Doenças inflamatórias intestinais: manifestações extra-intestinais e tratamento - Questões resolvidas

QUESTÕES 2017 - AMRIGS 1 . Uma mulher de 25 anos, com queixa de dor abdominal em região hipogástrica com início há 3 dias e febre de 38°C, refere também náuseas, vômitos e diarreia, mas não menciona episódios anter iores desse qua dro. No diagnóstico diferencial, qu al é a hipótese menos provável? a) apendicite agud a b) doença inflamatória pélvica c) gastrenteroc olite aguda d) doença de Crohn e) infecção urinári a 2017 - UFCG 2. A Figura a segui r demon stra uma peça cirúrgica (cólon) marcada po r uma muco sa friável e granular com pequenas erosões superficiais. Há hiperemia importante em toda a mucosa. Esses achados são sugestivos de : a) colite ulcerati va b) doença de Crohn c) isquemia colôni ca d) diverticulite difusa aguda e) neoplasia de cól on 2017 - UFPI 3. Comparando -se as doenças inf lamatórias in testinais, são a chados mais comun s na retocolite ulcerat iva: a) abscessos de cript as, acometimento contínuo e presença de úlc eras profundas l ongitudinais b) acometiment o de mucosa e submuco sa, fístulas perianais e pres ença de úlceras aft oides c) úlceras aftoides, associa ção a col angite escler osante primária e granul omas epitelioides não caseificantes d) envolvimento do reto, abscessos de crip tas e associação a c olangite esclerosan te primária e) acometimen to salteado, úlceras af toides e acometi mento do reto 2016 - FMUSP- RP 4. Uma mu lher de 64 an os que ixa-se de dor abdomina l recorrente há 6 anos, sendo diária no último a no, com melhora após a evacuação. Tem alterna do períodos de constipação e diarreia , sendo que atu almente está constipada, eva cuando 1 vez por semana, com fe zes em cíbalos . Refere aind a sensação de distensão abdominal e dificuldade de eliminação de gases diariamente, mas ne ga perda d e peso o u sangramen to intestina l. Com an tecedentes de diabetes mellitus diagnosti cado há 5 an os, ao exame físico se encontra em bom estado geral, hidratada, corada, com FC = 84bpm, PA = 120x90mmHg (deitada) e 116x86m mHg (em pé), além de abdome levemente disten dido, hipertimpânico, discreta mente doloroso à palpaçã o no flanco esquerdo, com RHAs normo ativos e se m ou tras a lterações. Qua l é a hipótese diagnóstica ma is provável ? a) disautonomia se cundária ao diabetes b) síndrome do inte stino irritável c) megacólon chag ásico d) neoplasia de c ólon 2016 - FMUSP- RP 5. Um homem de 28 anos relata aumento da frequência e diminui ção da consistência das evacuações há 4 mese s. Refere, há 1 mês, cólicas abdominais, fe zes amolecida s com sangue e muco, em torno de 10 e vacuações diárias, com ten esmo, eva cuações noturnas e febre não aferida, com ar tralgias no joelho e tornozelo direito, sem limitação da amplitude de movimentos. Pe rdeu 6kg nesse pe ríodo. Ao exame físico, observa -se abdome difusamente doloroso com RHAs presen tes, descompre ssão brusca indolor, PA = 116x60mmHg e FC = 110bpm. Há, ainda, discreta hiperemia e aumento de temperatura no joelho e tornozelo direitos, sem sina is de derrame articular. E mais: exame perianal se m altera ções; toq ue reta l doloroso, se m sangue na lu va, sem mas sas palpá veis; exa mes laboratoriais: Hb = 10,5g/dL; H t = 23%; VCM = 72fL; GB = 9.600/mm 3 , sem desvio à esquerda; VHS = 98mm/1ª hora; colonoscopia: mucosa do reto ao c e co difusamente hiperemiada, friável, granular, c o m erosões e ulcerações superfi ciais recoberta s por fibrina em reto e cólon sigmoide; bióp sia de cólon: infil trado inflamató rio leuco citário e p resença de microabscessos. Qu al é o diagnósti co mais provável? a) doença celíaca b) doença de Crohn c) colite pseudo membranosa d) retocolite ulcerati va RESPOSTAS Questão 1 . Dor abd ominal aguda no baixo-ventre pode estar associada a e struturas do trat o intestinal distal, mas também a estruturas abdominais superiores e pelve. Fazem parte do diagnóstico diferencial ap endicite, nefrolitíase, diverti culite, pielonefrite, cistite, colite infecciosa e d oença inflamatória pélvica. O apareci mento de sintomas na doença de Crohn é tipicamente insidioso, e o curso clín ico sub sequente, altamente v ariá vel. Para a maioria , o curs o caracteriza-se por episódios recorrentes da doença sintomática intercalados com períodos de remissão. Dor abdo minal e diarreia são os sintomas mais típicos, enquan to febre e perda d e peso são comuns. Gabarito = D Questão 2 . Analis ando as alternativ as: a) Correta. Na retocolite ulcerativa, surge u m processo inflamatório na mucosa, sendo incomu m em toda a parede do c ólon. Há atrofia da mucosa e espessamento da musculatura pelo process o inflamatório crônico. O acometimento da mucosa está restrito ao c ólon, iniciando -se no reto com extensão variável. A lesão característica é o m ic roabscesso de cripta, e a confluência dos abscessos acaba for mando úlceras. b) Incorreta. Na doença d e Crohn ocorre in flamação tr ansmural que ac omete t odas as camadas da parede intestinal, envolvendo o mesentério adjacente e o s linfonodos. O padrão descontínuo ou salteado é característico, com áreas doentes entremeadas por regiões preservadas. Macroscopica mente, na inspeção externa das alças, encontram-se alça e meso espessados, gordura mesentérica com projeções digitiformes e aderências. Na inspeção da mucosa, são identificadas úlceras aftoides, úlceras lineares profun das ou fissuras e aspecto \u201cem paralelepípedo\u201d ( cobbles tone ), com altera ções de caráter pr ogressivo. c) Incorreta. Na colite isquêmica com infa rt o colônic o e necros e, podem-se observar focos de edema e hemorragia serosa ou gang rena com ou sem perfu ração. d) Incorreta. A causa-base da diverticulit e é a micro ou macroperfuração do divertículo. Parec e que a obstruçã o é rara e o processo primário pa rece ser a erosão da parede diverticular p or pressão intralu minal eleva da ou partículas de alimentos, levand o a inflamaçã o e necrose e posterior perfuração. A div erticulite é classifi cada, de aco rd o co m a extensão do abscesso, em: Hinchey I (abscesso pericólico); II (perit onite localizada); III (peritonite purulenta generali zada) e IV (peritonite fe cal). e) Incorreta. A maiori a das neoplasias col orretais é de massas endolu minais que se originam na mucosa e protruem para o lúmen, sendo exofíticas ou polipoides, friáveis, com sangramento, necróticas ou ulcerada s, podendo haver c omprometiment o circunferencial. Gabarito = A Questão 3 . Analis ando as alternativ as: a), b), c) e e) Incorretas. A doença de Crohn cursa com inflamação granulomatosa não caseificante e crônica, podendo ac ometer tod o o trato gastrintestinal (da boc a ao ânu s). O lo cal mais frequente é o intestino delgado (80%), em especial o íleo t erminal (75%), com 1/3 dos pacientes tendo ileí te exclusiva. Há bastante acometiment o perianal, e em 20% há colite associada, sendo que em metade o re to é poupado. Doença perianal pode o c orrer em 1/3 do s pacientes e manifesta-se por d or perian al e drenag em, fissura an al, fístula e abscesso perirretal. O padrão descontínuo ou salteado é característico. Na inspeção da m uc osa, são identificadas úlceras aftoides, úlceras lineares profundas ou fissuras e aspecto \u201cem paralelepípedo \u201d ( cobblestone ), co m alterações de caráter progressivo. A colangite escler osante ocorre e m cerca de 1% dos casos de doença de Crohn . d) Correta. Na retocolite ulcerativa, surge um processo inflamatório na mucosa, sendo incomum em toda a parede do c ólon. Há atrofia da mucosa e espessamento da musculatura pelo process o inflamatório crônico. A lesão característica é o microabscesso de cripta, e a confluência dos abscessos acaba formando úlceras, as quais delimita m áreas de m uc osa normal, denominadas pseudopólipos. O ac ometimento da mu cosa está restrito a o cólon, iniciand o -se no reto com extensão variáv el. Colangite esclerosante primária ocorre em 5% dos pacientes com retocolite ulcerativa idiopáti ca. Gabarito = D Questão 4 . Analis ando as alternativ as: a) Incorreta. A neuropatia autonômica diabética é mais comum nos indivíduos com diabetes tipo 1 de longa data. Nos pacientes com en teropatia diabética, a diarreia é usualmen te aquosa e não dolorosa, podendo ocorrer à noite e estar associada a incontinência fecal. A diarreia po de ser episódica e intermi tente ou alternante com períodos de constip ação. b) Correta. Caracteriza- se a Sín drome do Intestino Irrit ável (SII) pelos critéri os de Roma IV com o dor abdominal, em média, 1 vez por semana nos últimos 3 meses, associada a 2 ou mais dos seguintes fatores: relacionada a evacuação, associada a alteração na frequência das fezes e associada a alteração na forma das fezes. Sintomas que podem coexistir são alterações na passagem das fezes (t enesmo ou urgência e vacuatória), força para evacuar, perd a de muco nas fezes e distensão abd ominal. Pode oc orrer a forma associada a diarreia, constip ação ou ambas. c) Incorre ta. O principal sintoma de m egacólon chag ásico é a constipação, de cará ter insid ioso e progressivo, que leva o paciente a ficar dias, seman as e, por vezes, meses sem ev a cuações satisfatórias. Outro sint oma marcante é o mete orismo, em que o indivídu o se queixa de distensão e gases, com dificuldade em eliminá-los, por diversas vezes utilizando manobras de mudança de decúbito para ventral o u lateral, associados a massage m ou compressão manual do abd ome. Em associação a esses sint omas, a maioria tem do r abdominal crônica, tipo cólica, de intensidade variável, podendo ser acompanhada de náuseas e vômitos. O diagn óstico da entidade é feito pela história característic a associada a exame físico, qu e demon stra distensão abdominal com timpanismo, por vezes com fecaloma palpável no flanco esquerdo. Ao toque retal, notam-se dil atação da ampola c om grande quantid ade de fezes e, p or vezes, fecaloma de consistência pétrea. d) Incorreta. Em fa se pre coce, os cânceres c olorretais raramente p rovocam sintomas, que aparecem mais usualment e em fase mais avançada e podem c ondicionar difer entes quadro s clínicos. U m câncer colorretal pode c onduzir a situação d e obstruçã o intestinal que p ode atingir a oclusão completa. Nesse contexto, há dor e distensão abdominal, náus eas e vômitos , que podem s er fecaloid es. O qu adro obstrutivo é m ais frequ ente quando o tum or está localizado n o cólon esquerdo, nomeada mente no transvers o, descend ente o u sigmoide, devid o ao menor diâmetro do lúmen cólico nesses segmentos. A hemorragia digestiva é outra das possíveis formas de apresentação, mas m ais rara. Send o hematoquezia o sintoma hemorrágico mais evidente, também se pode manif estar por fezes do ti po melena ou sangue oculto positivo nas fezes. Al teração no hábit o i ntestinal ocorre mais nas le sões do cólon esquerdo (calibre m ai or d o cólon direito e fezes m ais líquidas com menos sintomas o bstruti vos). Dor abdominal pode ocorrer com tumores em todos os locais, causada po r obstrução parcial , carcinomatose peritoneal ou peritonite. Os cânceres de reto causam mais tenesmo, dor retal e calibre diminuído das fezes. Gabarito = B Questão 5 . Analis ando as alternativ as: a) In correta. O diag nóstico de doença celíaca é suspeito por meio de hist ória clínica, geralmente de diarreia cr ônica, esteatorreia, distens ão abdominal e perda de peso. O exame que define o diagnóstico de doença celíaca é a endoscopia com biópsia de 2ª porção duode nal, em que se evidenciam mucosa plana, com criptas alongadas, aumento de mitoses, epitélio superficial cuboide, com vacuolização, borda estriada, aumento do número de linfócitos intraepiteliais e lâmina própria com denso infiltrado de linf ócitos e plasmócitos (classificação histológica de Marsh-Oberhuber). b) In correta. A doença de Crohn cursa c om infla mação granulomatosa não caseific ante, cr ônica, podendo acometer todo o trato gastrintestinal (da b oca ao ânus). O local mais frequente é o intestino delgad o (80%), e m especial o íle o terminal ( 75%), com 1/3 dos pacientes tendo ileíte exclusiva. Há bastante acometimento perianal, e em 20% há co li te associada, sendo que, em metade, o reto é poupad o. Na inspeção da mucosa, são identificadas úlceras aft oides, úlceras lineares profundas ou fissur as e aspecto \u201cem paralelepípedo\u201d ( cobblestone ), com alterações d e caráter progressiv o. No estudo m icr oscópico, pode ser v i sto o comprometim ento transmural, porém o achado mais específico é a presença de granuloma não caseoso, que pode ser encontrado em 50% das peças cirúrgicas e em apenas 30% das biópsias. Dor abdominal e diarreia são o s sinto mas mais típicos. Manifestaç ões extraintestinais são co muns na doença de Crohn, como acontece na retocolite ulcerativa. Sin tom as arti cu lar es s ão co mun s, e spe cia lme nte ar tri te. A art rit e p eri fér ica nã o de str uti va env olv e g ran de s a rti cul aç ões (20% d os p ac iente s). c) Incorreta. Clostridium difficile é uma bactéria anaeróbica Gram positiva formad ora de esporos que causa colite induzid a por antibióticos. O sintoma c ardinal é a diarreia aquosa. O diag nóstico costuma ser firmado pela presença de toxinas A e/ou B nas fezes ou cultura (o problema é que este teste é demorad o). Colonoscopia não é necessária nos pacientes com achados clínicos clássicos e testes laboratoriais positivos, sendo útil apenas se diagnósticos alternativos estã o sendo pensados (visualização de pseudome mbranas é altamente sugestivo de infecção por Clostridium ). d) Correta. O acometi mento da mucosa na retocolite ulcerativa está restri to a o c ólon, iniciando- se no reto com e xtensão v ariáv el. É raro o acometimento do íl eo terminal (lesão d o tip o backwash ). A lesão característica é o m icroabscess o de cripta, e a confluência dos absc essos acaba formando úlc eras, as quais deli mitam áreas de mucosa n ormal, denominad as pseudopólipos. Diarr eia sanguin olenta crônica é a marca da doença, geral mente associada a sensação de urgência, de evacuação incompleta, e sensação desc onfortável de espasmo retal (tenesmo). Artropatia aguda ocorre e m 10 a 1 5% e, normalment e, envol ve articul ações gran des e simples ou múltiplas e pequenas de forma si métrica. Os exames laborat oriais podem revelar anemia, leucocitos e, elevação das provas de atividade inflam atória (velocidade de hemossedimentação , proteína C reativa) e presença de leucócitos nas fezes. A retossigmoidoscopia e a colonosc opia são fundamen tais, pela capacidade de detecção de mucosa friável co m erosões, ulceraçõe s e pseudopóli pos. Gabarito = D

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