RESUMO BASES TÉCNICAS DAS CIRURGIAS DO SISTEMA GASTROINTESTINAL

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BASES TÉCNICAS DAS CIRURGIAS DO SISTEMA GASTROINTESTINAL
É uma cirurgia potencialmente contaminada, não deve usar o mesmo equipamento para realizar a sutura do intestino e dos outros tecidos, deve-se trocar também as luvas e os fios de sutura e lavar em abundância a cavidade abdominal caso haja algum extravasamento. Deve-se ter cuidado com extravasamento de conteúdo do lúmen sendo melhor colocar pinças que ocluam a passagem do conteúdo como a pinça de Doyen, ou no caso do estômago faz pontos de ancoragem antes de abrir para não extravasar.
As cirurgias podem ser não eletivas mas não necessariamente serem emergência, o órgão pode estra inflamado, com isquemia, perfuração ou peritonite, tudo isso complica no processo de cicatrização. As condições sistêmicas do paciente também têm influência em relação a cirurgia, o animal pode estar com anorexia ou inapetência, emagrecimento e fraqueza, desidratação, diarreia, vomito, dilatação abdominal (é importante se estiver muito distendido realizar o esvaziamento do órgão antes, um animal nesse quadro vai ter dificuldade de cicatrização devido a hipoproteinemia e anemia, as células não chegam na lesão para cicatrizar.
Para realizar o preparo do paciente é importante realizar um diagnóstico preciso, se não for fazer a cirurgia de modo imediato deve refazer os exames antes da cirurgia para saber exatamente as coordenadas, importante também realizar fluidoterapia para corrigir distúrbios, realizar jejum pré operatório (se não for possível cuidado com o protocolo anestésico), antibioticoprofilaxia ou antibióticoterapia (realiza 30 minutos antes da cirurgia e repete a cada uma hora ou uma hora e meia e se houver descompensação gástrica faz AB em casa ainda.
Como anestesia, em carnívoros se utiliza da anestesia geral balanceada e em ruminantes e equinos pode fazer anestesia geral balanceada ou sedação mais anestesia regional paraventral ou infiltração no flanco. O decúbito em carnívoros pode ser dorsal no caso da celiotomia mediana e decúbito lateral para faringostomia e esofagotomia, em ruminantes e equinos pode ser em estação, em decúbito dorsal ou em decúbito lateral no caso de pequenos ruminantes.
FARINGE
A faringe faz parte do sistema respiratório e digestivo, possui membrana mucosa elástica composta de músculos constritores que auxiliam na proteção contra refluxo e ajudam na deglutição, sua composição é nasal, oral e laríngea (nasofaringe, orofaringe e laringofaringe). Para realizar a FARINGOSTOMIA o animal deve estar e, decúbito lateral direito e deve-se medir o comprimento do tudo até o 7º espaço intercostal, identifica o aparato hioide e a laringe para realizar a incisão, chamada de faringostomia
ESÔFAGO
O esôfago é um local comum de presença de corpos estranhos, tem alta capacidade de distensão porém possui alguns estreitamentos anatômicos naturais como na sua origem no fundo da cavidade oral, na entrada do tórax, na base do coração e na porção final, sendo que o esôfago é dividido em porção cervical, torácica e abdominal. O risco de deiscência de ferida é muito maior no esôfago e seu tempo de cicatrização é muito longo. Possui camada mucosa, sub mucosa, muscular e adventícia (é quem dificulta o processo de cicatrização por ter baixa irrigação sanguínea e formar fibrina com muita facilidade). Sua vascularização é segmentar e intramural, o que quer dizer que se ocluir um vaso causa isquemia em uma parte muito extensa do intestino. Há Ausência de camada serosa, Ausência de omento, Irrigação sanguínea potencialmente vulnerável, Tensão, movimentos e distensão do local, Saliva e alimentos, causando Debilitação do paciente e gerando MAIOR RISCO DE COMPLICAÇÕES PÓS-OP.
As afecções esofágicas normalmente são dadas por Raio X simples ou contrastado, ou mesmo por endoscopia, porém com o mesmo você só vê o lúmen então é melhor usar o outro método. É muito comum a ocorrência de corpos estranhos obstrução extramural ou por neoplasias. Para realizar a abordagem cirúrgica do esôfago cervical, deve-se colocar o animal em de decúbito dorsal, realizar a incisão mediana ventral da laringe ao manúbio, fazer a separação dos músculos esterno-hioideo, afastar a traqueia para a direita e colocar o tubo oroesofágico. No caso do esôfago torácico deve-se realizar a toracotomia, Cranial: 3º. ou 4º. espaço IC (E), Base do coração: 4º. ou 5º. espaço IC (D), Caudal: 8º. ou 9º.espaço IC (D ou E), realiza-se a Divulsão dos tecidos periesofágicos com o maior cuidado possível, principalmente com vasos e nervos. Pode-se realizar também a esofagotomia, sendo considerada a mais simples de todas, onde realiza-se incialmente a Suturas de sustentação, faz a Incisão em estocada, Amplia longitudinal, Inspeciona o lúmen e faz a Remoção de corpos estranhos, procedendo em seguida com a esofagorrafia que se realiza com um único plano para todas as camadas ou em dois planos (mucosa+submucosa com swift e musculatura+adventícia com interrompido simples) utilizando fio inabsorvível sintético monofilamentar ou absorvível sintético monofilamentar.
No pós operatório deve-se realizar o controle da dor que é muito importante pois a respiração acelerada ou vocalização força os pontos, realização de antibioticoterapia somente se houver extravasamento de conteúdo e deve-se deixar o animal de 24-48hs sem alimento ou água pós operatório (no caso de esofagostomia (retirada de um segmento) deixa 7 dias sem alimento ou água PO), devendo-se realizar um esofagograma de contraste 1-3meses PO.
ESTÔMAGO
O melhor local de abordagem deste órgão é entre a curvatura maior e a menor no local menos irrigado, mas mesmo assim a mucosa é muito irrigada e vai sangrar, só não pode sangrar a serosa, sua irrigação é feita pela veia porta e a inervação pelo nervo vago. Não devendo fazer a incisão muito próximo do antro pilórico para evitar tensão, já no rúmen a incisão é no saco dorsal do lado esquerdo. As camadas do estômago são mucosa, submucosa, musculatura e serosa e sua cicatrização é extremamente rápida e dificilmente ocorre deiscência de ferida.
Nos carnívoros sua localização varia de acordo com o quão repleto está, em equinos está entre a 14º e 15º EIC sem contato ventral possuindo porção glandular e aglandular, em ruminantes do lado esquerdo começa no 6º EIC e se estende por toda a área e do lado direito está no 11º EIC
A gastrotomia em carnívoros (abertura cirúrgica do estômago) é indicada nos casos de corpos estranhos, biópsia e exploração devido a úlceras, neoplasias ou hiperplasia. Os corpos estranhos são mais normais nos pontos de menor distensão do esôfago, no piloro ou na válvula ileocecal. A abordagem cirúrgica consiste em uma incisão pré umbilical, exposição do órgão, suturas de sustentação, isolamento da víscera com compressas, ampliação com a tesoura e sucção do conteúdo. A gastrorrafia pode ser feita de 3 modos diferentes, um plano seromucoso com interrompido simples, 2 planos seromusculares com suturas invaginantes e aposição + invaginante, ou dois panos mucoso e seromuscular onde o primeiro plano é de aposição da mucosa e depois um inversor da seromuscular. Pode usar material absorvível monofilamentar pouco reativo, não deve usar nylon e categute pois podem causar úlcera no caso do nylon e o categute é absorvido muito rápido devido ao pH ácido.
Os cuidados pós operatórios incluem analgesia, jejum alimentar de 12hs e retorno gradual, hidratação parenteral (primeiro oferece água depois oferece alimento), administrar alimentação adequada e realizar controle do vômito porque a contração que o estômago faz pode abrir os pontos e sempre lembrar de inspecionar todo o TGI. As complicações podem incluir vômito, anorexia, peritonite, ulceração, obstrução pilórica e pancreatite pois o mesmo está muito próximo do estômago e se for muito manipulado pode ter problemas.
A rumenotomia é indicada no caso de corpos estranhos diversos como metal ou tricobezoar, nos casos de sobrecarga alimentar, indigestão vagal, impactação ruminal e impactação e atonia. Pode fazer por laparotomia no flanco esquerdo, deve-se ver osplanos anatômicos, localizar o órgão e fixar o mesmo pois o animal está acordado e pode se mexer podendo perder o órgão aberto lá dentro, para a fixação pode usar sutura na musculatura ou pele, ou pode usar o aparelho de weingart. A incisão é no saco dorsal numa incisão dorsoventral, realiza exploração manual com luva de palpação palpando na direção cranioventral. Após o procedimento realiza a rumenorrafia podendo ser em um ou dois planos inversores usando categute cromado 2 ou 3 e realiza a lavagem com ringuer com lactato + PVPI, troca as luvas e o instrumental e realiza a laparorrafia.
Os cuidados pós operatórios são fluidoterapia, cuidados com a ferida cirúrgica e antibioticoterapia. Sua possível complicação seria a peritonite que pode ser tanto química quanto bacteriana.
INTESTINO DELGADO
Os intestinos recebem irrigação em forma de árvore através das artérias mesentéricas que estão presas no mesentério, onde no intestino existe uma borda mesentérica (em contato com o mesentério) e uma borda anti mesentérica. É dividido em mucosa, submucosa, muscular e serosa e sua manipulação deve ser delicada e sempre com compressas úmidas.
O intestino delgado é dividido em duodeno (hipocôndrio direito ao tuber coxal) com porção cranial, descentente (perto do pâncreas), transverso e ascendente, o mesoduodeno que é difícil de trazer pra fora e tracionando o lado direito você realiza a exposição do rim pois o mesentério do duodeno pe muito curto o que possibilita acesso fácil a órgãos profundos e do lado esquerdo tem acesso ao duodeno cólica. Ainda tem a porção do íleo que é a porção mais curta, onde fica a prega ileocecal e as veias anti mesentéricas que são o que diferenciam o jejuno do íleo.
A enterotomia (realiza a incisão e fecha e fecha, não altera nada no interior) é indicado no caso de biópsias, remoção de corpos estranhos, avaliação luminal, impactação ou esvaziamento pré redução de estrangulamento; Realiza-se a incisão pré retro umbilical, laparotomia exploratória (explora todos os segmentos para garantir que não sobrou nada), localiza e exterioriza a lesão, faz o isolamento abdominal com compressas úmidas (não deve deixar segmentos muito grandes que corre o risco de ocorrer maior contaminação). Deve ordenhar o segmento cranial e caudal, obstruir o lúmen com pinça de Doyen e prede a parte que vai sair com a hemostática), e realiza a enterotomia caudal ao corpo estranho para ter um bom lugar para sustentar com boa irrigação e amplia a incisão. Para realizar a enterorrafia pode aparar a mucosa se necessário e logo em seguida sutura, pode ser com padrão interrompido simples com fio absorvível sintético monofilamentado ou nylon, pode fazer mais serosa do que mucosa e longitudinal ou transversal (bom para não causar o estrangulamento), realiza o teste com salina e faz omentopexia (fixa o omento na sua sutura)
Enterectomia ou enteroanastomose são indicados quando há segmento intestinal isquêmico ou necrótico, nos casos de neoplasias, infecções fúngicas ou intussuscepção intestinal não redutível. Analisa-se a viabilidade intestinal através da coloração, da textura da parede, peristaltismo, pulso, sangramento, oxímetro e/ou doppler vascular (pra ver se tem pulso) ou fluoresceína IV (injeta e ve aonde não chega), caso não tenha certeza da condição, tira pra garantir. Inicialmente testa-se a viabilidade intestinal, então define-se o segmento que será removido, identifica-se a sua irrigação sanguínea, realiza dupla ligadura e secção, ordenha o conteúdo cranial e caudal, obstrui o lúmen e secçiona entre as pinças, a anastomose realiza um ponto na borda mesentérica e um ponto na borda antimesentérica o que ajuda a manter ele reto para fazer a sutura e se for fazer simples contínuo deve fazer ele até metade, finalizar e fazer do outro lado pois o fio é inelástico, precisa dessa elasticidade pra passar os bolos fecais. Quando for anastomose de lúmens de diâmetros diferentes amplia o corte no lúmen menor e sempre sutura o mesentério junto para dar sustentação. Realiza o teste com solução salina, a omentopexia, lavagem abdominal e sucção e laparorrafia.
Os cuidados pós operatórios incluem observar vômito (se não vomitar pode dar alimento pastoso por uns 7 dias), realiza a analgesia, reposição hidro elétrica IV, água 8-12hs pós operatório e alimentos 12-24hs pós operatório, deve ser pobre em gordura (iogurte, cottage, arroz, batata, frango, ração i/d Hill’s ou ponta de capim)