Manejo do Gato Obstruído

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Manejo Do Gato Obstruído
Fernanda Vieira Amorim da Costa 
Doutoranda em Ciências Veterinárias – UFRGS
Presidente fundadora da ABFel 
Diretora científica da ANCLIVEPA – SC
Professora do Instituto Qualittas de Pós-graduação
1. Introdução
DTUIF:
Disúria
Polaquiúria 
Estrangúria
Hematúria
Distúrbio de eliminação – periúria
Obstrução uretral ou não
Perfil do gato com DTUIF:
Herança genética
Macho (obstrução) & fêmeas 
Sedentário, obeso, castrado 
1 a 10 anos de idade (2 a 5 anos) 
Nutrição inapropriada
Estresse recente ou permanente 
Consomem ração seca & bebem pouca água 
Anatomia:
Uretra:
Vesicouretral = 2,4 mm
Pré-prostática = 2,0 mm
Pós-prostática = 2,3 mm
Glândulas bulbo-uretrais = 1,3 mm
Peniana = 0,7 mm
Músculos:
Vesícula urinária: detrusor
Esfíncter interno: colo e pré-prostática – musculatura lisa
Uretra prostática: musculatura lisa e esquelética
Esfíncter externo: pós-prostática (uretralis) – muculatura esquelética
Eliminação de urina:
- Contração do detrusor
- Relaxamento da uretra
Inervação:
Vesícula e esfíncter interno:
Simpática: hipogástrico (entre L1 e L4)
Parassímpática: pélvico (entre S1 e S3)
Uretra e esfíncter externo:
-Pudendo (entre S1 e S3)
2. Etiologia
Causas gerais de DTUIF : 
- Cistite idiopática – 55% a 64% dos casos
- Urolitíase – 15 a 23% dos casos - Pode ser prevenida com a alimentação 
- Distúrbios comportamentais – 10% dos casos
- Infecção bacteriana – 3% a 22% dos casos
- Defeitos anatômicos – 1% a 2% dos casos
- Neoplasias – 1,8% dos casos
Esses dados são americanos. Na realidade brasileira, a urolitíase é ainda mais comum que a cistite idiopática.
Causas de DTUIF obstrutiva:
- Urolitíase (+/- infecção bacteriana)
- Cistite idiopática/ tampões uretrais
- Espasmo uretral/ sangue seco solidificado
- Defeitos anatômicos/neoplasias
45% de recidiva em 6 meses! 
Causas de DTUIF não obstrutiva:
- Urolitíase não obstrutiva
- Cistite idiopática não obstrutiva 
- Infecção bacteriana
- Defeitos anatômicos/neoplasias
39% de recidiva em 1 ano! 
Obstrução mecânica (intramural): 
Tampões uretrais
Urólitos
Coágulos
Neoplasias
Obstrução anatômica (mural ou extramural): 
Estenoses
Neoplasias
Lesões prostáticas 
Obstrução funcional:
Espasmo uretral
Dissinergismo reflexo
Traumas medulares: lombar e sacrococcígea
Formação de urólitos
( composição mineral 
( composição orgânica (muco)
pH
Concentração de minerais da urina
Volume de urina
CRISTALÚRIA x FORMAÇÃO DE URÓLITOS
FATORES DE RISCO:
Raça
Sexo
Status reprodutivo
Idade
Dieta 
Status metabólico
Composição química da urina
Estruvita:
MgNH4PO4.6H2O – PAM
Produto Mg2+ x NH4+ x PO43+
pH > 6,4
4 -7 anos 
90% estéril, 10% Staphylococcus, Proteus spp.
Pré-disposição genética, castração
Fêmeas, Siamês, Ragdoll, Himalaia, Chartreux
( excreção de Mg e fosfato e pH alcalino
Estruvita Estéril:
Consumo de dietas calculogênicas
0,15 a 1,0% Mg MS (ideal: 0,04% Mg MS)
Densidade calórica, palatabilidade, digestibilidade
Alcalúria – hábito alimentar
Íons, minerais e outros componentes urinários
Baixa ingestão de água/dia
Baixo volume urinário/dia
1 a 2 refeições/dia
Dieta: nível protéico reduzido, ( P e Mg, acidificante e diurética
Média dissolução: 36 dias (14 a 131 dias)
Estruvita Não-estéril:
Staphylococcus spp., Proteus spp.
Enzima Urease → uréia → amônia → ALCALÚRIA → alteração ionização do fósforo, ( ptns inflamatórias → Anti-microbianos e Dieta: nível protéico reduzido, ( P e Mg, acidificante e diurética. Média dissolução: 60 dias
→ Staphylococcus spp.: pH mínimo: 4,2 pH máximo: 9,3
Oxalato de Cálcio:
Mono ou diidratado 
Supersaturação urinária com Ca e oxalato
Atividade iônica e proteínas alto peso molecular
7 – 10 anos 
Pré-disposição genética, castração
Machos, Persas, Himalaias, Birmaneses
35% têm hipercalcemia (idiopática)
Hipercalciúria: ( absorção intestinal, ( reabsorção renal, ( mobilização esquelética
Consumo de dietas acidificantes – pH < 6,2 → Acidose metabólica → Acidúria → ( turn over ósseo, ( Ca sérico, ( reabsorção renal Ca → Hipercalciúria → ( citrato, Mg, pirofosfato, ptn inibidoras de cristais → Reduz a ação de inibidores de cristais que se ligariam ao Ca e ác. oxálico, impedindo a sua combinação e agregação.
Cálculos de oxalato de cálcio não dissolvem com dieta
Tratamento cirúrgico, hipercalcemia e prevenção recidiva
Dietas preventivas: menor nível proteico e de Ca, alcalinizante, diurética
Cistite Intersticial idiopática:
Exclusão de outras causas
Doença inflamatória de origem neurogênica
S/ predisposição sexo, raça, < 10 anos
Estresse ambiental:
Muitos gatos
Caixas de areia
Mudanças de rotina 
Excesso de peso & falta de exercícios 
Ingestão ração seca
Ingestão reduzida de água
Obstrutiva ou não
Plug uretral:
Matriz proteica (mucopnts, coágulos, restos teciduais)
Pode ou não ter cristais em sua composição
Inflamação + cristalúria
Teorias:
( da ativação do SN simpático
( permeabilidade da parede da vesícula
( reparação da parede da vesícula
Infecção viral (calicivírus)
Teoria mais aceita:
Alterações entre suprimento nervoso e GAG
Edema e vasodilatação da submucosa
Grande número de mastócitos
Estímulo fibras C = Liberação de substância P = inflamação = diminuição de GAG
�
3. Sinais clínicos
Disúria 
Polaquiúria
Estrangúria
Hematúria
Periúria
Lambedura do pênis
Anúria
Incontinência obstrutiva (paradoxal)
Bexiga repleta ou não palpável (ruptura)
4. Diagnóstico
Histórico e anamnese
Avaliação clínica:
- Pênis hiperêmico e edemaciado
- Palpação e compressão da bexiga: fluxo
» cuidado!
- Pinçamento da cauda
- Esfíncter anal
- Hipercalemia: bradicardia, arritmias
Alterações do eletrocardiograma - hipercalemia:
K > 7 mEq/L
Bradicardia
Diminuição da onda P
Aumento do intervalo P-R
Ausência de onda P (paralisia atrial) 
Onda T elevada (50% > R)
24 a 48 hs: vômito (azotemia pós-renal)
72 hs ( graves:
Desidratação
Uremia
Acidose metabólica
Hipercalemia
Hipotermia
Morte: 3 a 6 dias
Estabilizar antes de desobstruir!!!
5. Tratamento emergencial
Objetivos:
1. Correções das alterações sistêmicas
 Reposição de fluido e eletrólitos
2. Restauração da permeabilidade do lúmen uretral
 Desobstrução: excreção urinária
Correções das alterações sistêmicas:
A.Hipotermia:
- Colchões, bolsas e fluidos mornos
B. Hipovolemia:
- Fluido: Solução fisiológica 0,9% (20 a 30 mL/kg)
 Reavaliação: estado geral 
C. Hipoglicemia
Hipotensos tendem à hipoglicemia
Limita resposta cardiovascular
Favorece a hipotermia
- Glicose: 0,5 a 1 g/kg IV (fluido)
D. Hipercaliemia: fraqueza e bradicardia
Gluconato de Ca: 50 a 100 mg/kg 2 a 3 min IV
Bicarbonato de Na: 1 a 2 mEq/kg IV
E. Acidose metabólica: pH < 7,1
- CO2 < 12 mEq/L:
(0,3) x peso kg x (24 – TCO2): 
½ IV lento 12 hs; ¼ IV próximas 12 hs
1,4% = 0,166 mEq/mL 8,4% = 1 mEq/mL
Bicarbonato de Na: 1 a 2 mEq/kg IV em 30 min 
F. Hipocalcemia ionizada
Agrava efeitos da hipocaliemia
Bicarbonato aumenta cálcio ionizado
Tremores musculares, tetanias
Gluconato de Ca: 50 a 100 mg/kg 2 a 3 min IV
5.1. Desobstrução
2. Restauração da permeabilidade do lúmen uretral
A. Após a estabilização!!!
B. Gravemente deprimidos: sem sedação ???? Estabilizar antes e anestesiar depois!
C. Anestesia:
Quetamina (Vetaset®): 2 mg/kg IV + 
Diazepam (Valium®): 0,2 mg/kg IV
Voláteis
Barbitúricos
Opióides
Massagem uretral distal
Compressão suave da bexiga
Cistocentese
Desobstrução por propulsão hídricaRadiografias (dificuldade de desobstrução, diagnosticar a causa)
Procedimentos cirúrgicos
1. Massagem suave da uretra peniana:
Retração do prepúcio
Exposição do pênis
Polegar e indicador
2. Compressão manual da bexiga:
- Seguida à massagem
- Deslocar precipitados uretrais
- Cautela: ruptura!
3. Cistocentese
Restabelecimento da função renal
Evita ruptura em bexigas muito repletas
Urina estéril para cultura
Agulha 22G, torneira 3 vias e seringa 20 mL
Posição oblíqua caudoventral
Extravasamento, lesões parede 
4. Propulsão hídrica
Delicadeza!
Material: cateter sem mandril, sonda tom cat (só a ponta), Minnesota olive-tipped urethral catheters - www.thegralencompany.com; KY, torneira de 3 vias, soro fisológico, equipo
Dissolver ou empurrar!
Cuidados:
Soluções de irrigação em grande quantidade 
Não forçar o cateter!!!
Palpar a bexiga durante o procedimento
Flushing ou lavagem:
Até urina aparecer na sonda
30 a 40 mL injetados e retirados
Palpar e sacudir a bexiga durante o procedimento
Até urina sair clara
Retirar sonda e verificar fluxo comprimindo a bexiga
 VOIDING UROHYDROPROPULSION
Fêmeas: < 5 mm
Machos: < 1 mm
Cateter de espera:
Uso controverso
Previne nova obstrução
Controla fluxo urinário
Pré-dispõe a infecções
Facilita estenose
Indicações:
» Desobstrução difícil
» Fluxo fino ou gotejante, hematúria intensa
» Disfunção do músculo detrusor 
» 24 a 48 hs
Cuidados pós-desobstrução:
- Fluidoterapia agressiva: 30 a 50 mL/kg/h
 Ringer’s com lactato ou fisiológico 24 a 48 h
 Diurese pós-obstrutiva
- Reposição de potássio: 5 mEq/250 mL fluido 
 10%=1,34 mEq/mL - 1 ampola/500 mL fluido
 Diurese pós-obstrutiva e fluido
 Dois dias depois da desobstrução
Betnovate® (betametasona) no pênis e prepúcio! 
Complicações:
1.Vesícula hipotônica
» estiramento de fibras do detrusor
» compressão + e espontâneo –
» cateter de espera: 24 a 48 hs
» compressão manual a cada 4 a 6 hs
» Betanecol (Liberan®): parassimpaticomimético
1,25 a 7,5 mg/gato PO a cada 8 a 24 hs
 – não para obstruídos!
2. Espasmo uretral
» inflamação por cateter ou urólito
» esfíncter uretral não relaxa
Relaxantes musculatura lisa:
» Acepromazina (Acepram®): 1,1 a 2,2 mg/kg PO BID/TID
» Prazosina (Minipress®): 0,25 a 1,0 mg/gato PO BID/TID
Sedação, hipovolêmicos, cardiopatas, convulsões
b. Relaxantes musculatura esquelética:
» Diazepam (Valium®): 1,0 a 2,5 mg/gato PO TID
» Dantroleno (Dantrolen®): 0,5 a 2,0 mg/kg PO BID
 0,5 a 1,0 mg/kg IV
Hepatoxicidade?
Prazosina + dantrolene por 7 a 14 dias
Retirar aos poucos
Dor:
» Meperidina: 3,0 a 5,0 mg/kg SC, IM q. 1,5 a 2 h 
» Tramadol (Dorless®): 1,0 a 2,0 mg/kg PO BID/TID
» Cetoprofeno (Ketofen®): 1,0 mg/kg PO SID 4 dias
» Meloxicam (Maxicam®): 0,3 mg/kg PO/SC 1º dia
 0,1 mg/kg PO/SC SID 4 dias
Cuidado com AINE´s: função renal ok, animal hidratado! De preferência, 48 h após o animal estar hidratado!
3. Estenose uretral
» Trauma na uretra, ruptura
» Freqüentes cateterizações, sem tranqüilização
» Uretrostomia perineal
» Uretrostomia pré ou subpúbica
Não conseguiu? Identificação da causa?Diagnóstico por imagem!
Estenoses, coágulos, neoplasias
Urólitos e tampões muito fixados 
Lesões iatrogênicas (estenoses, ruptura)
Lesões funcionais (medula)
Radiografia com contraste radiográfico:
Diatrizoato de meglumina (Hypaque®)
2 a 3 mL diluído 1:3 solução fisiológica estéril
Tom Cat Catheter®3 ½ French + KY®
Só no início da uretra peniana
Com compressão digital
Ultrassonografia:
Integridade do trato urinário
Tampões 
Urólitos 
Neoplasias
Anomalias anatômicas
	Objetivo
	Radiografia
	Ultra-som
	Diagnosticar e (
Uretrólitos x tampões
	Sim se radiopacos
(> 2 a 3 mm)
	Pobre
	Diagnosticar
Cistourólitos
	Sim se radiopacos
	Sim
	Características urólitos
	Sim
	Pobre
	Espessura vesícula
	Não
	Sim, se distendida
	Tamanho da vesícula
	Sim
	Sim
	( Coágulos x urólitos
	Não
	Sim
	Corpo estranho
	Sim se radiopaco
	Sim
	Anormalidades anatômicas
	Normalmente não
	Sim
	Má-formação Manx
	Sim
	Não
6. Diagnóstico Final
Hemograma, uréia e creatinina
K, P, Ca ionizado e glicose
EAS, cultura e antibiograma
Radiografias simples e contrastadas
Ultra-sonografia
Análise de urólito e tampão
Urinálise e imagem pra todos os pacientes sempre!!!!
Hematócrito (
Uréia e creatinina (
K (, P (, Ca (
Glicose (
Proteínas totais (
Gasometria: acidose metabólica
EAS:
Hematúria (> 5 hemácias por campo)
pH urinário
Piúria (> 3 a 5 leucócitos por campo)
Bacteriúria
Cristais
Cultura e antibiograma:
2ª desobstrução ou mais: realizar sempre que o gato já tiver sido sondado
Piúria e bacteriúria
Cistocentese
> 1.000 colônias (cateter)
Qualquer crescimento: cistocentese
Urease: Staphylococcus sp. e Proteus sp. = cristais de estruvita
Análise de urólito:
Selecionar protocolos terapêuticos
10% têm cristais ( nos urólitos
Estruvita: pH > 6,4
Oxalato de cálcio: pH < 6,4
Passar a urina em um filtro de café imediatamente após a desobstrução e mandar os urólitos para o laboratório
7. Acompanhamento
Estímulo a beber mais líquido
Fontes, úmidas, caldos, gelo, rações pastosas
Estímulo a fazer exercícios
Mudança de ração:
Problemáticas: Gatto, Cat Chow e outras
De acordo com tto desejado (tabela)
2 meses de tratamento
Passar para manutenção
EAS, culturas de rotina
	Ração
	Indicação
	pH urinário
	Low pH/S Eukanuba
	Estruvita
	5,9 – 6,3
	Moderate pH/O Eukanuba
	Oxalato
	6,3 – 6,9
	s/d Hill’s
	Estruvita início
	5,9 – 6,1
	c/d-s Hill’s
	Estruvita manejo
	6,2 – 6,4
	c/d-oxl Hill’s
	Oxalato
	6,6 – 6,8
	Urinary S/O LP 34 Royal Canin
	Estruvita e Oxalato
	6,2
	Urinary Care Protection Purina
	Estruvita
	6,0 – 6,4
8. Tratamento específico
Urolitíase: 
estruvita: dissolução – s/d Hill’s 2 meses, se não dissolver = cirúrgico
oxalato de cálcio: cirúrgico
 corrigir hipercalcemia se presente
 citrato de potássio: 100-150 mg/kg/dia
 clortiazida: 10-40 mg PO BID
Se há urolitíase há pré-disposição genética = recidiva
Prevenção: 
Dietas » Urinary S/O
Cuidado com Renal p/ oxalato ( P, ( Reabsorção óssea Cálcio
Aumento de ingestão líquidos
Alimentação após a desobstrução: alimento úmido
Resultado do laboratório sobre os cálculos:
- Estruvita: dissolução com s/d Hill’s, cirurgia ou urohidropropulsão
- Oxalato de cálcio: cirurgia ou urohidropropulsão
Alimento preventivo: 2 meses
Alimento de manutenção que controle o pH urinário e a excreção de minerais & correção do manejo
Aumentar ingestão de líquidos
 fluido SC, fontes, caldos, ração úmida
Corrigir manejo e estresse
 bandejas sanitárias, gatos dominantes, exercício
 - Nutrição adequada
Cistite intersticial idiopática:
Sem obstrução: auto-limitante 5 a 10 dias
Porém, tratar: distúrbio de comportamento, dor, obstrução futura, auto-mutilação
→ Buprenorfina: 10 µg/kg PO BID a QID 3-5 d
→ Butorfanol (Torbugesic®): 0,3 mg/kg PO/SC BID/TID
→ Tramadol (Dorless®): 1,0 a 2,0 mg/kg PO BID/TID
 +
→ Acepromazina: 2,5 mg PO BID a TID 3-5 d
→ Diazepam (Valium®): 1,0 a 2,5 mg/gato PO TID
Reduzir estresse, anti-inflamatório
Amtriptilina (Tryptanol ® 25 mg): 
 2,0 mg/kg PO SID noite
 diminui sinais clínicos
 não há resolução primária do problema
 usar em recorrência ou persistência
 retirar aos poucos
Glicosaminoglicanos:
» Reconstitui camada de GAG´s, analgésico, antiinflamatório
Sulfato de Condroitina A (Condroitin ®): 
 0,25 mL SC q. 72 h 30 dias
 0,25mL SC q. 96 h 7 meses
- Sulfato de Condroitina (Artroglycan ®): 
 ½ comp PO SID 30 dias
Ferormônio sintético felino (Feliway ®): 
 + enriquecimento ambiental = reduz ansiedade
Antibioticoterapia: mínimo 21 dias
Antinflamatórios não-esteróides: apenas dois dias após desobstrução
Corticóides não são efetivos
Correção do manejo
Redução de peso
9. Uretrostomia perineal
Radiografias contrastadas prévias
- Uretrocistografia retrógrada
Técnica Wilson & Harrison modificada
Obstrução uretra peniana
Não é possível eliminar a causa
Estabilizar paciente antes
Estenoses uretrais
Infecções bacterianas recorrentes
Técnica: ver fotos - SOUZA, H.J.M. Coletâneas em Medicina e Cirurgia Felina. Rio de Janeiro: L.F. Livros de Veterinária LTDA, 2003.
Colar elisabetano
Papel picado na vasilha
Complicações:
Hemorragia: normal 2 a 3 dias, epinefrina, ligadura
Infecções: culturas a cada 6 meses
Urolitíase: bactérias produtoras de urease
Estenoses: 2 a 12 sem.: pré ou sub-púbica
» automutilação
» tensão da ferida e extravasamento de urina
» orifício uretral insuficiente
» cateterização pós-operatória
Deiscência de sutura: automutilação
Extravasamento de urina: 
» laceração excessiva da uretra
» má aposição da mucosa à pele
» desconforto e mudança de cor da pele
» drenagem de urina na ferida, necrose
» debridar, ferida aberta
» cateter por 5 a 7 dias
10. Uretrostomia Pré-púbica
Estenoses
Obstrução uretra pélvica
Constrição do estroma
Dermatite amoniacal
Incontinência urinária 
Infecções
11. Conclusões
Investigação: tratar etiologia!
Tratamento emergencial
Cuidado com antinflamatórios no início
Ingerir bastante água
Exercícios
Dietas apropriadas
Recidiva freqüente
12. Literatura recomendada
1. Feline idiopathic lower urinary tract disease. Part 1. Clinical manifestations. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian, v.21, n.1, p.15-24, 1999.
2. Feline idiopathic lower urinary tract disease. Part 2. Potential causes. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian, v.21, n.2, p.148-153, 1999.
3. Feline idiopathic lower urinary tract disease. Part 3. Diagnosis. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian, v.21, n.5, p.387-393, 1999.
4. Feline idiopathic lower urinary tract disease. Part 4. Therapeutic options. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian, v.21, n.6, p.497-506, 1999.
5. Pharmacologic management of feline lower urinary tract disorders. The Veterinary Clinics of North America: small animal practice, v.26, n.3, p.515-533, 1996.
6. Perspectives on surgical management of feline urethral obstruction. The Veterinary Clinics of North America: small animal practice, v.14, n.3, p.677-689, 1984.
7. Treating refractory idiopathic lower urinary tract disease in cats. Veterinary Medicine, v.94, n.7, p.633-641, 1999.
8. Clinical evaluation of cats with lower urinary tract disease. Journal of the American Veterinary Medical association, v.199, n.2, p.211-216, 1991.
9. Feline lower urinary tract disease. Journal of Feline Medicine and Surgery, v.5, p.133-138, 2003.
10. The short-term clinical efficacy of amitriptyline in the management of idiopathic feline lower urinary tract disease: a controlled clinical study. Journal of Feline Medicine and Surgery, v.5, n.3, p.191-196, 2003 
11. A pilot study using synthetic feline facial pheromone for the management of feline idiopathic cystitis. Journal of Feline Medicine and Surgery, v.6, n.3, p.133-138, 2004. 
12. Epidemiologic study of risk factors for lower urinary tract diseases in cats. Journal of the American Veterinary Medical Association, v.218, n.9, p.1429-1435, 2001. 
13. Clinical evaluation of commercially available urinary acidification diets in the management of idiopathic cystitis in cats. Journal of the American Veterinary Medical Association, v.214, n..3, p.361-365, 1999. 
14. Management of nonobstructive idiopathic feline lower urinary tract disease. The Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v.26, n.3, p.571-588, 1996. 
15. Feline lower urinary tract disorders. Definition of terms and concepts. The Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v.26, n.2, p.169-179, 1996. 
16. Dried solidified blood calculi in the urinary tract of cats. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 20, p. 828 - 834, 2006.