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Aula 6 - Consulta de Acompanhamento - POPE SOAP - XI

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• Prontuário Orientado por Problema e Evidências
– O Prontuário de Weed (1960) 
• Objetividade
• Organização 
• Facilidade de acesso às informações para tomada de 
decisõesdecisões
• Descrição sistemática das evidencias e das razões que 
apoiam as conclusões e os planos diagnósticos e 
terapêuticos
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• Prontuário Orientado por Problema e Evidências
– Importante instrumento para o ensino de medicina
• Identificação de problemas
• Avaliação sistemática 
• Planejamento visando solucionar os problemas 
tí l l t t d tõ– estímulos para levantamento de questões
– seleção adequada de material bibliográfico
– planejamento de estratégias 
» Diagnóstico
» Tratamento
» Prevenção2,
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• No ensino médico 
– Estimular o desenvolvimento do raciocínio clínico 
– Desenvolver espírito crítico do aluno
– Estudante é estimulado a questionar e buscar 
respostas para as dúvidasrespostas para as dúvidas 
– Adquiri habilidades fundamentais 
• Auto‐aprendizado
• Prática da Medicina Baseada em Evidências
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• Prontuários com notas de evolução descritas no
formato do POPE 
– contem uma maior riqueza de dados, apesar de um 
menor número de palavrasmenor número de palavras
– mais fácil encontrar um dado de interesse 
– entende‐se as razões das condutas adotadas 
– obedece uma sistemática
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ProblemaProblema limitelimite de de certezacerteza
• Menino 3 anos, há 5 dias com febre, coriza e tosse seca, evolui há 24hs com 
febre persitente (40oC), falta de ar, pouca aceitaçao alimentar. 
• REG, T.axilar 39oC (dipirona 16 gotas há 3 horas) tiragens intercostais, FR 65 
mrpm, FC 120 bpm, apático, irritado e choroso ao exame físico. AC RCR 2T 
sem sopros, AP MV reduzido no hemitórax direito com  ESC finos,  abdome
inocente sem visceromegalias, ausência de petéquias e equimoses, Sem
rigidez de nuca. RX tórax com área de hipotransparência HTD.
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• Menino de 3 anos, iniciou há 1 dia com febre não aferida, 
tosse seca e pouca aceitação alimentar. 
• BEG, T.axilar 37oC (fazem 8hs que recebeu dipirona) FR 30 
ProblemaProblema limitelimite de de certezacerteza
mrpm, FC 120 bpm, ativo, irritado e choroso ao exame físico. 
AC RCR 2T sem sopros, AP MV reduzido bilateralmente sem
ESC,  abdome inocente sem visceromegalias, ausência de 
petéquias e equimoses, Sem rigidez de nuca. 
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• Não havendo evidências que permitam 
estabelecer com certeza o diagnóstico etiológico 
ou sindrômico: 
– um sintoma (ex., tontura, dispnéia)
– um sinal (ex., hepatomegalia)
– alteração laboratorial (ex., hipocalemia: K=3 mEq/l)
Pode se constituir em um problema, desde que 
relevante para a abordagem diagnóstica (por ser 
altamente específico), ou para decisões referentes 
ao tratamento (por indicar gravidade)
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Evolução Clínica
•
– = dados subjetivos 
– = dados objetivos
• Emergência
 dados objetivos 
– = avaliação
– = planos
• Ambulatório
• Internação
• Orientadas pelos problemas ativos do paciente
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• Anamnese na 1a consulta
• Consultas de Acompanhamento
– Motivo da Consulta
Dados referentes ao DNPM
ProntuárioProntuário MédicoMédico ‐‐ AmbulatórioAmbulatório
– Dados referentes ao DNPM
– Alimentação
– Calendário das Imunizações
– Hábitos de vida
– Dados Antropométricos: Peso, Estatura, PC, IMC
– Diagnóstico do Desenvolvimento Puberal 14
– HDA – Para cada queixa deve ser investigado:
• Há quanto tempo está doente? 
• Quando começaram os sintomas? 
• Como evoluiu? 
• Existem sinais e sintomas associados?
• Tratamentos efetuados?
(medicamentos, dose, tempo de uso, resposta) 
• Consultas anteriores associadas ao problema atual
• A situação do paciente no dia da consulta ‐ horário dos 
últimos episódios dos sintomas e das últimas medicações
• Investigar contatos com pessoas doentes 
(Dados epidemiológicos locais – família, creche, amigos íntimos...)
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Prontuário Médico
• Anamnese na Internação hospitalar
• Hipóteses diagnósticas e Plano Terapêutico
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