FERIDAS

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23/05/2018
FERIDAS
A pele é a primeira barreira do corpo. Toda ferida é dividida em fases, sendo inflamatória, proliferativa e maturação, não são divididas claramente, há uma sobreposição delas. Em quanto tiver processo inflamatório na ferida, tiver algo nessa ferida, não é possível ter uma proliferação completa. 
Das cicatrizações, além de 1ª (quando reestabelecemos os planos anatômicos) e 2ª intenção, temo a cicatrização de primeira intenção retardada, vamos atrasar a 1ª intenção, quando não se tem uma ideia certa se a ferida irá contaminar ou não, podemos esperar cerca de 3 a 5 dias para ver, começar a tratar como uma ferida aberta, caso não tenha infecção nesse período, caso não tenha formado o tecido de granulação, presente na 2ª intenção, podemos realizar a sutura, isto é a 1ª intenção retardada. A 3ª intenção é feita quando começamos a tratar por 2ª intenção, formando o tecido de granulação, este impede a infecção, pois é extremamente vascularizado e com muitas células de defesa, não há mais pus e reação inflamatória, reavivamos as bordas e suturamos em cima do tecido de granulação.
Há alguns problemas que interferem na cicatrização, como a idade (jovem mais rápida e mais velhos mais lenta), estado nutricional (caquéticos demoram mais), doenças (diabetes e doenças vasculares) ou infecções oportunistas (causa inflamação), substâncias (radiação, cortisona, acetilcisteína) que podem retardar e tem aquelas que podem acelerar, localização da ferida, tecido necrótico não retirado cirurgicamente, espaço morto (acúmulo de sangue, exsudato – meiod e cultura = abscesso).
A ferida é qualquer lesão que interrompe continuidade da pele independente da profundidade da lesão. 
Classificação:
Apresentação clínico cirúrgica
Ferida incisa – decorrente de uma incisão
Ferida Lacerada – quando há arrancamento do tecido
Ferida puntiforme – vacina, lanças de portão, arame
Na ferida lacerada as bordas são irregulares por causa do arrancamento, normalmente nesse tipo a hemorragia é discreta, pois quando a pele é arrancada os vasos esticam, rompem e enrolam, fazendo hemostasia, há tecido desvitalizado, muitas vezes há espaço morto, a maioria das feridas vistas são por laceração. Podem ser por meio diagnóstico, quando nós causamos essa ferida, quando temos um abscesso e furamos para drenar, depois de sair todo pus a pele não fica regular, as bordas não se unem ao tecido, fica solta. Pode ser acidental, como atropelamentos.
Causa da ferida (etiologia)
Profundidade
Superficial – somente a pele (pele e subcutâneo)
Profunda – quando ultrapassa a pele (pele, subcutâneo e músculo)
Quantidade de bactéria na ferida	
Ferida limpa – cirúrgica
Ferida pouco contaminada – tem algum microrganismo que pode causar alguma infecção e é uma ferida de até 4 horas
Ferida contaminada - tem algum microrganismo que pode causar alguma infecção e é uma ferida de 4 a 12 horas, não tem pus e não tem sujeira evidente.
Ferida suja – quando tem mais de 12 horas ou quando já tem pus ou sujeira no local
Progressão da infecção – pelo tempo da ferida, quanto mais tempo, mais provável de infeccionar 
Classe 1 – até 4 horas
Classe 2 – de 4 a 12 horas
Classe 3 – mais de 12 horas
Na ferida cirúrgica, ela é classificada como limpa, quando não invade tecido gastrintestinal, gênito urinário, respiratório (órgãos com luz – tem comunicação com meio externo). Quando há a penetração da víscera com luz, é pouco contaminada, se extravasar conteúdo dessa víscera, já passa a ser contaminada. Se ocorrer muito extravasamento de conteúdo é uma ferida suja/infectada ou se operar um local que já tem uma infecção.
Em uma ferida limpa, não é necessário utilizar antibióticoterapia após a cirurgia, tem risco de 2% e infecção, na pouco contaminada (10% de risco de infecção) e contaminada (20% de risco de infecção), devemos fazer antes da cirurgia e na ferida suja (40% de risco de infecção), devemos fazer antes e depois da cirurgia.
Diagnóstico:
Visualizar e palpar para ver a ferida.
Tratamento:
Necessário ter hemostasia, devemos parar o sangramento se tiver. Limpar a ferida, retirar toda sujeira que tem nessa ferida, prevenir e combater uma ferida que já está instalada. Estimular a cicatrização, lavar a ferida com soro estéril se for uma ferida pequena, se for uma ferida muito suja podemos lavar com água e sabão (retira 90% da sujeira), lavar com um pouco de pressão. Há substâncias para lavar a ferida, como PVPI (1ml/L), clorexidine (solução aquosa), líquido de Dakin (apenas quando tem tecido necrótico, pois queima a ferida), água oxigenada (apenas para matar bactérias aeróbicas – queima). 
Estabilizar o paciente, administrar antinflamatório durante 3 a 5 dias para dor, mas não mais que isso, pois ele impede a fase inflamatória da cicatrização, retardando-a, analgésicos para dor, antibiótico (exceto para feridas locais).
Podemos tratar clinicamente ou cirurgicamente, é necessário retirar os pelos da borda da pele, raspar o pelo protegendo a ferida, utilizar K.Y, colocar em cima da ferida, pois ele é hidrófilo, na hora que lava, o gel sai e leva o pelo junto, se não tiver, podemos utilizar uma gaze umedecida com soro. Realizar a antissepsia da borda da pele, tentar deixar a borda o mais regular possível, cortar a borda para deixa-la mais regular, pois é mais fácil de cicatrizar, isso também reaviva a pele. Realizamos a hemostasia apenas de sangramento do subcutâneo, não é necessário fazer a hemostasia da pele. Lavar a ferida, pois quanto mais úmida a pele enquanto manipulamos, melhor para o tecido, mantém o tecido vivo. Por fim depois de reavivar as bordas, suturar com fio monofilamentado.
Verificar onde há tecido desvitalizado, espaço morto, debridamos ou reavivamos as bordas, transformar as bordas em regulares. Nas feridas penetrantes, que além da pele há tecidos mais profundos envolvidos, devemos ter os mesmos cuidados e descobrir até aonde vai essa penetração e muitas vezes há um furo pequeno na parte externa, mas é uma ferida muito profunda.
Curativo:
Serve como proteção, mantém a ferida limpa, auxilia na cicatrização, oferece conforto para o paciente e fornecer medicação para a ferida. Precisa manter a umidade na ferida, mas não deixar muito molhado, pois o tecido morre, assim como deixa-lo muito seco. Ele deve ajudar a drenar o excesso de líquido na ferida, deve permitir a troca gasosa, produzir isolamento térmico, fazer compressão, sustentação e mobilização, evitar a infecção, não pode ser tóxico, nem causar trauma. Deve tentar diminuir a dor do local da ferida, deve ser fácil de aplicar e barato (complicado).
Podem ser aderentes, que ficam aderidos na ferida; não aderente, não fica colado na ferida; estar medicado, colocar algo para ajudar a cicatrização; compressivo, como uma atadura.
Todo curativo tem 3 camadas, a primeira é a camada de contato, que fica em cima da ferida, a segunda, é a camada de absorção ou intermediária, a terceira é a camada de proteção. Não devemos utilizar pomadas nesse curativo.
A primeira camada de gaze seca, depois a segunda camada de gaze (camada de absorção), realizar uma atadura, depois de cerca de 6 horas retirar esse curativo que está com secreção serosanguinolenta e fazer um outro curativo da mesma forma. Se começar a infeccionar, a gaze não absorve mais a secreção, o exsudato se torna viscoso, então mudamos a forma do curativo. Realizamos a primeira camada de gaze umedecida em soro para liquefazer o exsudato e a segunda camada consegue absorver essa secreção, então a segunda camada é seca.
Depois de cerca de 3 dias o exsudato volta a ser seroso e começa a se formar o tecido de granulação, podemos usar a primeira camada com gaze embebida em vaselina, ela não deixa a gaze colar na ferida, é uma camada de contato não aderente, a segunda camada de gaze será seca, que absorve o exsudato que passa pela primeira camada. A pomada cicatrizante (colagenase, alantoína ou fribase) apenas será utilizada quando está cicatrizado, ela ajuda na repitelização, que a borda da ferida cubra mais rápido, ela funcionapara retirar tecido necrótico. Podemos tratar a ferida com mel e açúcar cristal, pois tem função bactericida (desnatura, desidrata), utilizamos quando começa a ter exsudação.
Antibióticos sistêmicos:
Somente usar em casos necessários, não é necessário em feridas limpas, nas pouco contaminadas, se lavar bem e o tecido estiver normal, fazemos o antibiótico de forma profilática com única aplicação antes de realizar o tratamento, em feridas contaminadas e sujas utilizamos o antibiótico de forma terapêutica por 7 a 10 dias.