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* MARIA MARLENE DE SOUZA PIRES UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA METABOLOGIA E NUTROLOGIA – MENU 03_setembro_2008 Metabologia & Nutrulogia Assistência Extensão Ensino Pesquisa Florianópolis SC * Metabologia & Nutrição Assistência Extensão Ensino Pesquisa Florianópolis SC Crescimento e Desenvolvimento: Eventos que ocorrem na trajetória do individuo desde sua fecundação até a sua morte? Em nível: Bioquímico, anatômico, fisiológico, psicossocial.... * Metabologia & Nutrologia Assistência Extensão Ensino Pesquisa Florianópolis SC Qual a diferença entre: Crescimento & Desenvolvimento? CRESCIMENTO: aumento físico do corpo, como um todo ou em suas partes (pode ser medido em termos de cm ou g). Traduz aumento do tamanho das células (hipertrofia) ou em seu número (hiperplasia). DESENVOLVIMENTO: aumento da capacidade do indivíduo na realização de funções cada vez mais complexas: controle neuromuscular, destreza e traços de caráter. * Metabologia & Nutrologia Assistência Extensão Ensino Pesquisa Florianópolis SC Qual a diferença entre a semiologia do adulto e da criança tendo como premissa o crescimento? Criança: Dinâmica Adulto: Estática * Crescimento e Desenvolvimento Crescimento=aumento da unidade de massa Desenvolvimento Físico= mudanças relativas a maturação Desenvolvimento Neuropsicomotor=ganho de capacidade Unidade de tempo * 100 microns se transformar em um organismo de 10 26 100.000.000.000.000.000.000.000.000 A COMPLEXIDADE DO CRESCIMENTO INFANTIL * SETE TÓPICOS REFERENTE A COMPLEXIDADE DO CRESCIMENTO INFANTIL * Processo Biológico: Três Fatores 2. Meio ambiente -Processo de extraordinária complexidade -Características determinantes da infância -Eixo ao redor do qual se vão estruturando os conhecimentos pediátricos modernos: descoberta do gene da obesidade, da esquizofrenia, entre outros. 1. Genético 3. Interação entre os dois PRIMEIRO TÓPICO * * * * * * * * * * * * eventual participação decorrente do genótipo pode ser alterada, em alguns casos, (+) ou (-) pela ação do meio ambiente: “o fenótipo depende da própria predisposição herdada e das condições ambientais favoráveis ou desfavoráveis em que a criança ou o adolescente vive”. Fatores intrínsecos e extrínsecos * DEFINIÇÃO DE CRESCIMENTO? * SEGUNDO TÓPICO Problemas de etiologia genética mendeliana: VALE A MESMA REGRA? Existe interação com outros genes, que são de natureza multifatorial?. Crianças saudáveis X Crianças com afecções ??? * Crescimento:índices de correlação com os pais Coeficiente da criança ao nascer e o tamanho dos pais O quanto se parece a criança (crescimento) com os pais (ao nascimento)??? * 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 1 2 3 4 5 6 0,8 Castilho, Arq Bras Endocrinol Metab, 2005; Lejarraga, 2007 Crescimento:-índices de correlação com os pais * ÍNDICE DE RELAÇÃO Castilho, Arq Bras Endocrinol Metab, 2005 * - O tamanho da criança ao nascer não tem relação com o tamanho dos pais Essa relação aumenta ao redor dos 3-4 anos O tamanho do adulto não se expressa na vida fetal O tamanho do RN e do lactente tem mais a relação com as condições da vida fetal, intra-uterina,nutrição materna que os genes paternos. No exemplo anterior: Um lactente pequeno não é resultante direto da altura dos pais . É muito mais importante ver o peso ao nascer, O incremento de peso da mãe durante a gestação, Nutrição e agravos...entre outras Castilho, Arq Bras Endocrinol Metab, 2005; Lejarraga, 2007 * As mesmas mudanças nos coeficientes de correlação entre a estatura em diferentes idades e a estatura dos pais se observam em crianças com acondroplasia, indicando que essa forma de expressão dos genes que regulam a altura na infância continua funcionando em crianças afetadas por mutações genéticas que influenciam o crescimento. COMO FICA ESSA RELAÇÂO? Parecida com as crianças normais: Crianças de pais baixos serão mais baixas que crianças de pais altos. TERCEIRO TÓPICO A multiplicidade de fatores ambientais que influem na variabilidade de estatura em grupos populacionais mantém sua influência nas enfermidades genéticas. * * QUARTO TÓPICO Em grande parte dos casos, a causa do retardo do crescimento é multifatorial. Ex.: criança com hipertrofia de amígdala cursando com IVAS: - Infecções freqüentes Apnéia noturna Obstrução respiratória grave Diminuição da ingestão de alimentos Diminuição da saturação de O2 Alteração do sistema HG-IGF-1 (somatomedinas) * QUARTO TÓPICO Em grande parte dos casos, a causa do retardo do crescimento é multifatorial. Ex.: criança com hipertrofia de amígdala cursando com IVAS: - 28 crianças/3-10a, após a cirurgia para ressecção das amígdalas e Adenóide: Aumento significante da estatura e peso; Aumento dos níveis séricos de IGF-I e IGFBP3 (c/controle); Nível sérico de IGF-I e IGFBP3 significantemente menor do que o controle no pré-operatório, e menor velocidade de crescimento antes da cirurgia Alteração dos níveis de IGF-I e IGFBP3 sugere comprometimento da secreção ou atividade do hormônio do crescimento. * DOENÇAS CRÔNICAS: Insuficiência Renal. Ingestão insuficiente, Anemia, Acidose metabólica, Resistência a Insulina, Má absorção de cálcio e de vitamina D, Hiperparatireoidismo, Acúmulo de Metabólitos da Uréia, Alterações do Metabolismo do Cálcio e Fósforo, Déficit de IGF 1, Desnutrição. O crescimento é o melhor indicador para monitorar a saúde geral e a resposta ao tratamento da criança com uma enfermidade crônica. Conclui-se.... * A secreção do hormônio do crescimento ocorre durante o sono, e que um padrão ruim do mesmo, causado pela obstrução respiratória noturna e conseqüentemente hipoxemia, irá comprometer a secreção do hormônio de crescimento, resultando na diminuição da velocidade de crescimento da criança. Sabendo-se que a hipertrofia das amígdalas e adenóides são fatores de risco para o desenvolvimento de infecções respiratórias altas, é fácil inferir que além do risco nutricional decorrente de um quadro infeccioso (diminuição da ingestão de nutrientes e maior gasto energético), estes pacientes podem apresentar alteração hormonal com comprometimento do crescimento, em decorrência da hipoxemia e hipercapnia American Thoracic Society Polissonografia * QUINTO TÓPICO O crescimento não é um processo suave nem contínuo. Estudo no Serviço de Crescimento e Desenvolvimento que consistiu em medir crianças saudáveis de distintas idades (crianças e adolescentes )todos os dias, durante seis meses. *Dois outros estudos em Atlanta e Alemanha Observou-se três fenômenos Incremento continuo gradual Saltos – incremento diário marcado (4mm/24h) Estase: não há crescimento (pode durar dias_25/30dias) - O Hormônio de Crescimento é segregado de forma anárquica e pulsátil para manter um IGF1 contínuo. - O fator liberador de gonadotrofina é também se segregado de forma pulsátil * Conclusão: O crescimento é um processo multi-sistêmico onde há um alto consumo de energia resultado de fenômenos: Estocásticos (não são contínuos/probabilidades) Determinísticos (que sofre efeitos múltiplos) Homeorexis – homeoestase (após a injúria ele retorna ao canal) Maturação: refere as mudanças físicas que ocorrem entre a concepção e a idade adulta: desenvolvimento embrionário mielinização do sistema nervoso, calcificação óssea, caractérísticas sexuais entre outras. Adaptação: é o ajustamento as ações do meio ambiente com resposta individual (resiliência) * SEXTO TÓPICO O crescimento é o espelho da sociedade. O crescimento é uma via final comum para onde converge a multiplicidade de fatores ambientais que o modulam, sendo que o crescimento de grupos populacionais reflete de forma extraordinariamente fiel as mudanças pelas quais a sociedade passa em termos de saúde e nutrição * “os níveis de crescimento entre crianças e adolescentes podem ser considerados internacionalmente como um dos mais importantes indicadores quanto à qualidade de vida de um país, ou à extensão das distorções existentes em uma mesma população em seus diferentes subgrupos ”. * Tendência Secular Estudos de populações passadas e atuais indicam que as mudanças seculares resultam da interação de fatores genéticos e ambientais, sendo uma medida do bem estar social. As mudanças seculares, ou seja, tendência secular, foram observadas de forma positiva mais proeminente no século XX, principalmente depois da segunda guerra mundial. A tendência secular positiva é expressa através do aumento na estatura, peso e até na idade da menarca de uma população. A convicção geral que a industrialização e urbanização têm efeito positivo no crescimento humano é a razão do uso de mudança secular, tendência secular e tendência positiva são termos equivalentes em estudos antropológicos. Estudos têm demonstrado tendência secular ausente em países industrializados nos últimos 30 anos, sugerindo que essas populações tenham atingido um potencial máximo de crescimento (Castilho &Lahr, 2001; Lejarraga,2007). * TENDENCIA SECULAR O aumento na estatura do adulto de uma geração para a próxima resulta de pernas mais longas, com o crescimento extra das pernas ocorrendo antes dos 2 anos. Essas ocorrências são exemplificadas pela tendência secular japonesa, observando que o comprimento ao nascer não se modificou em 40 anos (1950-1990), mas aos 2 anos houve aumento de lOmm/década no comprimento. Isto significa que aos 2anos a criança nascida nos anos 1990 era 4 cm mais alta do que aquelas nascidas nos anos 1950. Um aumento similar na estatura do adulto indicando que o ganho já foi adquirido aos 2 anos (Cole, 2003). * TENDÊNCIA SECULAR – BRASIL Crescimento econômico, industrialização e urbanização iniciaram a partir de 1930 e acentuaram após a Segunda Guerra Mundial. A análise da tendência secular em estatura, utilizando-se de dados produzidos em dois inquéritos antropométricos de âmbito nacional (1974/75 e 1989) e como base três coortes (nascidos entre 1951-53, 1966-68 e 1982-83), demonstrou resultados para o país como um todo de aumentos superiores a 3,5 cm aos 6 e 7 anos e de 1,3 e 1,0 para adultos jovens respectivamente homens e mulheres (Monteiro,, 2000). * TENDÊNCIA SECULAR – MENARCA A média de idade da menarca varia entre as populações, diminuiu desde o século XIX, mantendo-se relativamente constante no final do século XX e tendendo a ser menor em locais com nível socioeconômico mais alto, em regiões urbanas, em climas mais quentes e menores altitudes. Nos EUA, a idade da menarca varia entre 12,4 a 13,3 anos, na Europa entre 12,9 e 13,4 anos. Brasil, segundo estudo de Colli com crianças da região do ABC, no estado de São Paulo, ocorre em média aos 12,6 anos (WHO, 1995; Castilho, Barros Filho, 2000). * SÉTIMO TÓPICO É necessário um maior trabalho interdisciplinar na área do crescimento. - Sócrates dizia que do diálogo entre duas pessoas poderia surgir, "como de um parto", um conhecimento que não poderia ter sido gerado por nenhuma das duas pessoas atuando individualmente. - O crescimento humano é um campo onde se encontra uma intersecção da fisiologia, da psicologia e da sociologia, sendo uma área de ação interdisciplinar que se mostrou muito frutífera e que o será ainda mais no futuro. Lejarraga,2007 * Taxa de Crescimento Antes do nascimento rápida aceleração - Adolescência segundo período de aceleração - Infância a mais rápida desaceleração - Adolescência segundo período de desaceleração * Padrão de Crescimento Pós-natal (Curva acumulativa) Aceleração na idade de 12 anos - Platô entre 5 e 10 anos - Esta curva representa o padrão de crescimento para ambos os sexos e para todas as raças * Curva de VC - Dois períodos de rápido crescimento separado por um período de crescimento Lento Desaceleração da taxa de crescimento do nascimento até a adolescência Taxa de crescimento acelerado em torno de 2 anos durante a adolescência * * 1. Criança é um ser em Crescimento e Desenvolvimento 2. Crescimento Cerebral (PC) O PC cresce 20 cm no período de RN adulto. 10 – 12 cm acontece no 1o ano; sendo que 8 cm ocorre nos primeiros 4 meses PC do RN= 35 cm PC do Adulto= 56/58cm Desenvolvimento Neuronal Rápido * DADOS ANTROPOMÉTRICOS AO NASCER: PESO: + 3000g ESTATURA: + 50 cm PERÍMETRO CEFÁLICO: + 35 cm * PESO: 700 g/mês no primeiro trimestre 600 g/mês no segundo trimestre 500 g/mês no terceiro trimestre 400 g/mês no quarto trimestre OU dobra de peso 5o mês triplica de peso 12o mês quadruplica de peso 24o mês a partir do 2o ano: 2 Kg/ano (até 8 anos) * PERÍMETRO CEFÁLICO 10-12 cm no 1o ano 8-10 cm até o final do Crescimento. * ESTATURA: 15cm no primeiro semestre 10cm no segundo semestre 10cm até 2o ano 10cm até 3o ano 3o ano - início da adolescência: 6- 8 cm/ ano 10cm/ano no estirão da adolescência * Quinta Percepção: a puericultura não levanta voo sem a monitorização de crescimento e desenvolvimento Falácia, segundo o Dicionário Aurélio, significa afirmação falsa ou errônea. A afirmação de “manter o peso”, quando empregado na área pediátrica é uma falácia. A desnutrição da criança em acompanhamento ambulatorial ou da criança hospitalizada é acontecimento não incomum, exatamente por uma interpretação errônea por parte de alguns profissionais, sobre como monitorizar o crescimento da criança. A criança é um ser em crescimento e desenvolvimento, portanto o pouco ganho ou manutenção do peso, estatura significa indubitavelmente desaceleração do crescimento ou parada. Esses fatos são tão mais graves quanto mais jovem for a criança. O crescimento é uma das características fisiológicas mais importantes da criança e em essência consiste no aumento da massa corporal, que se acompanha de um processo de remodelação morfológica e maturação funcional, contínua que se prolonga até o final da adolescência. * * Ao admitir que as variáveis de crescimento, de composição corporal e de desempenho motor apresentam importantes variações intra e interpopulações, alguns estudos têm procurado identificar a contribuição relativa com que os fatores de origem genética e do meio ambiente participam nesse processo. Alguns pesquisadores preferem valorizar com maior ênfase os atributos individuais decorrentes dos fatores hereditários, o que se denomina genótipo. Outros preferem chamar a atenção para os fatores do meio ambiente, por acreditarem que a magnitude com que o potencial genético se manifesta depende fundamentalmente das condições ambientais, o que se constitui no fenótipo. Assim sendo, o genótipo estabelece os limites do potencial genético, porém o alcance desse potencial é resultante do fenótipo. Conseqüentemente, a eventual participação decorrente do genótipo pode ser alterada, em alguns casos, positiva ou negativamente, pela ação do meio ambiente, deixando claro que o fenótipo depende da própria predisposição herdada e das condições ambientais favoráveis ou desfavoráveis em que a criança ou o adolescente vive. Estar atento a esses aspectos torna-se de fundamental importância na análise do crescimento, da composição corporal e do desempenho motor na medida em que, nesse período do desenvolvimento humano, o organismo da criança e do adolescente pode tornar-se mais suscetível à influência dos fatores genéticos e do meio ambiente. Nesse sentido, BOUCHARD (1988) propôs um modelo que procura discutir de forma sistemática as causas das variações individuais em uma população, de tal forma que a variação total intersujeitos (Vt) possa ser equacionada pela relação: * A variação genética de uma criança ou de um adolescente deverá se modificar, dependendo de suas próprias características particulares, associada à sua história de vida. Desse modo, a variação total intersujeitos (Vt) não deverá estar relacionada apenas aos componentes G e A, mas sobretudo à interação G x A. Como consequência, as alterações na variação total (V t), associada à variação em A, não deverão ser idênticas para todos os genótipos G. Apesar do grande número de informações sobre os efeitos dos componentes A e G, tratados isoladamente quanto à variação total (Vt), muito pouco tem sido apresentado sobre os efeitos da interação G x A, provavelmente devido às dificuldades na elaboração dos delineamentos de estudo. * As informações observadas nos vários estudos apresentam resultados bastante consistentes, com índices de correlação relativamente baixos logo após o nascimento, nunca superior a 0,30, porem, elevando-se drasticamente nos primeiros anos de vida, alcançando valores máximos entre as crianças que apresentam por volta de 3 anos - em torno de 0,70 a 0,80 - e mantendo esses índices mais elevados até próximo aos 8 anos de idade. Possivelmente, essa menor relação entre a estatura de pais e filhos, nos primeiros meses de vida, possa ser explicada pelo fato de a taxa de crescimento do feto refletir muito mais o ambiente do útero materno do que o próprio genótipo da criança (GOULD, 1986). Assim, é possível que, em crianças com um maior potencial genético, ocorra um processo de desaceleração de seu comprimento nas últimas semanas de vida intra-uterina devido a falta de espaço disponível no útero materno e, imediatamente após o nascimento, a taxa de crescimento volta a aumentar paulatinamente, demonstrando uma recuperação na curva de velocidade do crescimento, o que deverá ajustar a estatura prejudicada pelas condições em que o útero materno ofereceu ao genótipo próprio da criança. Um aspecto importante verifi- cado nesse estudo foi o fato de a estatura das filhas apresentar um índice mais elevado de correlação com a estatura da mãe do que com a do pai, e de forma inversa, a estatura dos filhos se relacionar mais estreitamente com a estatura do pai do que com a da mãe. Quanto às medidas do peso corporal, os filhos apre- sentaram um índice de correlação mais elevado com a mãe do que com o pai. * Esses achados comprovam que as diferenças no potencial de crescimento entre crianças e adolescentes de diferentes regiões do mundo, apesar de exis- tirem, são relativamente pequenas, desde que sejam disponibilizadas condi- ções ambientais satisfatórias. Ademais, as diferenças étnicas são praticamen- te desprezíveis antes da puberdade, sendo que a partir do início da adoles- cência ocorrem as maiores diferenças entre os grupos étnicos. Essas evidênci- as reforçam as recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS, 1983), que sugere a utilização de um único modelo referencial na tentativa de analisar o crescimento de crianças de várias partes do mundo. Se, por um lado, alicerçado nos resultados encontrados através dos estu- dos apresentados anteriormente, torna-se possível inferir que o crescimento pode ser diretamente controlado pelo genótipo, por outro, não existem dúvi- das de que os fatores ambientais desempenham um importante papel no sentido de que todo o potencial genético seja alcançado * Essa posição baseia-se no fato de que as eventuais variações intra e interpopulações, que porventura possam vir a ser observadas com relação ao crescimento, podem ser atribuídas, em parte, à origem genética e neuro endócrina. Porém, os aspectos relacionados ao meio ambiente não deixam de desempenhar um papel fundamental (FISCHBEIN, 1977). E, entre os aspectos ambientais que mais contribuem para a variação do crescimento, quatro deles são particularmente significativos: a adequada nutrição, estímulo, afetividade e o atendimento aos aspectos básicos de saúde pública.
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