Patologias ósseas

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DOENÇAS
ARTROSE
É uma doença degenerativa crônica que resulta na destruição da cartilagem, diminuição do espaço articular e formação óssea excessiva (osteófitos). É a principal indicação de cirurgia do quadril e acomete cerca de 10% da populução mundial.
Como doença isolada é mais comum em pacientes acima dos 60 anos, mas quando secundária, pode acometer qualquer faixa etária.
Clinicamente o paciente apresenta dor importante, pois o movimento se faz através de osso e não da cartilagem, além da diminuição do arco de movimento.
O diagnóstico é feito através anamnese, exame físico e exame radiográfico padrão. 
O tratamento inicialmente consiste na perda de peso, eliminação dos exercícios de impacto, medicamentos, fisioterapia específica, e caso não ocorra resposta satisfatória, avaliamos a cirurgia que pode ser uma osteotomia ou artroplastia, dependente do estágio da doença.
ARTRITE REUMATÓIDE
É uma doença inflamatória crônica, auto-imune, normalmente simétrica, que pode acometer várias articulações. Normalmente acomete articulações das mãos e pés, mas pode acometer também os quadris.
Clinicamente o paciente apresenta além de dor importante, diminuição significativa do arco de movimento e sinais de inflamação das articulações acometidas.
O diagnóstico é feito pela anamnese, pelo exame físico; onde avaliamos a presença de alterações nas maõs e pés, exames laboratorias e exame radiográfico padrão.
O tratamento é multidisciplinar e envolve medicamentos, fisioterapia específica e/ou procedimento cirúrgico, visando melhora da dor e retorno do arco de movimento.
ARTRITE SÉPTICA DO QUADRIL
É uma infecção da articulação do quadril, normalmente por bactérias.
O diagnóstico precoce, a intervenção precisa e eficiente, são os prinicipais fatores prognósticos nessa doença.
Clinicamente, na fase aguda o paciente apresenta muita dor na articulação acometida, o que impossibilita qualquer tentativa de examefísico. Normalmente está associada a sinais clínicos de infecção, como febre, queda do estado geral, sudorese, além de alterações sugestivas nos exames laboratoriais. Raramente, nessa fase aguda, os pacientes nos procuram no consultório, esse diagnóstico é realizado nas emergências dos hospitais. A rapidez e eficácia do tratamento irão determinar o prognóstico para essa articulação.
No consultório, tratamos as sequelas dessa doença. as articulações apresentam moderada á grave limitação do movimento, encurtamento do membro acometido, e normalmente, as queixas de dor são secundárias. na grande maioria dos casos há indicação cirúrgica visando a reconstrução articular.
EPIFISIÓLISE
É uma doença na área de crescimento do fêmur proximal que propicia o escorregamento do colo femoral em relação a cabeça do fêmur. Normalmente, acomete os meninos na proporção 2:1, faixa etária de 13-15 anos no meninos e 11-13 anos nas meninas, mais da metade dos pacientes estão acima do peso normal para a idade. O tratamento é cirúrgico e nessa fase é realizada a fixação do escorregamento. Normalmente, quando o paciente nos procura no consultório já se encontra na fase adulta, e suas queixas estão relacionadas ao não tratamento ou a não remodelação de forma satisfatória após o tratamento cirúrgico.Clinicamente o paciente apresenta uma limitação do arco de movimento, podendo apresentar dor no joelho, postura em rotação externa ao fletir o quadril e marcha claudicante. Radiograficamente avaliamos uma deformidade da cabeça femoral que pode estar ou não associada a artrose secundária.
O tratamento consiste em fisioterapia específica e em casos mais graves, cirurgia; que pode tanto ser uma osteotomia visando corrigir a deformidade ou reconstrução articular.
DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES
É uma necrose avascular transitória da cabeça femoral durante a fase do desenvolvimento.
Ocorre mais fequentemente no sexo masculino, na faixa etária de 2- 12 anos, sendo bilateral em 10% dos casos.
 tratamento nessa faixa etária é realizado pelo ortopedista pediátrico. Mesmo bem conduzidos, alguns pacientes podem evoluir para artrose do quadril, normalmente após a quarta ou quinta década de vida, e necessitar de uma cirurgia visando a reconstrução do quadril.
DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL (DDQ)
A DDQ ou também conhecida como luxação congênita, consiste na perda da relação normal entre a cabeça femoral e o acetábulo, o que determina uma formação anormal destas estruturas ósseas.
É comumente unilateral acometendo mais o sexo feminino e quando seu diagnóstico é feito na infância, o ortopedista pediátrico determina seu tratamento com o objetivo final de manter a cabeça do fêmur centralizada no acetábulo.
Na fase adulta, quando esses pacientes nos procuram, normalmente apresentam como queixa principal a grande diferença entre os membros e, raramente, não apresentam dor no quadril e sim, dor na coluna lombar ou joelho.
Caso já apresente sinais de artrose no quadril a dor pode estar presente. Dependendo do estágio clínico.
O tratamento pode variar de conservador, como fisioterapia e medicamentos, ao tratamento cirúrgico, com a utilização de osteotomias ou recontrução articular.
OSTEONECROSE DA CABEÇA DO FÊMUR
É uma doença progressiva, que acomete indivíduos entre a terceira e quinta década de vida e que, em geral, leva a destruição articular.
Existem alguns fatores que podem levar a esta doença, como a ingesta de álcool, tabagismo, anemia falciforme, uso de corticóides etc..., mas também podem aparecer sem causa evidente, ditas idiopáticas.
Dependendo do estágio da doença esse paciente pode apresentar dor inespecífica na virilha sem limitação funcional e até dor importante e limitação grave dos movimentos.
O diagnóstico, além da anamnese e exame físico, os exames complementares como radiografia simples e a ressonância nuclear magnética (rnm) são muito úteis.
O tratamento está relacionado ao estágio da doença (presença ou não de colapso da cabeça femoral), podendo ser indicada desde uma descompressão da cabeça do fêmur até uma reconstrução articular.
O repouso e a restrição de carga podem frear o processo, mas não devem ser usados como tratamento isolado.
SÍNDROME DO IMPACTO FEMORO-ACETABULAR (IFA)
É uma doença cuja patogênese começou a ser estudada recentemente, e consiste de forma geral, numa alteração da morfologia da cabeça femoral, do acetábulo ou ambos, o que conduz ao impacto anômalo entre esses ossos.
Caso não seja tratado precocemente, poderá evoluir para uma artrose do quadril.
Segundo o mecanismo e o padrão das lesões condrais e labrais, podemos dividir o ifa em 3 tipos: tipo cam, pincer ou misto (mais comum).
O IFA também pode levar a uma lesão do labrum, que é uma estrutura fibrocartilaginosa, que reveste a cavidade articular e atua como um protetor ao impacto durante as atividades físicas.
No entanto, as lesões labrais podem ocorrer de forma isolada, secundárias a trauma sem que haja predisposição anatômica subjacente. Alguns esportes como artes marcias, corrida, ballet, tênis, futebol etc... podem levar a essa doença.
Pacientes que apresentam dor na virilha, principalmente relacionadoa a atividade física devem ser examinados pelo especialista.
No diagnóstico, além do exame físico e anamnese, utilizamos radiografias específicas para essa suspeita, além da RNM ou Artro-RNM.
O tratamento na fase aguda pode ser feito com medicamentos, descarga do membro e fisioterapia específica, caso não ocorra melhora com o tratamento a indicação cirúrgica se faz pertinente.
A artroscopia do quadril no caso das lesões labrais ou IFA consiste no método preferido por nós, mas a luxação cirúrgica controlada da cabeça femoral também é uma opção.
Nos casos onde já estejam presentes sinais de artrose, a reconstrução articular é o tratamento.
SÍNDROME DO PIRIFORME
É uma doença causada pela compressão do nervo ciático devido o alargamento, inflamação ou variações anatômicas do músculo piriforme.
É muito comum nas mulheres que fazem exercício físico visando a hipertrofia do glúteo, ouna prática de exercícios físicos como futebol, corrida e tênis.
O diagnóstico é dificultado pelos diferentes diagnósticos diferenciais, mas de forma geral, os pacientes apresentam dor na rotação interna forçada com o quadril em extensão e dor contra a resistência na abdução e rotação externa do quadril.
O tratamento normalmente é conservador, com medicamentos, mudança na série de exercícios, fisioterapia específica e em alguns casos casos selecionados o tratamento cirúrgico.
Realizamos a primeira Tenotomia Artroscópica do Piriforme no Rio de Janeiro com a reversão do padrão neurológico.
SÍNDROME DA DOR PERITROCANTÉRICA
A "bursite trocantérica do quadril" foi descrita por Stegeman, em 1923. Hoje em dia, considera-se que a bursite não é um problema isolado, mas sim uma conseqüência ao mau funcionamento dos estabilizadores laterais do quadril. 
A Síndrome da dor peritrocantérica (GTPS) é caracterizada pela queixa de dor na face lateral do quadril. Pode ser causada por atrito do grande trocanter com a banda iliotibial ou por tendinopatia dos músculos glúteos médio e mínimo. Frequentemente está associada à doença degenerativa da coluna lombo-sacra.
Os pacientes apresentam dor persistente na face pósterolateral do grande trocanter ou glútea, exacerbada por diversas posições e atividades como deitar de lado, permanecer sentado, levantar-se, cruzar a perna, correr ou subir escadas. Existem poucas alterações no exame físico, devendo ser pesquisada a presença de atrito iliotibial ou de insuficiência dos glúteos médio e mínimo, além de coxa vara e dismetria dos membros inferiores.
A tendinopatia dos glúteos médio e mínimo pode ser de origem degenerativa ou traumática. Quando existe perda de força de abdução o teste de Trendelenburg é positivo. A ultrassonografia e a ressonância magnética confirmam a lesão.
RM do quadril mostrando tendinopatia do glúteo médio
O tratamento da GTPS deve ser iniciado com medidas conservadoras como antinflamatórios, gelo, fisioterapia (reforço e alongamento muscular). Alguns autores recomendam o uso local de corticóides. Casos refratários podem ter indicação de liberação artroscópica da fáscia iliotibial (na síndrome de atrito iliotibial) ou de reparo artroscópico da lesão dos tendões do glúteo médio e mínimo.
Representação esquemática da lesão tendínea e da sutura artroscópica.
SÍNDROME DE DOR GLÚTEA PROFUNDA
A dor glútea profunda é um sintoma frequentemente associado à radiculopatia secundária a doença degenerativa da coluna lombo-sacra (lombo-ciatalgia). Outras estruturas anatômicas, fora da coluna, podem ser responsáveis pela compressão nervosa na região glútea, tais como traves fibrosas e variações anatômicas dos músculos piriforme, glúteos e isquiotibiais.
Pacientes com ciatalgia geralmente têm queixas de dificuldade para permanecer sentados por mais de 30 minutos, dor na região glútea com irradiação em direção à extremidade e parestesia. Os testes de estiramento passivo (Lasègue e straight-leg raise) são dolorosos. 
Exames de imagens são necessários para esclarecer se a origem da compressão nervosa é na coluna, o que é o mais comum, e se existem anormalidades nas articulações sacro-ilíacas e coxo-femorais. Se os exames de imagens da coluna são negativos devem ser investigados os sinais clínicos de síndrome do piriforme.
Quando a compressão está relacionada ao músculo piriforme (síndrome do piriforme) pode ocorrer fraqueza ou dor à rotação externa e abdução do quadril contra resistência (sinal de Pace) ou dor à rotação interna forçada do quadril em extensão (sinal de Freiberg). Geralmente a palpação do piriforme também é dolorosa. A sintomatologia pode ser aliviada pela infiltração local com anestésico local e corticosteróide. Embora eventualmente alguns exames complementares mostrem aumento de volume ou anormalidades anatômicas entre o músculo piriforme e o nervo isquiático, raramente se chega a uma comprovação diagnóstica conclusiva.
O tratamento da síndrome de dor glútea profunda, após ter sido descartado o diagnóstico de doença da coluna lombar, é inicialmente conservador, à base de exercícios de condicionamento e equilíbrio da cintura pélvica, coluna e articulações coxofemorais. Casos refratários podem ser submetidos a tratamento cirúrgico, que atualmente é feita por via endoscópica. A tenotomia isolada do piriforme por via endoscópica pode ser indicada quando não houver sinais de compressão do nervo isquiático. Nos casos de compressão nervosa documentada, é indicada a neurólise endoscópica do nervo isquiático.
FRATURAS E LUXAÇÕES
As principais fraturas que acometem a região do quadril e merecem a avaliação do especialista, são as transtrocanterianas, fraturas-luxações do acetábulo e suas sequelas e as do colo do fêmur.
 
Especificamente, as fraturas do colo do fêmur são avaliadas por nós tanto no tratamento agudo, com a fixação da fratura ou a reconstrução articular, como as complicações inerentes a fratura como a falha da síntese ou a necrose secundária da cabeça do fêmur, que invariavelmente evoluem para uma reconstrução articular, com objetivo de melhorar a dor e a marcha do paciente.
ANQUILOSE DO QUADRIL
A Anquilose ou ausência de movimento da articulação do quadril, normalmente é secundária a algumas doenças, tais como: sequela de artrite séptica, espondilite anquilosante entre outras, mas também pode ser após um procedimento cirúrgico, determinado de artrodese.
A ausência de movimento não é uma doença, mas normalmente uma evolução de outras doenças.
A cirurgia de desartrodese tem por função reestabelecer o movimento articular e diminuir a sobrecarga imposta por essa condição nas articulações adjacentes, como joelho, quadril oposto e coluna lombar.
TUMORES
Existem vários tumores que acometem o fêmur proximal e a bacia, benignos e malignos, assim como as metástases de outros sítios.
Dependendo do diagnóstico existem diferentes formas de tratamento ortopédico, que vão desde a observação até a ressecção radical do tumor.
Muitas vezes, o acompanhamento do oncologista clínico se faz pertinente.
INFECÇÃO PÓS ARTROPLASTIA
É uma doença de difícil manejo, que precisa para seu tratamento, sobretudo de uma cumplicidade entre médico e o paciente.
As diferentes formas de tratamento são dependentes de vários fatores, mas principalmente do germe causador da infecção, tempo de infecção, presença ou não de falha óssea, padrão nutricional desses pacientes.
Em muitos casos, é necessária a retirada da prótese infectada e realização de nova artroplastia, que denominamos espaçador, associado a antibioticoterapia venosa.
DOENÇA DA PARTÍCULA
É uma doença que na maioria dos casos não apresenta sintomatologia, mas deve sempre ser avaliada pelo especialista.
Pacientes que foram submetidos á artroplastia do quadril, qualquer que tenha sido o motivo, e apresentam sinais radiográficos de afrouxamento da prótese, caso não sejam acompanhados pelo especialista, pode levar a situações desastrosas, como fratura femoral, perda progressiva de estoque ósseo.
A doença da partícula consiste no desgaste do componente formando com isso, debris que promovem a destruição do osso.
O tratamento precoce impede por vezes, até a necessidade da troca dos implantes e a manutenção do estoque ósseo.
MISCELÂNIA
Outras doenças que fazem parte do consultório do especialista são as Fraturas por stress, Osteoporose transitória do quadril, Artroses em pacientes com doença de Paget, Lesões musculotendíneas, Osteíte púbica.