Tut 05 Pólipos, Hemorroidas, Hemorragia digestiva alta e baixa, diverticulite, fístula anal by GHIZO

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PÓLIPOS ADENOMATOSOS: 
São os pólipos mais comuns do intestino gross. São definidos por um crescimento alterado (displasia) com um epitélio com células hipercromáticas, perda da uniformidade de tamanho e orientação espacial. A maioria tem displasia de baixo grau, só 10-30% vão ter displasia de alto grau. A progessão pra um Adenocarcinoma sempre existe, sendo de 2,5% nos próximos 5 anos e 10% nos próximos 10. Pólipos adenomatosos podem ser divididos conforme o arranjo histopatológico:
Tubular(85%). Possuem uma arquitetura Tubular (criptas tubuliformes e intercomunicantes) em mais de 75% do pólipo. São geralmente pedunculados (possuem uma haste) e com diâmetro menor que 2cm. Contudo, há uma forma tubular diminuta (menos de 7mm) que não são pedunculados, parecendo “bolinhas”. Possuem o melhor prognóstico.
Vilosos(5-10%). Possuem arquitetura Vilosa (projeções vilosas do centro do pólipo até a superfície em mais de 75% do pólipo). São geralmente não-pedunculados(sésseis), podem atingir até 10cm de diâmetro e apresentam uma superfície aveludada.
Tubovilosos(5-10%). (um tipo misto, quando não se atinge 75% exigido nos outros 2 )
Aumentam o risco de malignização do pólipo: Tamanho ( Menores que 1cm: 2% malignizam ,, 1-2cm: 10% malignizam,, Mais de 2cm: 40% malignizam).......Histologia (Vilosos>Tubulares) ......Displasia (Alto Grau > Baixo Grau)
Maioria dos pólipos adenomatosos são assintomáticos. Quando sintomáticos, hematoquezia (sangramento vermelho vivo nas fezes) é o sintoma mais comum. Mais raramente, um adenoma viloso no reto pode fazer diarreia mucoide ou um pólipo com pedículo grande sofrer prolapso pelo ânus.
Vvv Pólipos não neoplásicos:----- vvvv não sofrem nenhuma alteração maligna vvvvvvv
PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS: Exclusivos do reto e sigmoide. São pequenos e sem pedículo(sésseis). Há uma hiperplasia das criptas colônicas, mas sem displasia. Também há o serrilhado, que é um misto de hiperplásico e adenomatoso.
PÓLIPOS HAMARTOMATOSOS JUVENIS: Atingem jovens de 5-20 anos. São grandes (1-3cm) e Pedunculados e únicos. Tem alta tendência ao sangramento. O pólipo intestinal juvenil, possui múltiplos cistos, são repletos de muco, revestidos por células colunares com edema e inflamação. 
PÓLIPOS HAMARTOMOSOS DE PEUTZ JEGHERS: Mesma característica do juvenil, mas o tecido é composto na verdade por ilhas de células epiteliais colunares circundadas por músculo liso.
------ABORDAGEM AO PÓLIPO ------ Todo pólipo colorretal deve ser removido por Colonoscopia com preparo colônico ou Sigmoidoscopia, e enviado pra histopatologia pois não é possível diferenciar os neoplásicos e não neoplásicos com esses exames. A remoção é ao mesmo tempo diagnóstica e terapêutica, pois reduz risco de evolução pra adenocarcinoma colorretal... Na avaliação histopatológica após remoção pela colonoscopia/sigmoidoscopia , a presença de displasia de alto grau/carcinoma in situ não tem risco de reincidiva. Mas 3% penetram a submucosa (CA invasivo), sendo nesse caso só aceitos como Curados pelo Guidelines americano quando tiver 1-margens macro e microscópicas livres, 2-bem diferenciados, 3- ausência de invasão linfática ou venosa... Não preenchendo todos, fazer cirurgia.
Acompanhamento: Até 30-40% dos pólipos removidos voltam após 3 anos. Então faz uma colonoscopia de rastreamento 3 anos depois da remoção e, caso negativa, repetir a cada 5 anos. Se for um adenoma colorretal viloso e maior que 1cm e antes dos 60 anos de idade o guidelines americano recomenda fazer rastreamento de com colonoscopia nos pacientes de primeiro grau.
POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR: Distúrbio autossômico-dominantes em que surgem centenas/milhares de pólipos adenomatosos no cólon e reto. Costuma surgir na adolescência. Pode ser assintomático ou cursar com sangramento retal e diarreia. A hiperpigmentação Retiniana Hipertrófica é também um achado clássico da síndrome. Existe no braço longo do cromossomo 5 um Gene chamado APC (Adenomatous Polyposis Coli) que normalmente inibe o crescimento desordenado das células intestinais, mas aqui esse gene está disfuncional. Eles tem tendência ter vários CA (gástrico, pancreátivo,etc...) e o risco de desenvolverem Câncer Colorretal em torno dos 40 anos é de quase 100%. Por isso, quando encontrar essa doença fazer sempre colectomia profilática. 
Acompanhamento nos familiares: No paciente que já sabidamente tem PAF, faremos pesquisa laboratorial de mutação no gene APC. Se der positiva, devemos fazer também nos filhos, e se der positivo neles fazer acompanhamento com retossigmoidoscopia anual a partir dos 10-12 anos de idade, se der negativo neles então não precisam de rastreamento...Agora, se a pesquisa de APC no paciente que tem PAF for negativa, então o exame não tem valor pra ser usado nos filhos, então faz o rastreamento anual com retossigmoidoscopia neles de qualquer jeito....Em todos os filhos no rastreamento , após 40 anos, pode fazer de 3/3 anos.
SÍNDROME DE GARDNER: É uma síndrome com uma PAF associada a osteomas (tumor benigno de tec.ósseo, principalmente mandibulares e cranianos)
SÍNDROME DE TURCOT:É uma síndrome com uma PAF associada a meduloblastoma.
POLIPOSE JUVENIL FAMILIAR: Vários pólipos hamartomatosos juvenis colorretais. Surge 4-14 anos. Sangram muito.
SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS: Vários pólipos hamartomatosos juvenis com histologia peculiar, predominando no intestino delgado, associados à manchas melanóticas na pele e mucosas. É diferente pois possui tecido muscular liso envolvendo o tecido glandular em continuidade com a muscular da mucosa;
HEMORROIDAS: São veias ao redor do ânus, que na doença hemorroidária se manifestam com prolapso, sangramento e prurido. Acomete pessoas com 45-65 anos, afetando 10-25% da população adulta. Hemorroida externa → ocorrem abaixo da linha pectínea (divisão anatômica do reto com o canal anal) e são recobertas por epitélio escamoso ou do tipo cutâneo - Hemorroida interna → acima da linha pectínea e é recoberto por mucosa colunar ou epitélio transicional
Ocorrem acima da linha pectínea. São recobertas por mucosa colunar ou epitélio transicional.. Sangramento é o sintoma + comum e, na grande maioria das vezes, intermitente, de pequeno volume. Hematoquezia indolor é causada pela ruptura da hemorroida, podendo haver sangramento vermelho vivo ou coágulos ao fim da defecação, assim como gotejamento ou sangue no papel higiênico
Podem aparecer Irritações e/ou dermatites perianais e sensação de esvaziamento incompleto do reto pós-evacuação. O prurido anal é um sintoma comum e pode ser causado através da perda fecal pelo prolapso, ou por alterações na higiene local pelo prolapso.
Diagnóstico: História clínica detalhada + Exame físico do paciente + exame proctológico cuidadoso
• Exame proctológico → Inspeção detalhada e cuidadosa da região anal e perianal. 
	É fácil diagnosticar as hemorroidas externas, internas prolapsadas (às vezes, com mucosa ulcerada e recoberta por tecido escamoso metaplásico), e a trombose hemorroidária com ou sem flebite, as fístulas, assim como afastar diagnósticos diferenciais.
• Exame digital → vem a seguir e, nos casos de lesões dolorosas (fissura anal, trombose hemorroidária aguda com flebite) → evita-se fazer. Ele fornece informações sobre o tônus esfincteriano de repouso e de contração, além de afastar a possibilidade de qlqr lesão tumoral ou de estenoses
	É importante ressaltar que hemorroidas internas assintomáticas não são diagnosticadas pelo toque retal, pois a mucosa anal tem a consistência aveludada
	Hemorroidas externas podem ser identificadas à inspeção, já as internas são adequadamente visualizadas durante a anuscopia
• Sigmoidoscopia flexível ou Colonoscopia → Em pctes >40anos, com sangramento retal p/ afastar a possibilidade de tumores colorretais benignos ou malignos, doença inflamatória intestinal e doença diverticular → Achados endoscópicos significativos podem estar presentes em até 21% dos pacientes;
	A doença orificial (hemorróida, fissura anal, fístual anal, abscesso anorretal e condiloma anal) pode coexistircom lesões neoplásicas benignas e malignas em até 9,8% das vezes
	Pcte >60anos e com doença hemorroidária e queixas de sangramento retal → devem ser melhor investigados quanto à origem do sangramento, mas, a ausência de sangramento retal não pode ser considerada como fator preditivo para a inexistência de CA
TRATAMENTO
Varia conforme o grau da classificação anterior:
 - Grau I → suplementação com fibras, supositório de cortisona e escleroterapia;
 - Grau II → suplementação com fibras, supositório de cortisona;
 - Grau III → suplementação com fibras, supositório de cortisona, tiras elásticas e hemorroidectomia operatória;
 - Grau IV → suplementação com fibras, supositório de cortisona e hemorroidectomia operatória;
Complicações agudas do tto → incluem dor, infecção, recidiva do sangramento e retenção urinária;
Complicações tardias → Incontinência fecal (pela lesão do esfíncter durante a dissecção), estenose anal (excisão com perda das pontes cutaneomucosas para a reepitelização) ectrópio (prolapso da mucosa retal a partir do canal anal), c/ os pctes queixando-se de “ânus úmido” como resultado da incapacidade de prevenir a perda de pequena quantidade de fezes.
FISSURA ANAL
	Lesão longitudinal ou área ulcerada no canal anal distal, que se estende desde a linha pectínea até a borda anal. Acomete mais adultos jovens, sendo principal causa de sangramento retal na infância.
Aguda → Resulta de trauma direto produzido pela evacuação de fezes endurecidas, é superficial, apresenta processo inflamatório pronunciado ao seu redor e está associada à hipertonia esfincteriana apenas secundária à experiência dolorosa.
Crônica → Se mantém resistente ao tto com medidas higiênico-dietéticas por + de 6 semanas
	Localiza-se pplmente na linha média posterior (66% a 86%), mas lesões anteriores não são raras em homens (8%) e pplmente nas mulheres (25%);
	O suprimento sanguíneo p/ o esfíncter e a mucosa anal penetra lentamente → então, um tônus aumentado do esfíncter anal causa isquemia relativa na região da fissura e será responsável por uma cicatrização precária da lesão anal
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
	A queixa clássica é a dor, que está fortemente associada à defecação e é implacável
	A dor pode ser localizada ao ânus ou apresentar irradiação p/ regiões lombar, nádegas e coxas ou órgãos genitais e urinários
	A anamnese direciona ao diagnóstico correto da afecção, pois os pctes geralmente se queixam de dor durante e após a evacuação
	A evacuação se acompanha de sangramento em pequena quantidade, observado nas fezes ou no papel higiênico
	Outra queixa muito frequente é o prurido anal, sendo este secundário à descarga de muco na ferida perianal
• Fissura anal aguda → apresenta-se como solução de continuidade superficial 
• Fissura crônica → úlcera bem definida, bordos irregulares, base endurecida e fibrosa (em q se notam fibras circulares do esfíncter interno do ânus expostas). Há presença de uma papila anal hipertrofiada na extremidade proximal da fissura e um espessamento circunscrito da mucosa ou um apêndice cutâneo na extremidade distal
TRATAMENTO
	Cerca de metade dos indivíduos com fissura anal evoluirão com cicatrização após tratamento clínico
• Aguda → Combinação de analgésicos orais e anestésicos locais (na forma de cremes ou pomadas), banhos de assento com água morna e agentes formadores do bolo fecal → isso causa cicatrização das fissuras agudas após 3semanas em até 80% dos casos.
• Crônicas → Só 40% delas vão se cicatrizar com tto conservador → estão associadas com ↑ pressões anais de repouso, o que levou à busca de alternativas terapêuticas p/ ↓ essas pressões por meio de procedimentos cirúrgicos e, mais recentemente, fármacos.
a) Clínico → Relaxantes dos esfíncteres anais: p/ todos os pctes com fissura anal crônica, ppmente naqueles em que se espera uma repercussão clínica da secção cirúrgica do esfíncter anal interno → Mulheres multíparas, diabéticos, Sd. do intestino irritável, após ressecção anterior do reto, hemorroidectomia ou na recidiva
	Ppais classes farmacológicas para tto medicamentoso:
 - Nitratos tópicos: nitroglicerina e o dinitrato de isossorbida;
 - Bloqueadores de canais de Ca: nifedipina e o diltiazem → causam ↓ do tônus esfincteriano de repouso e atenuação do efeito induzido pelos agonistas da contração
 - Toxina botulínica: bloqueia a terminação nervosa pré-sináptica na junção neuromuscular → causando denervação temporária do esfíncter anal, que dura aprox. 3 meses → leva à ↓ da liberação de acetilcolina das terminações pré-sinápticas → ↓ da neurotransmissão → melhora do espasmo esfincteriano, que pode durar o suficiente para permitir a cicatrização da fissura.
b) Cirúrgico → Ppal indicação é a falha do tto clínico ou presença de condição anal cirúrgica associada.
Pode ser realizado por: - Dilatação anal forçada: esfincterotomia cuja intensidade e distribuição é difícil de ser controlada. Causa ↑ índice de incontinência.
 			 - Esfincterotomia parcial do músculo esfíncter interno do ânus: é melhor q a anterior nas taxas de cura e ocorrência de incontinência anal
 			 - Avanço de retalho: para pctes com fissura anal crônica sem evidência objetiva de ↑ pressões de repouso do esfíncter anal interno.
ABSCESSO ANORRETAL
	É uma cavidade em que se forma secreção purulenta (pus) na região anal ou vizinhança. É + comum em mulheres de 30-50 anos.
Causas → Em geral, pela infecção de pequenas glândulas existentes no canal anal, mas tbm pode ser por uma fissura infectada.
	Causas menos comuns p/ o surgimento → o ato de engolir alimentos sem mastigar que pode levar fragmentos de ossos ou espinhas de peixe até o canal anal → estes fragmentos não são digeridos e passam pelo canal anal podendo gerar uma escoriação, perfuração, que provoca um abscesso e, tardiamente, pode dar lugar à fístula.
FISIOPATOLOGIA
	O abscesso anorretal é uma cavidade anormal que contem líquido na região anorretal
	Esse abscesso resulta de uma infecção que acomete as glândulas que circundam o canal anal (que normalmente liberam muco para dentro do canal anal, ajudando na defecação) → então, elas são infectadas e forma-se o abscesso
	
QUADRO CLÍNICO O abscesso produz um quadro de sintomas relacionados à infecção
	É comum ter dor (contínua e/ou latejante), inchaço na região, que se apresenta quente e avermelhada.
	Tbm acompanham o quadro → febre, calafrios, cansaço, prostração e inapetência
	Os pctes podem ter dificuldade para evacuar e evidenciam sangue nas fezes
DIAGNÓSTICO
Exame Físico → costuma ser vista uma grande área flutuante.
Exames laboratoriais → mostram leucocitose
Raramente se precisa de procedimentos diagnósticos, que não ser quando há um abscesso recorrente.
Sigmoidoscopia → pode avaliar presença de inflamação dentro da região retossigmódea;
TRATAMENTO
	Eles podem comprometer o estado geral do pcte e seu tto + indicado é a drenagem cirúrgica + ATBterapia
	Em alguns casos o abscesso se rompe e drena espontaneamente
	O tto cirúrgico é realizado através de uma incisão que elimina as secreções, o que alivia em mto a dor provocada pela pressão existente dentro do abscesso
	Os pequenos abscessos podem ser drenados sob anestesia local e os abscessos maiores e + profundos podem necessitar de internação hospitalar e a ajuda de um médico anestesista → nestes casos tbm está indicada a adm de ATB EV pq se manifestam com mais gravidade.
	Pctes diabéticos, leucêmicos e outras doenças que levam à deficiência imunológica → necessitam de cuidados especiais pela gravidade e rapidez com que a infecção pode evoluir
 FÍSTULA ANAL
	A fístula anal ocorre frequentemente como resultado de um abscesso que se formou nesta região
	A secreção purulenta contida dentro do abscesso é eliminada, naturalmente ou com ajuda de tto médico, dando lugar à formação de uma fístula anal que é o resultado final da cura de um abscesso desta região → a fístula, então, comunica a região interna do reto até a pele da região externa do períneoou nádegas.
	Não é uma complicação do tto e sim uma evolução natural da condição
	É um problema que exige avaliação e tto especializado para sua cura.
	Não é sempre que um abscesso desta região produz uma fístula e, por isto, não dá p/ prever qnd um abscesso irá formar uma fístula, podendo ocorrer em cerca de metade dos casos de abscesso anal.
	Outra causa comum de fístula anal é a doença inflamatória do intestino ou colite.
QUADRO CLÍNICO
	O pcte se queixa de drenagem constante proveniente da região perianal, podendo aumentar com a defecação.
	As vezes, as fístulas já formadas podem novamente infectar formando um novo abscesso. 
	O sintoma + comum é a saída de secreção persistente na região externa, ao redor do ânus, por um ou mtos pequenos orifícios. 
DIAGNÓSTICO
	O exame sob anestesia constitui a melhor maneira de avaliar a fístula
	Durante o exame, a anuscopia é feita p/ tentar identificar uma abertura interna → o peróxido de hidrogênio diluído ajuda na identificação dessa abertura.
	Após a drenagem, com a introdução de um cateter, uma fistulografia pode ser realizada p/ buscar um trajeto oculto da fístula.
TRATAMENTO
	Fístulas são tratadas, na maioria das vezes, através de cirurgia programada
	Algumas fístulas podem necessitar de exames antes da cirurgia, como US ou RNM
	Como existem tipos diferentes de fístula, de acordo com as características e profundidade de sua apresentação é escolhido o tipo de cirurgia ou técnica → Superficial: fistulotomia e fistulectomia (abertura e curetagem destes trajetos fistulosos) → tto + simples.
Complexas: É comum o envolvimento dos músc. do esfíncter, então o tto é + difícil. Por este motivo, estas cirurgias devem ser feitas por médicos cirurgiões especializados (coloproctologistas)
		A maioria dos casos deve ser operada em 2 tempos (2 cirurgias) com intervalo aproximado de 2-4meses entre as duas → é aplicado um cordão de fio cirúrgico ou de algodão (sedenho), p/ facilitar a 2ª cirurgia e poupar o músculo esfíncter.
	Complicações: Precoces → Retenção urinária e sangramento Tardias → Incontinência temporária e permanente;
INCONTINÊNCIA FECAL
	Incapacidade do complexo esfincteriano em se contrair o suficiente p/ controlar a liberação de gases, fezes, diarreia.
	Mais comum em mulheres multíparas e 50% delas está associada com incontinência urinária.
ETIOLOGIA
	Geralmente por uma lesão obstétrica do assoalho pélvico
Fatores de Risco → Uso de fórceps ou episiotomia durante o trabalho de parto, anormalidades congênitas (ânus imperfurado), traumatismo, prolapso retal.
Esfincter anal é composto pelos esfíncteres interno e externo.
	* Interno → é constituído de musc. liso e é inervado pelo plexo mioentérico intestinal → controle involuntário
	* Externo → formado pela continuação do musc. levantador do ânus, inervado pelo nervo pudendo → controle voluntário
No parto pode ocorre: - Laceração das fibras musculares anteriores no parto - Estiramento dos nervos pudendos
QUADRO CLÍNICO
	A mulher começa com queixas anos depois do nascimento do filho.
	Pode ser: Leve → Incontinência aos gases e ocasionalmente, fezes líquidas.
		 Grave → Incapacidade de controlar a saída das fezes sólidas.
	Pode ↓ mtoo a qualidade de vida do pcte, levando à depressão.
DIAGNÓSTICO
	Manometria anal → mede a pressão de repouso e de esmagamento dentro do canal anal
	Latência Motora Terminal do Nervo Pudendo (LMTNP) → eletrodo digital avalia a função do n. pudendo que inerva o canal anal (o musculo demora p/ responder ao estímulo)
	US endoanal → Mostra a extensão da lesão dos músculos esficterianos antes do reparo cirúrgico
A incontinência fecal pode estar associada com outros prolapsos → pesquisar por eles.
TRATAMENTO
• Esfincteroplastia com superposição → padrão-ouro p/ incontinência fecal isolado. Ele tenta restaurar o anel muscular e a sua função. Pode ter taxa de insucesso de 50% por 5anos
• Radiofrequência no canal anal → ajuda a desenvolver as fibras colágenas e aumentar a força de tensão do esfíncter
• Estimulação do nervo sacral → p/ pcte com esfíncter intacto, mas fraco.
• Esfíncter intestinal artificial → Insuflação manual de um manguito colocado ao redor do ânus, o que ↑ o tônus anal. Causa uma taxa de infecção de 30%
	Em casos difíceis ou extremos de diarreia, pode usar medicações constipantes → loperamida (Imosec)
	Se for a constipação que estiver atrapalhando a capacidade de controlar a evacuação → laxantes e enemas
DIVERTÍCULOS: Há os congênitos (raros, são herniações de toda espessura da parede intestinal) e os adquiridos (mais comuns, herniação da mucosa através da camada muscular).
DIVERTICULOSE DO CÓLON: Os divertículos são geralmente múltiplos e predominam no sigmoide. Tem 3mm-3cm. Há duas formas de de desenvolvimento: 
Hipertônica (Por aumento de pressão, típica dos países ocidentais onde não se comem fibras vegetais, aí o bolo fecal fica menor e consequentemente o lúmen intestinal também, aí as paredes do cólon se tocam em alguns pontos criando segmentações que, na peristalse, ficam com alta pressão e herniam a camada mucosa e submucosa pela camada muscular. 
Simples em Massa: Alteração na composição das fibras colágenas, levando à fraqueza da camada muscular.
A maioria é assintomático, mas alguns tem dor em baixo ventre, constantemente que associada com a síndrome do intestino irritável (que tem dor, flatulência, e constipação intercalada com diarreia). ..São geralmente diagnosticados ao acaso por um Clister Opaco(coloca bário no intestino por uma sonda e bate um raio X) ou Sigmóidoscopia/Endoscopia. Cerca de 25% dos pacientes desenvolvem também Diverticulite e só 15% tem sangramento. Trata com aumento da dieta de fibras, água e anti-espasmódicos e analgésicos caso tenha síndrome do intestino irritável. 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (ENTERORRAGIA) EM GERAL: Geralmente há o sangramento após a junção duodenojejunal (ângulo de Treitz). Hematoquezia (sangue vivo) é a manifestação típica. Até 50% tem anemia ou instabilidade hemodinâmica. Causas:
Sangramento de divertículo do Cólon(mais comum 50%): Acredita-se que o sangramento ocorre pois quando o divertículo se forma ele carrega uma artéria penetrante consigo e aí pode se romper em um trauma mecânico por um fecalito, por exemplo. O sangramento é indolor, sendo autolimitado em 75% dos casos. O risco de reicindiva é de 30%, subindo pra 50% após o segundo episódio.
Angiodioplasia ( 2° + comum) : 30% dos casos, É uma malformação vascular em que há ectasia de pequenos vasos, que em suas paredes ficam com uma quantidade muito reduzida de músculo liso. Na maioria das vezes o sangramento vem de uma veia. O ceco é o local mais comum (45%) e predomina em idosos.
ABORDAGEM AO SANGRAMENTO DIGESTIVO BAIXO: Primeiro de tudo deixar o paciente hemodinamicamente estável, com Soro fisiológico/Ringer e concentrados de hemácia. Se o paciente continuar sangrando e não estabilizar nessa reposição, fazer colectomia subtotal (tirar o cólon e só deixar o reto)...Após estabilizado, temos que descartar as causas que são fáceis de diagnosticar: 1- Passar um cateter nasogástrico, se sair sangue vivo mostraria que é uma hemorragia alta, se só tiver bile sem sangue, exclui hemorragia digestiva alta...2- Fazer um exame proctológico (anoscopia) pra afastar hemorroidas...
Afastadas essas causas, provavelmente é uma hemorragia do Cólon. Aí após estabilizado e descartada outras causas deve-se fazer uma Colonoscopia o quanto antes, dentro de no máximo 12 horas após a hemorragia pra tentar detectar o ponto sangrante e infundir adrenalina ou eletrocoagulação . .
Cintilogragia com hemácias marcadas e, se positiva, posterior Angiografia Mesentérica(melhor exame e tratamento-não cirúrgico..localização precisa) também podem ser usados pra detectar a localização do sangramento caso o paciente esteja sangrando (0,5ml-1ml min) no momento do exame e no local parar o sangramento ao aplicar vasopressina intra-arterial, parando até 90% dos sangramentos.
Se nada disso funcionar ounão houver tempo hábil pra identificar o local do sangramento, faz-se Colectomia, que pode ser segmentar caso se tenha noção do local de sangramento , ou subtotal com anastomose ileorretal caso não se tenha noção.
DIVERTICULITE: Macro ou micro perfuração de um divertículo. Restos do conteúdo intestinal se alojam no divertículo e endurecem formando fecalitos que comprometem o suprimento sanguíneo da parede do divertículo, surgindo então perfurações que geram um processo inflamatório pericolônico (em volta do cólon). Geralmente é benigno, mas pode levar à abcessos, fistúlas (geralmente com a bexiga) e peritonite. 
Nos casos graves há Febre, Leucocitose, dor abdominal baixa que piora ao defecar, e dor à descompressão do abdômen. Geralmente ocorre em quadrante inferior esquerdo. Frequentemente há massa palpável no quadrante inferior esquerdo ou no toque retal se for próximo ao ânus.
Exame clínico erra o diagnóstico em até 1/3 dos casos. A tomografia é o exame ideal, mostrando sigmoide com paredes espessadas e revela a presença dos abcessos ao redor do divertículo... Endoscopia e pode levar à perfuração de abcessos, sendo contraindicada. Existem 4 coisas que configuram uma diverticulite como complicada: perfuração,abcesso,fístula,obstrução.
Em pacientes sem complicações, trata só com dieta com fibras (30g dia) se assintomático, se for sintomático trata com Trimetoprim-Sulfametoxazol ou Ciprofloxacino e Metronidazol, se não responder → acrescente Ampicilina p/ pegar enterococos.75% já melhoram com isso.
Tratamento Cirúrgico → Indicações: 
-- Todas as diverticulites complicadas e com ↓ risco cirúrgico	
-- Pcte com, pelo menos, 2 crises de diverticulite q precisou de hospitalização ou q não teve melhora rápida com o tto clínico
	Classificação de Hinchey p/ diverticulite complicada
	Estágio I
	Diverticulite perfurada com abscesso paracólico confinado
	Estágio II
	Diverticulite perfurada que fechou espontaneamente com formação de abscesso à distância
	Estágio III
	Diverticulite perfurada não-comunicante (peritonite purulenta)
	Estágio IV
	Perfuração e comunicação livre com o peritônio (peritonite fecal)
Não-Complicada: Retira sigmoide doente até a junção retossigmoidea p/ evitar recidiva. Pode ser feita de aberta ou laparoscopia
Complicada: Estágio I e II de Hinchey → Drenagem percutânea +ressecção e anastose 6semanas depois
Estágio III de Hinchey → Cirurgia de Hartmann ou anastomose primária e desvio proximal
Estágio IV de Hinchey → Não se deve tentar nenhuma anastomose
Drenagem percutânea → p/ abscessos >5cm com parede bem definida e acessível
	Está contraindicada nos casos de pneumoperitônio, peritonite fecal ou se não há via de acesso percutânea.
	Abscesso paracólico <5cm pode regredir só com ATB
FALTOU SCREENING DE CÂNCER COLORRETAL....FISSURA/HEMORROIDA/FÍSTULA TÃO MUITO RUINS, MELHOR LER MEDCURSO OU SEI LÁ, PQ É BEM CURTO MSM.