CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS

Prévia do material em texto

CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS-LEWI 
Algumas imagens eu não tirei do slide pois o professor não disponibilizou o mesmo e a resolução das fotos não ficaram boas 
para botar a imagem aqui, então tentei pegar imagens semelhantes. 
1. TIPOS DE FERIDAS: 
 AGUDAS: 
-As feridas agudas podem ser proveniente de um trauma ou cirugicas. 
-Normalmente essas feridas agudas em condições habituais elas seguem os 3 estágios normais de 
um processo de cicatrização. 
 
 
 
 CRÔNICAS: 
- são aquelas feridas que não cicatrizam depois de 3 a 4 meses. 
-Geralmente essas feridas tem uma estagnação, elas param o processo de 
cicatrização na fase inflamatória, que seria o primeiro estágio, por diverso motivos. 
-Exemplos de feridas crônicas nós temos ulceras de pressão, ulceras de estase 
venosa, ulceras em diabéticos. 
 
 
 
 COMPLEXAS: 
-São feridas que podem comprometer a viabilidade de um membro, que podem comprometer até a vida 
do paciente. 
-Essas feridas tem uma evolução imprevisível, dependem da abordagem, dependem de como o paciente 
chegou para vocês 
-Extensas áreas do corpo 
-Feridas recorrentes. 
2. CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA: 
-Seria uma classificação de acordo com o risco de infecção. 
-FERIDA LIMPA: procedimento programado, eletivo, que você não tem penetração no trato urinário, digestivo ou 
respiratório, que são tratos bastantes colonizados. Risco de infecção nessa ferida é baixo, de 1-5%. 
-FERIDA POTENCIALMENTE CONTAMINADA: você tem uma intervenção no trato digestivo, respiratório e urinário, mas sob 
condições controladas, seguindo as técnicas cirúrgicas adequadas. O Risco de infecção cirúrgica já sobe um pouco de 3-11%. 
-FERIDAS CONTAMINADAS: é aquele que muitas das vezes você opera o paciente de urgência ou durante o ato cirurgio 
teoricamente você não obedece todas as técnicas cirúrgicas recomendadas, você tem uma penetração no trato urinário, 
respiratório ou digestivo. Tem um risco de infecção elevado, cerca de 20-30% 
-FERIDA INFECTADA: já é aquela ferida em que você tem contaminação fecal. Ferida traumática com tecido desvitalizado, 
copos estranhos e contaminação fecal. Em geral tem um risco de infecção de quase 100%. 
 
3. CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS: 
-É a formação de um tecido fibroso com cor, espessura e elasticidade diferente do tecido original. 
-Reorganização perfeita do tecido, ela é sacrificada pela substituição de um tecido fibroso para que a região retorne de forma 
mais rápida a sua função. 
-A resistência do tecido fibroso formado é muito menor do que a do tecido original, as vezes você ver uma cicatriz grosseira, 
como por exemplo queloide, que da impressão de que é um tecido resistente, mas na verdade é menos resistente do que o 
tecido original. O tecido fibroso da cicatriz vai ter no máximo 80% da resistência da pele. 
4. REGENERAÇÃO DE FERIDAS: 
-Na regeneração você tem a restauração perfeita da arquitetura do tecido pré existente sem a formação de cicatriz. 
-Ex: fígado e osso. 
-Lembrando que no período embrionario até o 2º trimestre ocorre regeneração não formando cicatriz após isso ocorre 
cicatrização. 
 
5. FASES DA CICATRIZAÇÃO: 
- normalmente no ponto de vista didático a cicatrização é dividida em 3 fases, inflamatória ou reativa, proliferativa ou 
fibroplastia ou celular e remodelação ou maturação. 
-Na pratica, as 3 fase citadas acima (inflamatória, proliferativa e maturação), se sobressaem uma sobre a outra, elas 
acontecem ao mesmo tempo, o tempo todo. 
-Inicia-se com a fase inflamatória e antes dessa fase finalizar já tem início 
a fase de proliferação e a fase de maturação. 
-Grande maioria dos autores defendem que a fase de maturação vai até 1 
anos depois do início do processo de cicatrização e outras pessoas falam 
que o processo de maturação da cicatriz ocorre pelo resto da vida. 
#FASE INFLAMATÓRIA# 
-tem como objetivo limitar a extensão da lesão e evitar a lesão adicional. 
Inicialmente quando você corta um dedo por exemplo, você tem uma 
vasoconstricção para diminuir o sangramento, tento consequentemente a exposição de colágeno subendotelial, que vai 
levar ativação de plaquetas e desencadeamento da cascata de coagulação (para evitar o sangramento excessitvo) e depois 
essas plaquetas no segundo momento liberam grânulos de serotonina, histamina, que vai levar ao aumento da 
permeabilidade vascular, vasodilatação, consequentemente levando a uma migração celular. 
-Quando você corta o dedo você consegue observar que no primeiro momento você vai ter a formação de coagulo e tempos 
depois a formação de uma área de hiperemia (vasodilatação) promovido por serotonina, histamina. E essas vasodilatação 
com a liberação de serotonina e histamina vão atrair polimorfonucleares(neutrófilos),macrófagos, linfócitos, que tem a 
função de limpar, de tirar o excesso de procrastinação (bactérias, microorganismos) da ferida, para dar inicio ao processo de 
cicatrização. 
-A célula imprescindível para ocorrer cicatrização é o macrófago, é a principal célula envolvida no processo de cicatrização. 
Se você tiver uma cicatrização de uma ferida sem a presença de polimorfonucleares, mas não há presença de cicatrização 
sem macrófago. 
-MONÓCITO É MACROFAGO INTRAVASCULAR. 
- O que vai caracterizar essa fase inflamatória é a presença de dor, calor, rubor. Hiperemia é causada pela vasodilação. 
#FASE PROLIFERATIVA# 
-Seguida da fase inflamatória. 
-A fase proliferativa é caraterizada pela formação de tecido de granulação. 
-Na fase proliferativa você vai ter angiogenese , ou seja, neovascularização, vai ter reepitelização e vai ter reposição ou 
proliferação de colágeno, ou seja, fibroplasia. 
-Essa fase proliferativa pode durar cerca de 1 mês mais ou menos- 4 a 5 semans. 
-Essa reepitelização começa a partir das bordas da ferida e geralmente inicia-se a partir de 48h do surgimento da ferida. 
- essa imagem mostra uma ferida que teve uma perda tecidual importante, ela está bem 
granuladinha, bem vermelha, o que significa um bom estado de neovascularização, não tem 
fibrina, porém não é uma ferida boa para se aproximar as bordas, pois houve a perda de tecido 
e se você aproximar as bordas não vai ficar um resultado bom, nesse caso deveria ser 
enxertado. Se nesse caso você deixar cicatrizar por segunda intenção vai ocorrendo 
reepitelização, aproximação das bordas, vai formar um aspecto estético bem ruim e se for uma superfície flexora, joelho, 
cotovelo, você pode até gerar uma limitação funcional na pessoa. 
#FASE DE MATURAÇÃO# 
-Em geral os autores defende a duração de 1 ano dessa fase, porem outros defendem que dura a vida inteira. 
-Há contração da cicatriz e a remodelação do colágenos. 
-A cicatriz nunca vai ter a mesma força do tecido original. 
-80% da força original e 30% resistência á tração. 
 
6. TIPOS DE CICATRIZAÇÃO: 
#PRIMEIRA INTENÇÃO# 
-É sempre a cicatrização ideal, que de imediato você faz a aproximação das bordas da ferida, ou faz um enxerto ou faz um 
retalho. 
-Geralmente gera um aspecto estético melhor e cicatriza mais rápido. 
-Mordida de cachorro de grande extensão você deve fechar, não deve deixar 
cicatrizar por segunda intenção e sim por primeira intenção. 
-Se a ferida seja ela de cachorro ou não que tem muito tempo formada, já tem 
uma proliferação bacteriana e já pode ter a presença de tecido revitalizado 
(bridas), então nesses casos você tem que tomar alguns cuidados, como 
desbridar o tecido revitalizado, anestesiar, lavar bem, as vezes você tem que 
dar ponto om um espaçamento maior entre os pontos para se infectar ter por 
onde drenar, iniciar antibiótico. 
 
#SEGUNDA INTENÇÃO OU ESPONTÂNEA# 
-É o processo de cicatrização em que você não faz nada para fechar a ferida, você simplesmente deixa fecharnaturalmente, 
seguindo o processo natural (fase inflamatória, proliferativa- reepitelização, contração da ferida) 
-Às vezes quando a ferida chegou muito infectada ou tem uma contaminação grosseira, você lava, você começa antibiótico, 
porem não se sente segura em fechar. Você não pode fechar uma ferida infectada porque primeiro que ela vai abrir, você 
primeiro tem que tratar para que se possível no segundo momento você fazer a aproximação de bordas. 
-Aspecto estético insatisfatório e pode acometer a função da estrutura afetada (queimadura de mão, é uma estrutura que 
envolve muita articulação, se você deixar cicatrizar por segunda intenção a mão do paciente vai ficar no aspecto de garra, 
pois vai contrair gerando uma limitação funcional muito grande, as vezes você tem que enxertar para preservar a função 
desses membros com área de dobra, como joelho, cotovelo, mão, etc...). 
 
 
-cicatrização de segunda intenção, onde a primeira imagem você ver uma 
ferida cheia de fibrina, alguma áreas de necrose, a segunda imagem você vê 
uma ferida com açúcar (antes era utilizada para fazer o desbridameto, só 
que hoje essa técnica já cai em desuso, pois sabe-se hoje que o açúcar é um 
meio de cultura de bactérias), a terceira imagem você já vê uma ferida 
limpa, porem nela você não faz o enxerto pois já está ocorrendo a 
contração da ferida, as bordas já estão se aproximando e a quarta imagem a gente vê uma ferida já cicatrizada por segunda 
intenção. 
#TERCEIRA INTENÇÃO OU PRIMEIRA INTENÇÃO RETARDADA# 
-É aquela que o paciente chegou com uma ferida bem contaminada ou uma ferida infectada, você começou antibiótico, 
lavou, fez o desbridamento e agora a ferida está com um aspecto bom, então é nesse momento que você acha que é possível 
fazer uma aproximação das bordas, a colocação de um retalho ou de um enxerto, ou seja, já é possível a cicatrização por 
primeira intenção de uma qualidade um pouco melhor. 
- Você tem um síndrome de fournier, onde você tem que fazer um 
desbridamento rigoroso se não o paciente morre. Você vê que na segunda 
imagem foi feito uma colostomia para retirada de fezes e urina e terceira 
imagem um tecido de granulação com um aspecto mais vermelho, onde 
você enxerta tecido e já retira a colostomia do paciente. 
 
 
7. CICATRIZES PROLIFERATIVAS: 
-Que é o queloide e a cicatriz hipertrófica. 
-A cicatriz proliferativa são aquelas cicatrizes onde você tem um desequilíbrio entre a deposição e a degradação de colágeno 
e geralmente esse desequilibro é a favor da deposição desse colágeno e vai levar a formação de cicatrização hipertrófica ou 
de queloide. 
-Ruga da figura são rugas horizontais, justamente porque a fibra muscular adjacente é vertical, então nós temos que fazer a 
incisão seguindo o sentido dessa linhas de tensão relaxada, por exemplo a incisão na testa seria interessante fazer no sentido 
horizontal para quando o musculo contrair (sentido vertical) aproxime a borda da ferida, gerando assim um melhor aspecto 
estético, se você faz uma incisão na testa vertical a tendência é que quando o musculo contrair as bordas da ferida se 
afastem, gerando um aspecto estético ruim. 
-Fatores predisponentes- Tensão excessiva, localização anatômica desfavorável (geralmente em membros superiores, regiões 
supraclaviculares tem mais tendência de fazer queloides ou cicatrizes hipertróficas), complicações locais (deiscência da feria 
ou infecção) podem gerar um aspecto estético pior. 
#CICATRIZ HIPERTRÓFICA# 
-São cicatrizes com aspectos estéticos ruins. 
-Cicatrizes elevadas, que podem acontecer em qualquer região do corpo, 
-A principal diferença entre a cicatriz hipertrófica para queloide é que a cicatriz hipertrófica 
ela obedece os limites da ferida, então geralmente ela não ultrapassa os limites da ferida que 
deu origem a cicatriz e elas podem regredir espontaneamente, Já a queloide geralmente 
ultrapassa os limites da ferida que deu origem a cicatriz e não regridem espontaneamente. 
-Tratamento: expectante, silicone ou gel (silicone tem função de geral uma isquemia na 
ferida por pressão e ai você tem menos deposição de colágeno podendo então ter regressão 
da cicatriz hipertrófica ou evitar que ela se forme). 
 
 
#QUELÓIDE# 
-Cicatrizes elevadas além dos limites da ferida original 
-Elas não regridem 
-E elas podem se recidivar frequentemente (você retira a queloide e ele volta novamente). 
-Tratamento- se indica beta-terapia que é um tipo de radioterapia direta sobre a queloide, 
diminuindo a deposição de colágeno no local, pode fazer injeção de corticoide para geral um 
imunossupressão local, diminuindo assim a deposição de colágeno e nova formação de 
queloide. 
-mais frequente em afro-americano, asiáticos e hispânicos 
-tem pré-disposição genética na formação de queloides. 
-Mais comum acima da clavícula, membro superior e face. 
 
 
8. FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO: 
->IDADE: 
- cicatrização de um criança é mais rápida e de melhor qualidade que a de um idoso, pois o idoso não tem mais um colágeno 
de qualidade, tem diminuição na deposição de colágeno, angiogense não é tão efetiva. 
-Idoso regenera ou cicatriza mais lentamente. 
-> INFECÇÃO: 
-prolonga a fase inflamatória ou transformar em uma ferida crônica. 
-contaminação bacteriana principalmente de estreptococos beta-hemolítico produtor fosfolipase C, que não deixa que ocorra 
o processo de cicatrização, pois ela rompe o processo de reepitalização. 
->ESTADO NUTRICIONAL: 
-Paciente que tem uma hipoproteinemia, se o paciente tem um albumina baixa (menor que 2g∕dl), está desnutrido, não 
ocorre cicatrização. 
-Co-fatores na hidroxilação da lisina e prolina que vão levar a formação do colágeno: Vitamina C, ferro, zinco e cobre---> 
diminuição ou falta desses co-fatores podem atrapalhar o processo de cicatrização 
-Vitamina A- Ativação de monócitos. 
-Vitamina K- fatores de coagulação 
->DIABETES: 
-afeta a cicatrização como um todo, pois a diabetes gera uma nefropatia periférica (não tenho certeza se ele falou isso), 
diminuindo a sensibilidade periférica do paciente, levando feridas crônicas e leva também a uma microangiopatia periférica, 
consequentemente diminuição da oxigenação, não levando a cicatrização, levando a perda de membros. 
->TABAGISMO: 
-Compromete a microcirculação, a deposição de fibrinogênio (aumenta) e consequentemente a formação de fibrina, 
comprometendo assim o processo de cicatrização, compromete a agregação plaquetária. 
->DROGAS: 
-Corticoides: levam a diminuição da proliferação de fibroblastos e consequentemente a síntese de colágeno. 
-Imunossupressores: metotrexitato (artrite reumatoide), doxorrubicina, ciclofosdamida. 
->IRRADIAÇÃO: 
-Diminuição de fibroblasto e da deposição de colágeno. 
 
9. ÚLCERA DE MARJOLIN: 
-Veio inicialmente para descrita para ferida de queimados, aquelas feridas crônicas de queimado, uma ferida muito frágil, e 
essas feridas crônicas podem ter um degeneração maligna, ela degenerarem para um carcinoma espino-celular= ulcera de 
marjolin. Não só a ferida de queimado que pode sofrer esse degeneração e formar a ulcera de marjolin, as situações abaixos 
também podem: 
-Carcinoma de celular escamosas 
-Cicatrizes crônicas de queimadura 
-Osteomielite, ulceras de pressão, estase venosa e diabética.