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ROTEIRO DE VISITA DOMICILIAR Data____/____/____ Inicio:___:___Término:___:___ Unidade de Saúde Referencia:___________________________________ Nome: ______________________________________________________________Idade:___anos. Endereço:_________________________________________________P. referencia_____________ Nº de Moradores: Alcoolismo: Tabagismo: Exerc. Físico Hipertenso Diabético Antecedente familiar: Hipertensão Diabetes Hanseníase Tuberculose Relato de saúde atual: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Aferição P.A: ____X_____mmHg Retrato do Paciente: (aparência física; maneira de vestir; maneirismos; estilo de falar e agir) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Tratamento atual: Unidade: _______________________________________________ Relatório final do acadêmico _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Ass/Carimbo Elaboração: THIAGO SALOMÃO BESSA Acadêmico 7º S do Curso de Graduação em Enfermagem Universidade de Cuiabá