ATLS EXAME CIRU II

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EXAME CIRU II – T51
ATLS
CONCEITO ATLS
1 . Tratar primeiro a maior ameaça à vida.
2. A falta de diagnóstico definitivo nunca deve impedir a aplicação do tratamento indicado.
3. A história detalhada não é essencial para iniciar a avaliação do traumatizado.
O trauma mata de acordo com uma cronologia previsível. Por exemplo, a obstrução da via aérea mata mais rapidamente do que a perda da capacidade de ventilar. Esta mata mais rapidamente do que a perda de sangue. O problema mais letal, na sequência, é a presença de uma lesão de massa expansiva intracraniana. Assim, o método mnemônico ABCDE define as avaliações e intervenções específicas e organizadas que devem ser seguidas em todos os doentes traumatizados: 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
	A Via aérea com proteção da coluna cervical
B Ventilação
C Circulação, parar a hemorragia
D Disfunção neurológica
E Exposição (despir) e ambiente (controle da temperatura)
• Preparação
• Triagem
• Avaliação primária (ABCDE)
• Reanimação
• Medidas auxiliares à avaliação primária e reanimação
• Considerar a necessidade de transferência do doente
• Avaliação secundária (da cabeça aos pés) e história
• Medidas auxiliares à avaliação secundária 
• Reavaliação e monitoração contínuas após a reanimação
• Tratamento definitivo
PREPARAÇÃO
PRÉ-HOSPITALAR:
-Foco na manutenção da via aérea, ao controle da hemorragia externa e do choque, à imobilização do doente e ao transporte imediato.
FASE HOSPITALAR: 
-Equipamentos apropriados para a abordagem de via aérea (aringoscópios, tubos, etc.) devem estarorganizados, testados e imediatamente disponíveis.
-Soluções de cristaloides aquecidas para serem infundidas quando o doente chegar. 
- Equipamentos adequados de monitoração. 
 -Equipe protegida contra doenças transmissíveis. (máscara, proteção dos olhos, avental impermeável, perneiras, luvas)
Prioridades ABC (Via aérea e proteção da coluna cervical, Ventilação, Circulação com controle da hemorragia)
MÚLTIPLAS VÍTIMAS: Os doentes com risco de vida iminente e os doentes com traumatismos multissistêmicos serão atendidos primeiro.
VITIMAS EM MASSA Os doentes com maiores possibilidades de sobrevida, cujo atendimento implique menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal.
Avaliação primária rápida, reanimação das funções vitais, uma avaliação secundária mais pormenorizada e, finalmente, o início do tratamento definitivo.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA RÁPIDA:
“QUAL SEU NOME E O QUE ACONTECEU? ” 
Resposta: 
Apropriada: Sugere que não há comprometimento grave da via aérea (habilidade para falar claramente), a ventilação não está comprometida gravemente (habilidade para gerar movimento aéreo que permita falar) e não há maior diminuição do nível de consciência (alerta suficientemente para descrever o que aconteceu). 
Falha: Sugere anormalidades no A, B ou C, que implicam avaliação e tratamento urgentes.
Tratamento da via aérea: desobstrução, aspiração, administração de oxigênio e proteção da via aérea.
-POPULAÇÕES ESPECIAIS
Criança: mesmas prioridades dos adultos, embora quantidade de sangue, de líquidos e de medicamentos, o tamanho da criança, o grau e a rapidez de perda de calor e o mecanismo do trauma possam diferir, a avaliação e as prioridades assistenciais são as mesmas.
Grávida: Semelhantes às da não grávida, mas as alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez podem modificar a resposta ao trauma. O pronto reconhecimento do estado gravídico, seja pela palpação abdominal do útero gravídico, seja por testes de laboratório (Beta HCG) e a avaliação precoce do feto, são medidas importantes para a sobrevivência tanto da mãe como do feto.
Idoso: O trauma é uma causa comum de morte no idoso. Aumento da idade + doenças. A reanimação de doentes idosos exige cuidados especiais. O processo de envelhecimento reduz as reservas fisiológicas. Doenças crônicas cardíacas, respiratórias e metabólicas, uso crônico de medicamentos: podem comprometer a capacidade de resposta do doente idoso ao trauma.
Obeso: Sua anatomia pode tornar procedimentos como a intubação mais difíceis e perigosos.
Os exames diagnósticos, como a ultrassonografia, a lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) e a tomografia computadorizada (TC), também são mais difíceis. Além do mais, os obesos tipicamente têm doenças cardiopulmonares, que limitam sua capacidade de compensação ao trauma e ao estresse
Atletas: Devido a sua excelente condição, os atletas podem não manifestar precocemente sinais de choque, como taquicardia e taquipnéia. Eles também podem ter pressão arterial sistólica e diastólica normalmente mais baixas.
A - MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL
Avaliar via aérea: 
- Assegurar sua permeabilidade -> identificar sinais de obstrução da via aérea (Aspiração e inspeção para a presença de corpos estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas, que podem resultar em obstrução da via aérea.)
- As manobras recomendadas para estabelecer permeabilidade da via aérea são elevação do mento (chin lift) ou de tração da mandíbula (jaw thrust). E devem ser feitas com proteção da coluna cervical.
-Se o pct consegue falar: pouco provável que a obstrução da via aérea represente um risco imediato. Porém a permeabilidade deve ser avaliada a curtos intervalos de tempo pq existe da possibilidade de comprometimento progressivo da permeabilidade da via aérea.
-Pcts com trauma craniencefálico grave e rebaixamento do nível de consciência ou portadores de um escore na escala de coma de Glasgow (GCS) igual ou inferior a 8 habitualmente exigem o estabelecimento de uma via aérea definitiva (tubo com balão insuflado, na traqueia)
** O tratamento da via aérea na criança: peculiaridades anatômicas da laringe, tanto no que diz respeito à posição quanto ao tamanho, e implica o uso de equipamento especial.
*Cuidado para evitar a movimentação excessiva da coluna cervical. A cabeça e o pescoço do doente não devem ser hiperestendidos, hiperfletidos ou rodados com o intuito de estabelecer ou manter a
via aérea. Se precisar tirar o colar cervical: a equipe deve imobilizar manualmente.
B – RESPIRAÇÃO: VENTILAÇÃO E OXIGENAÇÃO
Apenas a permeabilidade da via aérea (A) não garante ventilação adequada.
-Boa ventilação (trocas gasosas) exigem funcionamento adequado dos pulmões, da parede torácica e do diafragma.
- Expor pescoço e o tórax do pct para avaliar a distensão de veias jugulares, a posição da traqueia e a movimentação da parede torácica. 
-Ausculta: Confirmar o fluxo de ar nos pulmões.
-Inspeção visual e a palpação: para detectar lesões da parede do tórax capazes de comprometer a ventilação.
-Percussão do tórax: também pode identificar anormalidades.
*Lesões prejudicam gravemente a ventilação num curto prazo: pneumotórax hipertensivo, o tórax instável com contusão pulmonar, o hemotórax maciço e o pneumotórax aberto. -> identificar na avaliação primária (ABCDE); podem exigir atenção imediata para que o esforço ventilatório seja efetivo. 
-Hemotórax ou o pneumotórax simples, as fraturas de arcos costais e a contusão pulmonar podem comprometer a ventilação, mas em grau menor, e são habitualmente identificados na avaliação secundária.
C – CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA
Principais fatores circulatórios a considerar: volume sanguíneo, débito cardíaco e hemorragia.
- Volume Sanguíneo e Débito Cardíaco
-Hemorragia é a principal causa de mortes pós-traumáticas evitáveis -> a identificação e a parada da hemorragia são passos cruciais na avaliação e tratamento do pct. 
- Depois de descartar o pneumotórax hipertensivo como causa de choque, a hipotensão em doentes traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até prova em contrário. 
-Avaliação rápida e precisa do estado hemodinâmico do doente traumatizado. Elementos clínicos rápidos: nível de consciência, a cor da pele e o pulso.
Nível de consciência: Quando o volume sanguíneo está diminuído, a perfusão cerebral pode estar criticamente prejudicada, resultando em alteraçãodo nível de consciência. Contudo, um doente consciente também pode ter perdido uma quantidade significativa de sangue.
Cor da pele: A cor da pele pode ser importante na avaliação de um doente traumatizado hipovolêmico.
O doente traumatizado com pele de coloração rósea, especialmente na face e nas extremidades, raramente está criticamente hipovolêmico. Ao contrário, a coloração acinzentada da face e a pele esbranquiçada das extremidades são sinais evidentes de hipovolemia.
Pulso: Pulso central de fácil acesso (femoral ou carotídeo) deve ser examinado bilateralmente para se avaliar sua qualidade, frequência e regularidade. 
HEMORRAGIA: identificar se a fonte de hemorragia é externa ou interna. 
- Hemorragia externa: deve ser identificada e controlada durante a avaliação primária. Hemorragia externa significativa deve ser tratada por compressão manual direta sobre o ferimento. Os torniquetes são efetivos na exsanguinação nas lesões de extremidades, mas podem causar lesão isquêmica e devem ser utilizados quando a compressão direta não for efetiva. O uso de pinças hemostáticas pode lesar nervos e veias.
-Hemorragias internas: tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos. Fonte de sangramento é identificada por exame físico e de imagem (por exemplo, radiografia de tórax, pelve ou avaliação ultrassonográfica direcionada para trauma [FAST]. Tratamento pode incluir descompressão do tórax, compressão da pelve, uso de imobilizadores e intervenção cirúrgica.
*ATENÇÃO: 
Idoso: capacidade limitada de aumentar a FC em resposta a perda sanguínea -> perde-se o sinal mais precoce de hipovolemia (taquicardia) 
Crianças: possuem muita reserva fisiológica, e frequentemente demonstram poucos sinais de hipovolemia.
Atletas: o bom condicionado apresenta mecanismos de compensação; não demonstram nível habitual de taquicardia com perda volêmica.
D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
Avaliação neurológica estabelece o nível de consciência do doente, o tamanho e reatividade das pupilas, sinais de lateriralização e o nível de lesão da medula espinhal.
GCS: Nível de consciência e que permite prever a evolução do doente (resposta motora principalmente).
-Rebaixamento do nível de consciência: diminuição da oxigenação e/ou da perfusão cerebral ou ser resultado de um trauma direto ao cérebro.
 -Alteração do nível de consciência: implica necessidade imediata de reavaliação de ventilação, oxigenação e perfusão. 
*Hipoglicemia, álcool, narcóticos ou outras drogas também podem alterar o nível de consciência do doente. Portanto se o pct NÃO tiver nenhum dos itens, toda alteração do nível de consciência deve ser considerada originária de um trauma ao sistema nervoso central até que se prove o contrário.
E – EXPOSIÇÃO E AMBIENTE
-Pct totalmente despido -> completar a avaliação.
-Pct deve ser coberto com cobertores aquecidos ou algum dispositivo de aquecimento externo para prevenir a ocorrência de hipotermia na sala de trauma. 
-Fluidos intravenosos devem ser aquecidos antes de administrados e o ambiente deve ser mantido aquecido. 
*Importante: Garantir a temperatura corporal do doente.
REANIMAÇÃO
-Ocorre simultaneamente com atendimento primário
-Dividida em ABC
VIA AÉREA
Garantir permeabilidade: a elevação do mento ou a tração da mandíbula pode ser suficiente como intervenção inicial.
-Se o doente estiver inconsciente e não tiver o reflexo de vômito: utilizar um tubo orofaríngeo pode ajudar temporariamente. 
-Se houver qualquer dúvida sobre a capacidade do doente manter a permeabilidade de sua via aérea, deve-se estabelecer uma via aérea definitiva (intubação).
-Controle definitivo da via aérea nos doentes com comprometimento desta devido a fatores mecânicos, ou
que tenham problemas de ventilação ou que estejam inconscientes, é feito por intubação traqueal.
VENTILAÇÃO, RESPIRAÇÃO E OXIGENAÇÃO
O pneumotórax hipertensivo compromete dramaticamente e de modo agudo a ventilação e a circulação. Quando suspeitado, deve ser tratado imediatamente por descompressão torácica.
**Todo doente traumatizado deve receber oxigenioterapia suplementar. Se não for intubado, o doente deve receber oxigênio por meio de uma máscara com reservatório que garanta oxigenação máxima. O oxímetro de pulso deve ser usado para monitorar a adequação da saturação de hemoglobina.
CIRCULAÇÃO E CONTROLE DA HEMORRAGIA
O controle definitivo da hemorragia é essencial em conjunto com a reposição apropriada do volume intravascular.
Deve-se inserir um mínimo de dois cateteres endovenosos (EV) calibrosos. 
Preferível iniciar por punções venosas periféricas nos membros superiores -> O uso de outras veias periféricas, de dissecções e punções de veias centrais deve ser feito de acordo com as necessidades do pct.
-Após puncionar ou cateterizar a veia, retirar amostras de sangue para tipagem sanguínea e prova cruzada e para os exames laboratoriais de rotina, incluindo teste de gravidez para todas as mulheres em idade fértil. A gasometria e o nível de lactato devem ser obtidos para avaliar a presença e o grau do choque. 
A reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle definitivo da hemorragia.
O controle definitivo da hemorragia inclui: cirurgia, angioembolização e estabilização pélvica. 
-Deve ser iniciada a administração endovenosa de fluidos com soluções crisataloides, infusão de 1 a 2 litros de
 solução isotônica pode ser necessária para alcançar uma resposta apropriada nos adultos. Devem estar aquecidas (37º C a 40ºC)
-Choque associado ao trauma é mais frequentemente de origem hipovolêmica
-Se o doente não responder à terapia inicial com cristaloides, pode ser necessária a transfusão sanguínea
-Hipotermia: pct pode char assim, ou ocorrer na sala de emergência se o pct tiver descoberto, ou se os fluidos forem administrados em temperatura ambiente/refrigerado. 
-A hipotermia é uma complicação potencialmente letal nas vítimas de traumatismo.
MEDIDAS AUXILIARES A AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E A REANIMAÇÃO
Monitoração eletrocardiográfica; a cateterização urinária e gástrica; outras monitorações, como frequência respiratória, gasometria, oximetria de pulso e pressão arterial; e exames radiológicos (tórax e pelve).
-MONITORAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA: 
Presença de arritmias, incluindo taquicardias inexplicáveis, fibrilação atrial, contrações ventriculares prematuras e alterações no segmento ST, pode indicar trauma cardíaco contuso. A atividade elétrica sem pulso (AESP) pode indicar tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Quando há bradicardia, condução aberrante ou extrassístoles, deve-se suspeitar imediatamente de hipóxia ou hipoperfusão. A hipotermiaextrema também provoca essas arritmias.
-SONDAS URINÁRIAS E GÁSTRICAS:
Considerada parte da fase de reanimação. Uma amostra de urina deve ser enviada ao laboratório para a realização dos exames de rotina.
-Sonda urinária: débito urinário é um indicador sensível da volemia do doente e reflete a perfusão renal. A monitoração do débito urinário é realizada de forma mais adequada pela inserção de uma sonda vesical. 
-A sonda gástrica é indicada para reduzir a distensão gástrica, para diminuir os riscos da aspiração e avaliar a presença de hemorragia do trato gastrointestinal alto no trauma.
-OUTRAS MONITORAÇÕES
Frequência Respiratória e Gasometria Arterial: monitorar o processo respiratório.
Oximetria de Pulso: mede a saturação da hemoglobina pelo oxigênio
Pressão Arterial
-RADIOGRAFIAS E PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
-A utilização de radiografias não deve retardar a reanimação do doente. 
-As radiografias anteroposteriores (AP) do tórax e da pelve podem oferecer informações úteis para guiar os esforços de reanimação nas vítimas de trauma fechado.
-A radiografia de tórax pode detectar lesões capazes de ameaçar a vida do doente e que exigem tratamento, e as radiografias pélvicas podem evidenciar fraturas que indicam a necessidade de transfusões sanguíneas precoces. 
*Radiografias diagnósticas devem ser obtidas, mesmoem pacientes grávidas.
	A LPD e o FAST: instrumentos úteis para a detecção rápida de sangramento oculto intraabdominal.
A identificação da fonte de perda sanguínea intra-abdominal oculta pode indicar a necessidade do controle cirúrgico da hemorragia
-CONSIDERAR A NECESSIDADE DE TRANSFERENCIA DO DOENTE
Comunicação entre o médico atendente e o médico que irá receber o doente é essencial.
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Inicia-se depois da avaliação primária (ABCDE), depois que as medidas indicadas para a reanimação tiverem sido feitas e o doente demonstrar tendência para normalização de suas funções vitais.
-Avaliação secundária: exame do doente traumatizado da cabeça aos pés, isto é, uma história clínica e um exame físico completos, incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais.
-Deve ser feito um exame neurológico completo, incluindo a determinação do escore na GCS. Durante essa avaliação, devem ser feitas as radiografias indicadas. Esses estudos radiográficos específicos e estudos laboratoriais, são também providenciados durante essa fase. 
HISTÓRIA: AMPLA
	Alergia
Medicamentos de uso habitual
Passado médico/Prenhez
Líquidos e alimentos ingeridos recentemente
Ambiente e eventos relacionados ao trauma