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ROTEIRO DE VISITA DOMICILIAR 
 
Data____/____/____ 
Inicio:___:___Término:___:___ 
Unidade de Saúde Referencia:___________________________________ 
 
Nome: ______________________________________________________________Idade:___anos. 
Endereço:_________________________________________________P. referencia_____________ 
Nº de Moradores: 
Alcoolismo: Tabagismo: Exerc. Físico 
Hipertenso Diabético 
 
Antecedente familiar: Hipertensão Diabetes Hanseníase Tuberculose 
 
Relato de saúde atual: 
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ 
Aferição P.A: ____X_____mmHg 
 
Retrato do Paciente: (aparência física; maneira de vestir; maneirismos; estilo de falar e agir) 
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ 
 
Tratamento atual: 
Unidade: _______________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Relatório final do acadêmico 
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ 
 
Ass/Carimbo 
 
 
 
 
Elaboração: THIAGO SALOMÃO BESSA 
Acadêmico 7º S do Curso de Graduação em Enfermagem Universidade de Cuiabá

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