visam identificar e quantificar 
sinais/sintomas de desnutrição ou seu risco, incluindo evidências de inflamação, bem 
como perda de massa muscular e função [10, 22]. O Glasgow Prognostic Score (GPS), 
baseado nas concentrações séricas de proteína C-reativa e albumina como marcadores 
de inflamação, é uma ferramenta fácil de usar e altamente preditiva para a avaliação da 
inflamação em pacientes com câncer [29]. É importante ressaltar que o GPS foi 
amplamente validado na prática clínica para prever o prognóstico e a mortalidade [29, 
51]. Embora as técnicas de imagem tenham sido utilizadas há muito tempo para o 
diagnóstico de câncer, essas técnicas estão se tornando estratégias de vanguarda na 
avaliação nutricional. Revisões retrospectivas de imagens de tomografia 
computadorizada em pacientes com câncer mostraram que tais exames de imagem 
podem detectar perda de massa muscular assim como infiltração muscular gordurosa 
(miosteatose) [13, 52]. Atualmente, reconhece-se que a sarcopenia pode ocorrer 
concomitantemente com a obesidade [12, 53, 54]. Em pacientes com sobrepeso e 
sobrepeso, a sarcopenia está associada à maior incidência de toxicidade relacionada à 
quimioterapia, menor tempo de progressão do tumor, incapacidades físicas, pior 
resultado cirúrgico e menor sobrevida [12, 53, 54, 55, 56]. Um estudo recente encontrou 
uma relação entre a perda da função física e a sobrevivência ao câncer [57]; são 
necessários estudos adicionais para identificar ferramentas que melhor avaliem a 
função em pacientes com câncer e usar os resultados da avaliação para orientar a 
prescrição de reabilitação física. 
 
5.3 Tratamento: necessidades, aconselhamento, apoio, ingredientes específicos 
A forma do cuidado nutricional médico depende do histórico médico do paciente, do 
apetite, do tipo de câncer, do estágio do câncer e de sua resposta ao tratamento [10]. 
Alguns pacientes com câncer podem experimentar uma progressão através do 
agravamento dos estágios de caquexia, desde pré caquexia até caquexia até caquexia 
refratária perto do final da vida (Fig. 4). O ônus da caquexia pode ser reduzido ou 
aliviado por um amplo cuidado nutricional sob medida para atender às necessidades do 
paciente durante os diferentes estágios da doença. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 4: O cuidado com a nutrição médica depende das necessidades nutricionais e 
metabólicas de um paciente, que estão relacionadas ao estágio do câncer e ao estado 
nutricional. Algumas estratégias nutricionais podem ser usadas em vários estágios do 
câncer. Em geral, o agravamento da caquexia (com intensificação da inflamação) exige 
ajustes no cuidado nutricional. Abreviaturas: suplementos nutricionais orais, SNO; peso, 
peso. 
 
Pré caquexia Caquexia Caquexia refratária
Perda de peso ≤ 5%
Anorexia
Alterações metabólicas
Perda de peso > 5% ou
IMC < 20Kg/m² com perda 
de peso > 2% ou 
sarcopenia com perda de 
peso >2%
Catabólico, sem resposta ao 
tratamento, sobrevida 
esperada < 3 meses
Aconselhamento 
nutricional, alimentos 
fortificados, SNO 
(considerar a inclusão de 
ingredientes anti-
inflamatórios) 
SNO ou nutrição enteral 
com energia e proteína 
adequadas (considerar a 
inclusão de ingredientes 
anti-inflamatórios)
Nutrição paliativa, conforme 
necessário para aliviar 
sentimentos de fome e sede
5.4 Necessidades nutricionais 
O início do tratamento nutricional eficaz do paciente com câncer depende de uma 
estimativa do gasto energético total (GET), que é a soma do gasto energético de 
repouso (GER) com o gasto de energia associado à atividade. O uso de fórmulas padrão 
para o cálculo das necessidades de energia pode ser impreciso, dado o metabolismo 
energético alterado e as diferenças metabólicas em pacientes com diferentes tipos de 
câncer [35, 58, 59]. O GER tende a ser elevado em pacientes com estágios avançados 
de câncer, mas esses pacientes também experimentam aumento da fadiga e diminuição 
da atividade física, limitando assim a GET [60]. A calorimetria indireta parece ser a mais 
acurada na predição do REE do paciente e pode ser considerada para todos os 
pacientes com câncer em risco [58]. Se o GER e/ou o GET não puderem ser medidos 
diretamente, 25 a 30 kcal/kg/dia com 1,2 a 1,5 g de proteína/kg/dia servem como faixa 
alvo para ajudar a manter ou restaurar a massa corporal magra; foi proposto que doses 
ainda mais altas de proteína podem ser necessárias quando a depleção é grave [8, 61, 
62]. No entanto, em pacientes gravemente esgotados, a alimentação é iniciada 
lentamente e ao longo de vários dias (enquanto se monitora cuidadosamente o fosfato 
e os eletrólitos) para evitar a síndrome de realimentação potencialmente prejudicial [63]. 
 
5.5 Aconselhamento nutricional e suporte nutricional 
O aconselhamento nutricional é a primeira e mais comumente utilizada para o manejo 
de pacientes desnutridos com câncer e funcionamento do trato gastrointestinal [64]. Um 
nutricionista pode fornecer aconselhamento individualizado para alcançar o equilíbrio de 
energia e nutrientes com base no GER estimado do paciente, estilo de vida, estado de 
doença, ingestão atual e preferências alimentares. O aconselhamento precisa abordar 
a presença e a gravidade dos sintomas, como anorexia, náusea, disfagia, inchaço 
abdominal ou cólicas, diarreia e constipação. Os componentes críticos do 
aconselhamento nutricional são: (1) transmitir ao paciente as razões e os objetivos das 
recomendações nutricionais e (2) motivar o paciente a adaptar-se à demanda nutricional 
alterada de sua doença. 
 O suporte de nutrição oral inclui alimentos regulares ou alimentos fortificados 
como refeições ou lanches e suplementos nutricionais orais (SNO) para preencher as 
lacunas nutricionais quando os pacientes estão em risco nutricional. Alguns estudos 
avaliando o aconselhamento nutricional com e sem o uso do SNO mostraram melhorias 
nos resultados nutricionais ao incluir o SNO: ganho de peso, aumento do IMC e 
melhores escores em um teste de avaliação nutricional validado (Avaliação subjetiva 
global produzida pelo próprio paciente, ASG-PPP) [65]. Os estudos têm sido limitados, 
no entanto, e permanecem inconclusivos com relação à eficácia das estratégias de 
nutrição oral para o manejo da perda de peso em pacientes com câncer [66]. As 
limitações são provavelmente devidas à ampla gama de alterações fisiopatológicas que 
ocorrem no câncer, que requerem estratégias complexas e direcionadas 
individualmente, como adaptações às deficiências gastrintestinais e modulações dos 
componentes metabólicos da caquexia, a fim de permitir que as intervenções 
nutricionais sejam eficazes [23]. 
 
5.6 Ingredientes anticatólicos e anti-inflamatórios 
Em pacientes com câncer, a inflamação sistêmica inibe a utilização de nutrientes e 
promove o catabolismo, levando àdegradação muscular. A fortificação calórica e 
proteica de alimentos regulares, mesmo com o SNO padrão, não reduz a inflamação 
sistêmica. Estratégias nutricionais atualizadas sugerem agora considerar a nutrição com 
ingredientes anticatólicos e supressores de inflamação. Estudos indicaram que o SNO 
com adição de aminoácidos essenciais (AAE) ou alta dose de leucina pode melhorar a 
síntese de proteína muscular mesmo dentro do contexto da inflamação, embora os 
resultados não tenham sido totalmente consistentes [67, 68]. Mais pesquisas são 
necessárias nesta área para confirmar os papéis da nutrição com AAE e leucina no 
manejo de pacientes com câncer. 
 O óleo de peixe, uma fonte de ácidos graxos ômega-3 de cadeia longa, é 
atualmente sugerido para melhorar o apetite, a ingestão oral, a massa magra e o peso 
corporal em pacientes com câncer avançado e em risco de desnutrição [8]. O 
mecanismo do óleo de peixe para regular a inflamação sistêmica relacionada à caquexia 
do câncer ainda está sob investigação. Os resultados de um estudo randomizado em 
pacientes com câncer colorretal avançado que receberam 2 g de óleo de peixe 
diariamente durante as primeiras 9 semanas de quimioterapia mostraram que a 
progressão do tempo para o tumor foi significativamente maior para pacientes que 
receberam óleo de peixe [69]. Dois estudos com um suplemento nutricional oral 
completo contendo o ácido eicosapentaenoico (EPA) de ácido graxo ômega-3 fornecido 
a pacientes com câncer de pulmão mostraram melhora na qualidade de vida e na função 
física [70, 71]. Enquanto os estudos ainda são necessários para confirmar a melhoria 
nos resultados clínicos, o óleo de peixe continua promissor como uma parte importante 
do gerenciamento geral da nutrição. 
 A arginina e os nucleotídeos estão sendo estudados como ingredientes de 
suporte imunológico em fórmulas de alimentação enteral em pacientes cirúrgicos e de 
radiação. Quando fórmulas enterais imunomoduladoras foram dadas a pacientes 
submetidos à cirurgia oncológica, houve tendências positivas para aumentar a resposta 
imune e reduzir infecções pós-operatórias [72, 73, 74, 75, 76, 77]. Um estudo em 
pacientes com câncer que receberam terapia de radiação mostrou respostas 
aumentadas de células imunes no grupo tratado com terapia enteral que fortalece o 
sistema imunológico [74]. As meta-análises de estudos aleatórios controlados 
demonstraram que doentes submetidos a uma grande cirurgia (incluindo para o cancro) 
ter reduzido as taxas de complicação e tempo de permanência no hospital infecciosos 
quando dado uma alimentação de reforço imunitário, em vez de uma alimentação 
isocalóricas, isonitrogenadas padrão [78, 79, 80, 71]. Esta é uma área promissora de 
pesquisa nutricional; entretanto, mais estudos são necessários para fornecer resultados 
definitivos e clinicamente significativos. 
 
5.7 Percebendo a importância do treinamento físico e reabilitação física 
As atividades físicas estão incluídas nas novas diretrizes da ESPEN sobre nutrição e 
câncer [8]. Exercícios de resistência e resistência de diferentes intensidades são cada 
vez mais reconhecidos como estímulos anabólicos essenciais para a manutenção dos 
recursos corporais em pacientes submetidos a tratamento antineoplásico, bem como 
para recuperação em sobreviventes de câncer. As atividades podem ser na forma de 
cuidados diários, tarefas e recados diários, bem como exercícios aeróbicos e 
treinamento de resistência. Uma revisão sistemática relatou evidências de apoio ao 
exercício aeróbico e de resistência como estratégias eficazes para melhorar a força 
muscular da parte superior e inferior do corpo mais do que o cuidado usual [82]. A 
maioria dos estudos revisados foi realizada em pacientes com câncer em estágio inicial, 
em cânceres de mama e próstata ou em sobreviventes livres de tumor, portanto é 
necessário trabalho adicional para examinar os efeitos em estágios mais avançados. 
 
5.8 Terapia Multimodal: juntando tudo 
Os recursos corporais em pacientes com câncer são ameaçados por um padrão 
complexo e variado de desequilíbrios físicos e funcionais. Portanto, a terapia nutricional 
por si só pode ser clinicamente ineficaz se outras necessidades atuais não forem 
abordadas. A terapia nutricional deve ser parte de um tratamento de suporte mais 
abrangente, incluindo aconselhamento psicológico, controle ótimo da dor, entre outros. 
Seguindo esse entendimento, Fearon et al. introduziu o conceito de terapia multimodal 
para otimizar o atendimento em pacientes com câncer [23]. Os efeitos nutricionais 
adversos dos tumores (e seus tratamentos) representam potenciais locais primários 
para intervenção terapêutica - (1) aumentando e otimizando a ingestão nutricional, 
limitando a inflamação sistêmica e exercitando atividades e exercícios (Fig. 5) [23]. No 
futuro, os programas de nutrição precisarão ser fundidos com conceitos metabólicos, 
programas de exercícios e outras abordagens. À medida que as estratégias multimodais 
evoluem, prevemos interações que aumentem os efeitos individuais de cada 
modalidade individual de tratamento. 
 
 
Fig. 5 Três principais efeitos negativos dos tumores e seu tratamento. Os 3 principais 
efeitos adversos representam 3 alvos potenciais para intervenções por (1) suporte 
nutricional, (2) reabilitação física e (3) nutrientes ou medicamentos anti-inflamatórios. 
 
5.9 Estratégias nutricionais específicas para subgrupos de câncer 
Dois subgrupos de pacientes com câncer apresentam desafios nutricionais específicos, 
que exigem estratégias adicionais de tratamento - aquelas que são submetidas à 
cirurgia e aquelas que estão em fim de vida. Para todos os pacientes com câncer que 
estão passando por uma cirurgia curativa ou paliativa, o período peri operatório deve 
ser "explorado" para melhorar o resultado em longo prazo [83]. O tratamento cirúrgico 
de escolha segue a estratégia de um programa de recuperação após cirurgia (PRAC) 
reforçada [84]. Dentro deste programa, todo paciente deve ser rastreado para 
desnutrição e, se considerado em risco, receber terapia nutricional [84]. A conformidade 
com o protocolo PRAC demonstrou melhorar a sobrevida em pacientes com câncer 
colorretal [85]. Um grupo de risco especial é aquele com câncer gastrointestinal superior 
[86]. Enquanto a alimentação oral precoce é o modo preferido de nutrição, a terapia 
nutricional adicional evita o risco de subnutrição durante o curso pós-operatório. A 
terapia nutricional pré-operatória é mandatória em pacientes com risco metabólico 
severo e pode ser recomendada mesmo para pacientes não desnutridos, pois foi 
demonstrado que mantém um melhor estado nutricional e reduz o número e a gravidade 
das complicações pós-operatórias [86, 87]. Com especial atenção para os pacientes 
com deficiência funcional em risco nutricional com tratamento neoadjuvante do câncer, 
o período antes da cirurgia deve ser usado para “pré-terapia” com terapia física e 
nutricional [88]. 
Efeitos do 
tumor e do 
seu 
tratamento
Consumo 
de energia 
reduzido
Fadiga 
com baixa 
atividade 
física
Inflamação
 Para pacientes com câncer que estão se aproximando do fim da vida, cuidados 
paliativos dedicados são apropriados [89]. Nos cuidados de final de vida, a nutrição é 
adaptada às necessidades sintomáticas do paciente e destina-se principalmente a 
apoiar o conforto e a qualidade de vida. Embora muitas metas anteriores para 
atendimento não sejam mais válidas (por exemplo, manter a ingestão de energia, 
atividade física), as sensações de fome e sede do paciente ainda precisam ser 
atendidas [90]. Em alguns contextos, os pacientes sentem-se conectados aos outros 
pelo fio de compartilhar comida e bebida,mesmo que seja apenas de maneira pequena 
ou simbólica. O manejo ideal do paciente nesses locais requer educação sensata e 
aconselhamento respeitoso para pacientes e familiares. Para esse fim, interações 
significativas entre o paciente, os cuidadores e a equipe médica são importantes para 
ajudar a atender às necessidades específicas de cada paciente e, assim, melhorar a 
qualidade de vida. Existem muitas considerações éticas relativas à alimentação e 
hidratação, por isso as decisões de alimentação são tomadas com e para cada paciente 
no contexto de práticas culturais, pessoais e religiosas para o paciente e seus familiares 
[90]. 
 
6. Mensagens para levar para casa a prática e pesquisa de nutrição contra o câncer 
 
 Apesar dos inúmeros avanços em tratamentos e cuidados para pessoas com 
câncer, a desnutrição continua sendo um problema não resolvido. Em diretrizes 
recentes sobre o cuidado nutricional em pacientes com câncer, os especialistas do 
ESPEN aconselharam atualizações práticas e resumiram as evidências que apoiam tal 
orientação [8]. No Workshop sobre Câncer e Nutrição, em Berlim 2016, nosso grupo de 
estudos de especialistas da ESPEN ressaltou a importância de colocar as diretrizes em 
prática completa e ofereceu recomendações-chave para melhorar o atendimento 
nutricional (Quadro 2). 
 
Quadro 2: Apelo à ação: melhor atendimento nutricional para pacientes com câncer. 
• Rastrear todos os pacientes com câncer para o risco nutricional no início de seu 
tratamento, independentemente do índice de massa corporal e do histórico de 
peso; revise regularmente o estado nutricional. 
• Aumentar a avaliação nutricional para incluir medidas de anorexia, composição 
corporal, biomarcadores inflamatórios (por exemplo, escore prognóstico de Glasgow), 
gasto energético de repouso e função física. 
• Use a intervenção nutricional com planos individualizados, incluindo cuidados 
focados no aumento da ingestão nutricional, diminuição da inflamação e do estresse 
hipermetabólico e aumento da atividade física. 
 
 
Declaração de autoria 
 
Todos os autores participaram do Workshop de Câncer e Nutrição em Berlim nos dias 
24 e 25 de outubro de 2016. O conteúdo deste manuscrito é baseado em apresentações 
feitas e discussões realizadas naquele workshop. A DNL, a PCC e a JA atuaram como 
revisores primários; Todos os autores aprovaram a versão final deste artigo. 
 
 
 
 
Referências 
 
1. Pressoir, M., Desne, S., Berchery, D., Rossignol, G., Poiree, B., Meslier, M. et 
al. Prevalence, risk factors and clinical implications of malnutrition in French 
Comprehensive Cancer Centres. Br J Cancer. 2010; 102: 966–971 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (132) | Google Scholar 
 
2. Wie, G.A., Cho, Y.A., Kim, S.Y., Kim, S.M., Bae, J.M., and Joung, H. 
Prevalence and risk factors of malnutrition among cancer patients according to tumor 
location and stage in the National Cancer Center in Korea. Nutrition. 2010; 26: 263–
268 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (43) | Google 
Scholar 
 
3. Sesterhenn, A.M., Szalay, A., Zimmermann, A.P., Werner, J.A., Barth, P.J., and 
Wiegand, S. [Significance of autopsy in patients with head and neck cancer]. 
Laryngorhinootologie. 2012; 91: 375–380 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (4) | Google Scholar 
 
4. Hebuterne, X., Lemarie, E., Michallet, M., de Montreuil, C.B., Schneider, S.M., 
and Goldwasser, F. Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in 
patients with cancer. J Parenter Enteral Nutr. 2014; 38: 196–204 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (81) | Google Scholar 
 
5. Planas, M., Alvarez-Hernandez, J., Leon-Sanz, M., Celaya-Perez, S., Araujo, 
K., Garcia de Lorenzo, A. et al. Prevalence of hospital malnutrition in cancer patients: a 
sub-analysis of the PREDyCES study. Support Care Cancer. 2016; 24: 429–435 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (13) | Google Scholar 
 
6. Attar, A., Malka, D., Sabate, J.M., Bonnetain, F., Lecomte, T., Aparicio, T. et al. 
Malnutrition is high and underestimated during chemotherapy in gastrointestinal 
cancer: an AGEO prospective cross-sectional multicenter study. Nutr Cancer. 2012; 
64: 535–542 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (23) | Google Scholar 
 
7. Gyan, E., Raynard, B., Durand, J.P., Lacau Saint Guily, J., Gouy, S., Movschin, 
M.L. et al. Malnutrition in patients with cancer. ([Epub ahead of print])J Parenter Enteral 
Nutr. 2017; DOI: https://doi.org/10.1177/0148607116688881 
View in Article | Crossref | PubMed | Google Scholar 
 
8. Arends, J., Bachmann, P., Baracos, V., Barthelemy, N., Bertz, H., Bozzetti, F. et 
al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017; 36: 11–48 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (92) | Google 
Scholar 
 
9. Cederholm, T., Barazzoni, R., Austin, P., Ballmer, P., Biolo, G., Bischoff, S.C. et 
al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 
2017; 36: 49–64 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (53) | Google 
Scholar 
 
10. Fearon, K., Strasser, F., Anker, S.D., Bosaeus, I., Bruera, E., Fainsinger, R.L. et 
al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet 
Oncol. 2011; 12: 489–495 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (1128) | Google 
Scholar 
 
11. Muscaritoli, M., Anker, S.D., Argiles, J., Aversa, Z., Bauer, J.M., Biolo, G. et al. 
Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: joint document 
elaborated by Special Interest Groups (SIG) “cachexia-anorexia in chronic wasting 
diseases” and “nutrition in geriatrics”. Clin Nutr. 2010; 29: 154–159 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (616) | Google 
Scholar 
 
12. Prado, C.M., Cushen, S.J., Orsso, C.E., and Ryan, A.M. Sarcopenia and 
cachexia in the era of obesity: clinical and nutritional impact. Proc Nutr Soc. 2016; 75: 
188–198 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (25) | Google Scholar 
 
13. Ryan, A.M., Power, D.G., Daly, L., Cushen, S.J., Ni Bhuachalla, E., and Prado, 
C.M. Cancer-associated malnutrition, cachexia and sarcopenia: the skeleton in the 
hospital closet 40 years later. Proc Nutr Soc. 2016; 75: 199–211 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (28) | Google Scholar 
 
14. Dev, R., Hui, D., Chisholm, G., Delgado-Guay, M., Dalal, S., Del Fabbro, E. et 
al. Hypermetabolism and symptom burden in advanced cancer patients evaluated in a 
cachexia clinic. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2015; 6: 95–98 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (17) | Google Scholar 
 
15. Tewari, N., Awad, S., and Lobo, D.N. Regulation of food intake after surgery 
and the gut brain axis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013; 16: 569–575 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (4) | Google Scholar 
 
16. Dewys, W.D., Begg, C., Lavin, P.T., Band, P.R., Bennett, J.M., Bertino, J.R. et 
al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern 
Cooperative Oncology Group. Am J Med. 1980; 69: 491–497 
View in Article | Abstract | Full Text PDF | PubMed | Scopus (1503) | Google Scholar 
 
17. Silva, F.R., de Oliveira, M.G., Souza, A.S., Figueroa, J.N., and Santos, C.S. 
Factors associated with malnutrition in hospitalized cancer patients: a cross-sectional 
study. Nutr J. 2015; 14: 123 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (7) | Google Scholar 
 
18. Freijer, K., Tan, S.S., Koopmanschap, M.A., Meijers, J.M., Halfens, R.J., and 
Nuijten, M.J. The economic costs of disease related malnutrition. Clin Nutr. 2013; 32: 
136–141 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (61)| Google 
Scholar 
 
19. Aaldriks, A.A., van der Geest, L.G., Giltay, E.J., le Cessie, S., Portielje, J.E., 
Tanis, B.C. et al. Frailty and malnutrition predictive of mortality risk in older patients 
with advanced colorectal cancer receiving chemotherapy. J Geriatr Oncol. 2013; 4: 
218–226 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (50) | Google 
Scholar 
 
20. Fukuda, Y., Yamamoto, K., Hirao, M., Nishikawa, K., Maeda, S., Haraguchi, N. 
et al. Prevalence of malnutrition among gastric cancer patients undergoing gastrectomy 
and optimal preoperative nutritional support for preventing surgical site infections. Ann 
Surg Oncol. 2015; 22: 778–785 
View in Article | Crossref | Scopus (23) | Google Scholar 
 
21. Maasberg, S., Knappe-Drzikova, B., Vonderbeck, D., Jann, H., Weylandt, K.H., 
Grieser, C. et al. Malnutrition predicts clinical outcome in patients with neuroendocrine 
neoplasias. Neuroendocrinology. 2017; 104: 11–25 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (6) | Google Scholar 
 
22. Martin, L., Senesse, P., Gioulbasanis, I., Antoun, S., Bozzetti, F., Deans, C. et 
al. Diagnostic criteria for the classification of cancer-associated weight loss. J Clin 
Oncol. 2015; 33: 90–99 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (97) | Google Scholar 
 
23. Fearon, K., Arends, J., and Baracos, V. Understanding the mechanisms and 
treatment options in cancer cachexia. Nat Rev Clin Oncol. 2013; 10: 90–99 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (230) | Google Scholar 
 
24. Farhangfar, A., Makarewicz, M., Ghosh, S., Jha, N., Scrimger, R., Gramlich, L. 
et al. Nutrition impact symptoms in a population cohort of head and neck cancer 
patients: multivariate regression analysis of symptoms on oral intake, weight loss and 
survival. Oral Oncol. 2014; 50: 877–883 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (25) | Google 
Scholar 
 
25. Gellrich, N.C., Handschel, J., Holtmann, H., and Kruskemper, G. Oral cancer 
malnutrition impacts weight and quality of life. Nutrients. 2015; 7: 2145–2160 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (7) | Google Scholar 
 
26. Roxburgh, C.S. and McMillan, D.C. Cancer and systemic inflammation: treat the 
tumour and treat the host. Br J Cancer. 2014; 110: 1409–1412 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (75) | Google Scholar 
 
27. Laird, B.J., Fallon, M., Hjermstad, M.J., Tuck, S., Kaasa, S., Klepstad, P. et al. 
Quality of life in patients with advanced cancer: differential association with 
performance status and systemic inflammatory response. J Clin Oncol. 2016; 34: 
2769–2775 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (15) | Google Scholar 
 
28. Laird, B.J., Kaasa, S., McMillan, D.C., Fallon, M.T., Hjermstad, M.J., Fayers, P. 
et al. Prognostic factors in patients with advanced cancer: a comparison of 
clinicopathological factors and the development of an inflammation-based prognostic 
system. Clin Cancer Res. 2013; 19: 5456–5464 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (55) | Google Scholar 
 
29. McMillan, D.C. The systemic inflammation-based Glasgow Prognostic Score: a 
decade of experience in patients with cancer. Cancer Treat Rev. 2013; 39: 534–540 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (320) | Google 
Scholar 
30. Dantzer, R. Cytokine-induced sickness behaviour: a neuroimmune response to 
activation of innate immunity. Eur J Pharmacol. 2004; 500: 399–411 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (416) | Google Scholar 
 
31. Costa, M.D., Vieira de Melo, C.Y., Amorim, A.C., Cipriano Torres Dde, O., and 
Dos Santos, A.C. Association between nutritional status, inflammatory condition, and 
prognostic indexes with postoperative complications and clinical outcome of patients 
with gastrointestinal neoplasia. Nutr Cancer. 2016; 68: 1108–1114 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (7) | Google Scholar 
 
32. Tsoli, M., Moore, M., Burg, D., Painter, A., Taylor, R., Lockie, S.H. et al. 
Activation of thermogenesis in brown adipose tissue and dysregulated lipid metabolism 
associated with cancer cachexia in mice. Cancer Res. 2012; 72: 4372–4382 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (42) | Google Scholar 
 
33. Argiles, J.M., Busquets, S., Stemmler, B., and Lopez-Soriano, F.J. Cancer 
cachexia: understanding the molecular basis. Nat Rev Cancer. 2014; 14: 754–762 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (183) | Google Scholar 
34. Fukawa, T., Yan-Jiang, B.C., Min-Wen, J.C., Jun-Hao, E.T., Huang, D., Qian, 
C.N. et al. Excessive fatty acid oxidation induces muscle atrophy in cancer cachexia. 
Nat Med. 2016; 22: 666–671 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (30) | Google Scholar 
 
35. Martinez-Outschoorn, U.E., Peiris-Pages, M., Pestell, R.G., Sotgia, F., and 
Lisanti, M.P. Cancer metabolism: a therapeutic perspective. Nat Rev Clin Oncol. 2017; 
14: 11–31 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (120) | Google Scholar 
 
36. Tsoli, M. and Robertson, G. Cancer cachexia: malignant inflammation, 
tumorkines, and metabolic mayhem. Trends Endocrinol Metab. 2013; 24: 174–183 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (40) | Google 
Scholar 
 
37. McAllister, S.S. and Weinberg, R.A. The tumour-induced systemic environment 
as a critical regulator of cancer progression and metastasis. Nat Cell Biol. 2014; 16: 
717–727 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (205) | Google Scholar 
 
38. Patel, H.J. and Patel, B.M. TNF-alpha and cancer cachexia: molecular insights 
and clinical implications. Life Sci. 2017; 170: 56–63 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (16) | Google Scholar 
 
39. Bing, C. Lipid mobilization in cachexia: mechanisms and mediators. Curr Opin 
Support Palliat Care. 2011; 5: 356–360 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (28) | Google Scholar 
 
40. Vaupel, P., Höckel, M., and Mayer, A. Detection and characterization of tumor 
hypoxia using pO2 histography. Antioxid Redox Signal. 2007; 9: 1221–1235 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (253) | Google Scholar 
 
41. Renner, K., Singer, K., Koehl, G.E., Geissler, E.K., Peter, K., Siska, P.J. et al. 
Metabolic hallmarks of tumor and immune cells in the tumor microenvironment. Front 
Immunol. 2017; 8: 248 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (22) | Google Scholar 
 
42. Vaupel, P. and Mayer, A. The clinical importance of assessing tumor hypoxia: 
relationship of tumor hypoxia to prognosis and therapeutic opportunities. Antioxid 
Redox Signal. 2015; 22: 878–880 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (8) | Google Scholar 
 
43. Walsh, J.C., Lebedev, A., Aten, E., Madsen, K., Marciano, L., and Kolb, H.C. 
The clinical importance of assessing tumor hypoxia: relationship of tumor hypoxia to 
prognosis and therapeutic opportunities. Antioxid Redox Signal. 2014; 21: 1516–1554 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (46) | Google Scholar 
 
44. Vaupel, P. and Mayer, A. Tumor hypoxia: causative mechanisms, microregional 
heterogeneities, and the role of tissue-based hypoxia markers. Adv Exp Med Biol. 
2016; 923: 77–86 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (4) | Google Scholar 
 
45. Curtis, K.K., Wong, W.W., and Ross, H.J. Past approaches and future 
directions for targeting tumor hypoxia in squamous cell carcinomas of the head and 
neck. Crit Rev Oncol Hematol. 2016; 103: 86–98 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (6) | Google 
Scholar 
 
46. Mir, O., Coriat, R., Blanchet, B., Durand, J.P., Boudou-Rouquette, P., Michels, 
J. et al. Sarcopenia predicts early dose-limiting toxicities and pharmacokinetics of 
sorafenib in patients with hepatocellular carcinoma. PLoS One. 2012; 7: e37563 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (118) | Google Scholar 
 
47. Cushen, S.J., Power, D.G., Teo,M.Y., Maceneaney, P., Maher, M.M., 
McDermott, R. et al. Body composition by computed tomography as a predictor of 
toxicity in patients with renal cell carcinoma treated with sunitinib. Am J Clin Oncol. 
2017; 40: 47–52 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (10) | Google Scholar 
 
48. Thompson, K.L., Elliott, L., Fuchs-Tarlovsky, V., Levin, R.M., Voss, A.C., and 
Piemonte, T. Oncology evidence-based nutrition practice guideline for adults. J Acad 
Nutr Diet. 2017; 117: 297–310 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (5) | Google 
Scholar 
 
49. Muscaritoli, M., Molfino, A., Gioia, G., Laviano, A., and Rossi Fanelli, F. The 
“parallel pathway”: a novel nutritional and metabolic approach to cancer patients. Intern 
Emerg Med. 2011; 6: 105–112 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (39) | Google Scholar 
 
50. Dupuis, M., Kuczewski, E., Villeneuve, L., Bin-Dorel, S., Haine, M., Falandry, C. 
et al. Age Nutrition Chirugie (ANC) study: impact of a geriatric intervention on the 
screening and management of undernutrition in elderly patients operated on for colon 
cancer, a stepped wedge controlled trial. BMC Geriatr. 2017; 17: 10 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (1) | Google Scholar 
 
51. McSorley, S.T., Black, D.H., Horgan, P.G., and McMillan, D.C. The relationship 
between tumour stage, systemic inflammation, body composition and survival in 
patients with colorectal cancer. ([Epub ahead of print])Clin Nutr. 2017;DOI: 
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2017.05.017 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (1) | Google 
Scholar 
 
52. Rollins, K.E., Tewari, N., Ackner, A., Awwad, A., Madhusudan, S., Macdonald, 
I.A. et al. The impact of sarcopenia and myosteatosis on outcomes of unresectable 
pancreatic cancer or distal cholangiocarcinoma. Clin Nutr. 2016; 35: 1103–1109 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (15) | Google 
Scholar 
 
53. Prado, C.M., Lieffers, J.R., McCargar, L.J., Reiman, T., Sawyer, M.B., Martin, L. 
et al. Prevalence and clinical implications of sarcopenic obesity in patients with solid 
tumours of the respiratory and gastrointestinal tracts: a population-based study. Lancet 
Oncol. 2008; 9: 629–635 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (690) | Google 
Scholar 
 
54. Boutin, R.D., Yao, L., Canter, R.J., and Lenchik, L. Sarcopenia: current 
concepts and imaging implications. AJR Am J Roentgenol. 2015; 205: W255–W266 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (24) | Google Scholar 
 
55. Baracos, V. and Kazemi-Bajestani, S.M. Clinical outcomes related to muscle 
mass in humans with cancer and catabolic illnesses. Int J Biochem Cell Biol. 2013; 45: 
2302–2308 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (35) | Google Scholar 
 
56. Gibson, D.J., Burden, S.T., Strauss, B.J., Todd, C., and Lal, S. The role of 
computed tomography in evaluating body composition and the influence of reduced 
muscle mass on clinical outcome in abdominal malignancy: a systematic review. Eur J 
Clin Nutr. 2015; 69: 1079–1086 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (12) | Google Scholar 
 
57. Brown, J.C., Harhay, M.O., and Harhay, M.N. Patient-reported versus 
objectively-measured physical function and mortality risk among cancer survivors. J 
Geriatr Oncol. 2016; 7: 108–115 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (8) | Google 
Scholar 
 
58. Purcell, S.A., Elliott, S.A., Baracos, V.E., Chu, Q.S., and Prado, C.M. Key 
determinants of energy expenditure in cancer and implications for clinical practice. Eur 
J Clin Nutr. 2016; 70: 1230–1238 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (6) | Google Scholar 
 
59. Bozzetti, F., Pagnoni, A.M., and Del Vecchio, M. Excessive caloric expenditure 
as a cause of malnutrition in patients with cancer. Surg Gynecol Obstet. 1980; 150: 
229–234 
View in Article | PubMed | Google Scholar 
 
60. Ferriolli, E., Skipworth, R.J., Hendry, P., Scott, A., Stensteth, J., Dahele, M. et 
al. Physical activity monitoring: a responsive and meaningful patient-centered outcome 
for surgery, chemotherapy, or radiotherapy?. J Pain Symptom Manag. 2012; 43: 1025–
1035 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (44) | Google 
Scholar 
 
61. Bauer, J., Biolo, G., Cederholm, T., Cesari, M., Cruz-Jentoft, A.J., Morley, J.E. 
et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older 
people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc. 
2013; 14: 542–559 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (434) | Google 
Scholar 
 
62. Bozzetti, F. Tailoring the nutritional regimen in the elderly cancer patient. 
Nutrition. 2015; 31: 612–614 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (6) | Google 
Scholar 
 
63. Stanga, Z., Brunner, A., Leuenberger, M., Grimble, R.F., Shenkin, A., Allison, 
S.P. et al. Nutrition in clinical practice-the refeeding syndrome: illustrative cases and 
guidelines for prevention and treatment. Eur J Clin Nutr. 2008; 62: 687–694 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (144) | Google Scholar 
 
64. Guinan, E.M., Doyle, S.L., O'Neill, L., Dunne, M.R., Foley, E.K., O'Sullivan, J. et 
al. Effects of a multimodal rehabilitation programme on inflammation and oxidative 
stress in oesophageal cancer survivors: the ReStOre feasibility study. Support Care 
Cancer. 2017; 25: 749–756 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (4) | Google Scholar 
 
65. Lee, J.L., Leong, L.P., and Lim, S.L. Nutrition intervention approaches to reduce 
malnutrition in oncology patients: a systematic review. Support Care Cancer. 2016; 24: 
469–480 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (12) | Google Scholar 
 
66. Baldwin, C. The effectiveness of nutritional interventions in malnutrition and 
cachexia. Proc Nutr Soc. 2015; 74: 397–404 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (5) | Google Scholar 
67. Engelen, M.P., Safar, A.M., Bartter, T., Koeman, F., and Deutz, N.E. High 
anabolic potential of essential amino acid mixtures in advanced nonsmall cell lung 
cancer. Ann Oncol. 2015; 26: 1960–1966 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (27) | Google Scholar 
 
68. Deutz, N.E., Safar, A., Schutzler, S., Memelink, R., Ferrando, A., Spencer, H. et 
al. Muscle protein synthesis in cancer patients can be stimulated with a specially 
formulated medical food. Clin Nutr. 2011; 30: 759–768 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (63) | Google 
Scholar 
 
69. Camargo Cde, Q., Mocellin, M.C., Pastore Silva Jde, A., Fabre, M.E., Nunes, 
E.A., and Trindade, E.B. Fish oil supplementation during chemotherapy increases 
posterior time to tumor progression in colorectal cancer. Nutr Cancer. 2016; 68: 70–76 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (9) | Google Scholar 
 
70. Sanchez-Lara, K., Turcott, J.G., Juarez-Hernandez, E., Nunez-Valencia, C., 
Villanueva, G., Guevara, P. et al. Effects of an oral nutritional supplement containing 
eicosapentaenoic acid on nutritional and clinical outcomes in patients with advanced 
non-small cell lung cancer: randomised trial. Clin Nutr. 2014; 33: 1017–1023 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (40) | Google 
Scholar 
 
71. van der Meij, B.S., Langius, J.A., Spreeuwenberg, M.D., Slootmaker, S.M., 
Paul, M.A., Smit, E.F. et al. Oral nutritional supplements containing n-3 
polyunsaturated fatty acids affect quality of life and functional status in lung cancer 
patients during multimodality treatment: an RCT. Eur J Clin Nutr. 2012; 66: 399–404 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (59) | Google Scholar 
 
72. Hamza, N., Darwish, A., O'Reilly, D.A., Denton, J., Sheen, A.J., Chang, D. et al.Perioperative enteral immunonutrition modulates systemic and mucosal immunity and 
the inflammatory response in patients with periampullary cancer scheduled for 
pancreaticoduodenectomy: a randomized clinical trial. Pancreas. 2015; 44: 41–52 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (6) | Google Scholar 
 
73. Song, G.M., Tian, X., Liang, H., Yi, L.J., Zhou, J.G., Zeng, Z. et al. Role of 
enteral immunonutrition in patients undergoing surgery for gastric cancer: a systematic 
review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore). 2015; 
94: e1311 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (17) | Google Scholar 
 
74. Talvas, J., Garrait, G., Goncalves-Mendes, N., Rouanet, J., Vergnaud-
Gauduchon, J., Kwiatkowski, F. et al. Immunonutrition stimulates immune functions 
and antioxidant defense capacities of leukocytes in radiochemotherapy-treated head & 
neck and esophageal cancer patients: a double-blind randomized clinical trial. Clin 
Nutr. 2015; 34: 810–817] 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (9) | Google 
Scholar 
 
75. Yildiz, S.Y., Yazicioglu, M.B., Tiryaki, C., Ciftci, A., and Boyacioglu, Z. The 
effect of enteral immunonutrition in upper gastrointestinal surgery for cancer: a 
prospective study. Turk J Med Sci. 2016; 46: 393–400 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (1) | Google Scholar 
 
76. Manzanares Campillo, M.D., Martin Fernandez, J., Amo Salas, M., and 
Casanova Rituerto, D. A randomized controlled trial of preoperative oral 
immunonutrition in patients undergoing surgery for colorectal cancer: hospital stay and 
health care costs. ([Epub ahead of print])Cir Cir. 2016; DOI: 
https://doi.org/10.1016/j.circir.2016.10.029 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (1) | Google Scholar 
77. Qiang, H., Hang, L., and Shui, S.Y. The curative effect of early use of enteral 
immunonutrition in postoperative gastric cancer: a meta-analysis. ([Epub ahead of 
print])Minerva Gastroenterol Dietol. 2016; 
View in Article | PubMed | Google Scholar 
 
78. Osland, E., Hossain, M.B., Khan, S., and Memon, M.A. Effect of timing of 
pharmaconutrition (immunonutrition) administration on outcomes of elective surgery for 
gastrointestinal malignancies: a systematic review and meta-analysis. J Parenter 
Enteral Nutr. 2014; 38: 53–69 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (31) | Google Scholar 
 
79. Braga, M., Wischmeyer, P.E., Drover, J., and Heyland, D.K. Clinical evidence 
for pharmaconutrition in major elective surgery. J Parenter Enteral Nutr. 2013; 37: 
66S–72S 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (32) | Google Scholar 
 
80. Cerantola, Y., Hubner, M., Grass, F., Demartines, N., and Schafer, M. 
Immunonutrition in gastrointestinal surgery. Br J Surg. 2011; 98: 37–48 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (129) | Google Scholar 
 
81. Marimuthu, K., Varadhan, K.K., Ljungqvist, O., and Lobo, D.N. A meta-analysis 
of the effect of combinations of immune modulating nutrients on outcome in patients 
undergoing major open gastrointestinal surgery. Ann Surg. 2012; 255: 1060–1068 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (77) | Google Scholar 
 
82. Stene, G.B., Helbostad, J.L., Balstad, T.R., Riphagen, I.I., Kaasa, S., and 
Oldervoll, L.M. Effect of physical exercise on muscle mass and strength in cancer 
patients during treatment – a systematic review. Crit Rev Oncol Hematol. 2013; 88: 
573–593 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (53) | Google 
Scholar 
 
83. Horowitz, M., Neeman, E., Sharon, E., and Ben-Eliyahu, S. Exploting the critical 
perioperative period to improve long-term cancer outcomes. Nat Rev Clin Oncol. 2015; 
: 213–226 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (65) | Google Scholar 
 
84. Ljungqvist, O., Scott, M., and Fearon, K.C. Enhanced recovery after surgery: a 
review. JAMA Surg. 2017; 152: 292–298 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (77) | Google Scholar 
 
85. Gustafsson, U.O., Oppelstrup, H., Thorell, A., Nygren, J., and Ljungqvist, O. 
Adherence to the ERAS protocol is associated with 5-year survival after colorectal 
cancer surgery: a retrospective cohort study. World J Surg. 2016; 40: 1741–1747 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (32) | Google Scholar 
 
86. Weimann, A., Braga, M., Carli, F., Higashiguchi, T., Hubner, M., Klek, S. et al. 
ESPEN guideline: clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017; 36: 623–650 
View in Article | Abstract | Full Text | Full Text PDF | PubMed | Scopus (35) | Google 
Scholar 
 
87. Kabata, P., Jastrzebski, T., Kakol, M., Krol, K., Bobowicz, M., Kosowska, A. et 
al. Preoperative nutritional support in cancer patients with no clinical signs of 
malnutrition – prospective randomized controlled trial. Support Care Cancer. 2015; 23: 
365–370 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (18) | Google Scholar 
 
88. Minnella, E.M., Bousquet-Dion, G., Awasthi, R., Scheele-Bergdahl, C., and 
Carli, F. Multimodal prehabilitation improves functional capacity before and after 
colorectal surgery for cancer: a five-year research experience. Acta Oncol. 2017; 56: 
295–300 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (11) | Google Scholar 
 
89. Prevost, V. and Grach, M.C. Nutritional support and quality of life in cancer 
patients undergoing palliative care. Eur J Cancer Care (Engl). 2012; 21: 581–590 
View in Article | Crossref | PubMed | Scopus (30) | Google Scholar 
 
90. Druml, C., Ballmer, P.E., Druml, W., Oehmichen, F., Shenkin, A., Singer, P. et 
al. ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydration. Clin Nutr. 
2016; 35: 545–556 
View in Article | Abstract | Full Text| Full Text PDF | PubMed | Scopus (15) | Google 
Scholar