Neoplasia de esôfago

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Neoplasia de esôfago:
- localização: principal local é o terço médio (+50% dos casos), seguido por esôfago inferior e por último esôfago cervical.
- originam-se de pequenos pólipos, epitélio desnudo ou placas.
- lesões avançadas costumam se caracterizar por massas ulceradas e infiltrativas.
- comportamento biológico agressivo, ao infiltrar-se localmente e acometer gânglios linfáticos adjacentes ou metastizar amplamente pela via hematogenica.
- ocorre invasão da arvore traqueobrônquica, aorta e pericárdio.
QUADRO CLÍNICO:
- disfagia progressiva (inicia com dificuldade para ingestão de sólidos, evoluindo para alimentos pastosos e líquidos).
- queixa referida quando acomete mais de 50% da luz do órgão (diâmetro<13mm)
- característica progressiva, ocorrendo também perda rápida de peso (devido disfagia, alt na dieta e anorexia associada ao tumor), odinofagia e regurgitação.
- perda de sangue crônica é comum e pode resultar em anemia ferropriva. Sangramento digestivo agudo é raro e resulta de erosão da aorta ou artérias brônquicas ou pulmonar pelo tumor.
- fase avançada ode ocasionar sintomas decorrentes da invasão de estruturas adjacentes, com tosse e expectoração, dor torácica ou rouquidão (invasão de nervos laríngeos recorrentes com paralisia da prega vocal), fistula traqueobrônquica (tosse com expectoração produtiva) e síndrome de Claude Bernard-Horner (pela invasão do gânglio estrelado. 
- a doença espalha para linfonodos subjacentes e supraclaviculares que quando palpáveis recebem o nome de sinal de Troisier.
Quais os diagnósticos diferenciais?
Estenose por refluxo 
- disfagia em menos de 10% dos portadores de doença do refluxo gastroesofagico
- a disfagia geralmente é lenta, progressiva e referida junto ao apêndice xifoide.
- estreitamento do esôfago que impede a progressão normal de saliva e/ou alimentos
- estenoses podem se manifestar também por dor à deglutição (odinofagia). A perda de peso é um sinal indireto, que depende do grau de dificuldade de deglutir.
Megaesôfago 
- dados epidemiológicos e os achados do exame de esôfago-estomago-duodeno e manometria fazem o diagnóstico.
- ocorre após uma destruição parcial dos plexos nervosos da musculatura do esôfago, causando uma alteração e enfraquecimento de sua contratilidade, seguida de espasmo da cárdia.
- costuma ser contraído por conta da doença de Chagas.
- sintomas: Desconforto torácico durante as refeições; disfagia, que é a dificuldade de engolir alimentos; emagrecimento, uma vez que a pessoa não consegue se alimentar adequadamente.
Divertículo faringoesofágico (divertículo de Zenker)
- pacientes de idade avançada, com disfagia alta que se acentua durante a ingestão, tem como sintomas concomitantes abaulamento cervical durante a refeição e regurgitação.
- exame de esôfago-estomago-duodeno faz o diagnóstico.
-  herniação da mucosa da parede posterior do hipofaringe
-  sugere-se que seja decorrente de altas pressões intra-esofágicas sobre áreas frágeis da hipofaringe.
- sintomas: disfagia, regurgitação, halitose, emagrecimento, vômitos alimentares, disfonia, tumoração cervical, tosse pós-prandial, odinofagia, sialorréia, pirose e dor cervical. 
Anel esofágico inferior (Schatzki)
- subestenose localizada na transição anatômica esofagogástrica no ponto de união do epitélio escamocolunar.
- enfermidade adquirida, tendo como causa a agressão repetida do epitélio esofágico por refluxo.
- disfagia é o principal sintoma, com característica de ser intermitente para sólidos e líquidos e evolução progressiva com intervalo de vários anos, tornando-se, assim, crônica.
- Queimação retroesternal (pirose) é sintoma frequente em pacientes portadores de anel esofágico em razão da associação com a doença do refluxo gastroesofágico. Outra manifestação é a impactação de alimentos sólidos no local do anel, principalmente em homens idosos. Alguns pacientes podem referir regurgitação e broncoaspiração associados à disfagia.
Acalasia
- envolve uma falha no relaxamento do esfíncter inferior do esôfago (EIE) aliada a uma dismotilidade do corpo esofagiano. Existe uma dificuldade de passagem do alimento pela transição esofagogástrica sem que haja uma verdadeira estenose orgânica ou compressão extrínseca.
- caracterizada pela ausência de movimentos peristálticos do esôfago e pelo estreitamento do cárdia
- causa desconhecida, mas também pode ser uma complicação da doença de Chagas e neuropatia diabética.
- sintomas:   disfagia de longa duração e dor retroesternal. A dificuldade de passagem do alimento do esôfago para o estômago pode evoluir com megaesôfago progressivo. Há perda de peso, vômitos, regurgitação, salivação excessiva, dor torácica e pirose. Também pode ocorrer tosse noturna, abscessos nos pulmões, infecções das vias aéreas e pneumonia por aspiração.
Espasmo esofageano difuso (esôfago em saca rolhas)
- contrações simultâneas, repetitivas, não peristálticas, localizadas normalmente no terço inferior do órgão, podendo ou não acompanhar hipertrofia da camada muscular dessa região e degeneração de fibras vagais aferentes. Difere da acalasia por ocorrer essencialmente no corpo do esôfago, produzindo um menor grau de disfagia, causando maior dor torácica e exercendo menos efeitos no quadro clínico do paciente. 
- sintomas: Dor retroesternal associada a disfagia para líquidos e sólidos. 
Miastenia grave
- distúrbio neuromuscular caracterizado por déficit motor e fatigabilidade da musculatura esquelética. É uma doença crônica auto-imune resultante da ação de anticorpos contra os receptores nicotínicos pós-sinápticos de acetilcolina na junção neuromuscular.
- fraqueza muscular é o principal sintoma de miastenia grave e piora à medida em que o músculo afetado é usado repetidamente. Dificuldade para engolir, facilidade para engasgar, problemas de mastigação e perda do controle dos músculos faciais ligados às expressões.
Qual a patogênese envolvida?
Carcinoma espinocelular:
- principais afecções presentes: megaesôfago (estase esofágica aumenta a concentração de nitritos, decorrente da maior quantidade de bactérias redutoras de nitrito na luz do esôfago), estenose caustica e tilose (hiperceratose palmoplantar e papilomatose de esôfago).
- incidência aumentada em pacientes com historia passada ou atual de câncer de cabeça e pescoço e câncer de pulmão, e risco 2x maior em indivíduos com gastrite atrófica.
- fatores agressivos e pró-carcinógenos da mucosa esofágica: tabagismo e etilismo (risco para etilismo 2,4 e tabagismo 2,3 para usuário de ambos o risco é mais de 20).
- outros fatores de risco: ingestão de compostos nitrosos, sílica e alimentos contaminados por fungos, além da ingesta de alimentos muito condimentados em grande quantidade ou em temperaturas muito altas.
- outros fatores: ingestão de carne vermelha e baixos níveis de zindo e selênio.
Adenocarcinoma:
- mais frequente em caucasianos e sexo masculino (6:1)
- fatores que aumentam a incidência: obesidade (aumenta risco da doença do refluxo) e a doença do refluxo gastroesofágico.
- esôfago de Barret, decorrente da ação prolongada do refluxo gastroesofágico é um fator predisponente.
- tabagismo, obesidade, doença do refluxo e baixa ingesta de frutas e vegetais presentes em quase 80% dos casos.
4) Quais exames complementares podem auxiliar no diagnóstico?
- RX contrastado de esôfago-estomago-duodeno pode sugerir câncer esofágico, mas o diagnóstico é estabelecido com biopsia via endoscopia.
- endoscopia digestiva alta está indicada para todos os casos
- na pratica é o 1º exame solicitado nos casos de disfagia.
- método durante endoscopia é a cromoscopia com lugol, que ermite avaliação mais minuciosa da mucosa, identificando áreas não coradas, que podem representar neoplasia, facilitando as biopsias dirigidas, ou seja aumenta a sensibilidade do exame.
- lesões recoces aparecem a endocospia como placas superficiais, nódulos ou ulcerações.
- as avançadas se apresentam como estenoses, massas ulceras, massas circunferenciais ou extensas ulcerações.
- biopsiaconfirma o diagnostico e quandto maior o numero, maior a acurácia, associação do escovado citológico as 7 biopsias aumenta a acurácia para 100%.
- exame de esôfago-estomago-duodeno com duplo contraste pode detectar tumores de até 1cm de diâmetro e comprovar eventuais fistulas esofagobronquicas ou esofagomediastinais.
Quais as possibilidades de tratamento?
- Tratamento pode ser feito em três abordagens distintas ou combinadas: cirurgia, radioterapia e quimioterapia.
- para tumores em estágios iniciais, a ressecção endoscópica pode ser um procedimento viável.
- na maioria dos casos, a opção mais indicada é a cirurgia, que pode focar tanto na retirada do tumor quanto na retirada de uma parte do esôfago, recomendada quando o tumor já se espalho para estruturas vizinhas e gânglios linfáticos.
- tratamento pode ser paliativo, por meio de quimioterapia ou radioterapia.