tempos cirúrgicos Técnicas de incisão e sutura

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TEMPOS CIRÚRGICOS
Todo procedimento cirúrgico constitui-se de uma combinação de procedimentos técnicos executados de forma precisa e com instrumental apropiado. Estes procedimentos são denominados manobras cirúrgicas fundamentais, e são classificados em DIÉRESE, EXÉRESE, HEMOSTASIA E SÍNTESE (OU SUTURA).
A DIÉRESE constitui o conjunto de manobras que visam romper a integridade tecidual, com o objetivo de atingir alguma determinada área anatômica. As monbras da diérese podem ser feitas por meio de incisão, ou divulsão.
A INCISÃO é o ato de romper a barreira tecidual por meio de um lâmina ativa, em alguns casos também por meio de tesouras cirúrgicas. A empunhadura desses instrumentos pode ser feita como a "forma de caneta", realizando-se o apoio em três pontos: pelo dedo indicador, polegar e médio. É utilizada para incisões pequenas e delicadas. O bisturi também pode ser empregado apoiando o cabo na palma da mão entre os dedos indicador e polegar. Esse tipo de empunhadura está mais indicado para incisões amplas e extensas. 
Para a realização de incisões, devem-se ter observado os seguintes princípios:
1- Sempre utilizar lâmina nova e afiada;
2- Realizar a manobra evitando acertar estruturas importantes;
3- Realizar incisões firmes, continuas e de bordos regulares;
4- Realizar incisões planejadas;
5- As incisões devem ser relativamente amplas.
RETALHO CIRÚRGICO
É considerado retalho cirúrgico uma porção do tecido delimitado por incisões cirúrgicas. Eles são realizados para se obter o acesso a uma área operada, ou para mover tecidos moles de um local para o outro. Alguns princípios devem ser sempre seguidos visando ao sucesso da técnica cirúrgica:
+ O retalho deverá ser PLANEJADO, de forma a evitar injúrias a estruturas vitais localizadas na área cirúrgica;
+A base do retalho deve ser maior que a margem livre (para que ocorra uma devida nutrição do mesmo, e que a microcirculação regional seja conservada). Ou seja, a base do retalho deve ser maior que o seu ápice, a menos que uma artéria calibrosa esteja presente nutrindo o tecido;
+ O retalho deve possuir um tamanho adequado para favorecer a visualização de toda área a ser manipulada;
+ As margens do retalho devem estar apoiadas sobre osso sadio;
+ Os retalhos devem ser manipulados cuidadosamente, e afastados sem tensão. 
O retalho deve possuir um alivio, ou relaxante, que deverá ser feita de forma oblíqua, para permitir que a base do retalho seja mais ampla que a margem gengival livre. Ela, quando for o caso, deverá ser realizada ao lado da papila interdentária, ou seja, deverá ser parapapilar. As relaxantes realizadas acima das papilas possuem maiores dificuldades de cicatrização. 
TIPOS DE RETALHO MUCOPERIOSTEAIS
Retalho em envelope -É o mais comum e consiste em um descolamento das papilas. Esse tipo de retalho pode ser utilizado em todos os lugares da cavidade oral. Essa incisão é feita no sulco gengival até a crista óssea, e, através do periósteo, rebate-se apicalmente um retalho mucoperiosteal de espessura total. Caso o paciente for edêntulo, esse incisão é realizada ao longo da crista, ou rebordo. Para que o retalho tenha um tamanho adequado, deve-se incluir dois dentes anteriores e um dente posterior à área da cirurgia. 
Retalho em L, Três Ângulos, ou Triangular - Esse retalho consiste em uma incisão envelope associada a uma incisão vertical relaxante. Devem ser sempre observadas a direção e a posição da incisão relaxante. 
Retalho Quadrangular, ou Trapézio - Esse retalho é resultante de uma incisão em envelope com duas incisões verticais relaxantes. Possui uma boa ampliação para o fundo de vestíbulo, porém, é limitado para mesial e a distal. Deve-se ter cuidado para realizar as incisões relaxantes divergentes na direção da base do retalho, proporcionando assim adequado suprimento vascular. 
Incisão Semilunar - Esse tipo de retalho vista ao acesso à região apical dos dentes. Evita o trauma à papila e à margem gengival, porém, oferece acesso limitado, pois com esse tipo de retalho a raíz do dente não ficará totalmente visível. 
Incisã em Y - É uma incisão preconizada para a região palatina, resultante de uma incisão linar no centro do palato duro, associada a duas verticais relaxantes menores e que não devem se aproximar da região da artéria palatina. É útil para a remoção de toros palatino. 
DIVULSÃO
A divulsão é um método da diérese que consiste na separação ou divisão dos tecidos corpóres por meio de instrumentos cirúrgicos. A divulsão dos tecidos moles é feita comumentemente com tesoura cirúrgica de ponta romba. As tesouras rombas devem ser utilizadas com a extremidade ativa fechada, ao intruduzí-las no tecido devem ser abertas, realizando dessa forma uma separação atraumática através da clivagem dos tecidos. 
EXÉRESE
A exérese é definida como manobras cirúrgicas pelas quais são retiradas parte ou todo o orgão de um tecido, constando muitas vezes no adjetivo da cirúrgia. Consta como a remoção de diversos procedimentos, como lesões patológicas.
HEMOSTASIA
As manobras cirúrgicas de incisão e divulsão devem ser sempre acompanhadas por secção de vasos sanguíneos de menor ou maior calibre com extravasamento de sangue, provocando sangramento. As hemorragias podem ser classificadas quanto ao vaso sanguíneo. As oriundas de veias possuem o fluxo contínuo; as de artérias possuem o fluxo pulsátil. 
MÉTODOS DE HEMOSTASIA
Compressão- feita com compressas de gaze. É um método simples, rápido, e eficaz. Deve ser realizada por um período mínimo de 10 minutos. 
Pinçagem- É realizada utilizando pinças hemostáticas aprisionando as extremidades dos vasos seccionados. 
Substâncias hemostáticas também podem ser utilizadas, e são elas: esponja de gelatina absorvível (usada em hemorragias venosas. É fortemente absorvente); esponja de fibrina (na qual embebe-se a esponja em uma solução de trombina, enzima presente no plasma e que catalisa a conversão do fibrinogênio em fibrina participando do processo de coagulação sanguínea, e coloca-a diretamente sobre o foco hemorrágico. Não há necessidade de remoção); Vitamina K (caso haja uma deficiência de protrombina no sangue, haverá um aumento no tempo de coagulação, e consequente tendência hemorrágica. A presenção de um coeficiente normal de protrombina depende da presença de vitamina K. É de uso paraenteral). 
SÍNTESE
É o conjunto de manobras que visam aproximar os tecidos divididos ou separados durante o ato cirúrgico de incisão ou divulsão. A sutura corresponde à fase final dos procedimentos cirúrgicos ou dos tratamentos de lacerações dos tecidos moles, e é de fundamental importância em relação à cicatrização, posicionamento e estabilização dos tecidos na fase pós-operatória. As suturas também auxiliam na hemostasia. O fio de sutura é que, na realidade, mantém os tecidos na posição desejada. Eles devem possuir algumas características para serem ideiais:
1- Resistência à tração e a torção;
2- Calibre fino e regular;
3- Ausência de reação tecidual;
4- Fácil esterilização;
5- Baixo custo.
Os instrumentos utilizados para a relização das suturas são o porta agulha, o fio de sutura, a pinça cirúrgica e tesoura cirúrgica para sutura. Os dois tipos básicos para fios de sutura são os absosrvíveis, e os não-absorvíveis. Os primeiros são os que o próprio organismo decompõe. Os fios absorvíveis possuem grande reação tissular quando comparados aos não-absorvíveis. Não sendo, por esse fator, indicado para sutura de pele. Esse material está disponível em várias espessuras. sendo que sua numeração é em ordem decrescente em relação ao diâmetro: ex: mais finos 12-0. Mais grossos: 3.
SUTURA
Para a realização de uma técnica adequada de sutura, devem ser seguidas algumas normas técnicas que, associadas a habilidade do cirurgião e ao uso correto do instrumental, são essenciais para o procedimento.
1- Agulha deve ser apreendida pelo porta agulha na metade, ou três quartos da distância da ponta.
2- Agulha deverá penetrar perpendicularmente ao tecido a ser suturado;3- Não forçar a agulha contra os tecidos, a fim de evitar quebras ou distorções;
4- A ponta ativa da agulha não deve ser tocada pelos instrumentos;
5- O nó cirúrgico deve ser realizado manualmente ou com auxílio de um porta-agulhas;
6-O primeiro ponto de sutura deverá ser realizado no meio da incisão.
As técnicas de sutura são 4 isoladas, e 5 contínuas, e podem ser encontradas na página 117 do livro de Cirurgia Bucomaxilofacial do professor Roberto Prado.