Hipertireoidismo

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Hipertireoidismo 
Anatomia
Maior glândula endócrina
Consistência fibro-elastica 
Formato de borboleta 
Possui dois lobos (direito e esquerdo) unidos na linha média pelo istmo
Volume: 15 a 20 gramas
Relações anatômicas: em cima da tireoide temos a cartilagem tireoidea (pomo de adão), nas laterais temos grandes vasos como a carótida comum e a jugular e também a musculatura do esternocleidomastoideo. São importantes na hora da palpação. A tireoide está logo em baixo do pomo de adão, que é mais proeminente nos homens. Mas podemos palpar nas mulheres. 
Relação da tireoide com estruturas que passam por trás, na parte posterior da tireoide: 
 Nervo laríngeo recorrente que é a ramificação do vago. Importante para o cirurgião, pois deve-se preservar durante a cirurgia esse nervo para evitar disfonia ou até mesmo a paralisia de cordas vocais, pode ser bilateral inclusive (se os dois nervos bilateralmente forem danificados). 
 Paratireoides, duas de cada lado. Ficam na região posterior, atrás da cápsula da tireóide e também devem ser preservadas numa tireoidectomia. Porque se retiradas teremos hipocalcemia e aí o hipoparatireoidismo, que pode ser transitório ou permanente se tiver lesão das duas das quatro glândulas bilateralmente.
Histologia:
 Unidade funcional é o folículo tireoideano;
Células foliculares tireoideanas (cuboides) que fazem círculo e dentro tem coloide;
Colóide (estrutura aquosa em que há acúmulo de hormônios tireoideanos que já foram produzidos pela célula folicular). 
Células parafoliculares que são produtoras do hormônio calcitonina (regula metabolismo do cálcio). São células diferentes, não produzem hormônios tireoideanos T3 e T4. 
 Obs: célula folicular aproximada mostrando o coloide que é o hormonio intracelular.
Fisiologia: 
O eixo hipotálamo- hipófise- tireoide: o hipotálamo produz TRH ( hormônio liberador da tireotrofina). O TRH vai atuar na hipófise estimulando a produção do TSH (hormônio estimulador da tireoide). O TSH vai estimular a secreção dos hormônios T4( será convertido perifericamente em T4-livre, que é o hormônio ativo) e T3 (hormônio biologicamente ativo) na tireoide.
Sequência de formação dos hormônios:
 Células da hipófise produzem o TSH que vai atuar na tireoide,
 Lá está o receptor do TSH onde o TSH se liga, vão nas células foliculares e estimulam a produção do hormônio tireoideano.
 Faz com que haja a formação da tireoglobulina, posteriomente acoplamento das moléculas de hormônio tireoideano nessas tireoglobulinas.
 Ocorre também, nesse local, infiltração da tireoglobulina, da formação dos hormônios da tireoide, além disso o transporte do iodo pelo portador que temos na célula folicular.
 Há captação do iodo para o intracelular para fazer organificação e transformação desse hormônio em t3 ou t4. Após produzidos, os hormônios são liberados para o extracelular e vão agir nas células alvo, exercendo suas funções metabolicas. 
Dentro da célula alvo o T4 é convertido em T3 que é o hormônio biologicamente ativo e tem suas funções celulares estabelecidas.
Exame físico: 
Paciente pode estar de frente para o médico ou sentado de costas para o mesmo; 
É importante pedir para o paciente deglutir, pois durante a deglutição a tireoide vai se movimentar. Isso é importante para fazer diagnóstico diferencial com outras estruturas da região cervical. Porque somente a tireoide se mobiliza durante a deglutição. Se o paciente tiver algum linfonodo, lipoma, tumor extra-tireoideano essa estrutura não será móvel durante a deglutição.
Consistência fibroelastica;
Superfície lisa;
Tem mais ou menos 2 cm de diametro vertical e 1 cm de diametro lateral;
Pode ter a ocorrência de frêmitos ou sopros na tireoide, quando está hipervascularizada que é comum nos pacientes com doença de Graves (tireoide hiperativa, tem hipertensão e hipervascularização);
Podemos observar também se o paciente tem algum desvio de traquéia, alguma linfodenopatia cervical a palpação, turgência jugular e eritema facial. 
Tireocoxicose: estado clínico resultante do excesso de hormônio da tireóide aos tecidos
 É um estado clínico, uma síndrome clínica resultante pelo excesso de hormônio da tireoide. Nada mais é do que o excesso de hormônio clinicamente falando. 
 Hipertireoidismo: forma de tireotoxicose em que há aumento da produção e secreção de hormônios pela tireoide (hiperfunção)
é quando esse excesso de hormônio é pelo aumento da produção e secreção de hormônios pela tireoide.
 Nem sempre o excesso de hormônio é devido a hipersecreção da tireoide. 
Podemos ter, por exemplo, entre as causas de tireocoxicose, pacientes que fazem uso exógeno de hormônio tireoideano. Ele terá excesso de hormônio- tireocoxicose-, mas não vai ter hipertireoidismo já que a fonte do excesso de hormônio não é tireoideano.
Hiper é quando realmente a glândula está em hiperfunção. O hipertireoidismo está contido na tireocoxicose que é a sindrome clínica maior. 
Definição de Hipertireoidismo: 
Quando temos T4 livre e T3 aumentados com TSH baixo. Em geral, ta suprimido inclusive no hipertireoidismo.
 No caso do hipertireoidimo subclínico temos T4 livre e T3 normais com TSH baixo. Em alguns casos, pacientes na fase precoce do hipertireoidismo não tem alteração no T3 e T4, mas já tem alteração no TSH. 
Causas de tireocoxicose (causas de excesso de hormônio da tireoide):
Menos comuns: Tireotoxicose induzida por amiodarona ou por excesso de iodo, Doenças trofoblasticas (Mola hidatiforme e Coriocarcinoma), Tumor hipofisário produtor de TSH, Resistência hipofisária ao T3 e T4.
Tireocoxicose induzida por medicamento, o mais comum é a amiodarona. Ou por uso execessivo de iodo também. A amiodarona tem uma grande quantidade de iodo na sua formulação, quase metade dela é iodo. 
O excesso de iodo seja pela amiodarona ou pelo proprio excesso de iodo corre o risco de o paciente ter tanto hipertireoidismo e tireocoxicose porque o transportador não funciona de maneira adequada, acaba entrando muito iodo. 
Como o paciente pode evoluir para hipotireoidismo que é quando, fisiologicamente e é normal acontecer, quando temos excesso agudo de iodo, a propria tireoide para o transporte de iodo para dentro da célula e para de produzir hormônio também. 
 O transportador que permite a entrada de iodo inorgânico para dentro da célula folicular, o iodo é superimportante na formação dos hormônios tireoideanos. O transportador faz transporte ativo de iodo de fora para dentro da célula. Ao entrar ele sofre oxidação, entra na parede basolateral para formar os hormônios T3 e T4, para se juntar a tireoglobulina e formar os hormônios. 
Quando temos o excesso de iodo agudo, fisiologicamente o transportador se fecha não entra mais iodo. Em pacientes suscetíveis, que tem alguma alteração fisiologica da tireoide essa parada da entrada do iodo faz com que não tenha mais produção hormonal e não recupere mais a produção hormonal. Se chama efeito Wolff-Chaikoff, é um efeito normal fisiologico. 
Quando acontece da fisiologia não funcionar o escape desse efeito Wolff-Chaikoff, o iodo entra pra dentro da célula apesar de estar em excesso no meio extracelular.O paciente produz mais hormônio tireoideano e chega ao hipertireoidismo. Então o hipertireoidismo ocorre pelo escape do efeito Wolff-Chaikoff e o hipotireoidismo ocorre pelo próprio efeito Wolff-Chaikoff que está acontecendo nos pacientes susceptíveis.
Voltando as causas principais: temos o excesso de iodo pela amiodarona, tem algumas doenças que fazem com que haja excesso de hormônio tireoideano por produção de HCG, ele mimetiza o TSH. Então, ele se acopla também ao receptor de TSH porque é parecido na conformação. Estimula o receptor, estimula a hiperfunção da glândula. Isso ocorre na Mola hidatiforme e Coriocarcinoma que são neoplasias com excesso de HCG. 
No tumor hipofisário produtor de TSH, se o paciente tem um tumor na hipófise que está produzindo muito TSH ele vai ter muita produção hormonal de hormonio tireoideano.
 E na resistênciahipofisária ao T3 e T4, rarissimo, quando a hipofise não sente que tem muito hormônio T3 e T4, não faz o feed-back negativo, continua a produzir TSH de maneira inadequada. 
Causas independentes da produção aumentada de hormônio/ independentes da produção tireoideana: 
Tireoidite subaguda e tireoidite silenciosa, a tireoidite nada mais é do que uma inflamação da tireoide.
 Quando se tem uma inflamação subaguda ou não, ocorre a liberação desse coloide para o extracelular.
 O folículo é quebrado e o coilode que estava dentro é liberado pro extracelular.
 Os hormônios pré-formados são liberados na corrente sanguinea e o paciente fica em tireocoxicose, mas não em hipertireoidismo. Aumentou a produção hormonal porque liberou o hormonio pré-formado, mas a tireoide não está hipersecretoria, simplesmente liberou o hormônio pré-formado. 
A tireoidite factícea: excesso de hormônio exógeno. Casos onde se toma o hormonio de maneira inadequada em excesso. 
Produção ectópica de T3 e T4: alguns tumores podem provocar como o teratoma ovariano, que tem uma hipersecreção de hormônios também.
Resposta a dúvida da aluna: No caso do tumor hipofisário: TSH elevado , T3 e T4 elevados. É um hiper central ou secundário, não é um hiper primário.
Quadro clínico da tireocoxicose (excesso de hormônio tireoideano):
Obs: 
Fibrilação atrial: mais comum tipo de arritmia;
Osteoporose: pelo aumento do metabolismo e reabsorção óssea;
Fraqueza muscular: podendo ter até paralisia flácida;
Hiperdefecação: com ou sem diarreia
Alterações oculares pelo hiperadrenalismo (''olhar assustado, retração palpebral, ''lid lag'')
Lid lag: ao olhar para baixo o paciente demora a baixar a palpebra, observamos o ''branco'' do olho na parte superior por mais tempo.
 
Hipertireoidismo Apático: tem hipertiroidismo, tem tireocoxicose, mas nao tem sintomas clássicos adrenérgicos (tremor, palpitação,nervosismo. Mais comum ocorrer em Idosos. É um quadro atípico, o paciente não vai ter sintomas muito evidentes, pode até ser mais apatico, mais depressivo, pode ter mais alterações cardio como arritmia, FA, pode descompensar para uma insuficiência cardíaca por exemplo. Então, idosos nao tem o quadro clínico tão exuberante como em pacientes mais jovens. 
 
O quadro clínico é proporcional a intensidade da tireocoxicose, quanto maior intensidade mais intensos são os sintomas.
Doença de Graves (Bócio difuso tóxico):
 
Etiologia mais comum de hipertireoidismo (80% dos casos).
Mais comum em mulheres (5-10: 1)
Maior incidência dos 20-40 anos (adultos jovens)
Paciente vai se apresentar com uma tireocoxicose importante, deve-se investigar principalmente nas mulheres. 
Patogênese
Distúrbio auto-imune
Produção de TRAb (anticorpo anti-receptor de TSH - estimulante).
 Hipertrofia (com aumento difuso e uniforme da glândula, bilateral), maior vascularização e maior produção hormonal pela tireoide. 
Como é uma doença auto-imune pode estar associada a outras doenças auto-imunes como o vitiligo, doença celíaca, DM tipo 1.
É um anticorpo contra o receptor do TSH na célula folicular, só que é um anticorpo estimulador. Se acopla e estimula o receptor do TSH. Aumentando secreção dos hormonios que não consegue inibir os TRAb's. Temos também supressão da secreção de TSH, pois houve feed-back negativo com aumento dos hormonios e supressão de TSH. Paciente evolui com hipertireoidismo com bócio difuso, T3 e T4 elevados e TSH baixo. Ocorre o aumento do volume da tireoide porque o receptor de TSH quando ativado é trófico para glandula. Gerando então aumento do tamanho da glandula.
Diagnóstico: clínico e hormonal.
A doença de Graves se apresenta com as seguintes manifestações principais:
Hipertireoidismo com bócio difuso – 97%
Oftalmopatia infiltrativa (exoftalmia de Graves) – 50%
Dermopatia (mixedema pré-tibial) – 5-10% (raro)
Mais comum: bócio difuso e hipertireoidismo acompanhado ou não de protcose ou exoftalmia acompanhado ou não também de dermopatia. 
Oftalmopatia de Graves:
Pode preceder, suceder ou surgir junto ao hipertireoidismo.
Quando acomete antes do paciente entrar em hipertireoidismo é um pouco mais difícil de fazer diagnóstico.
Geralmente é bilateral. 
Então se você pega um paciente que está com hipertireoidismo laboratorial TSH baixo T4- livre aumentado, bócio e exoftalmia já pode dizer que o paciente tem doença de Graves. Não precisa de nenhum outro exame complementar para isso
Etiopatogenia: é bem parecida com o que acontecesse com a etiogenia do aumento do volume da tireoide. Os mesmos anticorpos TRAb's que são estimuladores. Eles vão agredir e estimular os tecidos retro-orbitários. Fazem com que haja:
Espessamento dos músculos extraocular, por depósito de proteinas e glicosaminoglicanas no local;
Aumento da gordura retro-bulbar, por isso o paciente tem proptose, o olho sai para fora porque aumenta a pressão da área;
Aumento da pressão intra-orbitária, pelo aumento de todas as estruturas. A musculatura fica mais espessada e aumenta a gordura retro-orbitária.
 
(a) RNM em corte coronal dos olhos de paciente com oftalmopatia de Graves.  A musculatura, em branco, está aumentada, principalmente em OE.  
(b) Corte transversal mostrando a musculatura aumentada, mais escura, e exoftalmia evidente.
Sinais e sintomas da oftalmopatia de Graves:
 
Protrusão do globo ocular (proptose): exoftalmia pode ser usado como sintoma. Quando falamos da exoftalmia de Graves falamos não só da proctose, mas do edema, hiperemia. De todo quadro clínico do olho.
Edema periorbital 
Edema de conjuntiva (quemose) 
Hiperemia conjuntival
Raros: Diplopia (quando tenho aumento da pressão intra-ocular e começa a atingir os nervos, principalmente os que são responsaveis pela musculatura extrinseca do olho. 
Oftalmoplegia (não consegue mecher o olho pelo aumento da pressão e compressão dos nervos) 
 Ptose palpebral (pela ação no III par de nervos cranianos que também são importantes para musculatura da pálpebra).
A seguir ela mostra nas fotos: Edema, olho vermelho, hiperemia, olhar assustado. E explica que a proptose pode ser medida para saber o quanto o olho está para fora. Usa-se o exoftalmometro até para o seguimento e observação de melhora.
Dermopatia (mixedema pré-tibial): alteração da doença de Graves
Rara (5-10% dos casos), Manifestação tardia. Quase sempre associada a casos mais graves de doença de Graves, porque o paciente em geral tem um hipertireoidismo mais exuberante e já tem também titulos altos de TRAb e exoftalmia mais importante.
Quase sempre associada a altos títulos de TRAb e ofltamopatia grave
Etiopatogenia: o TRAb faz com que haja estímulo a proliferação da pele por reposição de glicosaminoglicanas. A pele fica com aspecto infiltrado, em casca de laranja.
 Espessamento da pele por deposição de glicosaminoglicanos (aspecto em casca de laranja)
Foto: pode ter placas de infiltrado, placas mais hiperemiadas, violáceas e escurecidas. Paciente com edema em MMII, não depressível e aspecto de casca de laranja.
Diagnóstico laboratorial
Irá detectar um TSH baixo ou muitas vezes suprimido (menor do que o nível de detecção do laboratório): < 0,01 mUI/L;
T3 e/ou T4 livre aumentados
OBS: só terá necessidade de pedir outros exames complementares, além dos hormônios ou a parte clínica, não for suficiente para a definição diagnóstica. Ex: paciente com bócio, mas sem oftalmopatia e houver suspeita de ser um bócio multinodular atóxico ou Doença de Graves (DG) aí se faz necessário pedir um TRAB, para fazer diagnóstico diferencial.
Anticorpos: 
TRAb (90% presentes na DG): mas não é exclusivo da doença de Graves – não deve ser pedido em exames de rotina, só quando há dúvida diagnóstica;
Anti-tireoglobulina e Anti-TPO
Tabela 1. – Mostra a presença dos anticorpos presentes nas diversas endocrinopatias, como também na população em geral e mulheres grávidas. Evidencia que o TRAb não é patognomônico da doença de Graves, sendo que as tireoidites autoimunes também possuemTRAb presentes.
Exames de imagem
Cintilografia: vai denotar a função da glândula, podendo usar dois tipos de isótopos - Iodo¹³¹ ou Tecnécio99, como a glândula vai estar hiperfuncionante, hipercaptante e hipervascularizada captando o radioisótopo de maneira homogênea e bilateral;
Figura.1 – Glândula hiperfuncionante, marcação com iodo radioativo.
Ultrassonografia (USG): nesse exame no caso da DG o paciente vai estar com bócio e com a vascularização também aumentada, mostrando a coloração dos vasos na USG com doppler.
Figura 2. – USG com doppler, mostrando a hipervascularização da glândula tireoide.
Tratamento
Betabloqueadores como tratamento sintomático (recomendo a todos os pacientes com hipertireoidismo, ou seja, tireotoxicose sintomática): para tratar os sintomas adrenérgicos como a taquicardia, tremor, sudorese;
Ex: Propranolol, atenolol, metoprolol
Específico para tratar a doença base:
Drogas anti-tireoidianas (DAT) – mais utilizadas atualmente;
Iodo radiotivo;
Cirurgia (tireoidectomia) – menos utilizada
Drogas anti-tireoidianas (DAT)
Metimazol (Tapazol ®) – medicação em dose única e mais fácil adesão ao tratatemento, pois a posologia é mais tranquila, sendo também mais eficaz, mais bem tolerado, menos efeito colateral;
Propiltiouracil (PTU) – utilizado em 2 ou 3x diárias
Ação: age diminuindo a produção de TRAb, controla mais essa autoimunidade
Desvantagens das DAT (da medicação oral): 
Tratamento prolongado (mínimo de 12 meses até 18 meses), controlando a autoimunidade e diminuindo as recidivas, por isso é bem estendido o tratamento;
Requer monitorização frequente (a cada 6 semanas ou 2 meses), para ir titulando as doses das drogas – início com dose maior, porém depois vai diminuindo a medicação;
Alta taxa de recidiva após término (aprox: 50%), repetindo a terapia mais uma vez;
Efeitos colaterais: Rash, prurido, febre, artralgia, agranulocitose (complicação rara de 0,03% dos casos, paciente pode ter uma neutropenia importante e evoluir com infecções secundárias, sendo obrigatório suspender o uso da medicação), hepatotoxicidade (colestase no caso do Tapazol, hepatite medicamentosa no caso do PTU).
Iodo radioativo – I¹³¹
Método mais eficaz (dose-dependente): destrói a glândula de forma actínica, as células tireoidianas são mortas pela radiação captada, levando o paciente ao hipotireoidismo porque essa condição é mais fácil de se tratar;
Contraindicado em grávidas e em lactantes, porque pode destruir a tireoide da criança;
É interessante tratar o paciente com os DAT para melhorar a tireotoxicose, a exoftalmia e o mixedema, para depois utilizar o iodo radioativo.
Cirurgia
Tratamento invasivo;
Indicações: bócios muito volumosos que causam sintomas compressivos, câncer (ou suspeita do mesmo).
OBS: Em casos graves de oftalmopatia de Graves pode ser usado corticoide para diminuir a inflamação, e em casos mais graves ainda na qual o paciente tem uma pressão intraocular muito grande é feito uma cirurgia de descompressão, para evitar uma isquemia de nervo óptico.
Bócio multinodular ou uninodular tóxico (BMNT) e Adenoma Tóxico (Doença de Plummer)
Mais comum em:
Mulheres
Idosos (multinodular especificamente)
Adultos jovens (uninodular)
Acometem mais pessoas que moram em regiões que apresentam deficiência de iodo
BMNT
A patogenia acontece quando há uma autonomia funcional dos nódulos, o paciente já tem esse bócio de longa data e não fez tratamento, evoluiu e já está idoso e pelo tempo da doença pode acontecer desses nódulos terem autonomia, ou seja, replicação celular e começam a produzir hormônio em excesso;
Complicação tardia do BMN (p.ex: Pacientes idosos com BMN prévio).
Bócio uninodular tóxico ou Adenoma tóxico
Nódulo único, hiperfuncionante e o resto da glândula apresentando-se normal;
Geralmente benigno e monoclonal, ou seja, um clone de células se proliferaram - Mutações somáticas no gene TSHR (ganho de função), estimulando a secreção dos hormônios tireoidianos e daí o paciente vai ter um adenoma funcionante ou secretor;
Adenoma Tóxico (Doença de Plummer)
Nódulo autônomo funcionante que secreta os hormônios T3 e T4.
Apresentação clínica:
Comum a todas as tireotoxicoses, porém menos intensa que a DG;
Ausência de oftalmopatia, pois nesse caso não terá anticorpos, tendo nesse caso um clone de células que estão hiperfuncionantes;
É preciso ter um nódulo bem grande para começar a ter hormônio em excesso.
Diagnóstico:
Além da alteração hormonal como TSH baixo e T4 livre aumentado esse nódulo será captado na cintilografia como um nódulo “quente”, hiperfuncionante e hipercaptante.
Figura 3. – Cintilografia tireoideana evidenciando um nódulo hipercaptante, suprimindo a absorção do iodo pelo resto da glândula.
Bócio multinodular tóxico
Apresentação clínica:
Semelhantes a qualquer tireotoxicose, mas podem ser até mesmo assintomáticos;
Sintomas relacionados ao volume da tireoide/nódulos:
Sintomas compressivos (disfonia, dispneia e disfagia)
Tireotoxicose: se instala lentamente e são mais brandos do que a DG; como essa doença acomete mais idosos pode haver predomínio de doenças cardiovasculares (arritmias, hipertensão, ICC).
A captação desse bócio pode ser o mais diferente possível como hipercaptante, nódulo quente ou até mesmo hipocaptante, ou seja, uma captação heterogênea na cintilografia.
Melhor exame para visualizar nódulos é a USG, sendo a tomografia um método interessante para visualizar se o bócio é mergulhante, ou seja, se está entrando no mediastino superior.
Figura 4. – Imagens mostrando o desvio da traqueia e a diminuição do seu diâmetro devido ao bócio que o paciente apresenta.
Tratamento
Opções:
Iodo radioativo (I131)
Cirurgia (tireoidectomia)
Drogas anti-tireoidieanas (DAT) – ocasionalmente
OBS: Nesse caso é mais utilizado iodo radioativo e cirurgia do que na DG, e a escolha da modalidade vai depender de vários fatores como a idade do paciente, a preferência do mesmo, a urgência que se deve levar esse paciente ao hipotireoidismo.
Fatores que favorecem a escolha da modalidade de tratamento:
Iodo radioativo: 
Idade avançada com muitas comorbidades;
Cirurgia em região cervical prévia, difícil abordar um pescoço que vai foi abordado;
Bócio pequeno, sendo melhor o uso do iodo mesmo.
Cirurgia: 
Sintomas compressivos;
Presença ou suspeita de câncer de tireoide;
Presença de hiperparatireoidismo, aproveita e tira as paratireoides também;
Bócio volumoso, principalmente em bócios mergulhantes;
Necessidade de correção rápida do hipertireoidismo.
DAT: 
Idade avançada e muitas comorbidades;
Baixa expectativa de vida, como os mais idosos;
Não candidatos a Iodo (ex: gestantes).
Crise tireotóxica ou tempestade tireoidiana:
Definição: é uma condição de hipertireoidismo muito grave, na qual ocorre descompensação aguda ou abrupta de um ou mais órgãos;
Condição rara e fatal (mortalidade de até 25%);
Etiologia principal: Doença de Graves;
Diagnóstico puramente clínico, preciso internar e compensar o paciente.
Apresentação clínica:
Febre (geralmente >38,5°C);
Taquicardia (desproporcional à febre);
Disfunções gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia e em casos graves, icterícia);
Anormalidades neurológicas (variando de confusão a apatia e coma); 
Hipertensão, seguidas de hipotensão e choque.
Tabela 2. – Mostra a pontuação que é feita para identificação/diagnóstico da crise tireotóxica.