Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
4/22/2012 1 1 2 3 4 5 • Prontuário Orientado por Problema e Evidências – O Prontuário de Weed (1960) • Objetividade • Organização • Facilidade de acesso às informações para tomada de decisõesdecisões • Descrição sistemática das evidencias e das razões que apoiam as conclusões e os planos diagnósticos e terapêuticos 6 4/22/2012 2 • Prontuário Orientado por Problema e Evidências – Importante instrumento para o ensino de medicina • Identificação de problemas • Avaliação sistemática • Planejamento visando solucionar os problemas tí l l t t d tõ– estímulos para levantamento de questões – seleção adequada de material bibliográfico – planejamento de estratégias » Diagnóstico » Tratamento » Prevenção2, 7 • No ensino médico – Estimular o desenvolvimento do raciocínio clínico – Desenvolver espírito crítico do aluno – Estudante é estimulado a questionar e buscar respostas para as dúvidasrespostas para as dúvidas – Adquiri habilidades fundamentais • Auto‐aprendizado • Prática da Medicina Baseada em Evidências 8 • Prontuários com notas de evolução descritas no formato do POPE – contem uma maior riqueza de dados, apesar de um menor número de palavrasmenor número de palavras – mais fácil encontrar um dado de interesse – entende‐se as razões das condutas adotadas – obedece uma sistemática 9 ProblemaProblema limitelimite de de certezacerteza • Menino 3 anos, há 5 dias com febre, coriza e tosse seca, evolui há 24hs com febre persitente (40oC), falta de ar, pouca aceitaçao alimentar. • REG, T.axilar 39oC (dipirona 16 gotas há 3 horas) tiragens intercostais, FR 65 mrpm, FC 120 bpm, apático, irritado e choroso ao exame físico. AC RCR 2T sem sopros, AP MV reduzido no hemitórax direito com ESC finos, abdome inocente sem visceromegalias, ausência de petéquias e equimoses, Sem rigidez de nuca. RX tórax com área de hipotransparência HTD. 10 • Menino de 3 anos, iniciou há 1 dia com febre não aferida, tosse seca e pouca aceitação alimentar. • BEG, T.axilar 37oC (fazem 8hs que recebeu dipirona) FR 30 ProblemaProblema limitelimite de de certezacerteza mrpm, FC 120 bpm, ativo, irritado e choroso ao exame físico. AC RCR 2T sem sopros, AP MV reduzido bilateralmente sem ESC, abdome inocente sem visceromegalias, ausência de petéquias e equimoses, Sem rigidez de nuca. 11 • Não havendo evidências que permitam estabelecer com certeza o diagnóstico etiológico ou sindrômico: – um sintoma (ex., tontura, dispnéia) – um sinal (ex., hepatomegalia) – alteração laboratorial (ex., hipocalemia: K=3 mEq/l) Pode se constituir em um problema, desde que relevante para a abordagem diagnóstica (por ser altamente específico), ou para decisões referentes ao tratamento (por indicar gravidade) 12 4/22/2012 3 Evolução Clínica • – = dados subjetivos – = dados objetivos • Emergência dados objetivos – = avaliação – = planos • Ambulatório • Internação • Orientadas pelos problemas ativos do paciente 13 • Anamnese na 1a consulta • Consultas de Acompanhamento – Motivo da Consulta Dados referentes ao DNPM ProntuárioProntuário MédicoMédico ‐‐ AmbulatórioAmbulatório – Dados referentes ao DNPM – Alimentação – Calendário das Imunizações – Hábitos de vida – Dados Antropométricos: Peso, Estatura, PC, IMC – Diagnóstico do Desenvolvimento Puberal 14 – HDA – Para cada queixa deve ser investigado: • Há quanto tempo está doente? • Quando começaram os sintomas? • Como evoluiu? • Existem sinais e sintomas associados? • Tratamentos efetuados? (medicamentos, dose, tempo de uso, resposta) • Consultas anteriores associadas ao problema atual • A situação do paciente no dia da consulta ‐ horário dos últimos episódios dos sintomas e das últimas medicações • Investigar contatos com pessoas doentes (Dados epidemiológicos locais – família, creche, amigos íntimos...) 15 Prontuário Médico • Anamnese na Internação hospitalar • Hipóteses diagnósticas e Plano Terapêutico 16 17
Compartilhar