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17/02/2017 1 Aspectos Fisiológicos da gestação PROF. AL INE ROMERO QUEIROZ GRAVIDEZ: fenômeno fisiológico que acarreta várias transformações no organismo materno garantir o crescimento e o desenvolvimento do feto proteger a saúde materna e ao final do processo, a gestante esteja apta para o processo de lactação Período gestacional Duração de 37 a 41 semanas GESTAÇÃO PERÍODOS Hormonais Imunológicas Anatômico-fisiológicas Metabólicas / Nutricionais ORGANISMO MATERNO Objetivo: Criar um ambiente favorável para o desenvolvimento do concepto. ADAPTAÇÕES E MODIFICAÇÕES MATERNAS Transformações ocorrem nos aparelhos: • Reprodutor • Cardiocirculatório • Digestório • Respiratório • Urológico • Ósteo articular • Importantes modificações endócrinas, hematológicas e mamárias. Placenta • Órgão de alta complexidade metabólica • Estruturada no endométrio (camada interna do útero) • Desempenha papel importante na troca mãe-filho (respiração, nutrição, circulação, endócrina e excreção) • Grande produção de hormônios manutenção do estado gestacional • Pesa aproximadamente 450g na gestação a termo. 17/02/2017 2 Placenta • Transferência de oxigênio e nutrientes da mãe para o feto • Eliminar produtos originários do metabolismo fetal • Produção de substâncias ◦ Glicogênio, colesterol, ácidos graxos, proteína que exerce função semelhante à insulina (a insulina materna não atravessa a placenta e nas primeiras semanas gestacionais o pâncreas do feto ainda não consegue produzir sua própria insulina) ◦ Hormônios estrogênio e progesterona = responsáveis pelos ajustes fisiológicos nas fases iniciais da gestação Transferência de nutrientes pela Placenta • Ocorre através dos mesmos mecanismos utilizados para absorção de nutrientes no TGI • Difusão simples – Transporte passivo – do meio mais concentrado (sangue materno) para o menos concentrado (sangue fetal) • O2, CO2, vit. lipossolúveis, H2O, ácidos graxos e eletrólitos. • Difusão facilitada – mecanismo semelhante à difusão simples, porém mais rápida pela presença de um transportador de membrana que facilita a passagem • CHO Transferência de nutrientes pela Placenta • Transporte ativo – realizado por um transportador de membrana, exige energia metabólica para movimentar um nutriente contra um gradiente eletroquímico • aa, Fe, Ca, Iodo, vit. Hidrossolúveis • Pinocitose ou endocitose – invaginação da membrana que engloba o nutriente, que cruza a célula e é liberado do outro lado, processo lento • Grandes moléculas proteicas, lipoproteínas, fosfolipídios e imunoglobulinas (a IgG é a única que atravessa e confere imunidade ao concepto contra as mesmas doenças para as quais a mãe está protegida) Função Endócrina Placentária PRINCIPAIS HORMÔNIOS S ECRETADOS PELA PLACENTA NA GES TAÇÃO Gonadotrofina Cariônica Humana (HCG) • Fundamental para o desenvolvimento e manutenção do endométrio gravídico • Secretado pelas células do trofoblasto e placenta • Permite o diagnóstico hormonal da gravidez detectada 8 dias pós concepção no sangue, 15 dias na urina • Papel fundamental no início da gestação, enquanto a placenta não produz progesterona e estrogênio em quantidade suficientes para promover evolução dessa nova condição fisiológica • Manutenção da gravidez (inibição da menstruação e ausência de nova ovulação) • Impede a rejeição imunológica do embrião Gonadotrofina Cariônica Humana (HCG) • Estimula a produção de relaxina pelo ovário • Peptídeo que junto com a progesterona inibe a contratilidade espontânea do útero, sendo útil para a manutenção inicial da gestação • Estimula a produção de progesterona pelo ovário • Por volta da 15ª SG, com a placenta já formada e madura produzindo estrógeno e progesterona, ocorre declínio acentuado na concentração de HCG e involução do corpo lúteo • Estímulo tireotrófico • Estimula a produção de testosterona pelo testículo fetal (DIFERENCIAÇÃO SEXUAL DO FETO DO SEXO MASCULINO) 17/02/2017 3 Lactogênio Placentário Humano (hPL) • Possui propriedades lactogênicas e somatotróficas • Inicio do processo de produção do leite e promoção do crescimento fetal, promovendo o alongamento dos ossos e estímulo a síntese de proteínas responsáveis pelo desenvolvimento da massa muscular. • Antagoniza a ação da insulina • Devido deposição de glicose no sangue a partir do glicogênio • Mobilização e metabolização dos depósitos gordurosos maternos • “Jejum” Progesterona • Principal efeito: relaxar a musculatura lisa do útero • Diminui a contração uterina para não expulsar o feto (importante para a continuidade da gestação) • Intestino também é afetado, diminuindo sua motilidade permite tempo maior para absorção dos nutrientes desencadeia o quadro de constipação intestinal • Aumenta o endométrio • Favorece a deposição de gordura materna • Aumenta a excreção renal de sódio (equilíbrio hidroeletrolítico) • Interfere no metabolismo do ácido fólico • Estimula o apetite materno na 1ª metade da gestação • Participa da mamogênese (proliferação do sistema ductal e deposição de nutrientes nas células glandulares, de modo que, quando a produção de leite for solicitada a matéria-prima já esteja presente) Estrógeno • Estradiol e estrona (corrente materna) e estriol (corrente fetal) • Usados para avaliar a função feto-placentária e o bem estar fetal. • Principal ação é aumentar a elasticidade da parede uterina e do canal cervical • Reduz as proteínas séricas • Altera a função tireoidiana • Participa da mamogênese • Interfere no metabolismo do ácido fólico Concentração hormonal ao longo da gestação Alterações decorrentes da gestação ADAPTAÇÕES E MODIF ICAÇÕES MATERNAS Modificações Funcionais • Durante o período de gestação a fisiologia feminina se torna extraordinariamente diferente da mulher não grávida • Modificações afetam todo o organismo, mas são mais notáveis no útero, trompas e vagina, que sofrem alterações de caráter hipertrófico 17/02/2017 4 Modificações na genitália • Aumento do peso do útero (30-100g 1000g) e do volume (2-5mL 5000 – 7000mL) • Aumento do volume uterino durante o 1° trim. ação estrogênica • Após este período, o aumento é devido a pressão exercida pelo feto em crescimento • No 1° trim. engrossamento da camada muscular posteriormente esta camada fica mais fina possibilitando a palpação do feto • As mamas aumentam o volume (aumento das estruturas, vascularização mais intensa e metabolismo aumentado) ADAPTAÇÕES E MODIFICAÇÕES MATERNAS VOLUME UTERINO: LÍQUIDO AMNIÓTICO Provém da filtragem de plasma materno e fetal. Este é deglutido pelo feto e reabsorvido em seu trato intestinal, até chegar aos rins, onde é filtrado e excretado para a cavidade amniótica, fechando o ciclo; Normalmente claro e translúcido, de odor característico*; Aumenta em volume à medida que a gestação evolui, podendo chegar a 1000 ml; A partir da 34ª semana, o volume diminui, podendo atingir 200 ml por volta da 41ª semana; Promove a maturação e desenvolvimento pulmonar do feto; Ajuda a evitar compressões no cordão umbilical e lubrifica a pele do feto; GESTAÇÃO CORDÃO UMBILICAL Ligação entre placenta e umbigo do concepto Comprimento médio: 55cm Transporte de nutrientes, gases, substâncias... Contém: 2 artérias e 1 veia Composto por Geleia de Wharton (tecido conjuntivo especializado) Objetivo: Fornecimento de nutrientes e oxigênio ao concepto AUMENTO DA VOLEMIA: 30% a 40% (plasma – 45% e eritrócitos – 33% Hemodiluição – “anemia fisiológica”) Dificuldade no retorno venoso (inchaço) Débito cardíaco (maior trabalho cardíaco) O débito cardíaco aumentade 30 a 40% intensa circulação placentária Queda da PA nos dois 1os trimestres eleva-se até a normalidade no 3o trimestre Resistência vascular periférica (PA) ADAPTAÇÕES E MODIFICAÇÕES MATERNAS CIRCULATÓRIAS • Maior represamento de sangue nos membros inferiores • Maior pressão venosa nos membros inferiores: varizes nos membros inferiores, edema • Aumenta a perfusão do útero, nas mamas, na placenta, nos rins, na pele e nos intestinos ADAPTAÇÕES E MODIFICAÇÕES MATERNAS CIRCULATÓRIAS Até a 24ª - 26ª semana: maior estoque de gordura no tecido adiposo (para suprir a pequena demanda fetal) A partir de 26ª semana: aumento da resistência à insulina ADAPTAÇÕES E MODIFICAÇÕES MATERNAS METABÓLICAS E NUTRICIONAIS 17/02/2017 5 Incremento (50 a 80%) da taxa de filtração glomerular e do fluxo plasmático renal Facilitar a eliminação de creatinina, ureia e ácido úrico, produtos da excreção do metabolismo proteico fetal e materno. ADAPTAÇÕES E MODIFICAÇÕES MATERNAS FUNÇÃO RENAL Aumento do volume de líquido extracelular hipervolemia Retenção de líquido é decorrente da retenção renal de eletrólitos como o sódio seguido da retenção de água hiponatremia Ação aumentada da arginina-vasopressina AVP efeito retentor de água sem solutos no rim (maior ingestão de água polidpsia) Retenção acumulada de sódio: se acelera na fase final da gestação, devido retenção renal de sódio e ao aumento da ingestão de sódio (maior apetite pelo sal) ADAPTAÇÕES E MODIFICAÇÕES MATERNAS AUMENTO DE LÍQUIDOS Hiperventilação maior consumo de oxigênio aumento do metabolismo e pela maior quantidade de tecidos (feto, placenta) Leve alcalose respiratória Diafragma impelido para cima e possui menor movimento Respiração “ofegante”. ADAPTAÇÕES E MODIFICAÇÕES MATERNAS MUDANÇA NA RESPIRAÇÃO AUMENTO DA DÉBITO CARDÍACO ADAPTAÇÕES E MODIFICAÇÕES MATERNAS SISTEMA DIGESTÓRIO Boca Diminuição do pH Hipertrofia gengiva (+50% gengivite) Hipertrofia papilas gustativas Esôfago Relaxamento musculatura lisa Esfíncter esofágico inferior Refluxo (+30% a 50%) Estômago ↓Radicais ácidos ↑Radicais básicos e muco protetor Vesícula biliar ↑Tempo de esvaziamento Cálculo biliar Intestino Relaxamento musculatura lisa Obstipação ADAPTAÇÕES E MODIFICAÇÕES MATERNAS FUNÇÕES GUSTATIVAS E OLFATÓRIAS ADAPTAÇÕES E MODIFICAÇÕES MATERNAS Aumento do consumo de sal pela diminuição da sensibilidade a essa substância maior consumo de eletrólitos adequadas à expansão do volume plasmático Maior capacidade olfatória náuseas e vômitos (hiperêmese gravídica) Aumento da capacidade de sentir o sabor amargo Secreções próprias da placenta aliada as modificações do sistema endócrino da gestante FUNÇÃO TIREOIDEANA: eleva-se T3 e T4 bem como o nível funcional da glândula tireoide SECREÇÃO DE PROLACTINA: estrógenos estimulam a síntese de prolactina, cujas células lactotróficas crescem na gravidez ADAPTAÇÕES E MODIFICAÇÕES MATERNAS FISIOLOGIA ENDÓCRINA 17/02/2017 6 Hipercalcemia maior mobilização de cálcio iônico do osso e dente Hipercalcemia mecanismo que permite satisfazer a maior demanda de cálcio pelos tecidos em crescimento do feto e tecidos maternos da gravidez (placenta, útero, glândula mamária) ADAPTAÇÕES E MODIFICAÇÕES MATERNAS GLÂNDULA PARATIREÓIDE Aumenta muito a secreção, havendo até hipertrofia das células das ilhotas de Langerhans Gestação é um estado hiperinsulinêmico Resposta periférica está diminuída resistência à ação da insulina diabetes gestacional Paciente previamente diabética piora do quadro No terceiro trimestre da gravidez lipólise (aumento da taxa dos ácidos graxos livres e dos corpos cetônicos, maior consumo de lipídeos e de oxigênio) ADAPTAÇÕES E MODIFICAÇÕES MATERNAS PÂNCEAS - INSULINA 50 a 70% das calorias de que o feto necessita diariamente no último trimestre são derivadas da glicose: cerca de 20% são provenientes dos aminoácidos, e o restante dos lipídios Final da gestação: maior acúmulo de gordura nas coxas e na região subescapular reserva imediata de energia em períodos de jejum prolongado. ADAPTAÇÕES E MODIFICAÇÕES MATERNAS METABOLISMO BASAL (Final da gestação) POSTURAIS Mudança de eixo (desconforto lombar) Andar como “pata” (marcha anserina) ÓSSEAS Pelve Cóccix (relaxamento das articulações) ADAPTAÇÕES E MODIFICAÇÕES MATERNAS ANATÔMICAS Disposição de alguns órgãos Bexiga e trato urinário (urgências urinárias e infecções) Intestino Coração Pulmão (respirações + profundas) Estômago ADAPTAÇÕES E MODIFICAÇÕES MATERNAS ANATÔMICAS Primeiro trimestre gestacional • Grandes modificações biológicas devido à intensa divisão celular (hiperplasia) • Saúde do embrião depende da condição nutricional pré-gestacional das mães (reservas energéticas, vitaminas e minerais) • Privação alimentar materna fase hormonal náuseas e vômitos não acarretam prejuízos para o feto 17/02/2017 7 Segundo trimestre gestacional • Condições ambientais exercem influência direta no estado nutricional do feto. • Determinantes para o desenvolvimento do feto • Ganho de peso adequado • Ingestão de nutrientes • Fator emocional • Estilo de vida • A partir do 4 mês de gestação ocorre a formação de células adiposas e aumento acentuado das mesmas até o nascimento. Terceiro trimestre gestacional • Maior crescimento do feto • O peso do feto praticamente dobra durante o últimos dois meses • Ocorre o crescimento da massa muscular fetal • Durante o último mês de gestação a mãe não absorve normalmente pelo tubo gastrointestinal proteínas, cálcio, fósforo e ferro em quantidades suficientes para suprir o feto. • No entanto, desde o início da gravidez o corpo da mãe vinha armazenando essas substâncias para serem utilizadas nos últimos meses • Parte dessa reserva fica na placenta, porém a maior parte fica nos depósitos de reserva normais da mãe. ALTERAÇÕES MATERNAS1º Trimestre 2º Trimestre 3º Trimestre Amenorreia (ausência de menstruação) Cãibras Ganho de peso Sono e letargia (progesterona ação inibidora) Movimentos fetais Dificuldade respiratória Estrias Gestação (seios, barriga e coxas por superestiramento da pele) Mudança no centro de gravidade Afastamentos dos pés Azia – pirose – queimação (melhora com dieta fracionada) Náusea e vômitos Sangramento nas gengivas Sialorréia (excesso de saliva) ↑ Frequências Urinárias Cloasma gravídico (Manchas na pele por alterações hormonais) Dor nas costas - Dor lombar (Incentivo à prática de atividade física) Obstipação Linha nigra (↑Melanina) Edema nas pernas Mudança no caminhar Contrações uterinas Produção de secreção láctea CRESCIMENTO FETAL • Características morfológicas e funcionais dos mamíferos se desenvolvem de acordo com o genoma individual. • Impacto da genética sobre o desenvolvimento tem sido superestimado. • 62% das variações do peso humano ao nascimento resultam do ambiente intrauterino, contra 20% da herança genética paterna e 18% da materna. Holt RI. Fetal programming of the growth hormone-insulinlike growth factor axis. Trends Endocrinol Metab 2002; 13: 392-397. Ganho de Peso Fetal Ganho de Peso Fetal 17/02/2017 8 Estratégias clássicas de saúde pública: • Pré natal para as gestantes • Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento intrauterino • Aleitamento materno exclusivo até o sexto mês • Aleitamento materno complementar até2 anos • Alimentação complementar adequada Roteiro de estudo1. Quais os períodos da gestação e suas características? 2. Quais as principais adaptações que ocorrem no organismo materno? 3. Quais as funções da placenta? 4. De que forma acontece a transferência de nutrientes pela placenta? Explique. 5. Explique a concentração hormonal ao longo da gestação. 6. Dentre todas as alterações que ocorrem durante a gravidez, quais podem alterar o sistema digestório da gestante? 7. Quais hormônios são responsável pelo relaxamento de musculatura lisa na gestante? 8. Qual a função do HCG na gestação? 9. Qual a função do líquido amniótico e do cordão umbilical? Explique. 10. Por que uma mulher transplantada de rim ou coração corre sérios riscos na gestação? Explique. 11. Quais as modificações gustativas e olfativas para uma gestante? 12. Por que as gestantes possuem alto risco de diabetes gestacional? Explique.
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