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ANDRÉA DE QUEIROZ MARCULINO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO PACIENTE SUBMETIDO À HEMODIÁLISE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Criciúma, 2004 
 
1 
ANDRÉA DE QUEIROZ MARCULINO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO PACIENTE SUBMETIDO À HEMODIÁLISE 
 
 
 
 
 
 
 
Monografia apresentado à Diretoria de Pós-
Graduação da Universidade do Extremo Sul 
Catarinense – UNESC, para a obtenção do 
título de especialista em Saúde Pública e Ação 
Comunitária. 
 
Orientador: Dr. Luiz Taddeo Filho 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Criciúma, 2004 
 2 
AGRADECIMENTOS 
 
Agradeço aos meus pais Luiz e Delcy, pelo incentivo e por estarem sempre ao meu 
lado nos momentos que precisei. 
Agradeço a Clínica de Nefrologia do Hospital Regional de Araranguá/SC por ter 
concedido o espaço para a realização do meu trabalho, juntamente com seus 
funcionários e pacientes. 
Agradeço ao professor e orientador Dr. Luiz Taddeo Filho por todo o seu apoio e 
cooperação. 
Agradeço a todos meus amigos e familiares que de alguma forma estiveram 
envolvidos na confecção deste trabalho. 
A quem, mesmo estando por vezes distantes, não esteve longe um só instante... 
A Deus. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“Seja paciente com tudo o que não está solucionado em seu 
coração 
E procure amar as próprias perguntas 
Não procure as respostas que não poderá vivê-las 
E o que importa é viver tudo 
Viva as perguntas agora.... 
Talvez gradativamente e sem perceber 
Chegue a viver algum dia distante as respostas” 
 
 Rainer Maria Rilke 
 
 
 4 
RESUMO 
 
O objetivo deste trabalho foi realizar avaliação nutricional e estudar a ingestão 
alimentar de pacientes com insuficiência renal crônica que realizam hemodiálise, 
visando identificar os indivíduos desnutridos ou em risco nutricional. 
O estado nutricional dos nove pacientes já estudado por meio de parâmetros 
antropométricos, bioquímicos, registro do consumo alimentar e avaliação subjetiva 
global modificada (ASGm). 
Os parâmetros antropométricos utilizados foram o índice de massa corporal (IMC), 
prega cutânea do bíceps (PCT), circunferência do braço (CB) e circunferências 
muscular do braço (CMB). Pela IMC a maioria dos pacientes estavam dentro da 
faixa de normalidade (66,67%), mostrando que o peso corporal se encontra 
adequado de acordo com o IMC. Pela PCT, a maioria dos pacientes apresentaram 
desnutrição leve 44,45%. Pela circunferência do braço, foi encontrado um percentual 
foi encontrado para desnutrição leve, desnutrição moderada e excesso de peso; 
somente 11,11% foi classificado como desnutrição grave. Pela avaliação da 
circunferência muscular do braço foi verificada uma prevalência a normalidade em 
relação ao estado nutricional, em 66,67% dos pacientes. 
Os exames coletados foram uréia, cálcio, potássio, fósforo, creatinina e linfócitos 
totais; a maioria das médias dos parâmetros bioquímicos encontram-se dentro do 
esperado para pacientes renais crônicos, sendo que somente 22,22% dos pacientes 
apresentam linfócitos totais abaixo de 1.200mm3 . 
O consumo de energia mostrou-se adequado para a produção em estudo. O 
consumo de proteínas estava dentro do recomendado de 1,2g/kg/dia, apesar de ter 
sido reportado como baixo em pacientes hemodialisados. 
Pela avaliação subjetiva global modificada 77,78% dos pacientes apresentaram 
desnutrição moderada. Pelos resultados obtidos nesta pesquisa pôde-se verificar 
que existe prevalência de desnutrição em nossos pacientes. 
Portanto, nota-se a necessidade de maiores cuidados nutricionais, para que estes 
indivíduos possam ter uma manutenção substancial do seu estado nutricional. 
 
Palavras-chave: Antropometria, Consumo Alimentar, Hemodiálise, Insuficiência 
Renal Crônica, Avaliação Nutricional. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 5 
SUMÁRIO 
 
LISTA DE TABELAS............................................................................................... 7 
 
LISTA DE GRÁFICOS............................................................................................ 8 
 
INTRODUÇÃO........................................................................................................ 9 
 
1. JUSTIFICATIVA.................................................................................................. 11 
 
2. OBJETIVOS........................................................................................................ 12 
2.1. Objetivos Gerais.............................................................................................. 12 
2.2. Objetivos Específicos....................................................................................... 12 
 
3. REFERÊNCIAL TEÓRICO.................................................................................. 13 
3.1. Insuficiência Renal Crônica............................................................................. 13 
3.2. Hemodiálise..................................................................................................... 16 
3.3. Fatores de Risco Nutricional............................................................................ 19 
 
4. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL.............................................................................. 23 
4.1. Antropometria.................................................................................................. 24 
4.2. Exames Bioquímicos....................................................................................... 25 
4.3. Consumo Alimentar......................................................................................... 28 
4.4. Avaliação Subjetiva Global modificada (ASGm).............................................. 29 
 
5. RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS................................................................ 33 
 
6. METODOLOGIA................................................................................................. 44 
 
7. RESULTADOS.................................................................................................... 57 
 
8. DISCUÇÃO DE DADOS..................................................................................... 64 
 
9. PROCEDIMENTOS SUGERIDOS PARA MELHORAR À ADERÊNCIA À 
DIETA...................................................................................................................... 
 
69 
 6 
CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................... 78 
 
REFERÊNCIAS....................................................................................................... 81 
 
ANEXOS................................................................................................................. 82 
ANEXO I -Ficha...................................................................................................... 83 
ANEXO II - Avaliação Subjetiva Global Modificada................................................ 84 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 7 
LISTA DE TABELAS 
 
Tabela 1 – Teor de potássio em porções usuais de alguns alimentos................... 38 
Tabela 2 – Alimentos com elevada quantidade de fósforo..................................... 40 
Tabela 3 – Recomendações dietéticas para pacientes renais crônicos em 
programa de hemodiálise........................................................................................43 
Tabela 4 – Classificação de peso corporal de acordo com o índice de massa 
corporal – IMC......................................................................................................... 
 
45 
Tabela 5 – Classificação segundo a prega cutânea tricipital (mm)......................... 46 
Tabela 6 – Valores simplificados de acordo com Jelliffe......................................... 47 
Tabela 7 – Interpretação das medidas de circunferências do braço....................... 47 
Tabela 8 – Valores modificados para circunferência muscular do braço................ 48 
Tabela 9 – Classificação do estado nutricional com base na circunferência 
muscular do braço.................................................................................................. 
 
48 
Tabela 10 – Exames laboratoriais para a qualificação metabólica e nutricional do 
paciente renal.......................................................................................................... 
 
48 
Tabela 11 – Recomendações nutricionais diárias na insuficiência renal crônica 
em hemodiálise....................................................................................................... 
 
50 
Tabela 12 – Classificação do estado nutricional a partir da perda de peso............ 51 
Tabela 13 – Classificação do estado nutricional a partir da ingestão alimentar..... 51 
Tabela 14 – Classificação do estado nutricional a partir dos sintomas 
gastrintestinais......................................................................................................... 
 
51 
Tabela 15 – Classificação do estado nutricional a partir da incapacidade 
funcional.................................................................................................................. 
 
52 
Tabela 16 – Classificação do estado nutricional a partir da co-morbidade............. 52 
Tabela 17 – Classificação do estado nutricional a partir da massa muscular......... 55 
Tabela 18 – Classificação do estado nutricional a partir da perda de gordura 
subcutânea.............................................................................................................. 
 
56 
Tabela 19 – Classificação do estado nutricional a partir da perda do edema......... 56 
Tabela 20 – Parâmetros bioquímicos gerais........................................................... 61 
Tabela 21 – Valores médios dos inquéritos alimentares......................................... 62 
Tabela 22 – Quantidade de potássio existente nos alimentos e sua porção para 
ingestão................................................................................................................... 
 
71 
 
 8 
LISTA DE GRÁFICOS 
 
Gráfico 1 – Dados demográficos (Sexo)................................................................. 57 
Gráfico 2 – Características Gerais (Diagnósticos)................................................. 57 
Gráfico 3 – Índice de massa corporal (IMC)........................................................... 58 
Gráfico 4 – Prega cutânea do tríceps ( PCT).......................................................... 59 
Gráfico 5 – Circunferência braquial (CB)................................................................ 60 
Gráfico 6 – Circunferência muscular do braço (CMB)............................................ 60 
Gráfico 7 – Análise subjetiva global modificada (ASGm)....................................... 63 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 9 
INTRODUÇÃO 
 
Todo indivíduo portador de Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRC-T) 
vive com restrições impostas tanto pela doença quanto pelo tratamento alopático de 
que dispõe. 
A perda da função excretora impede a eliminação dos produtos finais do 
metabolismo normal, acarretando um quadro de intoxicação endógena crônica, 
também chamada de Síndrome Urêmica, que priva a pessoa do seu bem-estar 
físico, mental e social. 
A insuficiência renal crônica terminal é uma síndrome incompatível com a 
vida, se medidas substitutivas não forem instauradas. As terapias de substituição 
renal (TRS), excluindo o transplante renal, envolvem providências que privam o 
doente de uma vida normal: sessões de hemodiálise, uso regular e freqüente de 
muitos medicamentos, restrição de líquidos, dieta especial e proibições em relação 
ao seu comportamento (estilo de vida) que fazem a doença parecer uma verdadeira 
punição. 
A diminuição da ingesta de certos alimentos que iriam aumentar o 
acúmulo de escórias, confere uma sobrevida maior aos pacientes. Porém um grande 
problema enfrentado pela equipe de saúde, especialmente os profissionais de 
nutrição, é a aderência ao tratamento dietético, sobretudo no paciente bem dialisado 
que tem seu apetite restabelecido e sofre a restrição de alimentos de seu agrado e 
sabor. 
Por outro lado o descontrole da patologia lhe causa diminuição da 
ingestão (inapetência, náuseas) e absorção (vômitos, edema do trato digestivo, 
incapacidade celular de aproveitar os nutrientes), acarretando graves quadros de 
desnutrição. 
 10 
Este trabalho pretende demonstrar a importância da dietoterapia especial 
na sobrevida de pacientes portadores de insuficiência renal crônica terminal, realizar 
avaliação nutricional utilizando parâmetros objetivos e subjetivos e sugerir alguns 
procedimentos nutricionais que melhorem a aderência à dieta. 
A avaliação do estado nutricional dos pacientes com insuficiência renal 
crônica proporcionará o desenvolvimento de estratégias dietéticas, por meio de um 
acompanhamento nutricional contínuo, a fim de melhorar principalmente, a ingestão 
alimentar deficiente e identificar as causas desta deficiência. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 11 
1. JUSTIFICATIVA 
 
Uma avaliação adequada do estado nutricional é fundamental antes que o 
processo de desnutrição se inicie. A desnutrição é muito mais freqüente entre os 
pacientes submetidos à hemodiálise do que se imagina, ocorrendo valores anormais 
de parâmetros nutricionais mesmo com indivíduos considerados bem nutridos e as 
causas incluem: ingestão alimentar deficiente, distúrbios hormonais e 
gastrintestinais, restrição rigorosa na dieta, uso de medicamentos que interferem na 
absorção de nutrientes, diálise insuficiente e presença de enfermidades 
intercorrentes. 
A literatura vem mostrando que melhorar o estado nutricional debilitado 
dos pacientes em programas de hemodiálise é benéfico. Para tanto tentaremos 
mostrar que o papel da intervenção nutricional é fundamental e apresenta vantagens 
no tratamento de problemas nutricionais, na prevenção de complicações e na 
promoção do bem estar. 
Pretendemos também avaliar a adequadação da ingestão alimentar dos 
pacientes que se encontram em hemodiálise pois a história alimentar pode revelar 
hábitos e padrões alimentares, desenvolver estratégias dietéticas para beneficiar 
pacientes com ingestão de nutrientes comprometido e identificar se a deficiência 
está na qualidade ou na quantidade de nutrientes consumidos. 
 
 
 
 
 
 
 12 
2. OBJETIVOS 
 
2.1. Objetivo Geral 
 
Realizar avaliação nutricional do paciente submetido a hemodiálise, 
através de parâmetros nutricionais objetivos e subjetivos. 
 
2.2. Objetivos Específicos 
 
- Realizar inquéritos alimentares demonstrando para os pacientes as medidas 
caseiras para se obter dados precisos na avaliação da ingestão alimentar; 
- Avaliar o estado nutricional através da avaliação subjetiva global; 
- Avaliar o estado nutricional através da antropometria; 
- Classificar os pacientes segundo seu estadonutricional; 
- Demonstrar os benefícios da alimentação correta para portadores de 
insuficiência renal crônica; 
- Sugerir procedimentos que melhorem o paladar e o gosto da alimentação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 13 
3. REFERÊNCIAL TEÓRICO 
 
3.1. Insuficiência Renal Crônica 
 
“A insuficiência renal crônica (IRC) é uma síndrome clínica decorrente da 
perda lenta, progressiva e irreversível das funções renais”. (Cuppari,2002). Ao 
quadro clínico que se desenvolve com a evolução da insuficiência renal chamamos 
de síndrome urêmica ou uremia ( síndrome decorrente do excesso de uréia e outros 
produtos nitrogenados no sangue). São várias as causas de IRC, sendo as mais 
comuns a glomerulonefrite crônica, hipertensão arterial, diabetes mellitus, 
pielonefrite e rins policísticos. 
A insuficiência renal crônica é a incapacidade parcial ou completa dos rins 
realizarem suas funções. Conforme Busato (2001), a IRC é o resultado final de 
lesões renais irreversíveis e progressivas provocadas por doenças que tornam o rim 
incapaz de realizar as suas funções. O ritmo de progressão depende da doença 
original e de causas agravantes como hipertensão, infecção urinária, nefrite, gota e 
diabetes mellitus. Muitas vezes a destruição renal progride pelo desconhecimento e 
descuido dos portadores das doenças renais, pois geralmente os pacientes 
procuram atendimento médico somente quando o quadro clínico se encontra na fase 
mais avançada da doença. 
O rim regula a homeostase corporal não somente por meio de sua função 
excretora e reguladora, mas também pela capacidade de síntese e degradação de 
vários hormônios. 
 Conforme Cuppari (2002), a capacidade de excreção e regulação da água 
corporal, de minerais e de compostos orgânicos são as funções mais importantes do 
rim. Sem a função excretora, os pacientes raramente sobrevivem mais que quatro a 
 14 
cinco semanas e com freqüência menos que dez dias, sobretudo na presença de 
hipercatabolismo. 
 Por outro lado, se essa função é substituída empregando-se um 
procedimento dialítico, os pacientes podem sobreviver por anos mesmo na ausência 
das funções endócrinas e metabólicas. 
Cada rim possui aproximadamente um milhão de néfrons, que não são 
idênticos entre si. Dependendo da localização, os néfrons apresentam pequenas 
variações, necessárias para a otimização de seu funcionamento. Além disso, o rim 
possui uma reserva funcional importante, podendo manter a sua capacidade quando 
até 75% de seu tecido se encontrar destruído. Busato (2001), refere que o rim perde 
de 25% a 75% das suas capacidades funcionais, sem causar maiores danos ao 
paciente, mas quando esta perda atinge mais de 75% começam a surgir sinais e 
sintomas devido as alterações funcionais. 
Algumas manifestações clínicas, quando apresentadas na insuficiência 
renal crônica, vêm associadas a outras doenças que se desenvolvem 
progressivamente com a diminuição da função renal. Nas fases iniciais essas 
manifestações são mínimas ou ausentes, por isso o conhecimento é importante para 
o diagnóstico. 
 As manifestações da doença podem ser inespecíficas como fadiga, 
anorexia, emagrecimento, prurido, náuseas, insônia e específicas como anemia 
severa, hipertensão, edema por todo o corpo (aumentando o peso), poliúria e 
nictúria. Todas essas manifestações clínicas aparecem em graus diferentes 
dependendo da gravidade do caso, duração e causa da insuficiência renal. 
De acordo com Riella (1996), a IRC passa por quatro estágios que são: 
1- Elevação da uréia plasmática, porém dentro da faixa de normalidade; valor 
considerado normal de 10 a 45 ml/dl; 
 15 
2- A uréia eleva-se ainda mais (azotemia). O paciente apresente nictúria a qual 
reflete o distúrbio na concentração urinária, e ocorre anemia. A função renal 
está em torno de 25% da função normal; 
3- Neste estágio temos azotemia intensa, anemia, acidose metabólica, 
hiperfosfatemia, hipercalcemia e hiponatremia. A função renal está abaixo de 
20%; 
4- O quarto estágio é a fase terminal, predominando os sintomas e sinais de 
uremia (síndrome urêmica), indicando a necessidade de uma terapia 
substitutiva na forma de diálise ou transplante. 
Barros (1999), prefere dividir em três fases a perda da função renal. 
“Embora esta definição não faça menção a quantidade da função renal perdida, 
costuma-se usar os termos qualitativos imprecisos leve, moderada e grave ou 
terminal, conforme o grau de diminuição da filtração glomerular”. 
O objetivo do tratamento é conservar a função renal e conseqüentemente 
manter a homeostasia pelo maior tempo possível. 
Todos os fatores que contribuem para o problema e aqueles que são 
reversíveis são identificados e tratados. 
 Conforme Riella & Martins (2001), considera-se insuficiência renal crônica 
quando a depuração da creatinina encontra-se abaixo de 50ml/ minuto. Na faixa 
entre 50 e 10 ml/ minuto, emprega-se o tratamento conservador. Insuficiência renal 
crônica terminal é quando a depuração da creatinina é menor que 10 ml/ minuto. 
Nesse ponto, é necessária a terapia de substituição da função renal para a 
sobrevivência do paciente, seja por meio de hemodiálise, diálise peritonial ou 
transplante renal. Pelo fato do nosso estudo estar centrado na hemodiálise, 
estaremos enfocando principalmente sobre esta forma de tratamento. 
 
 16 
3.2. Hemodiálise 
 
Paolucci (1977) descreve a hemodiálise como “um processo terapêutico 
destinado a remover os catabolismos do organismo e a corrigir as alterações do seu 
meio interno por intermédio da circulação do sangue em um aparelho especialmente 
construído para este fim”. 
Para Riella & Martins (2001) “hemodiálise é um processo na qual um rim 
artificial (hemodialisador) é usado para depurar o sangue”. 
Todo o indivíduo que perde sua função renal de forma crônica, terá a 
indicação para o tratamento de hemodiálise. A função desta será de substituir o 
papel dos rins, depurando o plasma sanguíneo através de um filtro conectado a um 
rim artificial (máquina de hemodiálise). 
Os pacientes ficam dependentes desta máquina para sobreviver, pois elas 
realizam a função do rim danificado filtrando e eliminando as impurezas do sangue 
como uréia, creatinina e excesso de líquidos. 
Ao entrar no programa de hemodiálise, é preciso o acesso à circulação 
sanguínea do paciente, por meio do qual o sangue é removido, sendo mandado para 
o hemodialisador, depurado e, então retornando ao paciente. Para se obter o acesso 
é necessário uma pequena cirurgia, que consiste na realização de uma anastomose 
entre uma artéria e uma veia. Também chamada de Fístula A – V. 
Tal procedimento implicará num grande aumento de fluxo sanguíneo, na 
veia anastomosada, necessário para a eficiência do processo de trocar que fazem 
parte da depuração artificial. 
Para Riella & Martins (2001) “Durante a sessão de hemodiálise, duas 
agulhas são inseridas na fístula, sendo uma para enviar o sangue para o 
hemodialisador (ou filtro), e a outra para retorná-lo para o paciente”. 
 17 
Conforme os autores a depuração ocorre através de uma membrana 
semipermeável, em forma de fibras que compõe o filtro capilar. Este filtro possui dois 
compartimentos, sendo um para o sangue e outro para a solução de diálise, também 
chamado de banho ou dialisato. 
O excesso de líquido e de produtos finais do metabolismo pode passar por 
meio dessa membrana semipermeável para dentro do dialisato. São utilizadas 
membranas de diferentes espessuras e áreas de superfície, dependendo da 
quantidade de líquido e metabólitos a ser removida. 
As moléculas grandes, como a albumina e as células vermelhas do 
sangue, não atravessam essa membranasemipermeável. As moléculas menores, 
como a uréia, glicose, sódio e potássio atravessam. Para evitar a transferência de 
substancias químicas indesejáveis (toxinas bacterianas e impurezas) para o sangue, 
a água da rede pública, passa por um processo de purificação chamado osmose 
reversa. 
A diálise funciona nos princípios de osmose, difusão e ultrafiltração, sendo 
a osmose o movimento de líquido (solvente) através de uma membrana 
semipermeável, vindos de uma área de menor para outra de maior concentração. A 
osmose livra o plasma do excesso de líquido. 
 A difusão é o movimento de partículas através de uma membrana 
semipermeável, de uma solução de maior para uma área de menor concentração. A 
difusão livra o plasma de substâncias como uréia, creatinina e acido úrico presente 
em grandes concentrações no plasma. 
A utilização é um mecanismo que ocorre quando as moléculas de água, 
impulsionadas pela forma hidrostática ou osmótica são empurradas através de uma 
membrana semipermeável. O programa da hemodiálise pode ser realizado de várias 
maneiras. A mais comum é realizada em um setor hospitalar, unidade de diálise e 
 18 
supervisionado por uma equipe especializada. Em média cada sessão de 
hemodiálise tem duração de 4 horas, três vezes por semana. 
Conforme Barros (1999), a duração e a freqüência das sessões de 
hemodiálise serão estabelecidas de acordo com a quantidade de diálise necessária 
para que o paciente obtenha a maior depuração possível de solutos, para a 
manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico, para o controle da pressão 
arterial e de um estado nutricional adequado com o mínimo de efeitos adversos e 
inconvenientes. 
A finalidade da hemodiálise é promover um equilíbrio orgânico mais 
próximo daquele considerado normal, o que para Paolucci (1977) é prolongar a vida, 
e não apenas adiar a morte. 
A equipe de saúde deve ficar atenta para algumas complicações que 
podem ocorrer nos pacientes tais como: sangramento, hipotensão, síndrome do 
desiquilíbrio, febre, calafrios, náuseas, vômitos e hipertensão. Estas alterações que 
foram citadas fazem parte de um processo de deterioração que faz parte da vida de 
uma pessoa com insuficiência renal crônica. 
Contudo o processo da doença renal pode ser amenizado, se o paciente 
mantiver um comportamento que vise sua preservação, chamado de autocuidado. 
Acredita-se que o paciente que realiza adequadamente seu autocuidado retarda os 
efeitos causados pela hemodiálise, além de ter uma sobrevida maior. 
O autocuidado do qual se fala é o uso correto da medicação, controle da 
ingestão hídrica e de sódio, assiduidade nas sessões de hemodiálise, cuidados com 
a físula arteriovenosa – FAV, como lavar bem o local, não dormir sobre o braço, não 
realizar esforço excessivo com este membro e fazer uso de calor no local da físula 
arteriovenosa entre uma sessão e outra. 
 
 19 
3.3. Fatores de Risco Nutricional 
 
Pacientes com insuficiência renal crônica em programas de hemodiálise 
sofrem com freqüência, de anormalidades nutricionais. Cuppari refere que 23% a 
76% dos pacientes mantidos em hemodiálise e 18% a 50% dos pacientes em CAPD 
apresentam algum sinal de desnutrição. 
A desnutrição protéico-calórica segundo Riella (1996) é comum em 
pacientes em hemodiálise (HD) crônica. Vários estudos realizados em animais de 
laboratórios e humanos têm sugerido que a IRC é um estado catabólico, em que há 
redução da gordura corporal e anormalidades no metabolismo protéico, gerando 
perda progressiva de proteína muscular (massa magra). 
 
A desnutrição, acompanhada de catabolismo protéico intenso, eleva a 
morbi-mortalidade desses pacientes. Portanto, a avaliação e a manutenção 
do estado nutricional adequado pode reduzir o risco de infecções, evitar 
complicações metabólicas e a morte desses pacientes (RIELLA & 
MARTINS, 2001). 
 
As razões para a desnutrição em pacientes em hemodiálise são 
multifatoriais, incluindo distúrbios no metabolismo protéico-energético, alterações 
hormonais, e ingestão alimentar deficiente, principalmente devido ao uso de 
medicamentos, anorexia, náuseas e vômitos relacionados ao estado de toxicidade 
urêmica. O aporte insuficiente de calorias e proteínas tem sido relatado como a 
maior causa de desnutrição nos paciente em hemodiálise (Riella & Martins, 2001). 
Vários estudos sugerem que a ingestão calórica dos pacientes está abaixo do 
recomendado, média de 24 a 27 Kcal/Kg/dia (Riella, 1996) sendo mais comum e 
grave do que a ingestão de proteínas. 
Um fator crítico na oferta de calorias é que as grandes restrições de 
acabam por comprometer o aporte calórico, pois muitos alimentos que são boas 
 20 
fontes energéticas, são também ricos em proteínas e potássio. Por isso, as 
restrições não devem ser severas na dieta dos pacientes renais. 
Outro motivo da ingestão alimentar deficiente são as disfunções 
gastrintestinais presente como náuseas, vômitos, gastrite, diarréia, e obstipações, 
que afetam a ingestão, digestão e absorção de nutrientes. Riella & Martins (2001), 
referem que as disfunções gastrintestinais são mais comuns no início do tratamento 
ou quando os pacientes vãos para a sessão de diálise com excesso de líquidos ou 
quando abusam da alimentação algumas horas antes de iniciarem a hemodiálise. 
Muitos pacientes apresentam baixa condição sócio-econômica, 
interferindo assim na aquisição dos alimentos. Deficiências físicas e mentais podem 
impedir a seleção, compra e preparo dos alimentos, prejudicando sua ingestão. Um 
exemplo é a falta de próteses dentárias ou a dentição em más condições. A falta de 
estímulo, depressão, a falta de sistema de apoio (família) e a ausência de uma 
atividade produtiva, também levam esses pacientes a não se alimentarem 
corretamente. 
A anorexia parece ser um dos fatores mais significativos de desnutrição 
dos pacientes em hemodiálise (Riella 1996). Ela pode ocorrer devido à toxicidade 
urêmica, efeitos debilitantes da doença, restrição a alimentos com limitação da 
escolha e palatabilidade, hospitalizações freqüentes, fatores psicossociais, onde a 
hostilidade, a frustração, o sentimento de impotência e a falta de controle podem 
conduzir a anorexia. Também restrições severas de sódio, potássio e líquidos, 
tornam a dieta pouco atrativa e de difícil aderência, fazendo com que o paciente 
tenha seu apetite diminuído. Riella & Martins (2001), em seus estudos demonstram 
que as causas da desnutrição em hemodiálise são multifatoriais e que a anorexia, 
náuseas e vômitos estão relacionados ao estado de toxicidade urêmica. Segundo os 
autores o acúmulo de toxinas urêmicas pode ser induzido por uma diálise 
 21 
inadequada. No paciente subdialisado a anorexia, juntamente com a ingestão 
reduzida de nutrientes, pode resultar em menor formação de uréia. Os níveis baixos 
de uréia sérica podem dar a falsa impressão de que a diálise está adequada. 
Portanto, não é fácil delinear a causa e o efeito com relação ao controle inadequado 
da uremia e à desnutrição nesses pacientes. 
De acordo com Riella (1996), a etiologia para os distúrbios de aminoácidos 
na uremia, não está claramente entendida. A desnutrição parece ser o fator 
contribuinte para estes distúrbios, ou a desnutrição ocorre devido ao metabolismo 
alterado de aminoácidos não essenciais. 
Pacientes em diálise têm necessidades protéicas elevadas e uma 
utilização menor da proteína ingerida quando comparada com indivíduos normais. 
Tem sido sugerido que fatores metabólicos aumentem o catabolismo protéico e 
impedem a utilização da proteína. Assim sendo, o catabolismo protéico aumentado, 
observado na insuficiência renal crônica em diálise, está atribuído à supressãoda 
síntese protéica e à perda de aminoácidos no dialisado. 
Riella & Martins (2001) referem que as perdas de nutrientes durante o 
procedimento hemodialítico podem ser um fator importante para a desnutrição 
desses pacientes. Em cada sessão de hemodiálise são perdidos de 5 a 8 g de 
aminoácidos. 
Perdas de proteínas durante a hemodiálise são muito pequenas exceto 
com o uso de dialisadores de alto fluxo. Os autores sugerem que a reutilização 
desses dialisadores, após o reprocessamento com substâncias químicas poderia 
resultar em aumento significativo das perdas protéicas devido ao aumento da 
permeabilidade das membranas. 
Quanto a remoção de glicose no procedimento de hemodiálise, um estudo, 
realizado por Riella & Martins (2001), encontrou que são perdidos aproximadamente 
 22 
26 ou 30g, quando utilizado um dialisato, sem ou com adição (180g/dl) de glicose. 
Esses estudos indicam que a adição de glicose não teve efeito poupador de 
proteína. 
Ocorrem pequenas perdas de vitaminas hidrossolúveis durante a 
hemodiálise; alguns fatores são responsáveis por essas perdas, como a degradação 
ou a produção diminuída pelos rins, as perdas através da diálise, a interferência 
ocorrida de medicamentos na absorção, excreção e metabolismo das vitaminas; as 
perdas também ocorrem devido a ingestão alimentar insuficiente causada pela 
anorexia presente nestes pacientes e pela restrição de certos nutrientes na 
alimentação; frutas e verduras são boas fontes de vitaminas, mas também são ricas 
em potássio e fósforo; esses dois minerais devem estar restritos na dieta, portanto a 
quantidade de vitaminas estará reduzida para satisfazer necessidades nutricionais 
dos pacientes renais. De acordo com Riella & Martins (2001), as maiores perdas são 
de vitaminas B1, B2, B6, ácido ascórbico e ácido fólico. Uma perda insignificante foi 
encontrada de vitamina B12 pelo fato de estar primeiramente ligada à proteína no 
plasma. 
Doenças associadas aumentam a incidência de complicações nos 
pacientes com insuficiência renal crônica, fazendo com que haja um aumento no 
catabolismo e uma redução da ingestão alimentar. Condições co-mórbidas 
específicas facilitam o desenvolvimento da desnutrição em hemodiálise, é o caso 
dos pacientes diabéticos (Riella 1996). As enfermidades associadas tornam mais 
complicadas as intervenções dietéticas em função de se realizar o tratamento de 
várias patologias em conjunto. 
 
 
 
 23 
4. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
 
Conhecer e caracterizar adequadamente o estado nutricional de uma 
população em diálise, é fundamental, tanto para a prevenção da desnutrição quanto 
para intervir apropriadamente nos pacientes que já se apresentam desnutridos. 
Segundo Cuppari (2002), não existe um único método de avaliação 
nutricional que possa ser usado para avaliar a condição nutricional de pacientes 
renais, vários parâmetros, cada um representando uma categoria específica, são 
aplicados de maneira independente e, depois, comparados para avaliar o estado 
nutricional. 
Métodos objetivos e subjetivos podem ser empregados. Entre os objetivos 
podemos obter medidas antropométricas, bioquímicas e de consumo alimentar ente 
os subjetivos estão a história médica e o exame físico feitos através da avaliação 
global subjetiva (ASG) do estado nutricional. 
Segundo Riella & Martins (2001), os parâmetros de avaliação do estado 
nutricional e as interpretações apropriadas permanecem um grande desafio em se 
tratando de pacientes renais crônicos, devido ao fato de serem influenciados por 
muitos fatores não-nutricionais. 
 
Todas as medidas de avaliação podem ser afetadas pela doença ou pelo 
trauma. É difícil isolar o efeito da desnutrição da influência da doença sobre 
resultados clínicos e não existe uma definição clínica de desnutrição aceita 
universalmente. Também não existe um método sem uma limitação 
importante para a avaliação do estado nutricional. Vários estudos mostram 
que a utilização de um único parâmetro não é capaz de classificar o 
paciente de maneira fidedigna. Até que uma técnica precisa e completa de 
avaliação nutricional seja disponível, deve-se obter o maior número 
possível de dados objetivos e subjetivos que completem o perfil de 
avaliação, favoreçam a interpretação e identifiquem a alteração nutricional 
(WAITZBERG, 2000). 
 
 
 
 24 
4.1. Antropometria 
 
Antropometria, método de investigação científica em nutrição que se ocupa 
da medição das variações nas dimensões físicas e na composição global 
humano em diferentes idades e em distintos graus de nutrição (JELLIFFE, 
1968). 
 
A antropometria fornece de maneira rápida e não-invasiva informações a 
respeito dos compartimentos corporais, particularmente gordura e músculo. Para 
Cuppari (2002), esse método em conjunto com os demais parâmetros de avaliação é 
essencial para a classificação do estado nutricional do paciente, sendo que as 
medidas devem ser realizadas após a sessão de hemodiálise quando o paciente 
estiver o mais próximo do peso seco. 
Segundo Barros (1999), a avaliação atropométrica pode ser feita através 
de índices como: altura, peso, circunferência do braço (CB), prega cutânea do 
tríceps (PCT), prega cutânea do bíceps (PCB), supra-ilíaca, entre outras. Esses 
parâmetros sozinhos não fazem diagnóstico nutricional, mas são úteis 
principalmente para manifestar o estado nutricional ao longo do tempo. 
As medidas antropométricas servem para avaliar os graus de adiposidade 
e de massa magra dos indivíduos. Elas utilizam as medidas das partes do corpo 
para determinada adequação da ingestão de nutrientes e as mudanças na 
composição corporal. 
São medidas válidas e clinicamente úteis do estado nutricional calórico-
protéico de pacientes renais crônicos (Riella & Martins, 2001); só que a 
antropometria não identifica alterações nutricionais em períodos curtos de tempo, 
nem a deficiência específica de um nutriente. Também o estado de hidratação pode 
influenciar significativamente a avaliação atropométrica. 
A medida da prega cutânea conforme refere Waitzberg (2002), constitui o 
meio mais conveniente para estabelecer indiretamente a massa corpórea de 
 25 
gordura. Apesar de suas limitações as medidas das pregas cutâneas podem ser 
úteis para avaliar a longo prazo as reservas de tecido adiposo subcutâneo em 
pacientes com doenças crônicas. A determinação de mudanças agudas na 
composição corpórea não pode, porém, ser feita com confiança. Esta limitação do 
método da manifestação das pregas cutâneas ocorre por causa da redistribuição 
corpórea de fluidos, causando edemas, como os que ocorrem na insuficiência renal. 
A medida das pregas cutâneas devem ser tomadas sempre no lado contrário do 
acesso vascular. 
Estimativas da composição do peso corpóreo são necessárias para 
determinar e monitorar o estado nutricional. Segundo Waitzberg (2000), o peso 
corpóreo é a soma de todos os componentes de cada nível de composição 
corpórea. O peso é uma medida aproximada das reservas totais de energia do corpo 
e mudanças no peso refletem mudanças no equilíbrio de energia e proteína. 
Outro índice utilizado é o índice de massa corporal (IMC), calculado pela 
razão entre o peso e o quadrado da estatura, este índice é utilizado para estimar o 
nível de adiposidade em indivíduos de grupos. 
 
4.2. Exames Bioquímicos 
 
Os marcadores bioquímicos fornecem medidas objetivas das alterações 
do estado nutricional, com a vantagem de possibilitar seguimento ao longo do tempo 
e de intervenções nutricionais Waitzberg, (2000). Conforme o autor os exames 
laboratoriais provêm em grande parte de dados objetivos sendo de grande valia na 
identificação de alterações nutricionais. Porém,vários fatores podem interferir e 
limitar a interpretação dos dados obtidos, como testes únicos e isolados, sem 
considerar outros parâmetros de avaliação nutricional e também a idade, sexo, 
 26 
estado fisiológico, condições ambientais e fatores não nutricionais como drogas, 
estresse e injúria. 
Os métodos bioquímicos são mais sensíveis do que os antropométricos, e 
embora sejam muito importantes para auxiliar na identificação precoce de 
alterações nutricionais, eles não devem de modo algum, serem utilizados 
isoladamente para estabelecer diagnóstico nutricional (CUPPARI, 2002). 
 
De acordo com Barros (1999), os parâmetros laboratoriais que melhor se 
correlacionam com o estado nutricional são albumina, transferrina e pré-albumina. 
Quanto menor a meia-vida dessas substâncias, maior sua sensibilidade para 
detectar anormalidades nutricionais. 
A albumina sérica tem sido a mais utilizada entre os vários índices 
nutricionais. Conforme Riella & Martins (2001), estudos demonstram que a albumina 
sérica é um fator preditor independente e forte de mortalidade no pacientes em 
hemodiálise. Quanto mais baixa sua concentração, maior o risco de morte. Alguns 
autores observaram em estudo realizado com 12000 pacientes submetidos a 
hemodiálise, que aqueles que apresentavam níveis de albumina sérica entre 3, 0 e 
3,5 g/dl possuíam risco relativo de morte quatro vezes maior do que aqueles com 4,0 
e 4,5 g/dl. Os que apresentavam concentrações séricas de albumina entre 2,5 e 3,0 
g/dl, apresentavam riscos de morte doze vezes maior e aqueles com níveis menores 
que 2,5 g/dl tiveram uma mortalidade quarenta vezes maior que aqueles com níveis 
séricos normais. 
Embora a albumina tenha uma alta especificidade, a sua sensibilidade no 
diagnóstico da desnutrição é baixa, pois seus níveis podem ser influenciados por 
outros problemas existentes como o estado de hidratação, pelas perdas externas e 
pela redução da síntese. Suas concentrações podem reduzir rapidamente em 
resposta ao estresse ou inflamação. Portanto, a albumina sérica não pode refletir o 
estado nutricional de pacientes com enfermidades agudas. 
 
 27 
A transferrina sérica é uma proteína transportadora, sua função é ligar-se 
ao ferro e transportá-lo para a medula óssea. A concentração de 
transferrina é afetada pela ingestão protéica, possuindo vida média de oito 
a nove dias, e pode apresentar vantagens como um indicador mais precoce 
das reservas protéicas viscerais. Com a deficiência de ferro ocorre o 
aumento dos níveis de transferrina, sendo necessário se conhecer os 
níveis de ferro para interpretar os níveis de transferrina. Na insuficiência 
renal crônica (IRC), a transferrina é utilizada para a avaliação das reservas 
de ferro. Em pacientes renais ocorre redução dos níveis de transferrina, 
devido as flutuações das reservas de ferro. Condições de infecção, 
inflamação e alterações hídricas também podem limitar o uso da 
transferrina como indicador nutricional (RIELLA & MARTINS, 2001). 
 
Outro marcador é a uréia sérica que pode ser útil na monitoração da 
ingestão protéica atual do paciente. Pacientes desnutridos freqüentemente 
demonstram uma redução gradual dos níveis de uréia. Riella & Martins (2001), 
referem que os níveis baixos pré-diálise estão correlacionados com o aumento da 
mortalidade. É importante salientar que caso a ingestão protéica não seja 
considerada frente a uma redução dos níveis de uréia, isso poderá determinar uma 
redução da prescrição de diálise, o que pode resultar em agravamento do estado 
nutricional devido à uremia. 
A creatinina sérica é também considerada um marcador nutricional 
importante, níveis abaixo do esperado (<10 mg/dl) refletem diminuição da massa 
muscular e foram associados com maior taxa de mortalidade nos pacientes em 
hemodiálise. Riella & Martins (2001). As vantagens do uso da uréia e da creatinina é 
que elas são facilmente disponíveis e de baixo custo, além de refletirem a ingestão 
alimentar recente da maioria dos pacientes. 
Segundo Cuppari (2002), a contagem de linfócitos (CTL) mede de maneira 
grosseira as reservas imunológicas, indicando as condições do mecanismo de 
defesa celular do organismo. Pode ser calculada através do leucograma, utilizando-
se o percentual de linfócitos e a contagem total de linfócitos. Porém, a condição de 
deficiência do sistema imunológico de pacientes com insuficiência renal crônica pode 
comprometer a interpretação desse exame laboratorial como parâmetro nutricional. 
 28 
4.3. Consumo Alimentar 
 
Vários métodos podem ser utilizados para avaliar o consumo alimentar 
dos indivíduos. O Recordatório de 24 horas é um método que propõe ao indivíduo 
recordar e descrever todos os alimentos e bebidas ingeridas no período prévio de 24 
horas. 
Para Waitzberg (2000), o indicador dietético é um valioso instrumento para 
identificar pacientes com risco nutricional. Além de fornecer dados quanto à ingestão 
calórico-protéica, de vitaminas e minerais do paciente, também permite ao 
profissional avaliador identificar inadequações alimentares e o risco nutricional 
decorrente deste achado. 
Conforme Krause (1998) explica, o registro de 24h pede à pessoa que 
relacione alimentos específicos consumidos nas últimas 24h para uso da pessoa ou 
profissional que está avaliando as informações. Os problemas encontrados com este 
método incluem a incapacidade de recordar precisamente os tipos e quantidades de 
alimentos consumidos, ingestão atípica no dia que está sendo recordado ou uma 
tendência de sobre-relatar baixas ingestões e sub-relatar altas ingestões. 
No entanto a confiabilidade e a validade destes métodos de registro 
dietético são preocupações importantes. A validade é o grau no qual o método 
realmente avalia a ingestão usual. Todas as vezes que a atenção está dirigida para 
a dieta de um indivíduo, a pessoa pode consciente ou inconscientemente alterar sua 
ingestão para simplificar os registros ou impressionar se entrevistador, 
conseqüentemente diminuindo a validade de informações. 
Já para Riella & Martins (2001), o recordatório de 24 horas é um 
instrumento interativo, através do qual o nutricionista auxilia o paciente a recordar a 
ingestão qualitativa e quantitativa de alimentos. Para maior precisão, é indicado 
 29 
repetir o recordatório alimentar três ou quatro dias num período de duas semanas. 
Uma vantagem do método recordatório é que o entrevistador não tem oportunidade 
de modificar deliberadamente o seu padrão alimentar. 
Conforme Krause (1998), as pessoas tendem a esquecer o que elas 
consumiram realmente. A confiabilidade se aplica à consistência dos dados obtidos. 
Para ter significado os dados de ingestão de dieta deveriam refletir os padrões 
alimentares típicos do indivíduo. 
Os lapsos de memória, conhecimento impreciso dos tamanhos de porções 
e quantidades super ou subestimados de quantidades consumidas comprometem a 
confiabilidade de qualquer método de ingestão de alimentos. 
 
4.4. Avaliação Subjetiva Global Modificada (ASGm) 
 
A avaliação subjetiva global modificada - ASGm é uma ferramenta através da qual 
o estado nutricional é classificado de uma maneira sistemática, com base na história 
clínica e no exame físico. Embora tenha sido utilizado originalmente para 
classificar pacientes cirúrgicos, esse sistema de avaliação do estado nutricional, tem 
se mostrado um instrumento confiável, útil e válido para os pacientes renais 
(RIELLA & MARTINS, 2001). 
 
A avaliação subjetiva global é um método barato, que pode ser aplicado 
rapidamente e requer um período curto de treinamento. Ela depende essencialmente 
de recursos humanos para a sua utilização. 
A avaliação subjetiva global baseia-se na história clínica e noexame físico 
do paciente. A história clínica consiste em abordar aspectos como a redução de 
peso nos últimos seis meses, alteração na ingestão dietética, presença de sintomas 
gastrintestinais (náuseas, vômitos, diarréia e anorexia) e capacidade funcional 
relacionada ao estado nutricional. O exame físico inclui aspectos como a perda de 
gordura subcutânea (na região abaixo dos olhos, tríceps e bíceps), a perda muscular 
(na região das têmporas, ombros, clavícula, escápula, costelas, músculos 
 30 
interósseos do dorso da mão, joelho, panturrilha e quadríceps), a presença de 
edema resultante de desnutrição e oscite que serão definidos como normal, leve, 
moderado ou severo. 
De acordo com Riella & Martins (2001), na história clínica, uma das 
questões é sobre a perda de peso, na qual o paciente é classificado baseado na 
porcentagem de mudança de peso nos últimos seis meses. No caso de haver 
acúmulo de líquido, isso não é considerado como mudança real de peso. Sobre a 
ingestão alimentar, o paciente é classificado de acordo com a mudança na ingestão 
alimentar, se existiu ou não, e qual a gravidade de duração da mudança. No caso de 
relato da ingestão de dieta sólida convencional, e sem mudanças recentes na 
quantidade ou qualidade das refeições, o paciente é classificado como 1 (normal). 
No caso de dieta sólida abaixo do usual, a classificação é 2. Com dieta líquida 
completa ou apresentando redução moderada na ingestão usual, o paciente é 
classificado como 3. A classificação fica em 4 para o caso de dieta líquida 
hipocalórica e 5 para jejum. 
Em relação aos sintomas gastrintestinais, se o paciente apresentar 
sintomas persistentes por mais de uma semana, é classificado em nenhum 1 
(normal); náuseas é 2, vômito é 3, diarréia é 4 e anorexia 5. Nesta classificação 
geralmente é incomum o paciente apresentar sintomas persistentes por tanto tempo, 
geralmente pode ocorrer em início de tratamento. 
Na incapacidade funcional é avaliado o grau de capacidade para realizar 
atividades de rotina. Por exemplo, a dificuldade que um paciente tem em se levantar 
de uma posição sentada. É definida como a perda de função devido à redução 
significativa da massa muscular, podendo indicar a desnutrição grave ou moderada. 
O paciente é classificado quando às mudanças nas atividades funcionais, 
considerando que estas alterações tenham ocorrido nas duas últimas semanas. É 
 31 
importante avaliar este item, pois a insuficiência renal crônica, debilita a maioria dos 
pacientes, eles sentem-se cansados na realização de atividades simples como 
caminhar e realizar trabalhos domésticos. 
Na questão sobre a co-morbidade, é determinado à presença de 
enfermidades associadas à insuficiência renal que aumentam a mortalidade desses 
pacientes, como: a diabetes mellitus, insuficiência cardíaca e neoplasias dentre 
outras. Neste item também são incorporados o tempo de diálise e a idade avançada. 
No exame físico, o primeiro sinal físico examinado é a perda de massa 
gordurosa subcutânea. São observadas quatro regiões: face (olhos e bochechas), 
tríceps, bíceps e tórax. Juntamente é investigado olhos encovados ou pele flácida ao 
redor dos olhos e bochechas. Em pacientes desnutridos pode ser detectada 
depressão, ou às vezes, uma área escura abaixo dos olhos. Também são 
examinadas as reservas de gordura do braço e é classificado subjetivamente o grau 
de perda. 
Na avaliação da perda muscular são examinadas quatro regiões, face 
(têmporas) ombros, clavícula, costas (escápula e costelas). O músculo da região das 
têmporas é visualizado fazendo com que o paciente vire a cabeça para o lado. Os 
músculos dos ombros são observados quando o paciente posiciona os braços para 
baixo, ao lado do corpo, e é possível pinçar o tecido muscular da junção do ombro. 
No músculo da clavícula é observada a extensão da linha da clavícula. Quanto 
menor a massa muscular, mais saliente é o osso. No músculo da escápula são 
observados se haviam depressões ao redor da escápula. Nos músculos das costelas 
inferiores são observadas as depressões entre as costelas, com o paciente 
pressionando a mão contra um objeto sólido. 
Após o término do exame físico e do preenchimento dos demais itens da 
história do paciente é feita a classificação final, sendo a avaliação subjetiva global 
 32 
modificada um sistema numérico de classificação, os números dos resultados 1 a 5 
serão somados para chegar a classificação. 
As respostas são examinadas para se ter um percentual global do estado 
nutricional do paciente. O paciente obeso entra na categoria de desnutrição 
moderada ou grave, baseando-se numa história clínica e sinais de perda muscular. 
O paciente com aparência normal é colocado na categoria de desnutrição leve ou 
moderada a uma história clínica ruim. 
 
A desnutrição leve/moderada é a mais ambígua de todas. Em geral quando 
a classificação de desnutrição grave e gravíssima ou normal não é 
claramente indicada o resultado será desnutrição leve/moderada (RIELLA 
& MARTINS, 2001). 
 33 
5. RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS 
 
A importância da terapia nutricional no tratamento de pacientes com 
insuficiência renal crônica é reconhecida, há várias décadas, Cuppari (2002). 
Entretanto, só mais recentemente o papel do acompanhamento nutricional para 
esses pacientes adquiriu uma conotação mais ampla. A intervenção dietética e o 
tratamento dialítico podem controlar ou prevenir a maioria dos distúrbios metabólicos 
e clínicos. 
 
A terapia nutricional do paciente urêmico tem por objetivo reduzir a 
produção de catabólicos nitrogenados tóxicos, retardar a velocidade de 
progressão da lesão renal, assegurar o equilíbrio nutricional adequado 
durante o período pré-dialítico e atuar em doenças associadas como 
hiperparatireoidismo secundário (WAITZBERG, 2000), 
 
Alterações metabólicas, intolerância à glicose e dislipidemias também são 
corrigidas através da intervenção dietética. Cuppari (2002) refere que os 
procedimentos dialíticos determinam condições que exigem orientações dietéticas 
específicas para manter ou melhorar a condição nutricional dos pacientes. Willians 
(1997), em seus estudos relata que os princípios da nutrição terapêutica para casos 
de insuficiência renal crônica incluem ajustes nutricionais, conforme a necessidade 
de cada indivíduo. 
Portanto, o tratamento precisa ser individualizado, ajustado conforme a 
progressão da doença, o tipo de tratamento que está sendo usado e a reação do 
paciente, pois não podemos esquecer que a aderência à dieta é um grande desafio 
para o paciente e suas famílias e a medida que os nutrientes vão se tornando 
restritos fica mais difícil a seleção de alimentos, fazendo com que o paciente limite a 
ingestão de alimentos favoritos e passe a comer outros menos desejáveis. O 
paciente renal requer um cuidado especial na elaboração da dieta, já que ele é 
 34 
suscetível a aumentar as reservas de certos nutrientes, podendo prejudicar a 
recuperação de seu estado nutricional. 
Estudos de balanços metabólicos demonstram que pacientes em diálise 
estáveis, com atividade física leve e com ingestão protéica adequada em 
torno de 1,2g/Kg dia alcançam balanço nitrogenado neutro quando ingerem 
cerca de 35cal/kg/dia. Para pacientes com mais de 60 anos uma ingestão 
de calorias de 30cal/Kg/dia parece ser suficiente (CUPPARI, 2002). 
 
Riella & Martins (2001), recomendam um aporte calórico mais baixo para 
aqueles que serão beneficiados com a perda de peso e por outro lado, fazem uma 
recomendação calórica mais alta para pacientes com atividade física regular e 
vigorosa. 
Mannarino (1993), refere dificuldades em ofertar calorias aos pacientes 
renais crônicos, pois muitos alimentosque são boas fontes energéticas o são 
também de proteínas e potássio. Por isso, lipídios e carboidratos são os nutrientes a 
serem ofertados em maior proporção, sendo que os carboidratos são mais eficientes 
do que os lipídios no sentido de diminuir o catabolismo protéico, devendo constituir 
cerca de 2/3 das fontes não protéicas. Os pacientes são estimulados a consumir 
estes dois nutrientes, porque os produtos finais de seu metabolismo, não impõem 
uma carga sobre a insuficiência renal progressiva. Algumas estratégias podem ser 
realizadas para aumentar calorias, sem aumentar as quotas protéicas, como a 
adição de molhos, creme de leite, maionese, manteiga, açúcar, doces de frutas 
pobres em potássio, geléia dessas frutas e preparação hipercalóricas como as 
frituras. Mas antes de ofertar açúcar é importante verificar se o paciente apresenta 
ou não resistência a insulina com intolerância à glicose. 
O consumo de proteína tem sido reportado como baixo em pacientes 
hemodialisados. Inúmeros estudos têm descrito uma média de 0,94 a 1,0g proteína 
/Kg/ dia; entretanto, tem sido encontrada ingestão inferior a esses valores. De 
acordo com Cuppari (2002), poucos trabalhos avaliaram diretamente a necessidade 
 35 
protéica de pacientes em hemodiálise e estimou-se que cerca de 1,2g proteína 
/Kg/dia é necessário e adequado para promover balanço nitrogenado neutro ou 
positivo na maioria dos pacientes clinicamente estáveis. 
A qualidade da proteína também é importante, e recomenda-se 50 a 80% 
de proteínas de alto valor biológico (AVB), para o fornecimento de todos os 
aminoácidos essenciais nas quantidades adequadas. Riella (1996) refere que as 
necessidades protéicas podem ser mais altas dependendo do nível de estresse e 
necessidades metabólicas aumentadas. 
Uma ingestão adequada de carboidratos e lipídios é importante para suprir 
a necessidade calórica total e para evitar que as proteínas da dieta sejam utilizadas 
para produção de energia. As recomendações de carboidratos, conforme Waitzberg 
(2002) variam de 50 a 60% do valor calórico total (VCT) e como descrito por Riella & 
Martins (2001), tanto a adição ou perda de glicose, não são significativas para mudar 
as recomendações de carboidratos, pelo fato de a hemodiálise ocorrer somente três 
vezes por semana. 
Segundo Mannarino (1993), os lipídios são utilizados para completar o 
aporte calórico e a recomendação é de cerca de 25 a 35% do valor calórico total. As 
fontes lipídicas utilizadas devem ser preferencialmente as insaturadas (óleos 
vegetais). Apesar dos lipídios serem importantes fontes energéticas, deve ser 
observada a possível existência de dislipidemias (alteração do metabolismo lipídico) 
que não são raras na insuficiência renal crônica. 
Entretanto Riella & Martins (2001), em seus trabalhos demonstram que a 
evidência do papel da dieta na melhora dos níveis lipidêmicos em hemodiálise ainda 
não está clara; contudo deve ser observada a qualidade dos lipídios ofertados, ou 
seja, deve haver uma maior porcentagem de mono e poliinsaturados, com redução 
dos saturados. Na insuficiência renal crônica, o corpo retém sódio, água, potássio e 
 36 
fósforo, diminui a absorção de cálcio e desenvolve deficiências de algumas 
vitaminas. 
A recomendação de sódio varia conforme o paciente, se o mesmo 
apresentar pressão alta, retenção hídrica com alteração no peso e inchaço no corpo 
(edema). Normalmente a necessidade alimentar de sódio varia de 1 a 3 g/dia. Riella 
& Martins (2001), em estudos demonstram que se o paciente tiver um ganho de 
peso interdialítico acima do desejável, a necessidade da remoção do excesso de 
sódio durante a hemodiálise pode causar redução rápida do volume sangüíneo e 
provocar hipotensão, angina, arritmias e câimbras musculares. 
Ocorre que alguns pacientes podem ter o consumo de sal de uma forma 
mais liberal, é o caso daqueles com alguma função renal residual e sem sobrecarga 
hídrica; episódios de hipotensão e pouco ou nenhum ganho de peso interdialítico 
podem indicar que a ingestão de sal está muito baixa, por isso recomenda-se uma 
dieta normal em sal, principalmente na última refeição, antes da sessão de 
hemodiálise, 7 a 9 horas antes. 
 
De maneira geral, os pacientes são orientados a utilizar pouco sal no 
preparo dos alimentos, bem como não consumir alimentos processados 
como embutidos, enlatados e condimentos industrializados. O sal dietético 
é composto de cloreto de potássio e não deve ser utilizado, pois pode 
causar hiperpotassemia (CUPPARI, 2002). 
 
O sal pode ser substituído por alguns temperos e ervas naturais para 
melhorar o paladar, dando mais sabor aos alimentos. 
Para pacientes em hemodiálise a restrição de sódio é indicada não só 
para o controle da pressão arterial, como também para o controle da ingestão de 
líquidos e também do ganho de peso interdialítico (GPID) que não deve ultrapassar 
de 3 a 5% do peso “seco”; isto significa dizer que tem sido recomendado um GPID 
de 0,5 a 2,5 Kg por hemodiálise três vezes por semana ou 200 a 500 g/dia. 
 37 
A recomendação de líquidos diária fica em torno de 500 ml que 
corresponde a 2 copos mais o volume de urina de 24 horas. Em caso de 
clima quente, febre e diarréia recomenda-se aumentar a ingestão de 
líquidos para 750ml ou 3 copos por dia de água mais o volume urinário de 
24 horas. A água dos alimentos contribui com aproximadamente 500 a 800 
ml de líquido por dia, e não está incluída nas recomendações hídricas 
diárias. Frutas e hortaliças possuem uma média de 90% de água, enquanto 
carnes têm em torno de 50%; mas o que é considerado líquido e que deve 
ser levado em conta, são os alimentos que são líquidos à temperatura 
ambiente como, por exemplo, água de coco, café, chá, gelatina, gelo, leite, 
refrigerante, sopa, sorvete e sucos (MARTINS, 1999). 
 
Na insuficiência renal crônica, os rins reduzem a capacidade de excreção 
do potássio. Na presença de volume urinário igual ou superior a 1.000 ml/dia, 
geralmente não há necessidade de restrição de potássio na dieta. Entretanto, 
aqueles pacientes com pouca ou nenhuma função renal, principalmente os anúricos 
estão propensos a desenvolver hipercalemia que, pode provocar arritmias fatais. 
Pacientes que tem volume urinário inferior a 1.000 ml/dia, a recomendação 
diária de potássio segundo Riella & Martins (2001), deve ser individualizada e pode 
variar de 1 a 3 g. A restrição do potássio da dieta exige uma atenção cuidadosa do 
paciente sobre as fontes e quantidades de alimentos a serem diminuídos ou 
evitados, além dos riscos e conseqüências da hipercalemia. Hortaliças, frutas, 
leguminosas e oleaginosas apresentam elevado teor de potássio. Frutas secas, 
sucos de frutas e a calda de compota de frutas também são ricas em potássio. O 
potássio é o único mineral que quando um alimento fica de molho em água, sai (um 
pouco) do alimento para a água. 
De acordo com Martins (1999), este método é mais utilizado para batata, 
batata-doce, aipim, beterraba, cenoura e abóbora, mas pode ser utilizado para 
qualquer hortaliça e também para frutos. Os alimentos devem ser descascados, 
cortados e enxaguados; são colocados em uma panela com água e deixados de 
molho, por 2 horas e logo após são escorridos, enxaguados e escorridos 
novamente; os alimentos são colocados na panela de novo para serem cozinhados; 
depois de cozidos a água de cozimento é jogada fora; comeste método 60% do 
 38 
potássio é reduzido. Não é necessário que o paciente seja orientado a comer 
somente alimentos cozidos. 
Frutas e verduras com quantidades menores de potássio podem ser 
consumidas com moderação. A necessidade de controlar o potássio nas refeições é 
essencial para melhor bem estar e para evitar manifestaçõesclínicas como coceira, 
náuseas e vômitos. 
Portanto a quantidade e a freqüência com que estes alimentos são 
consumidos é que são importantes. 
 
Tabela 1- Teor de potássio em porções usuais de alguns alimentos 
 
Alimentos com pequena e média quantidade e potássio (<5,0 Eq/porção) 
Frutas Hortaliças 
1 laranja-lima média 5 folhas de alface 
1 banana-maçã média 2 piras (chá) de agrião 
1 maçã média ½ pepino pequeno 
1 caqui médio 1 pires (chá) de repolho 
2 pires (chá) de jabuticaba 3 rabanetes médios 
1fatia média de abacaxi 1 pimentão médio 
10 morangos 1 tomate pequeno 
1 fatia média de melancia ½ cenoura média 
½ manga média 1 pires (chá) de escarola crua 
1 pêra média 
1 pêssego médio 
1 ameixa fresca média 
½ copo de suco de limão 
½ copo de suco de uva 
Fonte: Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto / Coordenação Lílian Cuppari. – Barueri, SP: 
Manole, 2002. 
 
 
 39 
Alimentos com elevada quantidade de potássio (>5,1 mEq/porção) 
Frutas Hortaliças e Leguminosas 
1 banana-nanica ou prata média 1 pires (chá) de acelga crua 
1 fatia média de melão 1 pires (chá) de couve crua 
1 laranja média 3 colheres (sopa) de beterraba crua 
1 kiwi médio 1pires (chá) de batata frita 
½ abacate médio 2 colheres (sopa) de massa de tomate 
1 mexerica média 1 concha pequena de feijão 
½ copo de água de coco 1 concha pequena de lentilha 
1fatia média de mamão 
 
 
Pacientes renais crônicos apresentam uma diminuição na filtração 
glomerular e na capacidade de eliminação do fósforo, podendo ocorrer 
hiperfosfatemia (fósforo sérico acima de 5,5 a 6,0 mg/dl). Portanto o fósforo 
deve ser restringido na dieta dos pacientes em hemodiálise; essa 
diminuição ocorre pelo fato de a hiperfosfatemia contribuir para o 
hiperparatireoidismo secundário e doença óssea metabólica, como a 
osteomalácia ou osteodistrofia e aumenta o produto cálcio x fósforo no 
plasma (MANMARINO, 1993), 
 
 A recomendação de fósforo na dieta é de 800 a l.200 mg /dia. A 
suplementação da vitamina D, além de facilitara absorção intestinal de cálcio, 
aumenta a entrada do fósforo do intestino para o sangue. Por outro lado, a excreção 
é deficiente. A remoção do fósforo pela hemodiálise é mínima conforme Riella & 
Martins (2001). Todos esses fatores contribuem para a hiperfosfatemia. 
Para conservar os níveis normais de fósforo no sangue é necessário tomar 
quelantes de fósforo nas quantidades e horários indicados e evitar fontes 
alimentares em fósforo; deve-se orientar o paciente a restringir ou evitar quantidades 
de alimentos ricos em fósforo, através de listas de alimentos. 
As doses de quelantes prescritos devem ser de acordo com a quantidade 
de fósforo presente na refeição e para que o quelante possa agir, é necessário que 
seja ingerido com alimentos ricos em fósforo. Os quelantes se ligam ao fósforo da 
dieta a nível intestinal e são eliminados através das fezes. 
 40 
 Alimentos que devem ser evitados: amêndoas, amendoim, aveia, 
bacalhau, cacau em pó, castanha de caju, farinha de soja, feijão, gema de ovo, 
gérmen de trigo, leite desidratado, chocolate, peixes, sardinhas em conserva, alguns 
tipos de queijo, alimentos desidratados ou salgados em geral. 
 
Tabela 2 - Alimentos com elevada quantidade de fósforo 
Alimento Quantidade Medida Caseira Fósforo 
Leite 200 1 copo médio 186 
Queijo 30 1 fatia média 154 
Iogurte 250 1 pote 237 
Carne bovina/Frango 85 1 bife médio 150 
Fígado de boi 85 1 bife médio 404 
Peixe 85 1 filé médio 244 
Sardinha 68 2 unidades 340 
Ovo 50 1 unidade 90 
Feijão 60 1 concha pequena 89 
Soja 60 1 concha pequena 130 
Amendoim 100 2 pacotes pequenos 506 
Castanha de caju 100 2 pacotes pequenos 490 
Pão francês 50 1 unidade 43 
Bolacha tipo água e sal 42 6 unidades 38 
Refrigerantes à base de cola 200 1 copo 34 
Cerveja 200 1 copo 60 
Fonte: Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto / Coordenação Lílian Cuppari. – Barueri, SP: 
Manole, 2002. 
 
Segundo Riella (1996), a recomendação de cálcio é de 1.000 a 1.200 
mg/dia. Cálcio geralmente requer suplementação devido a absorção intestinal 
diminuída e devido a restrição de produtos de laticínios como o leite e queijo, 
também ricos em fósforo. O cálcio, não precisa ser limitado na dieta; entretanto na 
insuficiência renal ocorre um desequilíbrio de cálcio e de fósforo, provocando 
 41 
doença óssea. Isto ocorre porque o rim é o produtor de um hormônio, a vitamina D, 
que promove a absorção do cálcio no intestino. Sem a vitamina D, a taxa de cálcio 
no sangue é sempre inferior ao normal, causando hipocalcemia. Havendo 
hipocalcemia, o organismo tenta normalizar a taxa de cálcio através da retirada de 
cálcio do osso, surgindo a osteodistrofia renal. Assim o osso desmineralizado 
apresenta-se dolorido, fratura fácil e o andar pode ser difícil. 
Com a queda do cálcio, o fósforo aumenta e produz coceiras por todo o 
corpo, acompanhadas de lesões dermatológicas. O tratamento da hipocalcemia é 
feito com uma ingestão abundante de cálcio, junto com a vitamina D, que, além de 
melhorar o cálcio, também regulariza o fósforo. Cálcio e fósforo são encontrados em 
muitos dos mesmos alimentos. Por esta razão, pacientes em hemodiálise deverão 
tomar suplementos de cálcio na forma de comprimidos ou líquido para manter os 
ossos saudáveis. O carbonato de cálcio costuma ser usado como suplemento e 
deve ser tomado em horários distantes das refeições para que não ocorra 
interferência na absorção do cálcio. 
De acordo com Riella & Martins (2001), os níveis sanguíneos de várias 
vitaminas hidrossolúveis estão diminuídas nos pacientes em diálise, principalmente 
vitaminas do complexo B (B12, B6 e ácido fólico) e vitamina C. Porém, as perdas em 
hemodiálise são comparadas àquelas que ocorrem normalmente através da urina e 
podem facilmente ser respostas pela alimentação; entretanto, os níveis séricos 
reduzidos ocorrem devido à ingestão alimentar deficiente, provocada principalmente 
pela restrição dietética de fósforo, potássio e proteína, metabolismo alterado e uso 
de medicamentos bem como, o próprio procedimento hemodialítico, que promove 
perdas significativas (Waitzberg 2000), sendo na maior parte das vezes, portanto, 
necessária a suplementação destas vitaminas. Vitaminas lipossolúveis não 
requerem suplementação, exceto a vítima D, com indicação individualizada, de 
 42 
acordo com os níveis sanguíneos de cálcio e fósforo. A forma inativa da vitamina D 
vem do fígado e é convertida em sua forma ativa (Calcitriol) nos rins. 
Na insuficiência renal crônica o calcitriol não é produzido de forma 
suficiente; ocorre então, que sem a quantidade certa de calcitriol. Cálcio e fósforo 
perdem o equilíbrio, produzindo coceira, dor nas juntas e doença dos ossos. A 
vitamina D tem um papel importante no metabolismo ósseo e na absorção intestinal 
de cálcio. Os suplementos de vitamina D ativa são indicados para aumentar a 
observação intestinal de cálcio, prevenir e tratar o hiperparatireoidismo e melhorar o 
metabolismo ósseo. 
Conforme Riella & Martins (2001, pág 43), a avaliação precisa das 
necessidades das vitaminas é difícil na rotina. Os testes bioquímicos para avaliação 
das reservas corporais não estão usualmente disponíveis, são onerosos e 
imprecisos. Conseqüentemente, as recomendações do que e quanto suplementar ou 
restringir ainda não estão bem estabelecidas, permanecendo controversas para a 
maioria de lês. Tão importante quanto o risco de deficiência das vitaminas e minerais 
é a compreensão dos riscos de sua suplementação inadequada ou excessiva, que 
pode resultar em toxicidade. Esta pode exacerbar os distúrbios clínicos. 
A anemia está presente na maioria dospacientes renais crônicos. A causa 
mais comum é a produção deficiente do hormônio eritropoetina (EPO), que tem 
como função principal estimular a medula óssea a produzir sangue. 
De acordo com Riella & Martins (2001), supõe-se que as toxinas urêmicas 
também inibam a eritropoiese e reduzam o tempo de vida dos eritrócitos. Além disso, 
a anemia pode ser agravada pela tendência ao sangramento que ocorre na anemia, 
pelas perdas sanguíneas durante a diálise e através do trato gastrintestinal. A 
infecção e a inflamação parecem também inibir a resposta à eritropoetina, sabe-se 
que o tratamento com a EPO tende a diminuir as reservas corporais de ferro, 
 43 
necessitando suplemento do mesmo. Pequenas quantidades de sangue são 
perdidas durante cada sessão de hemodiálise, diminuindo a quantidade de sangue e 
ferro do organismo a avaliação de ferro sérico deve ser feita para verificar 
deficiências. A dose recomendada de suplementos de ferro e de 250 a 500mg, três 
vezes ao dia, meia hora após as refeições. 
 
Tabela 3 - Recomendações dietéticas para pacientes renais crônicos em 
programas de hemodiálise 
Energia 35 Kcal/dia 
Proteínas 1,0 a 1,2g/Kg/dia (> 50% AVB) 
Carboidratos (% calorias) 55% a 60% 
 Lipídios 30% a 35% 
Fibras 20 a 25g 
Minerais - Sódio 1 a 1,5g/dia (individualizado) 
 Potássio 40 a 70m Eg/dia 
 Cálcio 1 a 1,5g/dia 
 Fósforo 8 a 17mg/Kg/dia 
 Ferro 10mg homens 
 15mg mulheres que não mestruam 
 18mg mulheres que mestruam 
Zinco 15mg/dia 
Líquidos 500 ml + volume urinário residual 
Vitaminas (suplementação) 
Tiamina 1,5 a 2mg/dia 
Riboflavina 1,8mg/dia 
Niacina 20mg/dia 
Ácido Pantotênico 5mg/dia 
Piridoxina 10mg/dia 
Vitamina B-12 3mg/dia 
Ácido fólico 1mg/dia 
Vitamina C 60mg/dia 
Vitaminas A, E e K Não Suplementar 
Vitamina D Individualizado 
Fonte: Waitzberg (2000). 
 
 44 
6. METODOLOGIA 
 
Foram estudados 9 pacientes em programa de hemodiálise, na clínica de 
Nefrologia LTDA, da unidade do Hospital Regional de Araranguá-SC. Foram 
incluídos no estudo pacientes maiores de 18 anos de idade, de ambos os sexos, em 
programa de hemodiálise há 4 - 5 anos (média estabelecida a partir das datas 
fornecidas) e que não apresentavam intercorrências clínicas. 
A avaliação nutricional foi realizada por meio de métodos objetivos e 
subjetivos, com o propósito de intervir adequadamente na recuperação e ou 
manutenção do estado de saúde do paciente. 
Na avaliação antropométrica foi utilizada a mensuração de peso e altura, o 
cálculo do índice de massa corporal. (IMC-índice de Quetelet), a aferição da prega 
cutânea do tríceps (PCT), circunferência do braço (CB) e circunferência muscular do 
braço (CMB). A altura foi verificada utilizando-se o antropômetro, com o indivíduo em 
pé, posição ereta, descalço com calcanhares juntos, costas retas e os braços soltos 
ao longo do corpo. 
A altura é freqüentemente utilizada no cálculo do peso ideal, das 
necessidades energéticas e em alguns métodos de determinação da composição 
corporal. A altura deve ser verificada periodicamente em pacientes renais crônicos, 
pois decréscimos podem refletir doenças ósseas. Esta medição deve ser realizada 
anualmente. 
O peso foi tomado após a diálise, ou seja, depois da sessão de 
hemodiálise quando o paciente se apresenta próximo de seu peso seco. O indivíduo 
foi pesado com o mínimo de roupa possível; o peso foi mensurado em quilos com 
uma variação mínima de 100g. A balança utilizada foi de marca filizola situada em 
piso plano, sem desníveis e calibrado em zero; com o paciente posicionado em pé, 
 45 
no centro da base da balança. O peso seco é observado sem que o paciente 
apresente edema periférico detectável, com pressão arterial normal e sem 
apresentar hipotensão. A reavaliação periódica deste peso é importante, 
principalmente quando o paciente é instruído a aumentar ou diminuir a ingestão 
alimentar, ou quando o próprio paciente ou seu familiar relatar aumento ou 
diminuição da ingestão calórica total. O cálculo do índice de massa corporal (ICM), 
foi realizado através da seguinte fórmula: peso atual (kg) / estatura (m2). 
As classificações adotadas foram baseadas na proposta da OMS. 
Organização Mundial de Saúde (1966). 
 
Tabela 4 – Classificação de peso corporal de acordo com o índice de massa 
corporal - IMC 
Estado 
Nutricional 
Adequado Desnutrição 
Leve 
Desnutrição 
Moderado 
Desnutrição 
Grave 
Categoria 2 3 4 5 
Parâmetros 24,1-30 22-24 19-21,9 <19 
Fonte: Riella e Martins, 2001. 
 
A prega cutânea triciptal (PCT) avalia a espessura do tecido adiposo 
subcutâneo nos membros superiores. A avaliação foi realizada após a sessão de 
hemodiálise utilizando adipômetro e fita métrica. Foi medido no braço não 
dominante, exceto nos que aí possuíam FAV (Fístula artério – venosa). 
 
Técnicas de medição da PCT 
• Solicitar ao paciente dobrar o braço em ângulo de 90º, com a palma da mão 
virada para cima; 
• Usando uma fita métrica flexível, medir o ponto entre o acrômio e o olecrano, 
fazendo uma marca com a caneta na superfície posterior (atrás) do braço; 
 46 
• Solicitar ao paciente que deixe o braço relaxado, solto ao lado do corpo; 
• Posicionando-se por trás do paciente, pinçar firmemente a prega entre o dedo 
indicador e polegar da mão esquerda, 1 cm acima do ponto médio, 
paralelamente ao comprimento do braço; 
• Assegurar-se de que somente a parte gordurosa do braço esteja sendo 
pinçada. Em caso de dúvida solicitar ao paciente que contraia e relaxe os 
músculos; 
• Colocar o adipômetro pinçando a prega no ponto médio, e em profundidade 
igual a ela; 
• Manter a prega pinçada pelos dedos até que a medição seja completada; 
• Aplicar as pinças do adipômetro em linha horizontal à prega; 
• Medir cada prega três vezes, calculando a média dos valores obtidos; 
• Comparar a média com medidas prévias, para detectar possíveis mudanças. 
Os resultados obtidos serão analisados através do Programa 
Computadorizado de Apoio a Nutrição da Escola Paulista de Medicina. 
Para uma classificação do estado nutricional desses pacientes segundo a 
prega cutânea tricipital (mm) será utilizada a classificação de Jelliffe, conforme 
mostra na Tabela 5: 
 
Tabela 5 - Classificação segundo a prega cutânea Tricipital (mm) 
Classificação do Estado Nutricional Sexo Masculino Sexo Feminino 
Eutrofia 12,5 – 10,0 16,5 – 13,2 
Desnutrição Leve 10,0 – 8,8 13,2 – 11,6 
Desnutrição Moderada 8,8 – 7,5 11,6 – 9,9 
Desnutrição Severa < 7,5 < 9,9 
Fonte: Adaptado de Jelliffe DB. OMS 1966. 
 
 47 
A mensuração da circunferência do braço, efetuada após a diálise, (CB) foi 
utilizada para estimar a massa muscular. Inicialmente foi escolhido o braço não-
dominante ou sem acesso vascular. No caso de acesso vascular em ambos os 
braços foi escolhido o braço direito. O paciente manteve o braço solto ao lado do 
corpo, sendo medido o ponto médio entre acrômio e olecrano, com uma fita métrica 
ao redor do braço, na altura do ponto médio, evitando compressão de tecidos moles. 
Posteriormente foi anotado o resultado e interpretado através das medidas de 
circunferência, segundo Jelliffe (tabela 7). 
Para circunferência do braço existem valores padrões que classificam o 
paciente quanto ao grau de desnutrição ou obesidade. 
 
Tabela 6- Valores simplificados de acordo com Jelliffe. 
SEXO CMB CB (cm) 
Masculino 25,3 29,3 
Feminino 23,2 28,5 
 
Tabela 7- Interpretação das medidas de circunferência do braço 
Obesidade Excesso 
de peso 
Adequado Desnutrição 
Leve 
Desnutrição 
Moderada 
Desnutrição 
Grave 
>120% 120-110% 110-90% 90-80% 80-70% <70% 
Fonte: Riella