DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS

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Geovana Sanches, TXXIV 
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
 
DEFINIÇÃO 
 As doenças inflamatórias intestinais (DII) 
são doenças crônicas, imuonomediadas e que 
podem acometer diferentes segmentos do trato 
gastrointestinal com variável espectro clínico. 
 As principais representantes são a doença 
de Crohn (DC) e a Retocolite ulcerativa (RU) 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Aumento da incidência e prevalência no 
sentido Oeste e Norte 
o Oriente (-) à Ocidente (+) 
o Sul (-) à Norte (+) 
o Países orientais estão sofrendo 
uma ocidentalização da dieta, 
principalmente quanto à ingestão 
de ultraprocessados – aumento da 
prevalência nesses países 
• Cerca de 100.000 pacientes no Brasil 
o Tendência ao aumento no número 
de casos 
 
 
 
Faixa etária 
Pode ser diagnosticada em qualquer idade, 
inclusive em nenéns de 1 ano (raro). O mais 
comum, entretanto, é entre os 20 e 50 anos. 
 
 
FATORES DE RISCO 
Genéticos 
• Familiar de primeiro grau (> 10x) 
 
• Gêmeos monozigóticos (50% em DC) 
• Gene NOD2 
o Relação bem estabelecida com a 
doença de Crohn 
o Para retocolite, inúmeros genes 
podem estar associados 
Ambientais 
• Tabagismo 
o Fator de risco para Doença de 
Crohn 
o Fator “protetor” para Retocolite: 
pacientes fumantes que deixam o 
hábito apresentam piora na doença 
• Uso de contraceptivos orais 
• Baixos níveis de vitamina D 
o Não significa que essa vitamina 
deve ser reposta para evitar a 
doença, mas sim que pacientes 
com predisposição e baixa ingesta 
tem maior risco de desenvolvê-la 
• Baixa ingesta de fibras 
• Elevada ingesta de alimentos processados 
e ultraprocessados 
o Dieta ocidentalizada 
o Explica em partes a maior 
incidência de casos no Ocidente e 
em países desenvolvidos 
• Higiene e poluição 
o Teoria da higiene relacionada com 
doenças imunomediadas – 
indivíduos que são expostos a 
antígenos (por poluição ou más 
condições de higiene) durante à 
infância “treinam” seu sistema 
imunológico, reagindo melhor à 
estímulos recebidos durante a vida 
adulta. Já aqueles que não são 
expostos, não desenvolvem essa 
tolerância e, na vida adulta, quando 
apresentados à antígenos (até 
mesmo endógenos) possuem 
maior propensão à resposta 
exacerbada do quadro inflamatório 
 
PATOGÊNESE 
 Ocorre uma alteração na barreira, com 
passagem de antígenos (pode estar relacionada ao 
aumento da expressão do gene NOD2). Os 
antígenos, então, chegam na lâmina própria e são 
captados por células apresentadoras de antígenos, 
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as quais liberam interleucinas para recrutamento 
de macrófagos. A partir disso, inicia-se o processo 
inflamatório com lesão tecidual, o que recruta 
ainda mais leucócitos, perpetuando o processo. 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
 O quadro clínico das doenças inflamatórias 
intestinais é variado, mas baseia-se na tríade: 
• Diarreia 
• Dor abdominal 
• Sangramento 
 
De forma geral, a doença de Crohn cursa 
mais com dor abdominal e diarreia, enquanto na 
retocolite ulcerativa há mais diarreia e 
sangramento. 
Principais diferenças 
 Retocolite 
ulcerativa 
Doença de 
Crohn 
Déficit de 
crescimento 
+ ++/+++ 
Tenesmo / 
Urgência 
++ +/- 
Doença perianal - + 
Local acometido Do reto ao 
ceco 
Qualquer 
segmento 
Padrão da 
inflamação 
Contínuo Descontínuo 
Histologia Até 
submucosa 
Todas as 
camadas 
Lesões mais 
comuns 
Enantema 
e erosões 
Úlceras 
aftoides ou 
serpiginosas 
Complicações Neoplasia, 
megacólon 
tóxico 
Fístulas, 
estenoses, 
neoplasia 
 
• Local de acometimento e padrão da 
inflamação 
o Retocolite: inicia-se sempre pelo 
reto, podendo ascender até o ceco. 
Assim, pode-se ter lesão apenas no 
reto ou no retossigmoide ou em 
todas as áreas, desde que seja 
contínua. 
o Doença de Crohn: pode acometer 
qualquer local do TGI, desde a boca 
até o ânus. Na maioria das vezes, a 
inflamação é descontínua 
§ Local mais comum é íleo-
colônica 
• Déficit de crescimento 
o A doença de Crhon pode acometer 
o intestino delgado levando à má-
absorção. Assim, o déficit de 
crescimento é maior nessa doença 
o Na retocolite, quando há déficit de 
crescimento este é secundário à 
inapetência ocasionada pela dor 
intensa e não por má-absorção de 
nutrientes como na DC 
• Sintomas de tenesmo e urgência 
o Como na retocolite ulcerativa o 
reto sempre está acometido, os 
sintomas retais (como o tenesmo e 
a urgência) são mais prevalentes 
nessa condição 
• Doença perianal 
o Está presente apenas na doença de 
Crohn, tendo em vista que na RU o 
acometimento ocorre apenas até a 
camada submucosa 
o Pode cursar com fístula reto-
vaginal, reto-vesical, peri-anal e 
entero-cutânea 
• Lesões mais comuns 
o Na colonoscopia, as lesões mais 
comuns em pacientes com 
retocolite são os enantemas e as 
erosões (lesões mais superficiais). 
Já no Crhon, podemos identificar 
úlceras aftoides ou serpiginosas 
(lesões mais profundas) 
o A retocolite tem uma inflamação 
intensa, enquanto a DC pode ter 
caráter mais estenosante 
• Complicações 
o Neoplasias podem ser uma 
complicação de ambas as 
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condições, principalmente 
neoplasias de cólon 
• Vale comentar que o paciente não 
necessariamente apresenta um IMC baixo, 
com estigmas de desnutrição. Em geral, 
este é normal, podendo ser, inclusive, 
aumentado 
Manifestações extra-intestinais 
Lesões oculares 
• Uveítes 
• Irites 
• Episclerites 
Articulares 
• Artrite 
• Sacroileíte 
• Espondilite 
• Artralgia importante 
Cutâneas 
• Eritema nodoso 
 
o Lesão avermelhada, sobressalente, 
geralmente dolorosa à palpação 
o Relação com a atividade da doença, 
respondendo ao tratamento da DII 
o Também pode estar presente em 
doenças imunomediadas, tais 
como o LES 
• Pioderma gangrenoso 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Colonoscopia 
• Sempre deve visualizar o íleo terminal 
o Não é incomum que a doença de 
Crohn manifeste-se apenas com 
acometimento ileal 
o 90% dos acometimentos da DC 
estao entre o íleo e o reto 
§ 50% dos casos são íleo-
colônicos 
o Na ausência de alterações da 
colonoscopia, portanto, é possível 
excluir a doença 
• Realizar biópsia das lesões 
o Anátomo-patológico pode 
confirmar o diagnóstico da DII ou 
sugerir um diagnóstico diferencial 
• Pesquisa de displasias 
o Maior chance de neoplasia 
Imagens 
• Exame normal: haustrações presentes, 
mucosa brilhante, refletindo a luz do 
aparelho, sem lesões 
 
 
 
• Cólon tubulizado, no qual não visualizamos 
os vasos e a mucosa não reflete mais a luz 
do aparelho. Há perda das haustrações e 
grande quantidade de fibrina 
 
 
 
• Inflamação intensa da mucosa, com grande 
presença de fibrina 
 
 
 
• Úlceras profundas, com risco de 
perfuração. Diagnostica-se como doença 
de Crohn, tendo em vista que na RU o 
acometimento para na camada submucosa 
e essas lesões estão ao menos na camada 
muscular 
 
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• Presença de mucosa quase normal, com 
pequenas úlceras aftoides. Diagnostica-se 
doença de Crohn, tendo em vista que na 
RU o acometimento é obrigatoriamente 
contínuo 
 
 
 
• Úlcera serpiginosa em meio a uma mucosa 
aparentemente íntegra. Diagnostica-se 
doença de Crohn, cujo acometimento pode 
ser descontínuo 
 
 
 
Biópsia e Anatomia-patológica 
• Distorção arquitetural (alteração nas 
vilosidades) 
 
• Criptites 
 
• Microabscessos de cripta 
• Granulomas 
o Presentes na Doença de Crohn 
o Na biópsia feita a partir da 
colonoscopia é muito difícil 
identificar os granulomas. Todavia, 
quando se faz uma ressecção 
cirúrgica, é mais provável sua 
identificação 
 
 
Exames de imagem 
 Os exames de imagem são especialmente 
importantes para avaliação do intestino delgado, 
tendo em vista que ele não é bem avaliado com a 
colonoscopia. Além disso, permitem a avaliação 
do mesentério, o qual também pode estar 
inflamado. 
Trânsito intestinal 
• É um exame antigo, atualmente pouco 
disponível 
• O paciente ingere um contraste radiopaco 
e faz uma série de radiografias 
• É umexame de baixo custo, baixa radiação 
e permite ver alterações importantes, tais 
como: 
o Estenose: o contraste não 
preenche toda a estrutura 
 
o Fístula entre intestino delgado e 
sigmoide 
 
o Estenose com dilatação 
 
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EnteroTC ou TC de abdome 
A tomografia é um bom exame para avaliar 
a presença de espessamentos na parede 
intestinal. No exame tradicional, o contraste no 
interior da alça se colore em branco. 
 
A enterotomografia, por sua vez, é um 
exame mais especializado, no qual o contraste 
marca as alças intestinais em preto quando 
normais. Na presença de mucosa inflamada, a 
imagem fica mais branca, facilitando a observação 
pelo examinador. Outra alteração que podemos 
identificar é o ingurgitamento de vasos, o qual é 
visto através do sinal do pente – indica inflamação 
do peritônio. 
 
 
EnteroRNM ou RNM de abdômen/pelve 
• Assemelha-se à tomografia 
• É o melhor exame para avaliação de fístula 
perianal, complicação comum na Doença 
de Crohn 
 
Cápsula endoscópica 
• Antes de sua realização, faz-se necessário 
descartar a presença de estenose 
o Caso façamos o exame e o paciente 
apresente estenose, a cápsula pode 
impactar e o paciente evoluirá com 
um abdome agudo obstrutivo 
• É interessante especialmente na doença de 
Crohn, pois avalia bem a porção alta do 
intestino delgado 
Ultrassonografia de abdômen 
• Para avaliação dessas doenças é necessário 
um protocolo específico de USG, o qual 
ainda é pouco difundido entre os 
radiologistas 
• Método interessante, tendo em vista que é 
um exame de baixo custo, não invasivo e 
sem radiação 
Marcadores sorológicos 
 Os marcadores sorológicos apresentam 
baixa sensibilidade, sendo sua utilização restrita 
na prática clínica. É um bom instrumento nos 
casos em que temos dúvidas se o paciente possui 
doença de Crohn ou retocolite ulcerativa. Todavia, 
a conduta não se altera muito independe do 
diagnóstico específico. 
• Retocolite ulcerativa à pANCA 
• Doença de Crohn à ASCA 
 
TRATAMENTO 
Objetivos 
 1. Remissão da doença ativa 
 2. Manutenção da remissão 
 3. Cicatrização da mucosa 
• Prevenção de complicações (como 
estenose e fístulas) 
• Prevenção de recorrências pós-
operatório 
• Manutenção do estado nutricional 
• Manter qualidade de vida 
Avaliação pré-tratamento 
 O tratamento depende do grau de 
atividade da doença, o qual pode ser definido 
através de escalas: CDAI e Harvey and Bradshaw 
para doença de Crohn, e Truelove and Witts para 
retocolite ulcerativa. 
Na prática, entretanto, essas escalas não 
são muito utilizadas. Em geral, classificamos a 
doença em: 
• Leve: doença em atividade, mas que 
não está atrapalhando o dia a dia do 
paciente (consegue ir ao trabalho ou à 
faculdade por exemplo) 
• Moderado: doença em atividade e com 
impacto maior no dia a dia do paciente, 
afetando sua produtividade; presença 
de dor mais importante 
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• Grave: paciente com dor intensa e 
distúrbios hidroeletrolíticos ou que 
necessita de internação 
 
Podemos avaliar, ainda, o fenótipo da 
doença de Crohn, classificando-o em inflamatório, 
fistulizante (penetrante) ou estenosante; e a 
extensão da doença através da colonoscopia e dos 
exames de imagem. 
É possível solicitar também provas de 
atividade inflamatória para avaliação desses 
pacientes, especialmente a calprotectina fecal 
(medida nas fezes) e a proteína-C retiva (colhida 
no sangue). 
CDAI 
 
 
• Necessário avaliação dos últimos 7 
dias, não sendo muito prática 
 
Harvey-Bradshaw 
 
 
• Leva em consideração como o paciente 
se sente, dor abdominal, evaluações... 
 
Truelove and Witts 
 
 
Fase aguda 
 Durante a fase aguda das doenças 
inflamatórias intestinais é de extrema importância 
a diferenciação com outras condições, tais como: 
intolerância à lactose; síndrome do intestino 
irritável; uso de AINES; e uso de laxantes. 
Corticoides 
• Primeira linha para fase aguda 
• NUNCA deve ser usado para manutenção 
o Efeitos colaterais intensos à longo 
prazo 
o É ineficaz para manter remissão 
• Drogas de escolha 
o Prednisona 40 – 60 mg/dia 
o Hidrocortisona 300 – 400 mg/dia 
• Tempo de tratamento 
o Curto período 
o Utilizamos a dose plena por cerca 
de 15 dias e iniciamos o desmame 
até retirada completa 
§ Total: cerca de 45 dias 
Aminossalicilatos 
• Drogas utilizadas 
o Sulfassalazina 
o Mesalazina 
• Apresentações 
o Comprimido: melhor opção 
quando há colite mais extensa 
o Enema: utilizado geralmente nos 
quadros de retossigmoidite 
o Supositório: boa escolha quando há 
acometimento apenas no reto 
• APENAS para RCU leve ou moderada 
• Não é eficaz para manutenção e 
cicatrização na doença de Crohn 
Imunossupressores 
• Drogas utilizadas 
o Azatioprina 
§ Maior evidência clínica para 
sintomas intestinais 
o Metotrexato 
§ Boa opção para casos em 
que o paciente possui dor 
articular intensa ou não 
tolera a Azatioprina 
• Utilizado principalmente para Crohn ileal 
• Pode ser associado ou não a biológicos 
• Atua na prevenção de recidivas pós-
operatória 
• Apenas para manutenção da remissão 
o Não é uma boa opção para indução 
da remissão, tendo em vista que o 
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início do efeito é demorado (cerca 
de dois meses) 
o Uma conduta viável é introduzir a 
medicação junto com o corticoide, 
pois quando retirarmos este, o 
imunossupressor já terá iniciado 
seu efeito 
Anti-JAK 
• Droga: Tofacitinibe 
• APENAS para retocolite 
• Risco de infecções e trombose 
o Especialmente herpes zoster 
o Contraindicado para pacientes com 
episódios prévios de trombose 
Biológicos 
• Utilizados para casos moderados a grave 
• Anti-TNF α 
o Influximabe, Adalimumabe, 
Golimumabe, Certrolizumabe 
pegol 
o Disponíveis no SUS, exceto o 
Golimumabe (utilizado apenas na 
retocolite) 
o Certolizumabe é melhor opção 
para gestantes 
• Anti-integrinas 
o Vedolizumabe 
o Ação específica no cólon- impede a 
diapedese dos leucócitos 
o É muito seguro, mas eficaz apenas 
para manifestações intestinais – 
não é uma boa opção caso o 
paciente apresente muito sintoma 
extra-intestinal 
• Anti-interleucina 12/23 
o Ustequinumabe 
o Também utilizado no tratamento 
da artrite psoriásica 
• Principais indicações dos biológicos 
o Doença severa a moderada 
o Pacientes córtico-dependentes 
§ Ao retirarmos o corticoide, 
a doença volta à atividade 
o Pacientes córtico-refratários 
§ Doença não entra em 
remissão mesmo com o uso 
de corticoide 
o Pacientes não responsivos ao 
imunossupressor 
o Presença de fístulas 
o Manifestações extra-intestinais 
severas 
o Doença de Crohn alta 
§ Acometimento de jejuno ou 
íleo terminal 
o Pacientes jovens (< 20 anos) 
§ Pior prognostico 
§ Doença mais agressiva 
Tratamento cirúrgico 
 O tratamento cirúrgico é restrito para 
pacientes que apresentam complicações, tais 
como estenoses, perfurações e fístulas. Quando 
isso ocorre, em geral faz-se ressecção parcial ou 
total do órgão. 
 Uma exceção a isso são os pacientes com 
retocolite ulcerativa refratária, no qual pode-se 
realizar colectomia total. Com a retirada do reto e 
cólon (estruturas acometidas pela doença), é 
como se curássemos o paciente.