Caso 4 RESPONDIDO - Nutriz e Amamentação

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Nutriz e Amamentação
Débora de 34 anos de idade está na 8a semana pós-parto em amamentação exclusiva. Iniciou a gestação com 70 kg, ganhou 16 kg durante as 40 semanas gestacionais e agora se encontra com 78 kg. Antes do nascimento do filho, Débora trabalhava como faxineira sem carteira assinada com renda de aproximadamente R$ 1.000,00/mês. Mora com seu marido (motorista de ônibus) e sua filha de 2 anos em uma casa alugada de dois quartos no bairro de Maceió em Niterói. Débora procurou a assistência nutricional porque quer voltar ao seu peso pré-gestacional, mas não sabe se pode fazer dieta com restrição calórica com receio de diminuir a produção de leite. Está preocupada porque a renda familiar reduziu, por não poder trabalhar neste momento, e acha que seu leite não está suprindo as necessidades de seu filho. Por isso, precisa de orientações para aumentar a produção de leite que poderia ajudar tanto no ganho de peso do bebê, quanto na sua perda de peso. Seu filho apresenta muitos episódios de cólica e, por opiniões de parentes, retirou da alimentação leite e derivados, chocolate, feijão, ovo, carne vermelha, brócolis, repolho e couve-flor. Por isso, Débora também gostaria de orientações sobre a retirada de alguns alimentos de sua alimentação que poderiam reduzir esse desconforto.
A partir destas informações faça a programação de perda de peso (se necessário) até o sexto mês pós-parto, calcule as necessidades nutricionais e dê orientações nutricionais.
Informações da consulta:
Antecedentes familiares: Obesidade (pai e mãe); avó materna (diabetes)
Antecedentes pessoais: Nega hipertensão e diabetes.
Antecedente obstétrico: Parto normal de 40 semanas gestacionais.
Hábitos: Bebe cerveja socialmente
PPG: 70,0 Kg
Peso Atual: 78,0 Kg 
Estatura PG: 1,60 m 
Atividade Física: sedentária
Explique o processo de produção e ejeção de leite materno? Quais os fatores envolvidos na produção e ejeção de leite?
O início da lactação se dá com a produção de leite, que ocorre nos alvéolos das glândulas mamárias. O leite sai dos alvéolos e caminha até o mamilo através dos ductos lactíferos.
O estrogênio associado aos hormônios da tireóide, os corticosteróides adrenais e a insulina fazem com que haja o desenvolvimento das mamas. Este desenvolvimento vai ser acentuado através da ação da progesterona, que também produz a proliferação dos ductos.
Durante a gravidez, há a necessidade de uma proliferação dos alvéolos e dos ductos para a lactação. Isto ocorre devido à ação dos hormônios progesterona e estrogênio.
A prolactina aumenta homogeneamente durante a gravidez, e é aumentado após o parto e durante a lactação. A prolactina é inibida pela presença do estrogênio e da progesterona, ao final do trabalho de parto há queda no nível desses hormônios possibilitando o aumento da prolactina e, assim, o início da produção do leite.
A sucção do recém-nascido é o responsável pela secreção de prolactina. Isso acontece porque quando o bebê faz sucção nos mamilos, estimula o hipotálamo a secretar fator liberador da prolactina, mantendo seus níveis e, consequentemente, a produção do leite. Essa produção só reduzirá ou estancará completamente se a mãe não amamentar seu filho.
A sucção do mamilo também estimulará a produção de ocitocina pela hipófise anterior. Esse hormônio desempenha importante papel na lactação, pois ele é o responsável pela ejeção ou “descida do leite” dos alvéolos mamários aos mamilos. Isso ocorre porque a ocitocina secretada pela hipófise cai na corrente sanguínea e irá promover a contração da musculatura lisa ao redor dos alvéolos, promovendo a descida do leite até os mamilos.
Ansiedade, desconforto, dor e estresse (esses fatores juntos acabam por inibir a produção de ocitocina, responsável pelo reflexo de ejeção do leite, prejudicando a amamentação); Pega e posição incorretas (essa questão tem tudo a ver com a produção de leite. Para garantir uma boa transferência de leite do peito para a boca do bebê, e consequentemente um melhor esvaziamento dessa mama, devemos avaliar se a pega ou posição estão corretas. Procure um ambiente agradável, tranquilo, e um lugar confortável para amamentar. Se mãe e bebê estão confortáveis, a ejeção do leite acontece e o bebê mama melhor); Ingurgitamento mamário (O leite materno contém um peptídeo chamado inibidores de feedback da lactação (FIL, em inglês) que inibem a produção de leite. Quando a mama é esvaziada, esse peptídeo é eliminado e ocorre o estímulo da produção de leite. Esse é um controle local da produção e independe para cada mama. Por isso quando o bebê mama mais um lado do que o outro, pode haver diferença de tamanho (o lado que mama mais é maior). Outro mecanismo local da produção de leite e o receptor da prolactina que se encontra no alvéolo. Se a mama está muito cheia, a prolactina não consegue se ligar ao receptor, o que acaba por inibir sua produção).
Quais os sinais de que o leite materno está suprindo as necessidades do bebê?
Ganho de peso: é a forma mais certa de saber se o bebê está mamando o suficiente.
O bebê mama e dorme, sem chorar: Bebê tranquilo é bebê satisfeito. É lógico que ele pode estar chorando por outras causas, como cólica, desconforto, sono… então não é também para achar que qualquer choro é sinal de amamentação deficiente.
O bebê faz bastante xixi e cocô: Isso significa encharcar umas 5 ou 6 fraldas por dia com xixi, e fazer pelo menos 2 ou 3 cocôs.
Suas mamas estão bem cheias: você consegue ordenhar facilmente o leite e depois que o bebê mamou, você as sente vazias.
Os alimentos ingeridos pela mãe podem influenciar na produção e composição do leite?
Embora a dieta materna não afete a quantidade de proteína, gordura e hidratos de carbono em seu leite, pode haver deficiência nas concentrações de alguns ácidos graxos, vitaminas e minerais de acordo com o tipo de alimentação ingerido pela lactante. No entanto, se o bebê tem alergia a proteína do leite de vaca, por exemplo, a mãe deve ter uma alimentação com restrição de leite e derivados. Entretanto, o diagnóstico é médico e nenhuma mãe deve tirar o leite da sua dieta por conta própria por causa de “cólica” no bebê.
Nenhum alimento deve ser evitado simplesmente porque a nutriz está amamentando. A recomendação é de que a mãe coma o que ela costuma comer, sem restrições. Qualquer restrição alimentar deve ser orientada pelo médico e realizar o diagnóstico de alergia alimentar é imprescindível. Além disso, existem alguns alimentos que costumam dar mais gases do que outros, em qualquer pessoa. Se você sabe que determinado alimento é indigesto para você, você irá naturalmente evitá-lo. Dessa forma, se houver alguma reação óbvia do bebê com alguma comida que a nutriz ingeriu, ela deve evitar, mas não suspender completamente, a não ser que seja alergia alimentar.
É recomendado para todos, especialmente gestantes e nutrizes, que evitem peixes que contém alto teor de mercúrio. Recomenda-se também que restrinja a quantidade de cafeína e álcool, mas raramente é necessário eliminá-los totalmente.
Algumas proteínas dos alimentos, como leite de vaca, por exemplo, podem passar para o leite materno. Se existe alguma história de alergia alimentar na família, é necessário aconselhamento médico sobre restrições alimentares.
Qualquer bebê pode reagir a um alimento em particular, embora isso seja raro. Se o bebê tem uma reação óbvia e imediata a determinado alimento, deve-se conversar com o pediatra sobre possível alergia alimentar. Mas vale lembrar que nem toda cólica, choro ou gases é alergia alimentar. O diagnóstico pode ser feito somente pelo médico.
O estresse e a falta de apoio social (amigos e familiares) influenciam na produção e ejeção do leite?
Níveis altos de estresse podem afetar a produção do hormônio ocitocina, que ajuda na ejeção do leite. Assim, a mama, apesar de continuar produzindo, pode ter dificuldades para liberar este leite. Mas esta condição é temporária e qualquer outra situação seguinte que faça a mãe se acalmar, como uma conversa, um abraço, até mesmo pegar seubebê no colo ou pensar nele, mudam todo o processo, o estresse diminui e a ocitocina volta a ser produzida e o leite ganha novo potencial de ejeção. 
Além disso, a disponibilidade de apoio social facilita uma maternagem responsiva, principalmente sobre condições estressantes, promovendo o desenvolvimento de um apego seguro bebê-mãe, além de afetar diretamente a criança, através do contato dela com os membros desta rede de apoio. As principais situações geradoras de estresse relacionaram-se ao cansaço materno, ao fato de ter a vida regrada pelos horários e necessidades do bebê e ao adoecimento deste
Quais os principais transtornos que podem ocorrer durante a lactação? Esses transtornos podem influenciar na produção e ejeção de leite?
Vários dos problemas comuns enfrentados durante a lactação - ingurgitamento mamário, traumas mamilares, bloqueio de ducto lactífero, infecções mamárias e baixa produção de leite – têm a sua origem em condições que levam a um esvaziamento mamário inadequado. Assim, má técnica de amamentação, mamadas infrequentes e em horários predeterminados, uso de chupetas e de complementos alimentares constituem importantes fatores que podem predispor ao aparecimento de complicações da lactação. Nessas condições, o manejo adequado é imprescindível, pois se não tratadas adequadamente, com frequência levam ao desmame precoce. Para a abordagem dos fatores que dificultam o esvaziamento adequado das mamas, há medidas específicas. Além disso, o suporte emocional e medidas que visem dar maior conforto à lactante não podem ser negligenciadas.
O estado nutricional (obesidade e baixo peso), a dieta materna e a ingestão de líquidos influenciam na produção e composição do leite materno? Justifique.
Dieta e o estado nutricional materno podem afetar a quantidade de leite, mas os macronutrientes são pouco afetados. Desnutrição materna em grau acentuado pode diminuir ou cessar a secreção láctea. A gordura é o nutriente mais variável, o que pode diminuir o conteúdo energético do leite. A composição de ácidos graxos também pode ser alterada. A concentração de AA, DHA no LH pode variar de acordo com a dieta materna. A concentração dos minerais Ca, P, Mg, Na, K e da Vit, B9 (folato) não é afetada pela dieta materna. O consumo materno deficiente (ou baixas reservas) pode levar alguns micronutrientes a terem suas concentrações reduzidas em até 50% no LH (Vit A, B1, B2, B6, B12, Vit C e Iodo). Gestantes vegetarianas podem necessitar de suplementação de B12. Aumentar o consumo para além das recomendações não resulta em aumento dos níveis de nutrientes no LH, exceto para Vit B6, Vit D, Iodo e selênio.
Qual o volume médio de produção de leite materno?
A produção do leite materno tende a aumentar gradativamente com o passar do tempo. Nos primeiros 7 dias o leite produzido é o colostro e o volume é pequeno, varia de 2 a 20 ml por mamada, totalizando 50 a 100ml/dia, sendo suficiente para satisfazer as necessidades do lactente. Do 7° ao 15° dia é produzido o leite de transição no qual o volume é composição variam ao longo dos dias, o volume médio é de 500 ml/dia. A partir do 15°dia é produzido o leite maduro cuja produção média varia de 700 a 900 ml/dia, no segundo trimestre a produção média fica em torno de 600 ml/dia. Este conhecimento é importante para a informação do puérpera de que a pequena quantidade de leite produzida nos primeiros dias é normal.
Quais os fatores que contribuem para a retenção de peso pós-parto? A lactação contribui para a redução da retenção de peso pós-parto?
O sobrepeso e obesidade pré gestacional, ganho de peso excessivo na gestação, alimentação inadequada contribuem para a retenção de peso. 
A amamentação ajuda a reduzir o peso porque a mesma promove a queima de calorias, a produção de leite é uma atividade tão intensa que exige da mãe cerca de 600-800 calorias por dia. Ela também estimula a hormona prolactina, que por sua vez estimula a enzima que promove a diminuição do tecido adiposo (gordura).
Quanto de peso por mês a mulher perde durante a lactação? Existe uma recomendação de período pós-parto para retorno ao peso pré-gestacional?
Existe uma recomendação de período pós-parto para retorno ao peso pré-gestacional?
Em média a perda de peso é de 2 kg por mês. Leva em torno de 6 a 12 meses para retornar ao peso pré gestacional. ​Logo após o parto a mulher perde cerca de 9 a 10 kg, após 3 meses pode perder até 5-6 quilos, se amamentar exclusivamente e após 6 meses pode também perder até 5-6 quilos, se amamentar exclusivamente.
A restrição calórica e a perda excessiva de peso influenciam na produção e composição do leite materno? Qual a recomendação de perda de peso para a nutriz?
Sim, a perda de peso excessivo não deve ser o objetivo nesse período, pois pode comprometer a produção de leite e a composição do leite materno. As nutrizes obesas podem perder até 2 Kg/mês sem prejuízos no volume de leite produzido e no crescimento da criança, não sendo recomendado perdas superiores a este valor. As recomendações de perda de peso para a nutriz devem ser seguidas de acordo com os valores de IMC, nutrizes baixos peso e eutróficas não devem perder peso: as baixo peso devem tentar alcançar o IMC de eutrofia, já as nutrizes com sobrepeso devem perder de 0,5 a 1,0 Kg/mês e as com obesidade devem perder de 0,5 a 2,0 Kg/mês.
Quais os fatores que influenciam na necessidade energética da nutriz?
A duração e intensidade da amamentação, estado nutricional da nutriz, gasto energético da nutriz e o custo energético da lactação.
Como se calcula o custo energético da lactação?
O custo energético é determinado pela quantidade de leite produzida, pelo conteúdo energético do leite produzido e pela eficiência com que a energia dietética é convertida em energia láctea.
Considerando que 100 mL de LH fornecem 67 Kcal; que a eficiência de conversão da energia dietética em energia láctea é de 80% e que no primeiro semestre é produzido cerca de 807 mL/dia e já no segundo semestre é produzido 550 m L/dia:
100 mL ---- 67 Kcal
807 mL ---- X
X= 540,7 Kcal/dia
Se a eficiência de conversão de energia dietética em leite humano fosse de 100%, necessitaria “queimar” 540,7 Kcal para produzir 807 mL de leite humano. Mas, como a eficiência de conversão é de 80%, serão necessárias:
540,7 Kcal ------- 0,80 (80%)
Y --------------- 1,0 (100%)
Y= 676 Kcal/dia
Portanto, no primeiro semestre: 807 mL/dia de LH correspondendo a um custo energético de 676 Kcal/dia.
Como se determina o estado nutricional da nutriz? Usa o PPG ou o peso atual?
Através do IMC, pelo uso do peso atual.
Para o cálculo das necessidades energéticas da nutriz utiliza o PPG, o peso atual ou o peso ideal?
Para proteína se usa o peso ideal, para as necessidades energéticas usa o peso atual. 
Quais os fatores associados com a cólica da criança nos primeiros meses de vida?
Não se conhece com a exatidão as causas da cólica. Acredita-se que estejam envolvidos na sua geração fatores ligados ao ambiente, incluindo o status biopsicossocial da família. Também podem influenciar seu aparecimento a imaturidade do sistema nervoso central, intolerância à lactose, anormalidades em hormônios gastrintestinais, alteração da motilidade e na colonização do intestino. O caráter autolimitado da cólica, ou seja, seu desaparecimento espontâneo sugere que a cólica do lactente pode sofrer grande influência do desenvolvimento do tubo digestivo ao longo dos primeiros meses de vida. Com relação à alimentação, a cólica do lactente pode ocorrer tanto em crianças que recebem leite materno como única fonte de alimento ou naquelas alimentadas com mamadeiras. Estudo realizado no Brasil mostrou que crianças que não recebem leite materno tem quase o dobro de risco de apresentar cólica do lactente. Na prática, constata-se que a cólica do lactente pode ser o motivo de inúmeras e injustificadas trocas nos tipos de fórmulas lácteas oferecidas ao lactente. Nunca deve ser interrompido o aleitamento natural exclusivo para reduzir cólica do lactente.
Existe orientação pararetirada de algum alimento da mãe nos casos de cólica do bebê ou alguma outra intercorrência (ex. história familiar de alergia alimentar)?
Autores sugerem que a ingestão de alérgenos alimentares é um fator importante na patogênese da cólica infantil, entre as crianças em aleitamento materno. De acordo com alguns estudos, o leite de vaca consumido pela mãe, é um fator que pode influenciar na cólica durante o aleitamento materno, devido a algum tipo de alergia ou intolerância alimentar, como em casos de alergia a proteína do leite, logo a retirada de tal alimento seria a abordagem mais indicada, mas sempre visando às recomendações nutricionais.
O tipo de parto influencia na perda de peso? Se sim, qual seria a melhor via de parto para que o retorno ao peso pré-gestacional seja mais rápido?
O parto normal permite uma recuperação mais rápida da gestante, muitos casos foram registrados que após 24 horas do parto normal ocorria a liberação da mesma do hospital. Esta recuperação mais rápida ocasiona a volta mais rápida a atividades físicas mais intensas, o que auxilia na perda de peso. Mesmo que em partos cesáreos a gestante possa voltar a fazer exercícios no mesmo tempo em que o parto normal (40 DIAS), pelo fato da recuperação ser mais tardia, os exercícios não podem ser de grande esforço.
O consumo de álcool pode interferir na produção de leite?
Reconhecidamente, a ingestão de álcool não é recomendada durante a amamentação. O Ministério da Saúde alerta para seu uso criterioso, uma vez que a ingestão de doses iguais ou maiores que 0,3g/kg de peso podem reduzir a produção láctea, modificar o odor e o sabor do leite materno, levando à recusa do mesmo pelo lactente.
A nutriz pode praticar atividade física? Se sim, a partir de que momento pós-parto?
De acordo com o estudo de Cary Quinn publicado em 2001, o exercício e a amamentação são atividades compatíveis. O ato de se exercitar não demonstra nenhum efeito prejudicial durante a lactação e não afeta o volume do leite, crescimento, o desenvolvimento infantil ou a saúde materna. O estudo mostra que as lactantes ativas tiveram melhora na aptidão cardiovascular e sensação de bem-estar.
O importante é as mamães executarem os exercícios de forma correta e numa intensidade adequada, sem exageros. Em geral, para as mulheres que se submeteram ao parto normal, em 30 dias é possível retomar uma rotina de exercícios, começando devagarzinho. Já para aquelas que passaram pelo procedimento de cesariana, normalmente, após 60 dias estarão prontas para voltar à ativa
Quais os micronutrientes importantes para a mãe durante a lactação?
O conteúdo em cálcio e vitamina D no leite materno está dependente do consumo da mãe nestes nutrientes. Se não houver défice dos mesmos (as necessidades nas lactantes são iguais às da mulher grávida e não grávida), não haverá necessidade de suplementação.
Em relação ao iodo, a sua proporção varia no leite de acordo com a ingestão que a mãe faz e, uma vez que as necessidades durante este período (290µg/dia) são ainda mais elevadas do que durante a gestação, recomenda-se uma ingestão de peixe suficiente para ajudar a alcançar os valores adequados.
O zinco é um micronutriente que desempenha diversas funções em processos biológicos, como a síntese de proteínas, o metabolismo energético e do ADN, sendo ainda necessário para o processo de divisão e diferenciação celular e para o bom funcionamento do sistema imunitário. O consumo de alimentos que são boas fontes deste nutriente, como carne, peixe, leguminosas, produtos lácteos e cereais, deve ser tido em consideração.
Faça a programação de perda de peso (se necessário) até o sexto mês pós-parto, calcule as necessidades nutricionais materna e apresente orientações nutricionais para a mãe e para a promoção da amamentação.
Os sabores experimentados nos primeiros meses da criança podem influenciar as preferências alimentares ao longo de toda a vida. Parece que, desde a amamentação, o bebê já pode sentir os sabores e aromas dos alimentos consumidos pela mãe por meio do leite, e isso o deixa mais disponível para aceitar os mesmos alimentos durante a introdução da alimentação complementar. Assim, a melhor forma de a mãe cuidar da alimentação do bebê nesta fase é dar o peito e cuidar da própria alimentação. A mulher que amamenta tem necessidade energética muito superior ao seu habitual, antes de engravidar, por isso a amamentação contribui para a perda de peso. No entanto, há de se ter cautela, pois não é o momento mais adequado para “fazer dieta” e nem para comer de tudo sem controle. A ingestão alimentar deve ser equilibrada, para que forneça energia suficiente à produção de leite e ainda proporcione uma perda do peso adquirido durante a gestação, na ordem de 0,5 a 1 kg ao mês.
A principal recomendação alimentar para a nutriz é uma alimentação menos industrializada possível e uma boa ingestão de água. As orientações às gestantes quanto ao fracionamento das refeições e à ingestão de alimentos fontes de nutrientes específicos (proteínas, carboidratos, gorduras, fibras, vitaminas, ferro, cálcio e outros minerais) são igualmente aplicáveis. Atenção especial deve ser dada à hidratação. Uma mulher saudável, com alimentação e hidratação adequadas, produz no primeiro semestre de amamentação entre 600 e 900 ml de leite por dia, sendo que, deste volume, 80% é composto de água. A ingestão de líquidos deve acompanhar esta demanda.
Substâncias consumidas pela mãe (especialmente parte de proteínas) podem passar para o leite e desencadear quadros alérgicos em bebês suscetíveis. No entanto, a influência destas substâncias na presença e/ou gravidade de cólicas é bastante controversa. Nenhum alimento, por si, seria o responsável pelas cólicas, mas os que seguem adiante parecem contribuir para o quadro: crucíferas (brócolis, repolho, couve-flor), café, chá mate, chocolate, frutas cítricas, refrigerante e leite de vaca. Antes de excluí-los da alimentação, no entanto, seria bom conversar com um profissional de saúde, pois a cólica pode ser ocasionada por outros fatores, por exemplo, um intervalo pequeno entre as mamadas.