7. FERIDAS

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FERIDAS
SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDAR II
PROF. ENF. ESP. FABIANA MARINHO
ferida
DEFINIÇÃO - É a ruptura da pele e tecidos adjacentes.
O tratamento de uma ferida, por meio de técnica e assepsia cuidadosa, tem o objetivo de evitar ou diminuir os riscos de complicações decorrentes e facilitar o processo de cicatrização. 
As feridas são classificadas de acordo com a sua causa, época de ocorrência e camada de pele lesada. 
Feridas agudas são as feridas recente
Feridas crônicas são as feridas antigas e de difícil cicatrização.
Tipos de feridas
Úlcera por pressão: pressão ininterrupta e prolongada de uma área tecidual localizada sobre uma proeminência óssea contra a superfície externa, interferindo no fluxo sanguíneo local e no metabolismo celular
Úlcera vascular: são feridas crônicas dos membros inferiores, por ficarem abertas estão sujeitas a infecções e complicações. Devido às secreções, mal cheiro e aparência, as pessoas que sofrem dessa enfermidade passam a se isolar do convívio social, de modo que além de um problema de saúde, é um problema social grave.
 Neuropatias: doenças ou problemas no funcionamento dos nervos
causa
INTENCIONAL 
Para fins de tratamento, como a incisão cirúrgica
NÃO-INTENCIONAL –
Provocadas por agentes cortantes - faca
Perfurantes – prego, agulha
Contusas – produzidas por objetos que resultam em traumatismo das partes moles, hemorragia e edema
Lacerantes – bordas irregulares
Atrito com superfície ásperas
Queimaduras provocadas por agentes físicos (fogo) ou químicos (ácidos)
Úlcera de pressão
Fatores que influenciam a cicatrização
Perfusão de tecidos e oxigenação (diabetes)
Infecção
Localização da ferida
Medicamentos
Nutrição
Infecção de sítio cirúrgico – febre, fraqueza, dor local, aumento da taxa de leucócitos, secreção purulenta com odor e coloração amarelada, esverdeada ou marrom
Deiscência- separação parcial ou total das camadas teciduais. Tosse, espiro e movimento ao levantar-se. 
 
Fatores que influenciam a cicatrização
Hemorragia – deiscência de cirurgia, deslocamento coagulo ou perfuração de um vaso como em dreno,
Idade
Edema 
Hiperatividade
Imunossupressão
Evisceração – deiscência com a saída de órgãos vitais.
Fístulas – delimitação de uma passagem anormal entre dois órgãos ou tecido e órgão.. Normalmente cicatrização inadequada ou trauma . 
COMPROMENTIMENTO TECIDUAL
ESTÁGIO I 
Atinge a epiderme
Pele integra
Hiperemia que não regride após remoção da pressão
Edema discreto
Perda discreta da sensibilidade do local
Alteração de perfusão local
Presença de eritema 
COMPROMENTIMENTO TECIDUAL
ESTÁGIO II 
Atinge a derme; caracteriza-se por abrasão ou úlcera 
Comprometimento da epiderme, derme ou ambos
Presença de bolhas
Tumefação local
Hiperemia moderada ou intensa
COMPROMENTIMENTO TECIDUAL
ESTÁGIO III 
Atinge o subcutâneo; caracteriza-se por presença de úlcera profunda, com comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutâneo, porém a lesão não se estende até a fáscia muscular
Presença de crosta marrom ou preta
Perda ou necrose no tecido subcutâneo
Presença de exsudato
Presença de infecção muscular
Exposição de fáscia muscular
COMPROMENTIMENTO TECIDUAL
Grau de contaminação
Feridas limpas são aquelas que não apresentam inflamação e que não atingem os tratos respiratórios, digestórios, genital ou urinários.
Feridas limpas – contaminadas - são aquelas nas quais os tratos respiratórios, digestivo ou urinário são atingidos, porém em condições controladas
GRAU DE CONTAMINAÇÃO
FERIDAS CONTAMINADAS 
Incluem feridas acidentais, recentes e abertas e cirúrgicas em que a técnica de assepsia não foi devidamente respeitada
Grau de contaminação 
FERIDA INFECCTADA OU SUJAS
São aquelas nas quais os microrganismos já estavam presentes antes da lesão
Tipos de cicatrização
PRIMEIRA INTENÇÃO (UNIÃO PRIMÁRIA)
Ocorre quando as bordas da ferida são apostas ou aproximadas, perda mínima de tecido, ausência de infecção edema mínimo.
Nova superfície entre o 4 e 7 dia.
Tipos de cicatrização
SEGUNDA INTENÇÃO (GRANULAÇÃO)
Ocorre perda excessiva de tecido e presença de infecção. 
O processo de reparo é mais complicado e demorado.
Tipos de cicatrização
TERCEIRA INTENÇÃO (SUTURA SECUNDÁRIA)
Uma ferida não tenha sido suturada inicialmente
As suturas podem romper-se e a ferida terá de ser novamente suturada
Processo de cicatrização
FASE INFLAMATÓRIA: Reação do corpo a lesão, Formação da rede de fibrina. 
Duração de três a quatro dias. 
FASE PROLIFERATIVA: surgimento de novos vasos sanguíneos, preenchimento de tecido de granulação, nova superfície. 
Duração de quatro a 30 dias.
FASE REMODELAÇÃO: maturação da cicatrização, colágeno ganhar resistência, aparência normal. 
Duração de 30 dias a ate 1 ano.
Avaliação/classificação das feridas
Invasão de estruturas do corpo: tecido adiposo, tendões, nervos, estruturas ósseas
Destruição de camadas da pele: derme
Rompimento da superfície da pele: epiderme 
Localização anatômica
Mensuração: régua de papel milimetrada estéril
Altura: vertical, direção cefalo-caudal, considerar a maior dimensão
Avaliação/classificação das feridas
Largura: horizontal, direção linear direita para a esquerda, considerar a maior dimensão
Profundidade: distancia entre as superfícies visíveis até o ponto mais profundo no leito da ferida 
Volume: pode ser preenchendo aferida com pasta de alginato dentária. Após a solidificação, emergir o material em um recipiente calibrado contendo água. A quantidade de água deslocada corresponde ao volume da ferida
desbridamento
É a remoção de tecidos mortos, particulados ou corpos estranhos.
Diminuição da colonização de microrganismos no leito da ferida.
Pode ser realizado cirurgicamente ou com utilização de instrumental o que garante um procedimento rápido invadindo minimamente os tecidos vivos. 
Indicação: presença de corpos estranhos, escara extensa ou esfacelo passível de remoção com o desbridamento.
Contra indicação: Infecção da Corrente Sanguínea ou bacteremia; em pacientes imunossuprimidos pelo risco de translocação bacteriana; úlceras arteriais ou de pressão em pacientes com insuficiência circulatória.
Métodos de desbridamento
Desbridamento Instrumental Conservador/não-cirúrgico: seletivo na remoção do tecido morto, sem o risco de dor ou sangramento sendo realizado por enfermeiro especialista ou médico. 
Desbridamento Instrumental Cirúrgico: remoção maciça de tecido morto sendo realizada somente por médicos cirurgiões, frequentemente indicada quando a ferida está recoberta por grande quantidade de tecido necrótico. 
Desbridamento mecânico: utiliza-se a força física por técnicas de fricção e irrigação sob pressão, pode ser realizado pelo enfermeiro a cada curativo.
Métodos de desbridamento
Desbridamento autolítico: processo seletivo de remoção da necrose (preserva o tecido vivo) pela ação dos neutrófilos, eosinófilos e basófilos; e das enzimas digestivas do próprio organismo do paciente. É promovido pelo uso de produtos que garantam a umidade adequada na ferida. 
Desbridamento químico: processo seletivo de remoção da necrose (preserva o tecido vivo) por ação enzimática. Atualmente utilizamos a papaína em solução ou gel, no mínimo a uma concentração de 2%.
Relatório de enfermagem
Avaliar diariamente a ferida
Tipo da ferida – cirúrgica, traumática ou ulcerativa
Tempo de duração da ferida e sua origem – aguda ou crônica; comunitária ou hospitalar
Localização da ferida
Tipo de tecido
Dimensão da ferida
Característica do exsudato - aspecto, quantidade e ausência 
Tecido circundante
Coloração
Odor
Exames laboratoriais
Hemograma completo
Albumina sérica
Avalia o estado nutricional, pressão oncótica do sangue, enfermidades renais associadas com proteinúria. 
Glicemia de jejum 
Estabelece diagnóstico de Diabetes Mellitus e avalia desordens do metabolismo dos carboidratos
Cultura com antibiograma 
Exame utilizado para revelar a presença de microrganismos aeróbicose anaeróbicos e sua sensibilidade e resistência à antibioticoterapia. 
Nutrientes essenciais
Alguns nutrientes são essenciais para evitar a formação de feridas e promover a cicatrização que são: 
Vitamina A: essencial à formação e manutenção da integridade do tecido epitelial;
Vitamina do complexo B: produção de anticorpos
Vitamina C: produção de fibroblastos e integridade capilar
Oligoelementos: zinco, ferro, cobre e manganês, formação do colágeno
Água
Medidas preventivas
Mobilidade física 
Estado nutricional
Presença de fluidos corpóreos
Educação permanente dos profissionais de saúde e da família 
Ações educativas
Incentivar a realização do auto cuidado e auto exame
Promover o conhecimento dos fatores de risco parra o desenvolvimento do câncer de pele 
Reconhecer as lesões com alterações em determinado tempo
Orientar as praticas de higiene 
Orientar sobre os fatores ambientais, químicos e medicamentoso
Conscientização sobre a prevenção da ulcera de pressão em pessoas acamadas
Informar e ensinar sobre a necessidade de higiene e limpeza dos curativos em feridas
Qual a relação entre OBESIDADE, PERDA DE PESO E MOBILIDADE com a formação e cicatrização de feridas
Sae / Intervenção DE ENFERMAGEM 
INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA
- Examine a pele a para cada turno de trabalho, descreva e documente as condições da pele e notifique quando houver alteração.
- Siga o esquema de tratamento prescrito distúrbio cutâneo do paciente e monitore seus progressos.
- Coloque o paciente em posição confortável, com pressão mínima aplicada nas proeminências ósseas. 
- Proporcione medidas de suporte, de acordo com a necessidade:
-Ajude o paciente com as medidas de higiene e conforto gerais
Use colchão de espuma, para evitar lesões de pele
Alerte o paciente a não expor nem tirar os curativos da ferida.