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(2007) Quais volumes de maré devem ser usados   em pacientes sem lesão pulmonar aguda    Anestesiologia   Publicações ASA

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08/06/2018 Quais volumes de maré devem ser usados em pacientes sem lesão pulmonar aguda? | Anestesiologia | Publicações ASA
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pulmonar protetora com V de 4 a 6 ml / kg PCP e PEEP de 10 cm H O. Os níveis de IL-8
diminuíram mais rapidamente no grupo de proteção pulmonar nos 3 dias após a operação.
Choi et al.   40  pacientes distribuídos aleatoriamente agendados para um procedimento cirúrgico
eletivo (duração ≥ 5 h) para ventilação mecânica com V grande (12 ml / kg) e sem PEEP, ou V e
PEEP de 10 cm H O. Em contraste com ventilação mecânica pulmonar-protector, o uso de maiores
V promovido alterações pró-coagulantes, levando potencialmente à ×brina deposições no interior
das vias respiratórias. Com o uso de V mais baixo , essas mudanças pró-coagulantes foram
amplamente evitadas.
Muitos pacientes gravemente enfermos mecanicamente ventilados estão em risco de desenvolver
LPA / SDRA. Esses pacientes podem ter lesão pulmonar, mas ainda não preenchem os critérios de
consenso de LPA / SDRA no início da ventilação mecânica. Pacientes com pneumonia ou doença
pulmonar restritiva e aqueles submetidos a ressecção pulmonar estão entre aqueles com risco
particular de LPA e lesão pulmonar induzida por ventilador. Além disso, em indivíduos sem ALI, mas
que têm uma condição predisponente, um ou mais “sucessos subsequentes” podem resultar em
lesão pulmonar completa. Uma vez que as formas não protetora de ventilação mecânica pode iniciar
ou exacerbar a inØamação pulmonar, a utilização de grandes V pode induzir o “acerto primário” ou
formar um “segundo ou terceiro acerto”. Consequentemente, diferenças nos resultados de vários
estudos ×siopatológicos sobre lesão pulmonar associada à ventilação em pulmões saudáveis podem
ser explicadas. Períodos mais longos de ventilação mecânica, 38,40  com ou sem “acessos”
extrapulmonares, 37,38  podem causar mais lesões do que períodos mais curtos de ventilação
mecânica, sem desa×os extrapulmonares. 34,36 
É importante enfatizar que “inferior V ”, de facto, são “V normal, .” Os mamíferos têm um V
normal, de 6,3 ml / kg. 41  Os volumes pulmonares normais podem ser previstos com base no sexo
e na altura. 42,43  No ensaio da ARDS Network, o peso corporal previsto dos pacientes do sexo
masculino foi calculado em 50 + 0,91 (centímetros de altura - 152,4); a de pacientes do sexo
feminino foi calculada como 45,5 + 0,91 (centímetros de altura - 152,4). 21  Infelizmente, muitos
livros de texto de medicina estado 10 ml / kg de peso corporal real como con×gurações iniciais do
ventilador, expondo as mulheres e os pacientes mais curtas a maior e potencialmente prejudicial V 
. 29 
Recomendações Clínicas e Considerações Futuras
Os resultados inconsistentes dos estudos randomizados supracitados não apóiam de×nitivamente
o uso de V baixo . A maioria dos estudos que favorecem um regime de ventilação protetora em
pacientes não portadores de LPA mediu marcadores substitutos, como mediadores inØamatórios,
em vez de medidas de resultados clínicos. Apenas três estudos retrospectivos identi×caram V 
grande como fator de risco de insu×ciência respiratória. Portanto, apesar de provável, a relevância
clínica desses resultados não está comprovada, e estudos prospectivos devem ser realizados.
Pode ser importante distinguir entre ventilação mecânica na sala de cirurgia e na unidade de terapia
intensiva. Pacientes na sala de cirurgia são ventilados mecanicamente por um tempo muito menor
do que aqueles na unidade de terapia intensiva. Além disso, como dito acima, uma teoria de múltiplo
acerto pode ser sugerida em que desa×os repetidos (incluindo ventilação mecânica) levam ao
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quadro clínico de LPA / SDRA. Tanto pacientes cirúrgicos quanto pacientes graves estão em risco de
várias causas de lesão pulmonar. No entanto, estes podem não ser os mesmos para ambos os grupos
de pacientes, e cada desa×o pode ter efeitos diferentes em ambos os grupos. Finalmente, muito do
nosso conhecimento sobre a importância de usar V mais baixorecua na pesquisa no campo de ALI /
ARDS; a resposta celular à lesão, no entanto, é diferente dependendo do estímulo das células
pulmonares por isquemia ou inØamação. Ambos os processos podem ocorrer no período
perioperatório. Portanto, continua a ser determinado se precisamos para ventilar doentes na sala
de operações e na unidade de cuidados intensivos igualmente ( ou seja   , com V inferior ).
No entanto, enquanto aguarda os resultados de estudos prospectivos adicionais, recomendamos
evitar as altas pressões de platô e alto V em pacientes que não têm LPA / SDRA no início da
ventilação mecânica ( ×g. 1 ). Essas recomendações são baseadas na opinião de especialistas, bem
como nas evidências atualmente disponíveis citadas nesta revisão. 24,29–32  Estudos futuros são
obrigatórios para con×rmar nossas recomendações. Estas recomendações não levam em
consideração o manejo especí×co do ventilador de pacientes com doenças pulmonares obstrutivas;
problemas encontrados nesses pacientes (hiperinsuØação dinâmica) não são discutidos nesta
revisão.
Fig. 1. Con×gurações iniciais do ventilador em pacientes sem lesão pulmonar aguda (LPA) ou síndrome do
desconforto respiratório agudo. * Doença pulmonar intersticial, ressecção pulmonar, pneumonia grave, edema. **
Sepse, aspiração, transfusões. § O paciente deve ser passivo sem esforços respiratórios espontâneos signi×cativos
ou a pressão de platô subestima a propensão para a hiper distensão pulmonar; se o paciente tiver uma parede
torácica rígida (   por exemplo  , ascite), a pressão de platô superestima a propensão para a superdistenção. £ Evitar
atelectasias e manter a oxigenação. PBW = peso corporal previsto; PEEP = pressão positiva expiratória ×nal. 
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O principal objetivo das estratégias de ventilação mecânica protetora do pulmão é minimizar o
estiramento ×nal inspiratório regional, diminuindo assim o dano alveolar, bem como a inØamação /
descompartimentação alveolar. 18,19  Em muitos pacientes com pulmões normais ( por exemplo   ,
pacientes submetidos a ventilação de curto prazo durante procedimentos cirúrgicos de baixo risco,
aqueles com fraqueza muscular), o estiramento inspiratório ×nal pode ser relativamente baixo,
mesmo com um V de 10 ml / kg de peso corporal . Nesses pacientes, se a pressão de platô estiver
baixa ( por exemplo   , <15 cm H O) e eles não estiverem respirando espontaneamente, V 
inferiorprovavelmente não são indicadas - na verdade, pode levar à atelectasia, especialmente se a
PEEP for baixa ou não for usada. Se as pressões de platô aumentarem ( por exemplo   ,> 15–20 cm H 
O), o V deve ser reduzido para aproximadamente 6 ml / kg de PCP ( ×g. 1). PEEP su×ciente deve
ser usado para minimizar atelectasias e manter a oxigenação. É importante perceber que as
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1. Suter PM, Fairley B, Isenberg MD: Pressão ×nal ótima expiratória