DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS

Prévia do material em texto

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
Doenças crônicas, de etiologia desconhecida, mas capazes de desenvolver uma reação inflamatória na mucosa digestiva de natureza imunológica. 
Tem como fatores de risco o sexo feminino (principalmente Doença de Cronh), drogas (AINES, anticoncepcionais orais), parentesco de 1º grau, estresse, ansiedade, alimentação rica em açúcar refinado e gorduras poliinsaturadas, mutações gene CARD15/NOD2, tabagismo (piora na doença de Cronh), infecções perinatais, apendicite aguda. 
DOENÇA DE CRONH
As lesões acometem todas as camadas (da mucosa a serosa), pode acometer da boca ao anus. 
Fissuras anais, orifícios anais. As lesões são descontínuas, com áreas de intestino delgado separadas por áreas macroscopicamente normais – salteadas. A natureza transmural, associadas as ulcerações profundas e as fissuras, levam ao aparecimento de complicações, como abcessos, formação de fístulas, abcessos e cicatrização com estenose. 
A parede intestinal se torna cada vez mais espessada e rígida, com estreitamento do lúmen, devido a estenose. 
Quadro clínico
• Sintomas inflamatórios: febre baixa, perda de peso, má absorção, diarreia, distensão abdominal. A diarreia não tem muco ou pus. A perda de peso ocorre por vários mecanismos como redução da ingesta, perdas proteicas para o lúmen, aumento das necessidades alimentares. 
• Sintomas fibroestenóticos: vômitos, cólicas, suboclusão ou oclusão intestinal. Dor abdominal em cólica intensa, no quadrante inferior direito. 
• Sintomas de perfuração: febre alta, dor abdominal intensa, fístulas. 
• Manifestações extraintestinais: pele (eritema multiforme, eritema nodoso, pioderma gangrenoso), olhos (irite, uveíte, conjuntivite), articulações (artrite periférica, espondilite anquilosante), sangue (anemia, trombocitose, flebotrombose, trombose arterial), fígado (colangite esclerosante), rim (síndrome nefrótica, amiloidose), pâncreas (pancreatite). 
Diagnóstico
Exame físico: distensão abdominal, dor á palpação superficial e profunda, fístulas perianais. 
• Laboratoriais:
Anemia, leucocitose, plaquetose.
Aumento de VHS e PCR.
Hipoalbuminemia. 
• Testes sorológicos (não servem para screening):
ASCA + e pANCA: doença de Cronh
ASCA – e pANCA +: retocolite ulcerativa
• Exame de fezes:
Calprotectina, leucócitos, ausência de patógenos específicos, aumento das gorduras. 
Exames de imagem e endoscópicos:
• Radiografias contrastadas (trânsito e enema), contraindicado na fase aguda. 
• Tomografias (entero TC e abdome total): bons em casos moderados. 
• Ressonâncias (enteroRM e pelve): bom para tecidos moles, avaliação de fístulas. 
• Colonoscopia: solicitada principalmente nos casos de diarreia sanguinolenta. 
• Endoscopia digestiva alta: os achados incluem hiperemia, friabilidade, ulcerações e lesões aftoides. 
Tratamento
Remissão dos sintomas inflamatórios intestinais. 
Moderada a grave: corticoesteroides. 
Leve a moderada: budenisona ou salicilatos. 
Doença grave: imunobiológicos.
Manutenção: azatiopina (apenas manutenção e não nos casos agudos), metotrexato, imunobiológicos. 
- Cirurgia: indicada nos casos com complicações. Preservação do intestino delgado. 
RETOCOLITE ULCERATIVA
Inflamação difusa, restrita á mucosa, com comprometimento contínuo da parede afetando primeiramente o reto e depois o cólon. 
A mucosa está hiperemiada, mucosa friável e granular nos casos mais graves. Pseudopólipos e pólipos inflamatórios podem estar presentes. 
A hematoquezia em geral é resultante da acentuada congestão vascular. 
Quadro clínico
As crises podem ser acompanhadas de pródromos, diarreias com cólicas, sangue e pus nas fezes, tenesmo, dor na fossa ilíaca esquerda. Febre e perda de peso podem estar presentes. 
 A diarreia é sanguinolenta e o tenesmo está presente. Com o envolvimento retal, os pacientes passam a se queixar de hemorragia e constipação. 
• Exames laboratoriais:
Anemia ferropriva, leucocitose, aumento do número de plaquetas, hipoalbuminemia, aumento do VHS, aumento da proteína C reativa. Distúrbios hidroeletrolítivcos como potassemia, hipocloremia, alcalose, acidose metabólica são frequentes. 
• Exames de imagem:
Colonoscopia – classificação clínica;
- Colite ulcerativa distal: proctite ou retossigmoidite. 
- Colite ulcerativa esquerda: envolvimento até o ângulo esplênico. 
- Pancolite: a partir do cólon transverso proximal. 
Manifestações extraintestinais: dermatológicas, articulares, oftalmológicas. 
Paredes mais afiladas, perda das abstrações, aspecto tubular. 
RETOCOLITE ULCERATIVA: maior risco de câncer colorretal, deve ser acompanhado anualmente com biópsia seriada. Colonoscopia anual, após 8-10 anos de doença. 
Tratamento
Clínico: reduzir a remissão e manter a remissão. 
Aminossalicilatos (1ª escolha), corticoides e imunossupressores. 
• Tratamento cirúrgico: formas refratárias a terapia. 
Indicações: falha no tratamento clínico, retardo no crescimento, displasia, estenose, câncer, perfuração, megacólon tóxico, sangramento. 
- Com reconstrução do trânsito: eletivas. 
- Sem reconstrução do trânsito. 
Tratamento geral
• Anti-inflamatórios: sulfazalazina, mezalazina, ação apenas na mucosa intestinal. Não são bons para os casos graves e com muitas manifestações extraintestinais. 
Efeitos adversos: náusea, anorexia, cefaleia, deficiência de folato, alopecia, anemia hemolítica, hepatite, pancreatite, agranulocitose. Realizar exames laboratoriais a cada 3 meses. 
• Corticoides: evitar usar em longo prazo. Trtamento das agudizações, não são eficazes na manutenção das remissões nem no tratamento de fístulas (usar apenas por 2-3 meses). 
• Imunossupressores ou imunomoduladores: medicamentos de manutenção. 
• Antibióticos: reduz a flora intestinal, melhorando o quadro. Ciprofloxacino, podem ser usados de forma prolongada. Metronidazol não deve ser usado por longos períodos. São bons para o tratamento das agudizações, até inicio da ação dos imunobiológicos. 
• Agentes biológicos: Anticorpos Anti-TNF, usados em formas complicadas da doença de Crohn, principalmente se acompanhada de fístulas. Tem efeito imunomodulador podendo durar semanas. 
Infliximabe 5 mg/kg (ampolas de 100 mg), diluídos em 250 ml de soro fisiológico, por aplicação intravenosa em 2 hrs. 
Vedolizumabe: medicamento biológico imunossupressor seletivo do intestino. 
	
	Doença de Cronh
	Retocolite ulcerativa
	
Achados macroscópicos
	Acometimento da boca ao anus, acomete todas as camadas, lesões de distribuição salteada, doença perianal comum, úlceras e fístulas, parede espessada.
	Acometimento de intestino e grosso, parede delgada, lesões mais superficiais, difusas, com pseudopólipos, atrofia de mucosa, lesões contínuas. 
	
Achados microscópicos
	Lesões transmurais, metaplasia pilórica ileal, granulomas, fibrose acentuada, granulomas.
	Abcesso de cripta, metaplasia de células de Paneth, fibrose discreta. 
	
Apresentação clínica
	Diarreia, dor abdominal moderada a grave, vômitos. 
	Diarreia mucossanguiniolenta, muitas evacuações, sangue nas fezes, dor abdominal leve a moderada, tenesmo.