Semiologia - 2º bimestre

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Semiologia Médica – 2º Bimestre						 Rafael Bócoli XLIII
Exame Físico Geral				
Introdução: O Exame físico compreende no levantamento das condições globais do paciente, tanto físicas como psicológicas, no sentido de buscar informações significativas que possam subsidiar a assistência a ser prestada ao paciente. Os passos propedêuticos a serem empregados no exame físico são inspeção, ausculta, percussão e palpação, passos estes que devem ser realizados a partir da utilização dos sentidos da visão, audição, tato e olfato. Esses sentidos podem ser ampliados começando-se da utilização instrumental como estetoscópio, olftamoscópio, fita métrica, termômetro, espátulas, etc.
A inspeção é o ato de observar e inspecionar, sendo o método em que se utiliza o sentido da visão na avaliação do aspecto, a cor, a forma, o tamanho e o movimento das diversas áreas corporais. No primeiro contato com o paciente faz-se uma inspeção geral em que o profissional observa o estado aparente de saúde, nível de consciência, estado nutricional, hidratação, humor e tipo de fala.
Palpação é a utilização do sentido do tato com o objetivo de explorar a superfície corporal - palpação superficial - e os órgãos internos – palpação profunda. A palpação confirma os dados da inspeção e permite a obtenção de novos indícios como alteração de textura, tamanho, forma, consistência, sensibilidade (tátil térmica e dolorosa), elasticidade, temperatura, posição e característica do órgão, resistência muscular, presença de massas e outros.
	Percussão é o golpeamento leve de uma área a ser pesquisada, utilizando o sentido da audição para detecção de alguma alteração. O som gerado na percussão tem característica própria quanto à intensidade, timbre e tonalidade, refletindo a densidade da superfície subjacente. Quanto mais densa a área percutida, maior, menos discernível e mais breve será o som.
Ausculta consiste na aplicação do sentido da audição para ouvir sons ou ruídos produzidos pelos órgãos. A vibração sonora pode ser captada diretamente pelo ouvido do examinador – ausculta direta – ou com o auxilio do estetoscópio - ausculta indireta. Os tipos de som variam de acordo com o órgão auscultado (por ex. pulmão: murmúrios vesiculares; coração: bulhas cardíacas; intestino: ruídos hidroaéreos). Os sons não fisiológicos decorrentes de condições patológicas (secreções pulmonares, esteatose, de válvulas cardíacas) ou produzidos por interferências extremas (atrito de roupas) são denominados ruídos adventícios.
O exame físico geral é realizado pela inspeção e palpação. Alguns aspectos são fundamentais, destacando-se as fácies, o nível de consciência, o estado nutricional, o estado de hidratação e o desenvolvimento físico. Deve-se seguir um parâmetro, indica-se:
Avaliação do Estado Geral;
Avaliação do Nível de Consciência;
Fácies
Atitude e Decúbito Preferido
Pele e fâneros
Movimentos Involuntários
Exame de Gânglios e Linfonodo
Veias Superficiais
Circulação Colateral
Edema
Postura ou Atitude na Posição em Pé
Biotipo
Periféricos/ Adereços/ Apêndices/ Atavios
Estado Geral					
Introdução: É uma avaliação SUBJETIVA baseada no conjunto de dados exibidos pelo paciente e interpretados de acordo com a experiência de cada um. Para descrever utiliza-se:
Bom Estado Geral – BEG
Regular Estado Geral – REG 
Mau Estado Geral – MEG
Variações:
BEG –> REG
REG –> MEG
Objetivos: Utilizado para saber até que ponto a doença atingiu o organismo como um todo.
SINAIS VITAIS_____
Introdução: Sinais vitais são medidas que fornecem dados fisiológicos indicando as condições de saúde da pessoa. Os sinais vitais incluem a verificação da temperatura, pulso, respiração e pressão arterial. Têm como objetivo auxiliar na coleta de dados e avaliação das condições de saúde da pessoa, bem como instrumentalizar na tomada de decisão sobre intervenções específicas. 
Temperatura: Representa o equilíbrio entre a produção de calor por intermédio do metabolismo, atividade muscular e outros fatores, e as perdas de calor ocorridas por meio dos pulmões, pele e excreções corporais. A temperatura é medida utilizando-se de termômetros que podem ser de mercúrio, digital ou químico. A medida pode ser ainda oral, axilar, inguinal e retal.
	Padrão da Temperatura (°C)
	Axilar: 36 a 37
	Bucal: 36,2 a 37,2
	Retal: 36,4 a 37,4
	
Pulso: Envolve a determinação da frequência cardíaca (número de batidas por minuto), seu ritmo padrão e sua regularidade e o volume (quantidade de sangue bombeado a cada batida). Pode ser influenciado por: exercício, febre-calor; dor aguda, ansiedade, dor intensa não aliviada, drogas, hemorragia, posições posturais. Locais de verificação mais frequentemente utilizados: artérias superficiais do corpo: temporal, facial, carótida, braquial, radial, femoral ou diretamente na área cardíaca (pulso apical). 
	Padrão de FC (bpm)
	Adulto: 60 – 100
	Criança: 90 – 140
	Lactente: 120 – 160
[FC = FP, quando essa igualdade não é verdadeira o paciente apresenta uma arritmia, no caso de ser uma extrassístole paciente vai apresentar FC>FP]
Frequência Respiratória: A frequência respiratória, por intermédio do ritmo, profundidade e som, reflete o estado metabólico do corpo, a condição do diafragma e dos músculos do tórax fornecendo O2 ao trato respiratório e alvéolos. Pode ser influenciada por: doença ou indisposição, estresse, idade, sexo, posição, drogas e exercícios.
	Padrão da FR (ipm)
	Adultos: 15 – 20 
	Crianças: 20 – 30 
	Lactentes: 30 – 40 
Pressão Arterial: Traduz a força que o sangue exerce sobre a parede das artérias. PA Sistólica (máxima): representa o volume de sangue lançado na corrente sanguínea em cada sístole cardíaca. PA Diastólica (mínima): representa a resistência que os vasos oferecem ao volume recebido. Pode sofrer influência da forma e do local de aferição, idade, sexo, ansiedade, medo, dor, estresse, drogas, hormônios, cotidiano, posição etc. Reflete o estado hidrodinâmico do paciente.
ESTADO NUTRICIONAL_____ 
Deve ser sistematicamente avaliado usando-se os seguintes parâmetros:
Peso a beira do leito;
Palidez
Astenia
Fácies
Pele e anexos
ESTADO DE HIDRATAÇÃO_____
O estado de hidratação é avaliado tendo-se em conta os seguintes parâmetros:
Alteração Abrupta de peso;
Alterações da pele quanto à umidade, elasticidade e turgor;
Alterações da mucosa quanto à umidade;
Alterações oculares;
Estado geral;
Um paciente estará normalmente hidratado quando a oferta de líquidos e eletrólitos For feita de acordo com as necessidades do organismo e quando não houver perdas extras (vômitos, diarreia, febre, taquipneia, sudorese excessiva) sem reposição adequada.
Exame Neurológico									 
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA_____
Introdução: Consciência é a capacidade que um indivíduo tem de se perceber e perceber o ambiente que lhe rodeia.
Importância: saber o quanto a pessoa pode interagir com o avaliador para facilitar a relação médico/paciente. O indivíduo INCONSCIENTE possui níveis de inconsciência avaliada pela escala de Glasgow, sendo a mais exata e objetiva entre as existentes. Foi desenvolvida para pacientes com TCE, mas é utilizada para qualquer pessoa.
Escala de Glasgow: se o paciente está CONSCIENTE ele recebe nota 15 na escala; existem algumas condições em que o paciente pode estar consciente e não receber Glw 15 são elas: Alzheimer, tetraplégico, traqueostomia, entubado, afásico, entre outros. Sendo assim, às vezes é melhor descrever o nível de consciência do que atribuir valores a uma pessoa.
	 
	ABERTURA OCULAR
	MELHOR RESPOSTA VERBAL
	MELHOR RESPOSTA MOTORA
	6
	  -----------
	  -----------------------
	Ao comando verbal
	5
	  -----------
	Orientada
	À Dor
	Localiza o estímulo
	4
	Espontânea
	Desorientada ou confusa
	
	Flexão normal
	3
	Ao comando verbal
	Inapropriada
	
	Flexão anormal (Decorticação)
	2
	À dor
	Incompreensível
	
	Extensão (Descerebração)
	1
	Sem resposta
	Sem respostaSem resposta
Outro Método: 
Confusão - respostas inapropriadas; diminuição da atenção e memória;
Letargia - sonolência marcada; respostas adequadas quando acordado;
Delírio - confusão com percepção inadequada e diminuição da atenção; ansiedade marcada com hiperatividade motora e sensitiva;
Estupor - despertável por curtos períodos a estímulos verbais, visuais ou dolorosos; respostas motoras simples e lentas;
Coma - não despertável; descerebração a estímulos dolorosos.
MOTRICIDADE_____
Trofismo Muscular: 
Definição: crescimento e desenvolvimento do músculo dependente de atividade física, devendo haver integridade das estruturas relacionadas. Varia com a idade. É o estado de desenvolvimento do músculo.
Método Semiológico: Examina-se o trofismo muscular pela inspeção: olhar locais de maior comprometimento como os interósseos, adutor do polegar, deltoide, cintura escapular, panturrilhas, coxas, etc. Quando houver dúvidas quanto à presença de assimetria, podemos medir com fita métrica os perímetros das coxas, pernas, braços e antebraços em lugares, previamente, marcados e simétricos. O trofismo muscular poderá estar aumentado em algumas doenças raras. O aumento do volume do músculo, no entanto, pode se dar pelo aumento de tecido fibroso conjuntivo (pseudo-hipertrofia).
Objetivo: saber se o membro analisado movimenta.
Tônus Muscular:
Definição: Tônus é o estado de semicontração do músculo. A regulação periférica é feita através dos fusos musculares e órgãos neurotendinosos; a central através do cerebelo (paleocerebelo) e sistema extrapiramidal (corpo estriado). [se o tônus estiver reduzido, suspeita-se de um problema periférico, se aumentado, problema central].
Método Semiológico: Examina-se o tono muscular através da: 
Palpação — observar a flacidez ou o enrijecimento anormal de cada músculo;
Balanceio do segmento distal, através do proximal — balançam-se as duas mãos, solicitando ao paciente que as relaxe o máximo possível. A amplitude do movimento das mãos será proporcional ao grau de hipotonia ou hipertonia. Essa manobra deve ser feita, também, nos pés e será mais sensível, se houver assimetria do tono muscular.
Estende-se o máximo possível alguns grupos musculares, se, na flexão do antebraço sobre o braço, o punho alcançar o ombro há hipotonia, se, na flexão da perna sobre a coxa, o calcanhar alcançar a nádega, há hipotonia. 
Força Muscular:
Definição: é a capacidade de realizar movimentos voluntários ou com algum estímulo. Dependente da integridade da via piramidal e seus componentes (córtex motor).
Método Semiológico: 
Provas de contra-resistência: colocamos nossa força contra todos os movimentos articulares do paciente e medimos, subjetivamente, sua força, comparando-a com nossos próprios padrões e com a força dos segmentos contralaterais homólogos. 
Provas contra a força da gravidade – Manobras Deficitárias: 
Mingazzini: 
MMSS: colocamos os membros superiores estendidos para frente, em ângulo de 90º com o tronco, com as mãos supinadas e os dedos abduzidos e estendidos. Nessa posição, o paciente deve permanecer por mais de um minuto. Havendo alterações nas posições dos braços, mesmo que seja apenas a adução dos dedos ou a tendência à pronação das mãos, há diminuição da força muscular, principalmente se esses achados forem unilaterais. Esta prova deverá ser feita, preferentemente, com o paciente sentado. 
MMII: Pedimos para colocar os membros inferiores elevados com flexão da coxa sobre a bacia e da perna sobre a coxa em ângulos > de 90º. A incapacidade de manter essa posição, por mais de um minuto, indica diminuição da força muscular dos membros inferiores que pode ser uni ou bilateral. 
Barré: Virando-se o paciente de bruços pedimos agora para fletir a perna sobre a coxa, mantendo em ângulo > 90º, entre os segmentos.
Pedalar de Pitres: abaixar e levantar o pé, repetida e rapidamente. Avaliar flexão do pé. 
Raimiste: Se estiver deitado, os braços deverão ficar num ângulo < 90º, em relação ao tronco, para a força da gravidade poder atuar sobre os mesmos.
Coordenação Motora:
Definição: Capacidade que o indivíduo tem de coordenar o movimento, fazendo-os harmônicos, e é dependente de força muscular e da consciência. É dependente do cerebelo, do sistema vestibular e da sensibilidade profunda (sistema composto pelos órgãos neurotendinosos que possuem receptores profundos que localizam, no espaço, a parte do corpo).
Objetivos: pede-se ao paciente para que realize algumas manobras, deve-se avaliar:
Acerto do Alvo;
Tempo do movimento (velocidade e se há decomposição de movimento);
Diadococinesia (é a capacidade de inverter, rapidamente, a direção de um movimento);
Sensibilidade profunda (se ao fechar os olhos consegue realizar o movimento).
Manobras: 
MMSS: índex-index, índex-nariz, índex-orelha, palmas, pinça, caixa de fósforos, botão de roupa. Todos esses movimentos devem ser feitos repetidas vezes.
MMII: calcanhar-joelho, hálux-hálux, hálux-objeto, flexão e extensão da perna repetidas vezes.
[Quando possível deve-se avaliar a MARCHA do paciente. O tumor no lóbulo cerebelar pode fazer com o que o paciente apresente marcha em estrela de babisnki, que é conseguida ao pedir ao paciente que vá de um ponto a outro (que estão na mesma reta). Quando o paciente está em coma, o único movimento que dá para se ver é o reflexo oculocefálico, que representa o movimento ocular que acompanha o movimento da cabeça. Geralmente pacientes com alteração do cerebelo têm problemas na realização íntegra de movimentos sem que haja decomposição, uma vez que não vai haver sinergismo dos músculos, sendo que ao mesmo tempo há contração dos agonistas e antagonistas.].
Reflexos Tendinosos e Cutâneos: 
Conceito: Reflexo tendinoso é a resposta em contração de um músculo, cujo tendão tenha sido estirado. Sua resposta é a função do músculo. O cutâneo é feito na superfície da pele e a resposta é a contração da pele. Dependem da integridade medular.
Método Semiológico: 
Tendinoso: o músculo a ser analisado deve estar relaxado e a posição do paciente deve estar propícia. O grau de estiramento deve ser suficiente para acarretar a contração do músculo. Pode ser analisado em qualquer tendão, mas preconiza-se: MMSS: biceptal, triceptal e estiloradial; MMII: Patelar e aquilar.
Cutâneo: Cutâneo-Plantar: estímulo da planta do pé cuja resposta é a flexão dos artelhos
[Sinal de babinski: sinal de extensão dos artelhos quando realizado o reflexo cutâneo-plantar. É fisiológico nos recém-nascidos, pois as fibras nervosas ainda não estão totalmente mielinizadas.].
Objetivo: os reflexos são pesquisados em pessoas cuja queixa seja de “fraqueza muscular”, ou seja, quando há redução da força muscular. Utilizados para analisar o grau de comprometimento, a altura da lesão, uma vez que, um paciente com AVC do lado E, vai ter reflexos normais do lado E, mas exacerbados no lado D.
Sinais de Liberação Piramidal (Síndrome Piramidal):
Conceito: são sinais encontrados após lesão da via piramidal e são
Hiperreflexia
Hipertonia (decorticação e descerebração)
Sinal de Babinski
Sinais Meníngeos:
Conceito: são sinais de irritação meníngea, sendo presentes em casos de meningite, hemorragia subaracnoide (maioria das vezes por rompimento de aneurismas). Ocorrendo inflamação das raízes nervosas que não deslizam nos espaços medulares. Verificar SEMPRE que paciente apresentar cefaleia.
Sinais:
Rigidez da nuca – indica comprometimento meningorradicular. Resistência à flexão passiva da cabeça e até retração por hipertonia dos músculos cervicais posteriores; 
Sinal de Kerning – paciente em decúbito dorsal, flexão da coxa sobre a bacia, em ângulo reto, e extensão da perna sobre a coxa. Observar resistência, limitação e dor à manobra; 
Sinal da nuca de Brudzinzki – flexão da nuca determina flexão involuntária das pernas e coxas.
Exame de Tórax									 
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA RESPIRAÇÃO_____
Introdução: 
Anatomia: O sistema respiratório costuma ser dividido em trato respiratório superior e inferior, e aestrutura que marca essa divisão é a glote.
Vias Respiratórias Superiores: constituída pelas fossas nasais, nasofaringe, orofaringe e laringe. Tem como função a condução, aquecimento e umidificação do ar para chegar aos locais de trocas gasosas em condições ideias.
Vias Respiratórias Inferiores: compreende a traqueia e a árvore brônquica. A traqueia se bifurca ao nível do 2º espaço intercostal e 4ª vértebra torácica, dando origem a dois brônquios principais, um direito (mais vertical, menor e mais calibroso) e um esquerdo (mais horizontalizado, maior e menos calibroso).
Fisiologia: A respiração compreende quatro processos (ventilação pulmonar; trocas gasosas; transporte sanguíneo dos gases; respiração celular), cuja finalidade é a transferência de O2 do exterior até o nível celular e a eliminação de CO2, transportado no sentido inverso.
Ventilação: é o processo pelo qual o ar chegar até os alvéolos, distribuindo-se adequadamente, para que possa entrar em contato com os alvéolos pulmonares, onde farão as trocas gasosas. Ocorre por ação da musculatura respiratória, que contraem de forma adequada e coordenada, de modo a aumentar ou reduzir o volume da caixa torácica. A inspiração é um processo ativo e depende fundamentalmente da contração do diafragma e dos músculos acessórios; já a expiração é passiva, realizada pela força de retração elástica dos pulmões e pelo relaxamento da musculatura. É geralmente mantida sob controle dos centros respiratórios no bulbo.
[o GRADIO COSTAL exerce influencia interna e externa exercendo influencias POSITIVAS -> INSPIRAÇÃO; o ESPAÇO INTERPLEURA -> exerce pressões NEGATIVAS -> EXPIRAÇÃO; o Diafragma ao contrair rebaixa puxando o ar e forma uma pressão NEGATIVA; a PRESSÃO TRANSPULMONAR não permite que a diferença entre as pressões se igualem a 0].
[POSITIVIDADE da pressão interpleural -> qualquer volume na pleura: derrame pleural, tuberculose...].
Respiração: A regulação da respiração é feita por quimiorreceptores periféricos nos corpos carotídeos captados pela concentração de CO2 e de O2 e pelos centros respiratórios (grupo respiratório dorsal – inspiração; grupo respiratório ventral – ins e expiração; grupos apnêusticos).
[A respiração de Cheyne-Stokes é caracterizada por uma apneia, seguida de respiração, seguida de nova apneia; a apneia tem como objetivo aumentar a concentração de CO2 no sangue, uma vez que o centro respiratório não está funcionando bem, e responde a uma concentração mais elevada desse produto].
[Volume corrente de ar = 500ml-> Entrada e saída de ar normalmente;
Inspiração profunda = 2,5L -> soma ao volume corrente;
Expiração forçada = não chega a 0 devido ao Volume Residual;
A soma dos volumes tem-se a CAPACIDADE pulmonar.].
ANATOMIA DE REFERÊNCIA_____
Introdução: o estudo da anatomia clínica pulmonar inclui a projeção pulmonar na parede torácica, a determinação de pontos, linhas e a delimitação de regiões torácicas. 
Projeção Pulmonar: os ápices pulmonares ultrapassam de 3 a 4cm a borda superior das clavículas, alcançando assim, a raiz do pescoço.
Pontos de Referência:
Ângulo de Louis: constituído por uma saliência transversal que se nota na junção manúbrio-esternal, corresponde ao 2º espaço intercostal; no dorso, está à altura da 4ª vértebra torácica.
Ângulo de Charpy: formado pelos dois rebordos costais, servindo para caracterizar o biótipo. 
Vértebra Proeminente: eminência cutânea da face inferior do dorso do pescoço, produzido pelo processo espinhoso da 7ª VC. Marca o local no qual os ápices pulmonares se projetam na parede torácica.
Linhas Torácicas:
Verticais: 
Linha Médio-Esternal: traçado no plano mediano, no meio do esterno [junto com a l. espondileia divide em dois hemitórax];
Linha Esternal D e E: tangenciam os bordos do esterno; 
Linha Paraesternal D e E: é equidistante entre a linha esternal e a hemiclavicular;
Linha hemiclavicular ou mamilar D e E: traçada a partir do ponto médio da clavícula
Linha Axilar Anterior D e E: linha que passa na prega anterior da axila [separa as regiões anterior das laterais];
Linha Axilar Média D e E: equidistante entre as linhas axilares anterior e posterior;
Linha Axilar Posterior D e E: linha que passa na prega posterior da axila [separa as regiões laterais da posterior];
Linha escapular D e E: linha que acompanha a borda medial da escápula;
Linha Paravertebral D e E: é a tangente à borda lateral das vértebras
Linha Espondileia: linha que passa pelos processos espinhosos das vértebras dorsais.
Horizontais:
Linhas claviculares superiores: correspondem às bordas superiores das clavículas;
Linhas claviculares inferiores: correspondem às bordas inferiores das clavículas
Linha que passa pela 6ª costela
Linha Escapular Superior: linha que tangencia a borda superior da escápula.
Regiões do Tórax:
Anterior: supra-clavicular (bordo do trapézio + linha que passa no bordo superior da clavícula + linha do esternocleidomastoide que encontra com o bordo do trapézio), clavicular (linha do bordo superior da clavícula + linha do bordo inferior), infraclavicular (da clavícula até o III arco costal), mamária (do III ao VI espaço intercostal), inframamária (do VI ao X espaço intercostal).
Anterior Esternal: supra esternal, esternal, esternal inferior.
Lateral: axilar, infra-axilar.
Posterior: supra-escapular, escapular, interescapulovertebral, infra-escapular.
Limites Externos:
Anterior: fúrcula esternal+ linha esternocleido até o encontro com o trapézio + bordo do trapézio;
Posterior: C7 + bordo do trapézio. [inferior tanto anterior quanto posterior é o rebordo costal] 
INSPEÇÃO DO TÓRAX_____
Inspeção Estática: Corresponde a uma avaliação do tórax desconsiderando qualquer movimento.
Tipo Torácico: varia de acordo com o biotipo do paciente, sendo que a identificação do biotipo pode ter alguma correlação com o aparelho respiratório.
Atípico: apresenta uma pequena convexidade anteriormente com um dorso mais plano;
Globoso/em barril/enfisematoso: aumento do diâmetro anteroposterior. É comum nos idosos, mas está presente em patologias como a asma e o enfisema;
Chato: diâmetro anteroposterior diminuído, comum nas fibroses pulmonares e nos longilíneos;
Infundibuliforme/tórax de sapateiro: presença de uma depressão na região epigástrica;
Cariniforme/de pombo/em quilha de navio: esterno protruso e evidente, comum no raquitismo;
Escoliótico: desvio lateral da coluna vertebral;
Cifótico: curvatura acentuada da coluna dorsal para frente;
Em sino: apresenta a parte inferior mais alargada, comum em paciente ascíticos e obesos que emagreceram;
Piriforme: alargamento da parte superior do tórax, comum em nadadores, e asmáticos.
Pele: observar: coloração, presença de lesões elementares, grau de hidratação, turgor...
Mamas: forma das mamas, posição dos mamilos, presença de secreção;
Presença de nódulos visíveis: alguns nódulos podem ser característicos de algumas doenças, como tuberculose e sarcoidose.
Musculatura: avaliar hipertrofia, atrofia e simetria. [Sinal de Ramond: contratura da musculatura paravertebral que indica comprometimento pleural inflamatório homolateral; Sinal de Lemos Torres: abaulamento dos espaços intercostais durante a expiração indica derrame pleural].
Vasos: Circulação Superficial Visível, ou Circulação Colateral (resultam de um obstáculo próximo à desembocadura da veia ázigos na veia cava superior) [1) obstrução acima da desembocadura da veia ázigos: inversão do fluxo para a veias subclávias, axilares, costoaxilares e mamárias internas para atingirem o AD; 2) obstrução abaixo da desembocadura da veia ázigos: desvio até atingir a veia cava inferior, neste caso a circulação colateral visível é mínima, pois se fará pelo plexo braquial; 3) obstrução na desembocadura: ocorre aumento da pressão nos troncos braquicefálicos invertendo a corrente para as veias mamarias externas, torácicas, laterais e epigástricas.].
Volume:
Abaulamentos: avaliar abaulamentos ósseos ou musculares, podendo ser difusos ou localizados.
Retrações;
Deformidades localizadas; presençaem um hemitórax apenas.
Inspeção Dinâmica: observam-se os movimentos torácicos
Frequência respiratória: observar a quantidade de incursões por minuto: normal de 15 a 20 e paciente é dito eupneico. Se maior, o paciente é taquipneico, e se menor, bradipneico.
Expansibilidade: avaliada observando a expansão da caixa torácica com a entrada de ar;
Ritmo Respiratória: observar ritmo respiratório do paciente. Geralmente o tempo de inspiração é maior que o de expiração, apresentando um pequeno intervalo entre eles. [ritmos anormais: Cheyne-Stokes (causado devido algum distúrbio no centro respiratório, havendo a necessidade de aumentar a concentração de CO2 no sangue para que haja ativação do centro deficiente - APNEIA... INSPIRAÇÕES COM AUMENTO DE PROFUNDIDADE... APNEIA); Kusmaul (ocasionada devido acidose metabólica que aumenta a concentração de H+ no plasma e faz com que o corpo respire mais para eliminar esses íons eliminando CO2 – Alcalose metabólica. apneia... inspiração... apneia... expiração... apneia), Cantani (idem Kusmaul – respiração rápida sem apneia); Biot (é totalmente sem ritmo, mesma causa da de Cheyne-Stokes); Suspirosa]
Tipo Respiratório: se é abdominal, ou torácico, com ou sem predominância de um ou de outro [nas mulheres a respiração predominante é a torácica, já nos homens, a abdominal].
Tiragem: em algumas patologias, como obstrução brônquica, o parênquima correspondente à área lesada entra em colapso e a pressão negativa naquela área torna-se ainda maior, provocando, assim, a retração dos espaços intercostais. Estas áreas caracterizam a impossibilidade do pulmão acompanhar o movimento expansivo da caixa torácica. 
Amplitude: pode ser normal, em Hiperpneia (respiração profunda com utilização da musculatura acessória) ou em hipopneia.
Fenômeno de Litten: fenômeno fisiológico, no qual se observa a sombra formada pelo movimento do diafragma durante os movimentos respiratórios.
PALPAÇÃO DE TÓRAX_____
Introdução: é um método semiológico que se utiliza do tato complementando a inspeção. Pode ser feito com uma ou ambas as mãos. Paciente pode estar em qualquer posição. Tem como objetivo a sondagem das partes moles, ósseas, parede torácica, tecido subcutâneo, entre outros. O exame deve ser simétrico e comparativo. Em ARCOS. Deve-se procurar alterações de pele, subcutâneo, óssea, áreas dolorosas (tietze), musculatura.
Sensibilidade da Parede Torácica: testando a sensibilidade realizando estímulos táteis e dolorosos no paciente. A sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e espontânea ou qualquer outra manifestação dolorosa relatada pelo paciente devem ser avaliadas pela palpação. Está alterada por comprometimento da pleura parietal e a dor é localizada nos espaços intercostais, sendo que esses pontos dolorosos são chamados de PONTOS DE VALLEIX e estão localizados nas linhas paravertebrais, axilares média e paraesternal.
Tonicidade Muscular: avaliar o comportamento da musculatura torácica, tanto ventral quanto dorsal. Procurar contraturas e atrofias da musculatura. Em geral, ocorre em processos que exista o reflexo víscero-motor (afecções pleurais e pulmonares dolorosas). SINAL DE RAMOND
Elasticidade Torácica: é pesquisada com a manobra de Lesègue (o examinador se posiciona obliquamente ou lateralmente ao corpo do paciente e executa compressão forte da caixa torácica em direção anteroposterior de cima para baixo). Existe, pois a caixa torácica e os pulmões possuem uma complacência que respondem à compressão. [é maior nas crianças que nos adultos que é maior que nos idosos, e no ápice é maior que na base. Está diminuída unilateralmente em grandes derrames condensações, atelectasias; e bilateralmente nos enfisematosos e nos idosos].
Expansibilidade: permite perceber as alterações da expansibilidade no decorrer dos movimentos respiratórios. Realiza-se com as duas mãos. É mais nítida nos homens que nas mulheres. 
Método: 
Ápice: localiza C7 colocando o polegar de ambas as mãos sobre a apófise espinhosa, a palma da mão fica espalmada na região supra-escapular e os dedos na região supra-clavicular e pede ao paciente para encher o peito de ar.
Inferior e média: polegares na linha espondileia e dedos voltados para a mesma.
Anteriormente: ver mais a anteriorização da caixa torácica, com as mãos espalmadas sobre o tórax.
[Sinal de Ruault: Assimetria de amplitude observada nos ápices quando verificada a expansibilidade pulmonar pela manobra de Ruault (método de palpação do ápice), representa uma diminuição da expansibilidade de um dos lados pulmonares].
Frêmitos: é toda vibração palpável percebida no tórax.
Tóraco-vocal: vibração transmitida à parede torácica oriunda de vibrações das cordas vocais, dependendo da integridade das mesmas. São facilitados por meios homogêneos (condensações – pneumonia e infarto), e dificultada pelos heterogêneos (derrames pleurais, rolha de muco...). A pesquisa deve ser feita de cima para baixo de forma simétrica e comparativa, pedindo sempre ao paciente para dizer algo, como o número “33”. É mais evidente no hemitórax direito devido à conformação do brônquio D que é mais espesso que o E. O frêmito nos homens é mais intenso que nas mulheres, pois a vibração da corda vocal tem propriedades parecidas com as do pulmão.
[no enfisema o frêmito estará difusamente diminuído. Quando houver alguma alteração que reduza o frêmito associada a uma pneumonia, diminui o frêmito produzido pela pneumonia. Como p.ex. Paciente com pneumonia e derrame pleural; o derrame ira diminuir, ou até abolir o frêmito que deveria estar aumentado devido à pneumonia].
Frêmito Pleural e Brônquico: o 1º é equivalente táctil do ruído provocado pelas superfícies rugosas dos folhetos pleurais; já o 2º é equivalente táctil dos roncos e estertores. É natural patológico de algum distúrbio respiratório, percebido sem que o paciente diga algo. Dependem, respectivamente, de alterações pleurais e obstruções brônquicas.
Enfisema Subcutâneo: é um infiltrado de ar no subcutâneo, sentido como uma sensação de crepitação (esponja com sabão), ocorrendo por perfuração da pleura parietal. È mais comum nas regiões superiores. É encontrado pelo dedilhamento do tórax.
Exame de Abdome
ANATOMIA DE REFERÊNCIA_____
Limites Anteriores:
Superior: Junção das duas articulações das X costelas + linha do rebordo costal;
Lateral: linha axilar média ou linha lateral do abdome;
Inferior: linha das cristas ilíacas e sínfise púbica 
Limites Posteriores: [coincide com a região das vértebras lombares]
Superior: prolongamento horizontal das X costelas;
Lateral: Linha axilar média;
Inferior: crista ilíaca + sacro
Regiões Anteriores: [a utilização de cada região, varia de acordo com o local e tamanho da lesão a ser descrita].
Linha Mediana: divide o abdome em duas partes iguais (Hemiabdome D e E)
Linha Horizontal Passando pelo Umbigo: divide o abdome em superior e inferior;
Linha Mediana + Linha Horizontal que Passa pelo Umbigo: divide em 4 quadrantes: Superiores D e E, e inferiores D e E;
Linha na altura da VI costela + Linha horizontal que passa pela X costela + linha biespinha + linhas hemiclaviculares com prolongamento: divide em 9 quadrantes: hipocôndrios D e E; Flancos D e E; Fossas Ilíacas D e E; Epigástrio; mesogástrio; hipogástrio.
Regiões Posteriores:
Linha Espondileia: 2 abdomes: regiões posteriores D e E
Linha Espondileia + Linha Média: 4 regiões: Regiões posteriores Direita Interna e Externa, Regiões Posteriores Esquerda Interna e externa.
[o aumento do fígado, quando agudo, faz com que o paciente apresente dor, quando crônico é percebido pela palpação e paciente não refere dor. Além disso, o crescimento hepático leva a compressão do estômago o que reduz o enchimento, referido como se “não conseguisse comer mais como antes”. Já o aumento do baço, é percebido pela alteração do som timpânico característico da região (espaço de traube) que estará mais maciço].
[A Bexiga cheia ocupa a parte inferior do abdome e na inspeção, quando a parede permite, vê-se um abaulamento; à palpação,sente-se uma consistência elástica não característica da região; à percussão, presença de um som maciço, substituindo o timpânico das alças intestinais; e à ausculta, ausência do ruído peristáltico intestinal].
INSPEÇÃO DO ABDOME_____
Estática: é um método de exame clínico, no qual se avalia de forma cuidadosa o estado da região abdominal desconsiderando qualquer movimento.
Identificação dos Limites Abdominais: identificar as eminências ósseas que delimitam a cavidade abdominal externamente, procurando-se: processo xifoide, crista e espinha ilíaca, sínfise púbica e duas costelas flutuantes. Paciente deve estar deitado para parte anterior e sentado, para posterior.
Simetria: comparar os lados D e E olhando os pontos Nariz, Queixo, Fúrcula esternal, Umbigo e Sínfise púbica.
Volume: 
Abdome Volumoso: está todo aumentado – ascite, pneumoperitônio, meteorismo, gravidez, obesidade;
Abdome Escavado: encontrado nos casos de tétano, caquexia, meningite, desidratação, desnutrição;
Abdome com Abaulamento: aumento de volume localizadamente;
Abdome com Retração: redução de volume localizadamente.
Forma: 
Piriforme: gravidez
Batráquio: ascite;
Avental: ascite que melhorou (forma de pêndulo), ou obeso emagrecido (forma de avental);
Globoso: pneumoperitônio e meteorismo;
Umbigo: ver se existem secreções, hérnias, posição (adultos masculinos jovens: metade da distância entre o processo xifoide e a sínfise púbica; com o passar da idade aproxima-se da sínfise púbica; nas mulheres é um pouco mais alto).
[Uma hepatomegalia pode deslocar o umbigo para o lado esquerdo; após uma cirurgia a cicatriz pode repuxar o umbigo em sua direção, como pode ocorrer na cirurgia de apendicite, e o umbigo ser deslocado para baixo e para a direita, ocorre em casos de cicatrizes com fibrose intensa].
[Sinal de Simon: tuberculose intestinal – fixação do umbigo na parede posterior do abdome, quando inspira profundamente ele afunda].
Pele: cor, estado (escamosa, cianótico, pústula, pápula, lesões elementares, cicatrizes).
Pelos: nos homens tem forma de losango indo do umbigo até a sínfise púbica; nas mulheres tem forma triangular. [homens com cirrose apresenta distribuição ginecoide de pelos; o envelhecimento reduz a quantidade de pelos].
Circulação Visível: a circulação venosa superficial possui 3 planos:
Vasos mesentéricos -> umbigo -> veia porta
Parede lateral do abdome -> sínfise púbica -> veia cava inferior
Parede anterior do abdome -> sínfise púbica -> veia cava inferior
[manobra dos dois dedos: usada para diferencia circulação superficial visível de circulação colateral]
[Sinal de Jobert: desaparecimento da macicez hepática. Usado para diferenciar pneumoperitônio de meteorismo (o 1º desaparece a macicez, e no 2º não)].
[Sinal de Chilaiditi: casos de frouxidão dos ligamentos das alças intestinais, no qual o cólon vai ficar posicionado entre a parede e o fígado, falseando a macicez hepática. Para evitá-lo faz-se a percussão com o paciente sentado, sendo que nessa posição as alças intestinais irão descer].
[Outras condições que alteram a macicez hepática: Enfisema e pneumotórax empurram o fígado para baixo; atelectasia e fibroses puxam o fígado para cima; Situs inverso invertem a macicez hepática com o timpanismo gástrico e do ângulo esplênico do cólon.].
Dinâmica: observação dos movimentos abdominais
Respiração: o homem apresenta uma respiração predominante abdominal, ao passo que as mulheres têm predomínio da respiração torácica. Podendo haver alterações quando há dor ou um processo expansivo no tórax ou no abdome. [pacientes que fingem a respiração podem ser despistados com perguntas que requerem uma resposta com grau mais elevado de elaboração].
Batimentos Epigástricos: transmissibilidade do pulso aórtico para a região epigástrica, sendo mais fácil de observar em pacientes mais magros. Quando o batimento está muito aumentado, pode ser um tumor ou um aneurisma de aorta, devendo-se fazer um diagnóstico diferencial. [o diagnóstico diferencial consiste na palpação da massa lateralmente, se for um tumor não apresentará batimentos, mas se for aneurisma estes continuará].
Peristaltismo: no estômago têm direção de cima para baixo e da direita para a esquerda [percebidos na síndrome da obstrução pilórica, ou fisiologicamente em pacientes com paredes abdominais muito finas]; os cólicos tem direção de baixo para cima (do lado direito) da direita para a esquerda (na porção transversa) e de cima para baixo (do lado esquerdo) [percebidos nas obstruções de sigmoide e reto, ou nos casos de hipertrofia da parede intestinal].
Manobras:
Valsalva: consiste em uma apneia expiratória forçada. Pede-se ao paciente que encha o peito de ar e que sopre com força o dorso da mão sem deixar que o ar escape. 
Smith-Bates: Pede-se para que o paciente eleve as pernas
Carnett: o examinador coloca a mão na testa do paciente e pede para que ele eleve o pescoço;
Tosse;
Distensão;
Depressão;
Movimentação ativa no leito.
[essas manobras aumentam a pressão no interior do abdome, sendo assim, se o paciente apresentar uma Hérnia, essa sairá pelo orifício herniário; se houver um processe inflamatório, a dor no local da inflamação aumentará; em uma massa visível, se tornar mais visível, indica que é uma massa da parede abdominal, se ela se tornar menos visível, diz-se que é uma massa da cavidade abdominal -> PROBLEMA: massas grandes não se alteram, pois estão encostadas na parede posterior do abdome; aumentam a visualização de circulação colateral].
[A importância de se realizar todas as manobras é saber a evolução da doença, p.ex. um paciente que, numa primeira consulta, consegue levantar a perna, passa a não conseguir na segunda consulta, mostra que a doença evoluiu].
PALPAÇÃO SUPERFICIAL DO ABDOME_____
Introdução: é o exame da parede abdominal, comparando os 4 quadrantes e analisando:
Temperatura: Os quadrantes inferiores costumam ser menos quentes que os superiores, mas essa é uma diferença sutil. Com o dorso da mão deve-se palpar os quatro quadrantes a procura de alterações de temperatura de um dos quadrante, e quando existe alteração, este quadrante deve ser pesquisado mais detalhadamente. Quando a temperatura está difusamente aumentada, deve-se comparar com o tórax ou com as coxas para ver se é um aumento global ou localizado do abdome.
Tensão: é a resistência aumentada da parede à compressão feita pelo examinador, resistência esta provocada pela parede e pela víscera localizada abaixo. Faz-se nos 9 quadrantes. Pode estar aumentada em um abdome globoso, em uma peritonite, entre outros.
Turgor/Elasticidade/Espessura/Edema: são avaliados através do pinçamento da parede abdominal, sendo que: a resistência ao pinçamento representa o turgor; o retorno da região pinçada, a elasticidade; a quantidade de parede pinçada, a espessura; e se apresentar o sinal do cacifo há a presença do edema.
Reflexos Cutâneos Abdominais: utilizado para saber se há lesão neurológica ou se há tensão aumentada na parede, se estiver aumentada não haverá o reflexo.
Sensibilidade: 
Tátil: se pega um ‘algodão’ e vai passando por toda a parede abdominal do paciente e pedir para que localize o estímulo; o paciente não deve ser capaz de ver onde o estimulante está agindo.
Dolorosa: é feito segurando levemente uma agulha e soltando na parede abdominal, pesquisando áreas de hiperalgesia (alterações da sensibilidade, na qual o paciente, após estímulo em local da dor, apresenta reflexos como: ereção de pelos, eritema e contração de músculos; geralmente referem a um órgão interno. Essas áreas são denominadas de áreas ou zonas de HEAD), hipoalgesia ou analgesia.
Térmica: exame feito com materiais de diferentes temperaturas.
Pontos Fracos: relacionados com áreas de hérnias e diástase, sendo que o 1º é marcado por uma abertura da cavidade que permite a passagem de vísceras por esse espaço (enfraquecimento de parede, ascite tratada, obeso emagrecido...). Locais naturalmente fracos: linha Alba entre apêndice xifoide e umbigo – Hérnia epigástrica; umbigo –Hérnia umbilical; Canal inguinal – hérnia inguinal; cicatrizes – hérnia incisional. Na diástase não há formação do saco herniário, sendo assim não há estrangulamento.
Pontos dolorosos:
Ponto de McBurney: ponto localizado a 2/3 da distância entre a crista ilíaca anterossuperior e o umbigo. È o ponto onde é feito a manobra de Blumberg para pesquisa de apendicite, pela descompressão brusca do ponto.
Ponto Cístico/Murphy: localizado no encontro entre a borda do m. reto abdominal e do rebordo costal do lado D. Este ponto é usado para pesquisa de inflamação de vesícula. Quando existe essa inflamação, o examinador deve colocar o dedo no ponto e durante a inspiração a vesícula tocar no dedo, o paciente vai sentir dor.
Pontos Ureterais: 1) altura da 12ª costela; 2) altura do psoas; 3) crista ilíaca; 4) bexiga [locais de compressão dos ureteres; são esses os locais mais comuns de se haver um cálculo uretral].
Ponto Xifoidiano: ponto abaixo do p. xifoide: se pressionado e paciente apresentar dor pode estar relacionado a doenças da vesícula, estômago, duodeno, pâncreas e porção terminal do esôfago;
Ponto Gástrico: localizado na metade da distância entre o umbigo e o p. xifoide; dores referentes a estômago e esôfago;
Palpação Superficial Deslizante: manobra para relaxamento do abdome para o próximo passo (palpação profunda do abdome) e já se analisa muitos dos tópicos descritos. 
Exame de Pele
EXAME GERAL DA PELE_____
Introdução: A pele corresponde a 15% do peso corporal e tem funções de proteção, controle da temperatura, conversão da vitamina D e imunológica. Deve-se pesquisar:
Temperatura: A temperatura da pele e a corporal não são equivalentes. Para avaliar este parâmetro utiliza-se o dorso da mão ou dos dedos, comparando com o lado contralateral de cada segmento analisado. A temperatura da pele é variável, de acordo com a região analisada. Um aumento da temperatura localizada pode indicar um processo inflamatório. Pode haver alterações localizadas, que se deve usar parâmetro contralaterais para se assegurar da alteração, ou generalizadas, que se deve comparar com a temperatura do examinador.
Umidade: começa na inspeção, mas o método indicado é a palpação com as polpas digitais e com a palma da mão. Através da sensação tátil pode-se avaliar a umidade da pele. Umidade normal; pele seca (é encontrada em pessoas idosas, dermatopatias crônicas, mixedema, avitaminose A, desidratação, hipotireoirdismo); umidade aumentada (transpiração e hipertireoidismo; a pele te aspecto oleoso).
Elasticidade: é a propriedade cutânea de estender quando tracionada e voltar ao estado anterior sem alterações. Depende principalmente da derme (fibras colágenas, reticulares e elastina). Pinça-se uma prega cutânea com o polegar e o indicador, fazendo certa tração.
Normal
Aumentada: lembra uma ‘borracha’, ocorre na síndrome de Ehlers-Danlos.
Diminuída: pacientes idosos, multíparas, desidratados, esclerodermia (fibrose da derme).
Espessura: para ser avaliado pinça-se uma dobra cutânea apenas com epiderme e córion e deve ser feita em diversas regiões do corpo. Pode-se encontrar:
Pele de espessura Normal
Pele Atrófica: acompanha-se de certa translucidez que permite ver a rede venosa superficial, comum em idosos, recém nascidos, algumas dermatoses, no hipertireoidismo, entre outras.
Pele Hipertrófica ou espessa: é vista em indivíduos expostos ao vento e ao sol. A esclerodermia, o hipotireoidismo e o atrito da pele, podem aumentar a espessura.
Textura: significa trama ou disposição dos elementos que constituem o tecido. É avaliada deslizando as polpas digitais sobre a superfície cutânea, sendo possível constatar:
Textura Normal
Pele lisa/fina: mais comum em pessoas idosas, no hipotireoidismo;
Pele áspera: é vista em indivíduos que trabalham em atividade rudes, como lavradores, pescadores, além de poderem ser vistas em condições de mixedema e dermatopatias.
Pele Enrugada: ocorrem em indivíduos que emagrecem rapidamente, ou quando se elimina um edema.
Mobilidade: sua avaliação é feita com a palma da mão, que deve se posicionar sobre a superfície a ser examinada, movimentando-se para todos os lados. O examinador deve observar a capacidade da pele em deslizar sobre os planos mais profundos.
Normal
Diminuída: ocorre na esclerodermia, elefantíase, infiltrações neoplásicas...;
Aumentada: síndrome de Ehlers-Danlos.
LESÕES ELEMENTARES DA PELE_____
Manchas/Máculas: são alterações da cor da pele em áreas restritas sem alterações do aspecto da pele, podem ser:
Alteração da cor:
Hipercrômicas: aumento da melanina (nevos e pintas)
Hipocrômicas: redução da melanina (pitiríase – fungo que libera toxina que reduz melanina)
Acrômicas: ausência de pigmentação (vitiligo)
Excesso de Hemoglobina:
Púrpura: extravasamento de sangue para a pele – indica lesão vascular
Petéquia: extravasamento pequeno
Equimose: extravasamento maior
Hematoma: extravasamento muito grande, formando uma cavidade
[nestes casos deve-se fazer a digito-pressão do local, se com essa manobra a lesão sumir e reaparecer, é por vasodilatação; mas se após a manobra a lesão não sumir, é por púrpura].
Lesões Sólidas da Pele:
Pápula: lesão pequena
Placa: lesão maior
Vergão: lesão linear
Nódulo: é mais palpável que visível e é bem maior que uma pápula (deve-se descrever consistência, temperatura, se dói, se está aderido a planos profundos, e o aspecto à palpação);
Tumor: lesão sólida circunscrita maior que 3cm 
Verrucosa Vegetante: aspecto de couve-flor
Lesões de coleção Líquida:
Vesícula: lesões pequenas
Bolha/Flictema: lesões maiores 
Pústula: vesícula ou bolha com coleção purulenta 
[abscessos e hematomas também podem ser considerados como lesões de coleção líquida].
Lesões de Perda: 
Escamação:
Estratificada;
Finas;
Folhas: escamas saem completamente;
Exulceração: sai a epiderme e fica a derme, comum nas queimaduras;
Fissura: perda linear da pele, paciente refere dor;
Ulcera: Atinge partes mais profundas.
Cicatrizes:
Hipertrófica: respeita a margem da injúria, podendo até ser revertida;
Queloide: ultrapassa a margem da injuria e não há reversão;
Atrófica: reduz o volume tecidual do local
Exame do Coração 
CICLO CARDÍACO_____
Introdução: Sequência de fenômenos que ocorrem no coração no decorrer do batimento cardíaco. Os fenômenos incluem uma contração (sístole) e um relaxamento (diástole) das paredes do coração, associadas à abertura e fechamento das válvulas cardíacas. Quando as cavidades cardíacas estão relaxadas, a pressão baixa e os músculos recebem, no átrio esquerdo, o sangue da veia pulmonar e o átrio direito recebe o sangue das veias cavas, ao mesmo tempo em que os ventrículos recebem sangue dos átrios. As válvulas semilunares que se encontram à saída dos ventrículos fecham de modo a impedir que o sangue passe para as artérias, pelo que a pressão nos ventrículos aumenta em consequência do volume de sangue que é proveniente dos átrios e que penetra nos ventrículos. Nesta altura, os átrios contraem-se, o que provoca a saída de mais sangue para os ventrículos. A distensão das suas paredes provoca o fechamento das válvulas bicúspide e tricúspide, que ligam os átrios aos ventrículos. O sangue sai para as artérias aorta e pulmonar, fechando-se o ciclo cardíaco. Com o coração em repouso o ciclo cardíaco dura aproximadamente 0,85 segundos.
[Curva da pressão Atrial: toda alteração da pressão atrial reflete-se nas veias; o que gera essa curva é a pressão atrial]
[Curva da pressão intraventricular: no início da contração ventricular há sístole, mas não há ejeção de sangue pelas artérias – período chamado de CONTRAÇÃO ISOVOLUMÉTRICA].
[Fonocardiograma: transforma os batimentos/bulhas/ruídos cardíacos em traçados].
Sistema de condução Cardíaco: A condução inicia-se no átrio direito, num local chamado nodo sinusal, este é o MARCAPASSO FISIOLÓGICO DO CORAÇÃO. A partir de lá, o estímulo segue para o nodo atrioventricular, seguindo para os ventrículos através do ramo direito e esquerdo das fibras de Purkinje. Sendo que primeiramenteo estímulo atinge o VE, e depois de milissegundos atinge o VD. (Desdobramento fisiológico da 2ª bulha)
Registro Simultâneo das Curvas: dividir o ciclo cardíaco em Sístole (Proto- meso- e telesistole) e Diástole (proto – meso- e telediástole).
Bulhas Cardíacas: Durante o fechamento das válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide), ocorre um som grave, denominado de primeira bulha cardíaca (B1) e, durante o fechamento das válvulas semilunares, ocorre a segunda bulha cardíaca (B2). Enquanto B1 marca o início da sístole, B2 marca o início da diástole. A terceira bulha se caracteriza pelo impacto do sangue na parede ventricular, durante o enchimento passivo (diástole). Como os ventrículos possuem complacência e acomodam o sangue na diástole, normalmente não se ausculta essa bulha. A quarta bulha cardíaca é provocada pelo impacto do sangue, na parede ventricular, durante essa sístole atrial. É possível observar um desdobramento fisiológico (normal) da segunda bulha cardíaca, como consequência de um atraso, do ventrículo direito, que está recebendo mais sangue, de gerar uma pressão mais alta que na artéria pulmonar.
Períodos do Ciclo Cardíaco:
Sístole:
Período de Contração Isovolumétrica
Período de Ejeção ventricular
Ejeção rápida
Ejeção lenta
Protodiástole de Wiggers
Diástole:
Período de Enchimento Isovolumétrico
Período de Enchimento Ventricular
Rápido
Lento
Período de Contração Atrial
EXAME FÍSICO DO CORAÇÃO – O PRECÓRDIO_____
Introdução: O Precórdio é a região de projeção do coração na caixa torácica.
Métodos Semiológicos:
Inspeção e palpação:
Abaulamentos:
Aneurismas
Cardiomegalia
Derrame Pericárdico
Alterações da caixa torácica
Ictus Cordis: traduz o contato da porção anterior do ventrículo esquerdo com a parede torácica, durante a fase de contração isovolumétrica, do ciclo cardíaco. Quando estiver difícil de ser localizado com paciente em decúbito dorsal, deve-se coloca-lo em decúbito lateral com os braços elevados.
Localização: Como consequência da relativa mobilidade do coração no interior da caixa torácica, a posição do paciente pode influenciar na localização do ictus. No decúbito dorsal, ele pode ser percebido no quarto ou no quinto espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular ou medialmente à mesma. Já no decúbito lateral esquerdo, pode sofrer um deslocamento de cerca de dois centímetros, lateralmente, em direção à axila. [Mediolíneos: 5º EIC na linha hemiclavicular; Brevilíneos: 4º EIC 2 cm para fora e para cima da linha hemiclavicular; Longilíneos: 6º EIC para dentro da linha hemiclavicular].
Extensão: Geralmente, o ictus cordis ocupa uma extensão em torno de duas polpas digitais ocupando, no máximo, um ou dois espaços intercostais. Trata-se, também, de uma característica que sofre influência postural. Ao assumir o decúbito lateral esquerdo, a extensão pode aumentar para cerca de três polpas digitais, devido à maior proximidade do ventrículo esquerdo em relação à parede torácica.
Intensidade: A observação do ictus permite identificar pacientes que apresentam impulsividade aumentada ou diminuída. A intensidade da impulsão do ictus não guarda relação direta com a contratilidade miocárdica. Pacientes com miocardiopatias de padrão dilatado podem apresentar impulsividade aumentada devido ao aumento da extensão do ictus, sem que isso traduza aumento da força contrátil do coração.
Mobilidade: 
Batimentos: 
Retração Sistólica: hipertrofia do VD;
Levantamento em massa do precórdio: hipertrofia do VD;
Choques valvares
Cliques
Pulsação epigástrica: transmissibilidade do pulso aórtico;
Pulsação supraesternal: transmissibilidade da pulsação dos grandes vasos;
Frêmitos: repercussão palpatória de um fluxo turbulento.
Exame Físico de Gânglios							 
INTRODUÇÃO: Linfonodos são estruturas que pertencem ao sistema mononuclear-fagocitário e têm por função a defesa do organismo contra a disseminação das infecções e células neoplásicas, além de desempenhar importante papel na produção de anticorpos devido à sua capacidade de formar linfócitos e plasmócitos. Estão distribuídos nos diferentes segmentos superficiais e profundos (mediastinais e abdominais) do organismo. Em condições normais, seu tamanho varia de 1 mm (ou menos) até 2 cm, e situam-se no trajeto dos vasos linfáticos, de modo que a linfa atravessa-os em seu caminho ao canal torácico. Atuam, assim, como filtros, onde a linfa é depurada de resíduos celulares e micro-organismos que podem ter sido recolhidos nos territórios drenados.
Os linfonodos aumentados são chamados gânglios (linfadenomegalia) ou, popularmente, de íngua. Além do comprometimento por doenças primárias, também pode atingi-los: invasão carcinomatosa, adenopatias infecciosas, inflamação por substâncias estranhas, mononucleose, rubéola, entre outras.
As cadeias superficiais drenam para as profundas, e estas últimas podem ser avaliadas por radiologia (linfografia)
CADEIAS GANGLIONARES: Os sítios ganglionares superficiais são: o cervical (anterior e posterior), pré e pós-auriculares, occipital, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinais, poplíteos e femorais. Essas cadeias ganglionares podem ser exploráveis pela palpação, deslizando-se a polpa dos dedos juntamente com a pele sobre os linfonodos. Como em toda tumoração acessível a esses métodos, estudam-se: localização, cor e estado da pele, tamanho, número, sensibilidade, consistência, forma, temperatura e mobilidade. A localização também tem grande importância para verificar se a tumoração corresponde realmente a um gânglio linfático. Além disso, conhecendo-se os territórios linfáticos correspondentes, é relativamente fácil determinar os processos regionais capazes de hipertrofiar os gânglios.
SISTEMÁTICA DE INVESTIGAÇÃO: 
História Clínica;
Localização;
Tamanho/Volume: comparar com caroço de azeitona, ervilha, laranja ou em cm no maior diâmetro;
Consistência: se é duro, mole, pétreo;
Sensibilidade: se é doloroso, se não (quanto mais sensível, menos maligno é)
Alterações da pele: sinais da inflamação, fistulização, eritema, abscessos;
Mobilidade: móveis, fixos, aderidos entre si;
Forma;
Coalescência: se há ou não união dos gânglios