Resumo Ginecologia

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RESUMO DE GINECOLOGIA E OBSTETRICIA 
GINECOLOGIA
* CICLO MESNTRUAL
Ciclo menstrual é o preparo para a gestação. Quando a mulher não engravida, o corpo lúteo regride e a mulher menstrua.
Menarca: primeira menstruaçao
Menacme: inicia-se com a maturação do eixo hipotálamo-hipofisiario-ovario
Climaterio: declínio progressivo da atividade gonadal, sendo a transição entre o período reprodutivo e não reprodutivo. Este período pode ser sintomático em algumas mulheres.
Perimenopausa: período que se inicia com ciclos menstruais irregulares e termina em 12 meses após a data da ultima menstruaçao
Menopausa: Evento. Última menstruaçao. A constituição do ovário tera apenas estroma denso. 
Pós-menopausa: período que se inicia 12 meses após a data da ultima menstruaçao ate os 65 anos
Senilidade
 padrão normal
Duraçao do ciclo: 21-35 dias
	Oligomenorreia (intervalo >que 35 dias)
	Polimenorreia (intervalo < que 35 dias)
Duraçao do fluxo: 2-6 dias
Intensidade do fluxo: 20-160 ml
*Durante cada ciclo menstrual dois processos reprodutivos principais ocorrem:
1. Maturaçao folicular por estimulo hormonal e liberação do ovulo a partir dos ovários
2. Preparaçao do útero para receber o embrião caso ocorra a fertilização
Hipotalamo (GnRH) Hipofise (FSH/LH)Ovario (estrógeno/progesterona)
Hipotalamo esta situado acima do quiasma ótico e abaixo do III ventroculo, respondendo a estímulos por meio de feedback.
Secreta GnRH de forma pulsátil, que ira atuar na hipófise através do sistema porta-hipofisiario, regulando a secreção de gonadotrofina (FSH/LH)
O GnRH sofre influencia da noradrenalina (estimulante) e dopamina (inibitória), também pode ser influenciado por exercícios físicos, estresse, problemas emocionais e dieta.
Feedback positivo: hormônios em níveis baixos estimulam a produção dos hormônios hipotalamicos
Feedback negativo: hormônios em níveis atos inibem a produção dos hormônios hipotalâmicos.
GnRH é liberado em pulsos, garantindo as duas fases do ciclo:
Fase Folicular (antes da ovulação) – pulsos de GnRH muito frequente e de baixa amplitude
Fase lútea (depois da ovulação) – pulsos de GnRH pouco frequentes e de grande amplitude
*Análogos de GnRH são usados continuamente, inibindo o eixo e cursando com hipogonadismo e hipogonadotrofico. A exposição contínua aos análogos de GnRH levam a dessenssibilizaçao hipofisiaria e a diminuição dos seus receptores na hipófise. 
Hipofise: esta situada na sela turca, sendo composta por:
Adenohipofise: FSH, LH, TSH, GH, ACTH e prolactina (controle inibitório pela dopamina) qualquer estado que diminua sua secreção, pode ser estimulada pelo TRH ou qualquer distúrbio que interrompa a circulação porta-hipofisiaria (drogas, estresse, manipulação das mamas), cursa com anovulaçao, amenorreia e galactorreia), controle através do sistema porta-hipofisiario.
Neurohipofise: ocitocina (liberação degradada por sucção, estímulos olfatórios, auditivos e visuais, promove a contração muscular uterina durante o parto e a contração dos ductos mamários durane o reflexo de ejçao do leite) e ADH (regulação do volume sanguíneo circulante, da pressão e da osmolaridade plasmática, promove vasoconstrição arteriolar, retenção de agua pelo rim, diminuição da osmolaridade sanguínea e aumento da PA), controle direto.
OBS: todos os hormônios, com exceção da prolactina (controle inibitório), são secretados por feedback positivo do hipotálamo na hipófise
Ovario: é composto pelo córtex (células da teca e da granulosa) e medula, produzindo estrógeno e progesterona (circulam no sangue associado ao SHBG (proteína carreadora) podendo se ligar a quaisquer células que possuam receptores específicos).
*Teoria das 2 celulas e 2 gonadotrofinas
Teca (LH): androgênios (androstenediona e testosterina). O LH se liga a receptores de membrana e ativa o processo enzimático que converterá colesterol em androstenediona e testosterona. Estes hormônios passam por difusão a camada granulosa, onde servirão de substrato para a produção de estrogênios. Caso os anrogenoos estejam em níveis aumentados, acabarão por estimular outra via (5-alfa-redutase que converte a testosterona em di-hidrotestosterona, potente androgênio que não pode ser convertido em estrogênio, onibe a acao das aromatases e estumlam a atresia folicular
Granulosa (FSH): O FSH se liga a receptores de membrana e ativa o processo enzimático das aromatases que converterão androstenediona em estroma (estrogênio fraco) e testosterona em estradiol (estrogênio forte).
Fase folicular: 1 dia de menstruaçao ate o pico do LH no meio do ciclo, estrógeno (desenvolvimento folicular e endometrial, estimulo a liberação de LH no meio do ciclo) e inibina B (antes da ovulação)
- Altos níveis de estrogênio e inibina B fazem feedback positivo no hipotálamo, diminuindo a secreçap dp próprio FSH; pico de estrogênio leva ao pico de LH e consequente ovulação (após 10-12 h)
Fase ovulatoria: do pico de LH no meio do ciclo a ovulação propriamente dita
Fase lutea: pr (manutenção do arcabouço endometrial e feebdack negativo a produção hipotalâmica) e inibina A (depois da ovulação).
- LH estimula secreção de progesterona pelo corpo luteo que, na ausência de fecundação, ira involui, também estimula a produção de receptores de membrana para LDL, substrato par progesterona e estrógeno. 
- Após 14 dias o corpo luteo devera ser estimulado pelo hCG, caso isso não ocorra o corpo luteo se degenea, dando origem ao corpo albicans. 
*Divisão do ciclo:
Ovariano
Folicular: folículos crescendo com recrutamento a ovulação estimulados pelo FSH (feedback positivo no ciclo anterior, com a regressão do corpo luteo), o folículo quer responder melhor a ação do FSH sera p folículo dominante, a seleção e o desenvolvimento folicular é continua, mesmo na infância, gestação ou uso de ACO, a duração do ciclo menstrual é determinada pela variação a duração da fase folicular.
Ovulatoria: pico de estradiol levando ao pico de LH, folículo dominante responde ao FSH secretando estrogênio fazendo feedback positivo a hipófise com consequente secreção de LH em 32-36 h, após o pico máximo do LH levara 10-12h para que aconteça a ovulação, o folículo dominante também ;e dito folículo maduro ou Graaf.
Lutea: o folículo roto dará origem ao corpo luteo, produtor de progesterona, na ausência da fecundação o corpo luteo ira involuir, levando a queda dos níveis de estrogênio, progesterona e inibiaA,com feedback positivo haverá inicio da secreção do GnRH e FSH e o ciclo recomeça. 
Uterino
Proliferativa: estrogênio atuante com proliferação do endométrio
Secretora: progesterona atualmente torna o endométrio secretivo
Menstrual: na ausência de fecundação e nidaçao associado aos níveis baixo de estrógeno e progesterona, o endométrio descama dando origem a menstruaçao
No colo uterino, o muco cervical sofre ação do estrogênio na fase folicular (filancia e cristalização = fluido), e ação da progesterona na fase lutea (viscosidade = espesso)
A progesterona tem efeito termogenico no hipotálamo, aumentando a temperatura corpórea.
Mama
Sofre alterações morfológicas durante o ciclo menstrual, podendo ser observadas tanto no parênquima quanto no estroma. 
Na fase proliferativa, o estrogênio acarreta no rápido desenvolvimento do tecido epitelial.
Na fase secretora a progesterona promove a dilatação dos ductos mamários e a diferenciação das células epiteliais alveolares em células acinares (secretoras).
No período pre-menstrual ocorre diminuiçao do numero de células glandulares e do edema, com discreta redução do volume mamário.
Após a menstruaçao a queda nos níveis hormonais promove redução da atividade secretora do epitélio e redução total do edema.
*ANTICONCEPCIONAL
1. Escolha do método
Facilidade do uso
Reversibilidade do método (grande eficácia porem que seja irreversível)
Índice de Pearl (taxa de gravidez para cada 100 mulheres por ano, avalia segurança do método, 0,3 – 1% de chances, ao acaso, mantendo relações sexuais diárias, mulheres com menos de 35 anos tem 85% de chance de engravidar,quanto maior o índice de Pearl).
Opçoes
Comportamentais: tabelinha, curva térmica, muco cervical – tentar prever a ovulação e tem baixa eficacia
Barreira: condom, diafragma, garante proteção parcial contra para DSTs 15-21% de chances de gravidez
DIU: cobre (não hormonal, ação irritativa, inflamatória e epermicidas, duração de 20 anos) ou progesterona (Minera, causa atrofia do endométrio e espessamento do muco cervical, duração de 5 anos), nenhum dos dois é anovulatório.
- Contraindicaçoes: alterações intrauterinas com distorção da cavidade (mioma submucoso)m suspeita de gestação, CA ginecológico, infecção ativa (DIPA, pode haver DIPA após a colocação do DIU)
- Na ocorrência de gestação em uso de DIU, há grandes chances de implantação ectópica, uma vez que este não altera a função ovulatoria e sim a função tubaria (risco absoluto de gestação é menor entretanto o risco relativo de gestação ectópica é maior).
Hormonais:
- Progesterona: minipílula (Cerazete, alteração do muco cervical e atrofia do endométrio – indicado na amamentação e na perienopausa), injetável trimestral (Depoprovera, uso prolongado diminui a massa óssea com risco de osteoporose sendo este reversível após cessação do método) e implante subdermico (levonogestrel, diminui a eficácia em obesas, menor índice de Pearl existente, pode ser utilizado após 6 semanas do parto durante a amamentação), pode haver sangramento intermesnstrual.
 Contraindicaçao: Categoria 3: garvidez, tumor hepático, HAS grave, Ave, TVP, TEP aguda, uso de anticonvulsionantes – fenobarbital, carbamazepina, fenitoina, felbamato)
Categora 4: Ca mama
- Combinado (estrogênio inibe FSH, progesterona inibe LH, torna o muco cervical espesso e atrofia do endométrio): oral, adesivo anel vaginal e injetável mensal, atrofia do endométrio, alteração do muco cervical, anovulaçao, alteração da motilidade ciliar tubaria
 Contraindicaça: 
Categoria 4: amamentação entre 6 semanas e 6 meses após o parto (risco de trombose nas primeiras 6 semanas e diminuição na produção de leite), Ca mama atual, tabagismo (>15 cigarros) após 35 anos de idade, DM com vasculopatias, HAS grave sem controle, IAM TVP, TEP e AVE atuais ou prévios, enxaqueca com aura.
Rifampicina, anticonvulsionante (fenobarbital, carbamazepina, fenitoina, felbamato) e antirretrovirais (nelfinavir, ritonavir, lopinavir e nervirapina) diminuem a eficácia do método: indutores de enzimas hepáticas, diminuindo a eficácia do método.
Cirurgico
- Laqueadura
Indicaçoes: >25 anos ou > 2 filhos vivos, fora do parto, com consentimento do casal, esperando >60 dias entre a vontade e a realização da cirurgia, risco de vida da mulher e/ou do futuro concepto documentado por 2 medicos.
- Proibida a realização da laqueadura durante o parto, aborto ou ate 42 dia pos parto ou pos-aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, sendo esta um beneficio maior frente ao risco de uma nova gestação: cesariana de repetição após realização do planejamento familiar e cesariana com doença grave associada.
2. Mecanismo de ação
Barreira física e/ou química (espermicida)
Anovulaçao 
Alteraçao do muco, do endométrio e das tubas
3. Contraindicaçoes (critérios de elegibilidade)
Categoria 1: pode usar o método livremente
Categoria 2: usar com cautela. As vantagens superam os riscos, mas o acompanhamento deve ser frequente
Categoria 3: Contraindicaçao relativa. O uso desse método não é geralmente recomendado a menos que outros metodos mais apropriados não estejam disponíveis ou não sejam aceitáveis
Categoria 4: contraindicação absoluta
Contracepção de emergência
Levonorgestrel: 1cp 1,5 mg dose única ou 1 cp 0,75 mg 12/12 horas – método de escolha por ser mais eficaz e ter menos efeito colateral
Metodo de Yuzpe combinado, 100mcg etinilestradiol + 0,5mg levonogestrel 12/12 horas – efeito colateral (náuseas e vômitos)
DIU: não pode ser usado em casos de violência sexual
Nenhum dos dois apresenta contraindicação
OBS: Anticoncepçao de emergência pode ser feito em ate 5 dias.
Nas primeiras 6 semanas após o parto não deve ser indicado nenhum método senão o DIU. Entre 6 semanas e 6 meses pode ser usado minipílula ou deogestrel (Cerazete)
*AMENORREIA
- Primaria nunca menstuou
Ausencia de menstruaçao ate os 14 anos sem desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários (telarca e pubarca) ou ausência de menstruaçao ate os 16 anos porem com desenvolvimento de caraceteres sexuais secundários.
Puberdade
Telarca
Pubarca
Estirao de crescimento
Menarca
Manifestaçoes antes dos 8 anos caracterizam a puberdade precoce
Embriologia do sistema reprodutor = estabelecimento do sexo cromossômico (XX e XY) porem nos primeiros 2 meses de gestação o desenvlvimento de ambos os sexos é igual, segue-se o estabelecimento do sexo gonadal (ovários e testículos) e posteriormente dos fenótipos sexuais (dependente do desenvolvimento dos testículos e ovários)
A genitália interna é derivada de dois conjuntos de ductos presentes em ambos os sexos: Wolff (epidídimo, ductos deferente e vesícula seminal) e Mulller (tubas, útero e 2/3 superiores da vagina).
A genitália externa também deriva de precursores comuns a ambos os sexos: tubérculo genital (clitóris, glande), eminencias labioescrotais (grandes lábios e escroto), pregas urogenitais (pequenos lábios, corpo peniano e uretra peniana) e seio urogenital (vagina, prostata).
Nos meninos o gene SRY leva a gonada indiferenciada a se desenvolver em testículos e secretar hormônios que determinam o fenótipo masculino
- Hormonio anti-mulleriano: formado pelas células de Sertoli, levam a regressão do ducto de Muller
-Testosterona: estimula a diferenciação dos ductos de Wolff em genitai interna masculina
- Di-hidrotestosterona: formada a partir da conversão de testosterona pela 5- alfa- redutose, estimula a diferenciação da genitalia masculina externa 
Vale dizer que na ausência de testículos o desenvolvimento fenotípico sera feminino, mesmo se houver ausência de ovário. Os hormônios produzidos pelos ovários e nada influenciam no desenvolvimento sexual feminino.
Exame físico: estigmas de Turner, virilismo (clitoromegalia e alteração da voz), hímen imperfurado, ausência de vagina
Há presença de caracteres secundários?
a. Não: dosagem de FSH e LH
se alto pedir cariótipo (disgenseia gonadal)
se baixo fazer teste dp GnRH (alteração no ipotalamo ou ipofise)
b. Sim: avaliação uterovaginal (anormalidade Mulleriana)
Compartimento I: Uterovaginal
Pode ser decorrente a:
Hiperplasia adrenal congênita:principal causa de genitália ambígua (pseudo hermafroditismo), decorrente principalmente a defiencia da enzima 21-hidroxilase. A produção inadequada de glicocorticoides estimula a secreção de ACTH com consequente hiperplasia da adrenal (aumenta a secreção de andrógenos e 17OH-progesterona causando virilizaçao). Ainda que o cariótipo e a genitália interna seja feminina, o excesso de androgênios leva a genitália externa ambígua; o fenótipo dependera do período em que se iniciou a exposição fetal aos andrógenos- quanto mais precoce maior o risco de anormalidades na genitália. Pode se manifestar também como a síndrome perdedora de sal, onde há deficiência tanto de cortisol quanto de aldosterona, leva a crise hipovolêmica com hiponatremia, hipercalemia e acidose metabólica. Na investigação da doença a dosagem de 21-hidroxilase estará baixa e a 17OH progesterona estará alta.
Malformaçao do ducto de Muller: (útero e 2/3 superiores da vagina)
- Sindrome de Roktansky: apresenta-se com a vagina curta e a ausência de hipoplasia de útero, comumente associado a malformações de rins e via urinaria (agenesia renal, rim pélvico ou em ferradura). Havera amenorreia primaria e dificuldade em manter relações sexuais. Tratamento com a confecção de uma neovagina. Diagnostico diferencial com síndrome de Morris (apresenta útero bicrono, útero unicorno, útero didelfo, útero septado -> pseudohermofroditismo masculino (46XY) com fenótipo feminio, vagina em fundo cego)
Insensibilidade completa aos androgênios:síndrome de Morris. Pseudo hermafroditismo masculino com cariótipo 46XY (genótipo masculino mas fenótipo feminino incluindo genitália externa devido a não ação de androgênio (di-hidrotestosterona) bem como conversão periférica dos androgênios em estrogênio). Apresenta-se com vagina em fundo cego, ausência de útero (devido a ação normal do hormônio anti-mulleriano) e testículos presentes no abdome ou região pélvica (semelhante a hérnia inguinal) e característica femininas sendo criadas como tal.
Tratamento consiste na retirada do testículos e reposçao hormonal com estrogênio conjugado.
Sindrome de Asherman: presença de lesão endometrial com sinequias intrauterinas cursando com amenorreia secundaria. Pode ser decorrente a curetagens repetidas, processos inflamatórios pélvicos e cirurgia uterinas. Diagnostico e tratamento com vídeo-histeroscopia
Sindrome de Roktansky X Sindrome de Morris
Roktansky: agenesia mulleriana, 46XX, amenorreia primaria com carcateres sexuais normais, sem útero com vagina curta e pilificaçao normal, tem ovários normais.
Moris: (insensibilidade aos androgênios) defeito no receptor do androgênio 46XY, amenorreia primaria, mamas pequenas, sem útero, vagina curta, e sem pilificaçao, tem testículos podendo se apresentar como hérnias inguinais.
Compartimento II: ovário
Pode ser decorrente a:
Disgenseia gonadal principal causa de amenorreia primaria devido a gonada não funcionante (cursa com falta de desenvolvimento sexual secundário – infantilismo), podendo estar associada a cromossomopatias, como a síndrome de Turner (nevus pigmentado múltiplos, infantilismo sexual, retardo no crescimento culminando com baixa estatura, pescoço alado, tórax em escudo, implantação auricular baixa). Deve- se pedir cariótipo (45X0 no Tuner, 46XY no Swyer (disgenesia gonadal pura com cromossomo masculino porem fenótipo feminin, apresenta testículo atrofiado devendo ser retirado pelo risco de malignizaçao) 46 XX na disgenesia gonadal pura)
Falencia ovariana preococe: <40 anos com FSH>20
Sindrome de Savage: Ovario resistente a ação das gonadotrofinas 
Sindrome dos ovaris policísticos: caracterizada por ciclos anovulatórios irregulares, oligo ou amenorreia, infertilidade, manifestações de hipernadrogenismo (evidenciado clinica e laboratorialmente), obesidade e ovários aumentados de tamanho. Ocorre desregulação na enzima formadora de androgenios na adrenal e nos ovários: maior produção adrenal e ovariana de androgênios. Alteraçao periférica na sensibilidade e disponibilidade de androgênios com maior fração de androgênios livres. Alteraçao nos pulsos de GnRH com inibição da secreção e pulsatilidade do FSH e aumento de LH: relação igual entre FSH e LH. Alteraçao enzimática (aromatase e 5-alfa-hidroxilase): aumento nos níveis de testosterona livre e total. Redução na produção de SHBG.
Quadro Clinico: Acantose nigricans (devido a resistência insulínica, acnealopecia e hirsutismo (pelo grosso com distribuição masculina) devido ao hiperandrogenismo. Irregularidade menstrual (oligo ou amenorreia) e infertilidade: devido a anovulaçao.
Deve-se excluir ouras doenças: 
TSH: diagnostico diferencial com outras irregularidades menstruais, principalmente hipotireoidismo
Prolactina: diagnostico diferencia com hiperprolactinemia
17-OH progesterona: diagnostico diferencial com hiperplasia adrenal congênita
Cortisol: diagnostico diferencial com Sindrome de Cushing
Havera queda de FSH e SHGB e aumento de todos os hormônios
Glicemia de jejum, lipidograma circunferência abdominal e PA: deve ser avaliado síndrome metabólica como causadora de SOP
*Criterios da síndrome metabólica:
- circunferência abdominal (mulheres >88 cm e homens >102 cm)
- PA > 135X 85 mmHG
- TG> 150 mg/dL
- HDL (mulheres <50 mg/dL e homens <40 mg/dL)
- Glicemia de jejum >110mg/dL
Diagnostico (critério de Rotterdam)
- Ovarios policístico a ultrassom (> 12 foliculos ou ovários >10 cm)
- Oligo ou anovulaçao 
Sinais de hipernadrogenismo clinico ou laboratorial (presença de 2 ou 3 criterios fecha diagnostico)
Repercussoes da SOP:
- Resistencia a insulina (DM, HAS)
- Hipernadrogenismo (estética)
- Anovulaçao(hiperplasia do endométrio, Ca do emdometrio)
Tratamento:
- Atividade física + dieta + perda de peso
- controle da insulina (metformina)
- tratar hinsurtismo (estético, ciproterona – Diane)
- Controle do ciclo (ACO ou progesterona)
- Gestaçao: citrato de clomifeno (droga indutora de ovulação ou fertlizaçao in vitro)
*SHBG é a proteína transportadora de hormônios sexuais, quando estão ligados não geram ação periférica. A resistência insulínica (resultado da obesidade) afeta diretamente o SHBG diminuindo sua produção no fígado, predispondo a maior quantidade de hormônios sexuais livres na corrente sanguínea, além disso, o hiperinsulinismo permite que a insulina se ligue a receptores IGF-1 na teca de forma semelhante ao LH, aumentando a conversão de colesterol em androgênios. O excesso de estrogênio faz feedback negativo a hipófise, diminuindo a liberação de FSH e aumentando a de LH (pulsos de GnRH pouco frequentes e de grande amplitude). Por sua vez não haverá estimulação do FSH na granulosa e consequentemente não haverá aromatização. Logo, o excesso de androgênios produzido pela teca por estimulo do LH ficam livres, sofrendo ação da 5 alfa-redutase com hiperandrogenismo. A supressão do FSH impede a maturação dos folículos, acumulando-se na camada albugínea e atrofiando-se dando o aspecto característico de colar de contas, os folículos atresicos são ricos em inibina B que inibem a secreçao do FSH, mantendo o hiperandrogenismo.
Compatimento III: Hipofise
Pode ser decorrente de :
Tumores: causam sintomas pela estimulação ou inibição dos hormônios gonadotróficos. Podendo acarretar em amenorreia primaria ou secundaria de acordo com a época de seu surgimento, prolactinoma é o principal adenoma hipofisiario associado a amenorreia.
Sindrome de Sheehan: Necrose hipofisiaria secundaria a isquemia que ocorrem principalmente no pos-parto, após DPP ou hemorragias do IV período (a gravidez a hipófise aumenta de tamanho estando mais propensa a isquemia e necrose)
Compartimento IV: Hipotalamo
Pode ser decorrente de:
Estado de grande tensão
Disturbios alimentares: anorexia e bulimia
Exercicio físico
Atraso constitucional da puberdade: causa mais comum de puberdade tardia. Gera retardo no desenvolvimento dos carcateres sexuais bem como da menarca: diagnostico de exclusão (Rx para avaliar idade óssea, RM para avaliar craniofaringioma, dosagem de hormônios tireoidianos para avaliar hipotireoidismo)
Sindrome de Kallman: Rara neuropatia caracterizada por amenorreia + anosmia + cegueira para cores
Tumores: craniofaringioma é o mais comum
- Secundaria: menstruava porém parou
Sem menstruaçao por 6 meses ou 3 ciclos.
Sempre excluir gestação (beta-HCG)
Dosar TSH e prolactina (hipotireoidismo ou hierprolactinemia)
Prolactina normal ate 20. Causas: adenoma (prolactinoma, solicitar RM, tratamento clinico inicial com cabergolina, hiperprolactinemia altera III compartimento), medicamentos (metoclopramida,neuropileticos, antidepressivos tricicliocos, ranitidina, ACO, suspender medicação, hiperprolactinemia altera IV compartimento) ou outros (gestação, lactação, estimulação mamaria, lesão toracica, síndrome de Cushing). A prolactina promove amenorreia por inibição de secreção pulsátil de GnRH
Teste da progesterona (medroxiprogesterona 10 mg por 10 dias): avalia níveis de estrogênio e trato de saída através do sangramento por privação hormonal 2-7 dias após terminado o esquema terapêutico
Se houver sangramento significa que o estrógeno estimulou corretamente o endométrio entretanto não houve anovulaçao, prosseguir investigação de causas especificas de anovulaçao (alteração no compartimento II)
Se não houve sangramento avaliar níveis de estrogênio, lesão do endométrio e obstrução ao fluxo
Teste do estrogênio (estrogênio + progesterona por 21 dias): avalia se o endométrio e o trato de saída são normais
Sehouve sangramento a anatomia é normal e condiz com a falta de estrógeno nos ciclos: alteração no compartimento II, III, IV
Se não houve sangramento condiz com alteraçao no trato de saída: alteração no compartimento I comumente associado a causas de amenorreia primaria
Dosagem de FSH: avalia se causa ovariana ou central:
FSH normal ou <5 é causa hipotalâmica ou hipofisiaria: hipogonadismo hipogonadotrofico
FSH>20 é de causa ovariana: hipogonadismo hipergonadotrofico
Teste do GnRH: avalia se causa hipotalâmica ou hipofisiaria
a. FSH e/ou LH altos: causa hipotalâmica
b. FSH e LH baixos: causa hipofisaria
- investigar TU de SNC com RM
Tambem pode ocorrer amenorreia devido a doenças sistêmicas:
- distúrbios da tireoide
- síndrome de cushig
- hiperandrogenismo
- hipertisolismo
- DM descompensado
-Hepatopatias
*INCONTINENCIA URINÁRIA
Receptores vesicais: adrenérgicos (alfa e beta) e colinérgico (muscarinicos).
Corpo vesical (detrusor): beta-adrenergico e muscarinico
Colo vesical e uretra (trigono e esfíncter) : alfa adrenérgico
Enchimento da bexiga: SN Simpatico ativo (S segura urina), alfa-adrenergico matem a contração esfincteriana retral, beta-adrenergico relaxa detrusor
Esvaziamento da bexiga: SN Parassimpatico ativo (P perde urina), muscarinicos fazem contração do detrusor e o relaxamento do esfíncter.
Para a contiencia urinaria é necessário a existencia de uma pressão ureteral maior do que a intravesical, tanto em repouso quanto ao esforço sendo mediado por receptores alfa-adrenergicos, logo o uso de medicamentos alfa-adrenergicos (prazosina, doxazosina) leva a incotinen’cia urinaria.
Mais comum em obesas, idosas, menopausadas (hipoestrogenismo) e multíparas (independente do tipo de parto).
Clínica:
Bexiga hiperativa (aumento da pressão intravesical sem ter ocorrido aumento da pressão abdominal), desejo incontrolável, urgência, polaciúria, nicturia
Perda aos esforços: tosse, espirro
Misto: diferenciada pelo estudo urodinamico
Perda por transbordamento: lesões neurológicas, DM
Perda insensível: fistula pos- ginecológica
Exame físico
Trofismo genital, prolapsos, teste de esforço (perda em valsava)
Diagnostico:
Urina e urocultura: excluir infecção
Mobilidade do colo vesical
- USG transvaginal
- Teste do cotonete
- Teste de Bonney
 3. Estudo urodinamico: padrão ouro, permite o diagnostico diferencial entre incontinência de esforço e bexiga hiperativa
 - fluxometria: analise do fluxo livre e pressao
 - cistometria: avalia a aatividade do detrusor na fase de enchimento
 - estudo miccional: avalia fase de esvaziamento
- Incontinencia de esforço: hipermobilidade vesical: PPe>90 cmH20, defeito esfincteriano: PPE <60 cm H2o, sem contração o detrusor
- Bexiga hiperativa: contração não inibid do detrusor (laudo urodinamico)
*Sindrome da bexiga hiperativa é diagnostico clinico, hiperatividade do detrusor é diagnostico urodinamico.
Tratamento:
Incontinencia de esforço (obesas, tose crônica)
- Clinico: Duloxetina, alfa-agonista, redução de peso, fisioterapia
- Cirurgico: somente se falha de tratamento clinico
 	- Hipermobilidade colpossuspensao retropubica (BURCH – prende o ligamento de Cooper – MarShall – prende na sínfise, defeito esfincteriano - Sling).--> Toda obesa deve fazer Sling independente fa causa
Bexiga hiperativa (Parkinson, AVE, esclerose múltipla)
- Clinico: anticolinérgicos seletivos para receptor muscarinicos (Oxibutinina, Tolterodina), treinamento vesical, redução de peso, diminuir ingestão de cafeína e tabagismo
-Contra indicações dos anticolinérgicos: arritmias, glaucoma de ângulo fechado, gestação/lactação.
*Sindrome da bexiga dolorosa: dor hipogástrica de forte intensidade acompanhada de desconforto miccional que melhora com o esvaziamento da bexiga, aumento a frequência e urgência urinaria. Cistoscopia apresenta hemorragia submucosa. Histopatologico revela edema em submucosa.
*PROLAPSO
Prolapso pode vir associado a incontinência urinaria. Utero, cúpula vaginal, paede vaginal anterior ou parede vaginal posterior.
Aparelho de uspensao composto por ligamentos que seguram o útero, em pares:
- Anteriores: pbovesicouterino, cistoceles requerem correção deste ligamento
- Laterais: paramétrio
- Posteriores: uterossacro
Aparelho de sustentação composto por musculo da pelve:
- Difragma pélvico: coccígeo e elevador do anus (iliococcigeo, pubcoccigeo e puborretal)
- Diafragma urogenital: transverso superficial e profundo do períneo, esfíncter uretral e anal, isquiocavernoso e bulbocavernoso.
Prolapso uterino
Comumente resulta de ma sustentação apical do ligamento uterossacro.
Diferenciar prolapso de colo hipertrófico através de medida do colo uterino:
- Prolapso: colo normal com prolapso de fundo de saco
- Colo hipertrófico: colo longo sem prolapso de fundo de saco
Tratamento:
Assintomática: não precisa operar caso não deseje
Sintomatica de baixo risco: histerectomia vaginal oi cirurgia de Manchester
Sintomarica de alto risco: Kegel, pessario
Prolapso de cúpula vaginal
Comumente pos histerectomia
Tratamento:
Fixaçao da cúpula vaginal ao promontório ou colpocleise (cirurgia de Le Fort impede atividade sexual)
Prolapso de parede anterior
Associado a cistocele (herniaçao de bexiga) ou uretocele (herniaçao da uretra)
Tratamento:
Sintomatica: colporrafia anterior + correção do ligamento pubovesicouterino
Prolapso de parede Vaginal posterior
Associado a retocele (herniaçao do reto) ou enterocele (herniaçao do delgado)
Tratamento:
Retocele sintomática: colporrafia posteror + sutura da fascia retovaginal
Enterocele sintomática; fechar saco herniario
*CLIMATÉRIO
Primeiros indícios da falha ovariana que dura ate os 65 anos.
Menopausa esta dentro d período do climatério
Perimenopauda: decorrente da diminuição dos folículos, diagnostico laboratorial (inibina A e B baixam FSH e LH alto)
Menopausa: ovário deixa de produzir estrógeno e progesterona porem continua produzindo androgênios (androstenediona) que sofrera aromatização periferica em estrógeno (estrona) – diagnostico clinico (> 1 ano sem menstruaçao)
- Menopausa precoce <40 anos, apresena FSH alto e LH normal, condizendo com falência ovariana.
Indicaçao de terapia hormonal (provoca elevação de TG)
- Fogacho: indicação mais comum: TH, fluoxetina, paroxetina, venlafaxina
- Atrofia: administrar estrógeno tópico, pode ser usada mesmo em Ca de mama
- Doença cardiovascular: Não deve se indicar terapia hormonal para prevenção
- Osteoporose: outras opções de tratamento ao invés de terapia hormonal
Terapia hormonal:
- Com útero: estrogebno + progesterona (muitos efeitos colaterais)
- Sem útero: apenas estrógeno (pouco efeitos colaterais)
	Exceto em pacientes com endometroose: requer estrógeno + progesterona
Vias de administração
- Estrogeno: parenteral (na presença de patologias em geral), comprimidos (se colesterol alto), gel, adesivo
- Progesterona: oral ou DIU
Contra-indicaçoes da terapia hormonal:
-Ca mama ou endométrio estrógeno dependente (prévio ou atual)
- TEP ou TVP (prévio ou atual)
-Sangramento vaginal de origem indeterminada
-Doenças hepáticas ativas
-IAM
-Porfiria
*SANGRAMENTO SANGUINEO ANORMAL
Diferente de disfuncional
Sangramento anormal não é diagnostico, podendo ser de causa orgânica (gestação, mioma, pólipo, adenomiose,trauma, Ca) ou disfuncional (diagnostico de exclusão)
Normal:
21- 35 dias de intervalo
2-6 dias de duração
20-60 ml de flux
Anormal:
Menorragia – intervalo regular coma aumento de duração e fluxo
Metrorragia- intervalo irregular
Menometrorragia – intervalo irregular com aumento de duração e fluxo
Hipermenorreia – intervalo e duração regular com fluxo intenso
- Diagnostico
 1. Origem: (útero, vagina, vulva fazer exame especular)
2. Idade; avaliar prevalência de doenças por faixa etária
- Neonatal: privaçao de estrogênio materno (autolimitado)
- Infancia: Corpo estranho (pode levara infeçao inespecífica, se clamídia ou gonococo é abuso sexual), excluir trauma (queda a cavaleiro), abuso sexual, sarcoma de vagina (botrioide) e TU de ovário secretor de estrogênio levando a pseudopuberdade precoce.
-Adolescente: disfuncional (imaturidade do eixo hipotálamo-hipofise-ovario, principalmente nos dois primeiros anos da menarca), excluir gestação, infecção e coagulopatia
- Adulta: disfuncional ou anormalidade na gestação, excluir infecções, neoplasias malginas como Ca colo, benignas como mioma, adenomiose e pólipos)
- Pós-menopausa: se paciente faz terapia hormonal pode sangrar pela própria TH, se não faz pode ser sangramento por atrofia, investigar e excluir Ca de endométrio (USG TV seguido por histeroscopia se necessário)
 3. Sexualmente ativa
4. Momento do sangramento: 
-Sinusorrgia: trauma, DST (cervicite), Ca colo
5. Doença sistêmica (tireoidopatias, hepatopatias)
Exames complementares:
- Beta HCG: no menacme sem contracepção
- USG transvaginal: avaliação uterina inicial (espessamento endometrial, não diferencia pólipo, hiperplasia ou Ca endométrio)
 Suspeito: > 4mm na ausência de terapia hormonal ou >8mm em uso de terapia hormonal, requer histeroscopia com biopsia, curetagem de Novak ou curetagem é biopsia as cegas
- Histeroscopia: padrão ouro para endométrio, permite biopsia
-Hemograma: rotina, avala anemia
-Coagulograma, TSH e T4 livre: detecta outras causas
Tratamento:
- Leve a moderado: AINES, antifibrinolitico, ACO, progesterona oral
- Intenso: estabilização hemodinâmica (cristaloides), antifibrinolitoc, ACO 8/8h por 7 dias, curetagem uterina se necessário
Mioma (sangramento anormal)
95% dos tumores benignos do trato genital
Pode ser intramural, subsseroso (geram dor pélvica) e submucoso (distorcem a cavidade uterina gerando sangramento intenso, também podem levar a infertilidade e abortamento espontâneo de repetição, séssil pode ser manejado com embolização, pediculado requer cirurgia). Podem sofrer degeneração (melhor avaliadas na RM), mais comum é a hialina, típica de gestação rubra, evolui para Ca sarcomatosa, devendo suspeitar sempre que crescer após a menopausa. 
São sensíveis a estrógeno e progesterona, podendo haver crescimento com o uso dos mesmos, entretanto pode ser feito uso de ACO sem restrições.
Tratamento:
-Assintomatico – acompanha
- Sintomas leve a moderado: tratamento expectante e clinico 
- Sintomas intensos e nuliparas: miomectomia histeroscopica ou laparoscópica, podem usar análogo do GnRH visando reduzir o mioma e preparar para a cirurgia
-Sintomas intenso e multíparas: histerectomia
Adenomiose:
Tecido endometrial que infiltrou miométrio e outros órgãos por fluxo retrogrado.
Quadro clinico: sangramento + dismenorreia secundaria e progressiva (cada vez pior)
Diagnostico: 
- USG: aumento uterino com miométrio heterógeneo
- RM: espessamento da zona juncional miometrial (>12mm)
-Biopsia: padrão ouro
Tratamento
-Pre-menopausa: clinico
-Definitivo: histerectomia
*INFERTILIDADE
Ausência de gravidez após 1 ano de tentativa frequente
Principais causas:
- Fator masculino: fertilização in vitro (FIV convencional – ovócito e espermatozoides interagem na placa, FIV com ICSI – espermatozoide é injetado no ovocito)
- Fator tuboperitonial: laparoscopia, retirar aderência (DIPA), foco endometriose, salpingoplastia
-Fator uterino: cirurgia para retirar pólipo e mioma
- Fator cervical: inseminação intrauterina (injeção de sêmen preparado no útero)
-Anovulaçao: induzir ovulação (citrato de clomifeno) ou FIV
Investigaçao do casal infértil:
Avaliar a idade da paciente e a frequência das relações sexuais
< 35 anos: aguardar mais 1 ano
>35 anos: acao imediata
Sempre convocar o parceiro
Avaliação básica
- Exames da mulher:
Hormonios (FSH – marcador mais sensível da reserva ovariana), estrógeno (primeira quinzena do ciclo), progesterona (segunda quinzena de ciclo), prolactina, TSH e T4 livre
USG transvaginal e seriada – acompanha desenvolvimento folicular e ovulação, programando oc oito ou intervenções, avalia sucesso da reprodução assistida
Histerossalpigografia: avalia fator tuboperitonial, prova de Cotte bilaterialmente positiva (tuba pervia)
-Exames do homem:
Espermograma (precedido de 3 dias de abstinência sexual) – se normal não repetir, aormal esperar 3 meses e repetir, detecta azoospemia (ausência de espermatozoide), oligoespermia (baixo volume de esperma), teratozoospermia (aumento de formas anormais) e necrozoospermia (espermatozoides inviáveis ou imóveis), requer biospsia testicular
Avaliaçao avançada
- Videolaparoscopia: padrão ouro para doenças tubarias e peritoniais com cromotubagem (azul na cavidade)
- Histeroscopia: padrão ouro para cavidade endometrial
*ENDOMETRIOSE
Endometrio (glândulas e estroma) fora do útero com implante em órgãos adjacentes (ovário e fundo do saco de Douglas respectivamente)
Quadro clinico:
- Dismenorreia secundaria
- Dispauremia 
- Infertilidade
Não há correção direta entre a extensão das lesões e a intensidade da dor
Diagnostico
-USG transvaginal: endometrioma
-RM pelve
- Laparoscopia: padrão ouro
- Ca125: não faz dignostico, serve para controle pos tratamento
Tratamento
- dor: clinico (ACO, progesterona, análogo de GnRH, inibidor de aromatase), visa atrofia do endométrio
- Endometrioma: melhor é cistectomia (retira TU e capsula)
- Infertilidade: laparoscopia ou FIV
-Profunda (infiltrativa em bexiga reto), expectante se assintomática, cirurgia se sintomática
*DOENÇAS DA MAMA
Mastagia
Pode surgir sozinha ou decorrente a hipersensibilidade e ingurgitamento mamário
Desconforto mamário pré menstrual = mastodinia
- Verificar se dor é mesmo na mama (diferenciar de nevralgia intercostal, contratura muscular, angina)
- Varia durante o ciclo menstrual??
Cíclica ocorre mais na fase lutea e é bilateral: alteração funcional benigna da mama. Pode se associar a adensamento e cistos. Ao USG apresenta imagem anecoica, redonda e com reforço acústico posterior comumente na região central da mama. Tratamento com orientação quanto a benignidade da doença e melhor sustetaçao da mama, evitando usar medicação, se dor grave administrar tamoxifeno ou danazol.
Aciclica não tem relação com o ciclo, é unilateral e pode ser associada a trauma:
Mastite puerperal: infecção por S. aureusm decorrente a estase láctea e fissuras mamarias. Manifesta-se com dor, calor, rubor, edema e febre. Tratamento com ordenha, amamentação e ATB ( cefalexina)
Abcesso mamário: pode manter amamentação exceto se pus ou incisão na papila. Tratamento com ordenha, drenagem e cefalexina
Abcesso subareolar recidivante: associado a tabagismo. Tratamento com ressecção e interrupção do tabagismo
Eczema 
Descamaçao: diferenciar eczema areolar de doeça de Paget
- Eczema areolar: descamação bilateral e pruriginosa. Não destrói a papila, melhora com tratamento de corticoide tópico
- Doença de Paget: descamação unilateral, pouco pruriginosa, ulcerada que destrói a papila, não melhora com corticoide tópico, requer biopsia de pele.
Descarga papilar
- Lactea: hiperprolactinemia, gestação, medicamentos
-Multicolorida: amarelo-esverdeado, amarelo-castanho – alteração funcional benigna da mama, ectasia ductal
-Sanguineo/Serossanguinolenta: papiloma intraductal é a primeira causa. Investigar com bipsia se espontâneo, uniductal, unilateral, em agua de rocha ou serossanguinolento
Nodulo Palpavel
Triplice diagnostica (clinica + PAFF + imagem)
Rastreio com exame clinico (palpação >40 anos)
- benignidade: móvel, regular, fibroelastico, sem retração de pele
- malignidade: aderido, irregular, duro (pétreo), com retraçao de pele
b. PAFF: prender nódulo entre os dedos e biopsiar 
- liquido amarelo esverdeado: não sugere câncer, deve solicitar USG se <50 anos e mamografia se >50 anos
-liquido serossanguinolento associado a reicidiva, massa residual ou nódulo: sugere câncer, deve realizar biopsia
*complicações da PAFF hematomas, infeccoes, pneumotorax
c. USG
-benignidade:anecoico, homogêneo, bem delimitado com reforço acústico posterior
-malignidade: misto, heterogêneo (componente solido-cistico), mal delimitado com sombra ascustica posterior
d. RM
-Se multiplas cirurgias previas, mamografia inconclusiva ou na suspeta de reicidiva Não mostra lesões <2 mm e microcalcificações
e. Histopatologico: 
-biopsia ambulatorial: core biopsy (agulha grossa) ou mamotomia
-biopsia cirurgica: incisional (fragmento de tumor em nódulos grandes) ou excisional (todo tumor em nódulos pequenos) NODULOS SUSPEITO SEMPRE REALIZAR EXCISIONAL
Fibroadenoma
Jovens (20-35 anos)
Conduta: se > 35 anos avaliar retirada do nódulo
TU filoides
Parece fibroadenoma porem tem crescimento rápido
Conduta: retirar com margem cirúrgica
Esteatonecrose
Nodulo pos-trauma
Alteraçao Funcional Benigna da Mama
Alteraçoes mamarias mais frequentes, podendo se manifestar com mastalgias, adensamento e múltiplos cistos
*CA DE MAMA
Mais incidência no QSE (50% maior quantidade de glândula)
Fatores de risco
Mulher
>40 anos
Historia familiar de primeiro grau (mao, irma, filha)
Nulipara ou primípara tardia
Menacme longo (menarca precoce, menopausa tardia)
Mutaçao BRCA 1 e2 
Hiperplasia atípicas
Ca in situ ductal ou lobular
Rastreio
- Clinico anual >40 anos
-Clinico e mamografico anuais > 50 anos (50-69 anos)
 -Alto risco >35 anos: clinico e mamografico se
	Parentes 1 grau com Ca<50 anos
	Parente de 1 grau com Ca bilateral em qualquer idade
	Parente masculina com Ca mama
Mamografia
Protese também pode ser avaliada, pode ser realizado na gestação
Mediolateral: pedaço do musculo peitoral, parte próxima a ele é superiorm parte distantedele é inferior
Cranio-caudal: porção externa é mais branca, porção interna é mais preta (quanto mais glândula mais branco)
BIRADS
Inconclusiva: Coduta, solicitar nova mamografia com compressão e magnificação USG ou RM
Nenhuma alteração: Conduta, repetir de acordo com a idade
Alteraçoes benignas: (regular homogênea, calcificação grosseira vascular em pipoca. Conduta, repetir de acordo com a idade 
Provavelmente benigno: (calcificações monomórficas). Conduta, repetir em 6 meses por 3 anos
Suspeito
Altamente suspeito: espiculado, microcalcificação pleomorfica agrupada, em letra chinesa).Conduta, biopsia
Ca já confirmado por biopsia
Ductal e Lobular in situ = Precursoras
Ductal infiltrativo = Tipo invasor mais comum, melhor prognostico
Lobular = Tendencia a bilateralidade e multicentralidade
Ca inflamatório = Localmente avançado, devendo biopsiar a pele também.
Estadiamento
T1 <2 cm
T2 tem 2 a 5 cm
T3 > 5 cm
T4 invadiu pele e parede torácica (localmente avançado)
Tratamento
Cirurgia conservadora 
- Avaliar relação tumor/mama (ate 3,5 cm ou 20%)
	Segmentectomia: segmento da glândula , não tira a pele
	Quadrantectomia: quadrante e pele
		Obrigatorio radioterapia na mama pos- operatória
Cirurgia radical
Madden: não tira o peitoral
Patey (mais usada): tira peitoral menor
Halsted (não usa mais): tira peitoral maior e menor
Avaliar axila em TU infiltrativa
Linfonodo sentinela: negativo não requer esvaziamento
	Complicaçao: lesão do n. torácico longo gerando escapula alada por denervaçao do musculo serratil anterior (paralisia de Bell), linfedema de MMSS
Quimioterapia adjuvante
Tu >1cm
Axila positiva
Metastase hematogenica: ossos, pulmão, fígado e SNC
Quimioterapia neoadjuvante se 
Tu grande (>3cm) e localmente avançado, visando melhorar margem cirurgica
Hormonioterapia na presença de receptor de estrogênio positivo
Tamoxifeno
Terapia alvo-dirigida em superexpressao de HER 2
Trastuzumabe
*DOENÇA DO OVARIO
Não existe restreio para Ca ovário, exceto se síndrome de Lyncj II
Fatores de risco
- Historia família
- Idade
- BRCA1 e 2
- Tabagismo e obesidade
- Indutores da ovulação
- Nulipara ou primigesta tardia
- Menacme longo (menarca precoce, menopausa tardia)
Fatores de proteção
- Amamentaçao
- Uso de anticoncepcional anovultarorio (também diminui Ca endométrio)
- Laqueadura tubaria
Avaliar:
Faixa etária
- Pré- púbere: 50 % é maligno
- Mename: nódulo funcional
-Pos- menopausa: maligno?
USG (lesão suspeita)
-Solida
-USG doppler – com baixa resistencia
-Septada
-Papilas
-Espessamento da parede
-Irregular
-Tamaho >8 cm
-Após a menopausa
Marcadores
-Ca 125: tumores epiteliais
-CEA e Ca 19-9: tumores mucinosos
-DHL: Tumores disgerminomas
-Alfabetoproteina e HCG: tumores embrionários ou coriocarcinomas
Quadros suspeitos
- Proceder biopsia
Lesoes não neoplásicas:
- Cistos funcionais (folicular ou de corpo luteo)
- Endometrioma
Lesoes neoplásicas
-Benignas (conduta mais conservadora possível)
	- Teratoma benigno: mulher jovem, pode se manifestar com abdome agudo por tumor roto
	- Cistoadenoma
	- Fibroma: associado a síndrome de MEIGS (Tu ovário solido, ascite e derrame pleural). Manjeado com retirada de fibroma
-Malignas
	-Epitelial (adenocarcinoma) Seroso: epitelial mais comum
				 Mucinoso: pode levar a pseudomioma peritoneal (presençaa de material mucinoso devido a ruptura do TU com extravasamento para cavidade abdominal, também ocorre em Ca apêndice)
	-Germinativo Disgerminoma (germinativo mais comum)
		 teratoma imaturo (pode levar a puberdade precoce)
	- Cordao sexual androblastoma (libera androgênio cursando com virilizaçao 
	-Tu Krukenberg metástase de Ca de TGI (classificação de Lauren: difuso)
Tratamento
Laparotomia: diagnostico, estadiamento e tratamento
- Cirurgia citorredutora: histerectomia total + anexectoma bilateral + lavado peritoneal + omentectomia + ressecção de implantes e linfonodos
Quimioterapia adjuvante: 
*DOENÇAS DO COLO UTERINO
Endocervice:epitélio escamo colunar
Junçao escamo-colunar
Ectocervice: epitélio escamoso
Papanicolau deve conter célula do ecto e endocervice
Metaplasia escamosa = manifesta-se por cisto de Naboth
HPV 16 e 18 são os mais oncogenicos e 6 e 11 estao associados a condiloma acuminado.
Vacina de HPV = composta por partículas de vírus, podendo ser bivalente (16 e 18: 9-25 anos) ou quadrivalente (6, 11, 16 e 18: 9-25 anos). Permitem reação cruzada, ampliando a cobertura vacinal. Calendario SUS com quadrivalente
Não modifica a rotina da coleta do Papanicolau
Publico alvo são pacientes que ainda não foram expostos ao HPV
Tratamento condiloma acuminado
- Eletrocauterio: lesões extensas
- Quimico: (podofilina, acido tricloroacético): poucas lesões, podofilina esta contraindicado na gestação
- Imunomodulador: custo alto com taxa de sucesso baixa
- Cirurgico: lesões volumosas (contraindica parto vaginal se gigante, obstruindo canal de parto)
*CA COLO
Fatores de risco:
- HPV
-DST
- Sexarca precoce com múltiplos parceiros
- Tabagismo
Escamoso (epidermoide) é o tipo histológico mais comum
Via de metástase é linfática
-Rastreio com Papanicolau (não há diagnostico)
- Diagnostico com colposcopia e biopsia
Papanicolau
Quando colher: 1x/ano, após 2 resultados negativos podem colher a cada 3 anos, para paciente com 25-64 anos após inicio da atividade sexual
- Gestante: janela de oportunidade para rastreio
-HIV +: colher a partir do inicio da atividade sexual independente da idade, devendo colher a cada 6m no 1 ano, se CD4 <200 colher de 6 em 6 meses aye que seus níveis de CD4 se normalizem
- Virgem : não colher
Como conduzir:
- LIEBG (LSIL): corresponde ao NIC I
	- Repetir em 6 meses se >20 anos ou em 12 meses se < 20 anos
	- Se dois exames alterados colposcopia
- LIEAG (HSIL): corresponde ao NIC II, NIC III, e Ca in situ
	- colposcopia
-ASC-US: escamosa indetermindada, não é cancer
	-colposcopia
- ASC-H : escamosa indeterminada, pode ser câncer
	- colposcopia
- AGC : glandular indeterminada
	-colposcopia com avaliação do canal cervical
Colposcopia:
- Acido acético 5%: marca atividade proteica, área acetobranca requer biopsia
- Teste de Schiller: cora locais ricos em glicogênio, área iodo negativo requer biopsia (dita Schiller positivo)
	Gestanteso faz biopsia na suspeita de invasão
	Achados sugestivos de câncer, superfície irregular, erosão ou ulceração, pontilhado e mosaico amplo, neovascularização (vasos atípicos) biopsiar toda área acetobranca, iodo negativo, Schiller positivo
			 colposcopia insatisfatória: não visualiza JEC (no Papanicolau não tem significância a não visualização da JEC)
Resultado da Biopsia
Lesoes intraepiteliais	
LIEBG: crioterapia, laser ou cauterização
LIEAG: exérese por CAF ou cone
Contraindicaçap CAF:
Gestante
Suspeita de invasão
JEC não visível
Requer cone
Estadiamento (clinico, todos Ca ginecológicos tem estadiamento cirúrgico menos esse)
In situ já foi tratado com conizaçao
Restrito ao colo (3-5-4)
A1. <3mm profundidade histerectomia tipo 1, se desejo de gestar pode ser feito conizaçao
A2. 3-5 mm profundidade histerectomia tipo2 + linfadenectomia pélvica, se desejo de gestar proceder traquelectomia+ linfadenectmia pelvica
B1. 5 mm a 4 cm de profundidade Wertheim-Meigs, se desejo de gestar pode ser feit traquelectomia com linfadenectomia pelvica
B2. > 4 cm de profundidade Wertheim –Meigs ou quimioradioterapia
A. Terco superior da vagina Wertheim-Meigs ou quimiorradioterapia
B. Parametrio Quimiorradioterapia (II B em diante não tem mais possibilidade de cirurgia curativa)
 3. A. ½ inferior da vagina Quimiorradioterapia
	B. Parede pélvica, hidronefrose Quimiorradioterapia
 4. A. Bexiga e reto Quimiorradioterapia
	B. Metastase a distancia Quimiorradioterapia
*DOENÇAS DO ENDOMETRIO
Causas de sangramento anormal:
Terapia hormonal
Hiperplasia endometrial: devido ao excesso de estrógeno (conversão de estrona no tecido periférico)
Atrofia endometrial
Ca de endométrio
Exame de imagem
USG transvaginal: avaliação da espessura endometrial, massa polipoide, coleção liquida no útero
>4 mm na ausência de teraia hormonal ou > 8mm em uso de terapia hormonal requer histeroscopia
Histeroscopia: guia a biopsia (analise anatomopatológica)
Tratamento
Hiperplasia complexa ou com atipia em paciente sem prole constituída: progesterona (acetato de megestrol)
Hiperplasia complexa ou com atipia em paciente com prole constituída: histerectomia (tratamento definitivo)
*CA ENDOMETRIO
Sinonimo de Ca corpo de útero, tipo histológico mais comum é o endometrioide. 5-6 decada no período pós-menopausa
Fatores de risco
Idade >50 anos
Raça branca
Nivel socioeconômico
Dieta rica em gordura
Herança familiar: BRCA1 e BRCA2
Sindromde de Lynch II: câncer colorretal não polipoide: 40-60% dos casos podem evoluir para Ca endométrio, deve ser rastreada com consultas ginecológicas e USG TV anual
Anovulaçao crônica
Menarca precoce
Menopausa tardia
Nulipariedade
Terapias hormonais com apenas estrogênio
Obesidade IMC>30
Fatores protetores:
Multipariedade
ACO combinados usados ininterruptamente
Tabagismo
Uso de DIU com progesterona
Perda de peso
Terapia de reposição hormonal combinada
Quadro clinico
-Pos menopausa: metrorragia, corrimento vaginal, hemtometrio (coleção sanguínea no interior do útero), piometrio (coleção purulenta no interior do útero), pressão e desconforto pélvico
-Peri-menopausa: sangramento uterino anormal
*DOENÇAS DA VULVA
Portadora de Ca colo que envelheceu
Fator de risco:
HPV
DST
Sexarca precoce com multiploas parceiros
Tabagismo
Linfogranuloma venereo
Quadro Clinico
Prurido crônico
Diagnostico
Vulvoscopia com teste de Collins (em desuso) + biopsia
*Doença de Paget = placa aveludade erodida e de crescimento lento, carcaterizada por células neoplásicas glandulares (Paget). Pode se associar a adenocarcioma invasor
*Macula rubra = não é achado patológico, não requer exames complememtares
*Liquen escleroso = vulva atrófica com lesão branca, simétrica, associada a prurido vulvovaginal crônico, ardência, dor e dispaurenia. Diagnostico definitivo com a biopsia
* VULVOVAGINITE
Vaginose bacteriana
mais comum: Gardnerella vaginalis (pos-menstrual)
Fatores de risco:
Tabagismo
Ducha vaginal
Multiplos parceiros
Diagnostico – Criterios de amsel:
Corrimento branco-acinzentado, homogêneo, fino
Ph vaginal >4,5
Teste das aminas com KOH positivo – fétido
Clue cells (célula alvo)
- 3 de 4 criterios dao o diagnosticp
Tratamento
Mertonidazol 500 mg 7 dias. Não requer convocar e tratar o parceiro. A presença de Gardneralla detectada após colpocitologia oncológica em quadro clinico assintomático, não requer tratamento
Candidiase
Candida. Pre-menstrual
Diagnostico
Corrimento esbranquiçado aderido a mucosa associado a prurido
pH<4,5
Teste das aminas com KOH negativo: inodoro
Pseudo hifas e esporos
Tratamento
Miconazol creme vaginal 7-14 dias, administrar a noite antes de deitar
A presença de Candida detectada após colpocitologia oncológica em quadro clinico assintomático, não requer tratamento
Tricomoniase
Trichomonas vaginalis. DST
Diagnostico
Corrimento amarelo esverdeado, bolhoso, colo em framboesa, dispaurenia
pH > 5 
Teste das aminas com KOH positivo, fétido
Protozoario em movimento
Tratamento
Metronidazol 500mg 7 dias 
Convocar e tratar parceiros dos últimos 30 dias
Rastreio de outras DSTs (teste rápido HIV, VDRL, anti HCV, HBS AG, antiHBS)
Orientar sexo seguro com camisinha
Inespecifico
Comum em crianças, devido a hábitos de higiene inadequado. Avaliar sinais de violência sexual, prurido anal, corpo estranho
Tratamento
Corrigir hábitos de higiene
Modificaçoes no vetsuario
Banho de assento
Tratar verminoses
*CERVICITE
DST. Semelhante a uretrite so homem. Decorrente a gonococs ou clamídia
Fatrores de risco
Multiplos fatores 
Sexarca precoce
Quadro clinico: corrimento cervical, colo hiperemiado, friável, associado a sinussoragia e dispaurenia (profunda). Pode ocorrer spotting pos-coito e evoluir para DIPA
Tratamento:
Gonococcos: ciprofloxacino VO ou cefitraxipne IM
Clamidia: azitromicina VO ou doxiciclina VO
Convocar e tratar parceiros dos últimos 30 dias
Rastreio de outras DSts ( teste rápido HIV, VDRL, anti- HCV, HBSAg, anti-HBS)
Orientar sexo seguro com camisinha
Vacinar hepatite B se < 30 anos
*DIPA
Infecçao inicial por gonacoccos e clamídia, podendo evoluir para polimicrobiana
Fatores de risco
Sexarca preocce, DIPA previa, DST previa ou parceiros com DST
Diagnostico
- 3 criterios maiores e 1 criterio menor
Maior: dor hipogástrica, anexial e mobilização do colo
Menor: febre, leucocitose, VHS/PCR altos, cervicite, presença comprovada de gonacocos, clamídia ou Mycoplasma
- 1 criterio elaborado: endometrite comprovada por biopsia, abcesso tubo-ovariano ou em fundo de saco, DIP presente na videolaparoscopia
Tratamento
Ambulatorial: DIPA sem peritonite
Ceftriaxone IM dose única + doxicilina VO 14 dias, associar metronidazol VO 14 dias se necessario
Hospitalar: DIPA com peritonite, oclusao de trompa ou abcesso, gestantes, imunocomprometidos, ausência de melhora >72 horas
Clindamicina EV + Gentamicina EV
Complicaçoes:
Síndrome de Fitz-Hugh – Curis (abcesso em superfície hepática com aderência em corda de violino)
Dispaurenia
Infertilidade
Gavidez ectópica
Dor pélvica crônica
Hidrossalpinge
*ULCERAS GENITAIS
Diagnostico
Múltiplas?
Sim. Cancro mole, herpes, donovanose
Não. Sífilis, linfogranuloma, venereo
Dolorosa?
Sim. Cancro mole (fundo de saco, fétido), herpes (fundo limpo, inodoro)
Não. Sifilis, linfogranuloma venereo, donovanose
Fistulizaçao de linfonodos?
Sim. Cancro mole (drenagem por orifício único), linfogranuloma venereo (drenagem por orifícios múltiplos)
Não. Sifilis, herpes, donovanose
Herpes
Herpes simplex 2. Vesiculas e uleras múltiplas, com fundo limpo, dolorosas associadas a adenopatia que não fistuliza
- Citologia: com células multinucleadas
-Tratamento: 
Aciclovir 400 mg 3x dia 7-10 dias
Se presença de lesão herpética no momento do parto prosseguir com cesariana
Não há beneficio com uso de aciclovir profilático no momento do parto
Cancro mole
Haemophilus ducreyi. Ulcerasmúltiplas, com fundo sujo, dolorosas, associadas a adenopatias que fistulizam por um orifício (bulbao)
- Tratamento: 
Azitromicina 1g VO dose única
Donovanose
Klebisiella granulomatis. Ulcera profunda, indolor, crônica que parece câncer. Comumente se faz biopsia (corpúsculo de Donovan)
-Tratamento:
Doxiciclina 100 mg Vo 12/12 horas por 21 dias
Linfogranuloma venero
Chlamydia trachomatis L1, L2 e L3. Ulcera única, indolor associada a adenopatia que fistuliza por múltiplos orifícios
-Tratamento: 
Doxiciclina VO 12/12 horas por 14-21 sias
*Clamidia 
C ervivite
L infogranuloma venereo
A denite com
M ultiplos orifícios, diagnostico com
I munofluorescencia 
DI pa trata com doxicilina 
A zitromicina
Sifilis (cancro duro)
Treponema pallidum
-Quadro cliico
Primaria: ulcera genital única, indolor que cessa espontaneamente
Secundaria (latente recente): condiloma pano, roséola (tronco), sifilideos (palma palmo-plantar, mucosa oral e genital), madarose (ausência de pelos na porção distal da sobrancelha)
Terciaria (latente tardia): goma sifilítica, tabes dorsalis, aneurisma de aorta, artropaitia de Charcot, pseudoparalisia de Parrot, neurossifilis
-Diagnostico
VDRL (não trponemico, usado para rastreio e seguimento de cura)
FTA-Abs (treponemico): pesquisa direta de material colhido na lesão
VDRL – e FTA-Abs-: não tem sífilis ou esta na janela imunológica
VDRL – e FTA-Abs +: sífilis precoce ou curada
VDRL + e FTA-Abs-: falso positivo
VDRL + e FTA-Abs +: sífilis não tratada ou tratada precocemente
*Testes não trepomemicos ficam negativos 9-12 meses após tratamento adequado
-Tratamento gestante
VDRL >1:8 com FTA-Abs+ tratar com 3 doses de penincilina benzatia 1200000UI Im em cada nadega por 3 semanas seguidas, controle mensal com VDRL
- Tratamento
Primaria, secundaria ou latente recente: 1 dose. Penincilina G benzatina 2,4 milhoes UI, IM, dose única
Alternativa: Doxiciclina 100mg, 2x dia ou tetraciclina 500 mg de 6 horas VO ou eritromicina 500 mg de 6 horas VO por 15 dias
Terciaria, desconhecida ou latente tardia : 3 doses. Princilina G benzatina. 2,4 milhoes de UI, IM, semanal por 3 semanas. Total 7,2 mihoes de UI
Alternativa: Doxiciclina 100 mg, 2x dia, ou tetraciclina 500mg 6 horas VO ou eritromincina 500 mg 6 horas VO por 30 dias
Neurossifils: Tratar com penincilina cristalina 18-24 milhoes de UI por dia EV, em doses de 3-4 milhoes de UI de 4 horas por 14 dias. 
Alternativa: Penincilina procaína 2,4 milhoesUI, IM 1x ao dia + probenecide 500 mg VO de horas por 10-14 dias
Alergicos: Doxiciclina 200 mg 122 horas, por 28 dias
Convocar e tratar parceiro, proceder rastreio para outras DST
*VIOLENCIA SEXUAL
 atendimento inicial
Notificação compulsória
Se <18 anos: acionar conselho tutelar
Rastrear DSt’s
Orientar BO (porem não obrigar)
Contracepção
Levonogestrel (ate 5 dias) ou método Yuzpe (estogeno + progesterona)
Profilaxia DSTs
HIV: AZT +3tc+ lopinavir +ritonavir (ate 72 horas)
Hep. B: esquema vacinal 3 doses (0, 1 e 6m) e imunoglobulina
Sifilis: penincilina benzatina IM
Cancro mole e clamídia: azitromicina VO
Gonococos: ceftriaxone IM