AULA 1 P3 SEMIOLOGIA DAS DOENÇAS GENÉTICAS AULA 2 P3

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MARIANNA RAMALHO – MED 98 – GENÉTICA – PROFESSOR ABÍLIO – AULA 1 – P3
THOMPSON – CAPÍTULO 14/ JORDE- CAPÍTULO 15
Semiologia das doenças genéticas
Muitas vezes a genética dá parecer em hospitais para diagnosticar crianças e indivíduos com dismorfias 
Semiologia das doenças genéticas = estudo das síndromes (como se caracterizam), estudo de todas as anomalias que estão ligados à herança genética 
Estigmas = marcas colocadas externamente em nós para nos colocar ou tirar de certos contextos. Marcas colocadas pela sociedade, criando preconceitos e alterações que são despidas da verdade. Exemplo: Tribos na América do Sul em que não existe o conceito de velhice, tribos em que praticamente não há marcação de idade (apenas algumas fases da vida que “marcam a idade”, como andar, falar, casar). Dessa forma, o conceito de velhice é um estigma. 
▪ Sociedade cria barreiras que nos separam uns dos outros. Doenças genéticas muitas vezes criam esses estigmas, as quais se deparam com o preconceito. Sociedade aponta os diferentes e os estigmatiza para fora.
O impacto dos defeitos congênitos na saúde pública
▪ As anomalias congênitas, o retardo mental e outras disfunções que limitam a produtividade do individuo afetado, juntamente com a mortalidade, são as principais causas da morbidade de longo tempo.
▪ As anomalias do desenvolvimento certamente possuem o maior impacto em saúde pública.
Condições encontradas
Má formações congênitas = 2 a 3% dos recém nascidos 
Abortamentos espontâneos = 1:8 de todas as gestações abortam e destes 50% tem cariótipo anormal
▪ Observação: Trissomia do cromossomo 16 é o cariótipo mais comum em abortos
10% da população mundial têm alguma deficiência – destes 50% tem algum retardo mental (segundo a OMS)
Doenças genéticas = 40% das admissões hospitalares e 50% das mortes na infância 
50% da cegueira, surdez e RMT grave na infância 
1% das doenças malignas do adulto 
10% dos cânceres de cólon, mama e ovário 
▪ Esses dados variam de acordo com a população que se está avaliando. Em países subdesenvolvidos esses números são muito maiores. 
Dismorfologia clínica 
▪ É o estudo dos defeitos congênitos de nascimento que alteram a formação ou a forma de uma ou mais partes do corpo de uma criança recém nascida. A finalidade das pesquisas dos dismorfologistas é entender a contribuição tanto dos genes anormais quanto de fatores não genéticos e influencias ambientais para os defeitos congênitos. 
▪ Conceitos Importantes 
Conceitos Importantes 
Deformação: Ocorre por compressão extrínseca no feto. O útero por um mioma, um tumor ou falta de líquido – o que altera o espaço dentro do útero – acaba comprimindo o feto, limitando o seu posicionamento. 
▪ Alteração da forma, do contorno ou da posição de uma parte do corpo normalmente formada por forças mecânicas. Ocorre usualmente no período fetal, e não para na embriogênese. É uma alteração secundária e pode ser extrínseca (oligodrâmnio – redução do liquido amniótico) ou intrínseca (distrofia motora congênita)
▪ São causadas por fatores extrínsecos influenciando fisicamente o feto durante o desenvolvimento. 
▪ Não é por causa genética, mas sim por causa extrínseca. É geralmente corrigível, portanto. 
▪ Exemplo: pé equinovago (pé torto congênito) – A intensidade dessa deformação é medida de forma simples, se move com a mão esse pezinho, se ele voltar a posição correta a deformação é leve e basta o uso de uma bota ortopédica para reparar. Se não voltar, a deformação é mais grave e deve ser tratada de forma cirúrgica. 
▪ Exemplo: Crianças que nascem de parto normal e ficam com torcicolo congênito, pois rompem as fibras do músculo esternocleidomastóideo. O problema é que quando a criança começa a se sentar, faz escoliose de coluna e quando começa a andar acaba andando torta. O tratamento é com fisioterapia prolongada. 
▪ Exemplo: Assimetria facial – rosto comprimido pela gestação, um lado desenvolve diferente do outro lado 
Disrupção: Também é causa externa, mas é por alteração na vascularização de certas partes do corpo do feto que faz com que não se desenvolva essas partes. O órgão estava se formando, mas houve um fenômeno vascular (causado por infecções, diabetes gestacional – segmento inferior do feto encurtado/regressão caudal)
▪ Defeito morfológico de um órgão, de parte de um órgão ou de uma região maior do corpo, resultado de interrupção extrínseca do processo de desenvolvimento originalmente normal. 
▪ Exemplo: brida amniótica – pedaços de âmnios que se soltam por algum motivo. Um sinal disso são os anéis de constricção, os estrangulados que um pedaço do âmnio se grudou naquele local, fazendo com que a parte em que ele se grudou pare de se desenvolver. 
▪ Foi um problema naquela gestação, não um problema genético. 
▪ Risco de recorrência é praticamente nenhum, pois não há predisposição genética para recorrência. 
▪ Observação: Gêmeos monozigóticos – fenômeno de disrupção porque há uma segmentação anormal do óvulo. Quando a separação não é total = xifópagos (unidos) 
Mal formação congênita: estão incluídas no material genético da pessoa, independentemente de causas externas (eventos externos)
▪ Defeito morfológico primário de um órgão ou parte do corpo, resultado de um processo de desenvolvimento intrinsecamente anormal 
▪ Resultam de anormalidades intrínsecas em um ou mais programas genéticos operantes no desenvolvimento. 
▪ Pelo fato de surgirem de defeitos intrínsecos em genes que especificam uma serie de programas ou etapas do desenvolvimento, e pelo fato de esses programas serem frequentemente usados mais de uma vez em diferentes partes do embrião ou feto, em diferentes estágios de desenvolvimento, a mal formação em uma parte do corpo é frequentemente associada a mal formações em outros locais. 
▪ Exemplo: defeitos de arco branquial, lábio leporino, anencéfalos, polidactilia 
Conceitos importantes
Associação preferencial: mal formações mais frequentemente encontradas juntas. Ocorrência em dois ou mais indivíduos de múltiplas anomalias que não ocorrem por acaso e não fazem parte de nenhuma síndrome ou sequência conhecida. 
▪ Exemplo: CHARGE – coloboma, defeitos no coração, atresia de coanas, retardo do crescimento, genitália anormal e ear anomalies 
▪ Exemplo: VACTERL – defeitos na coluna vertebral, atresia anal, defeitos cardiovasculares, fistula traqueo esofágica, anormalidades renais 
▪ Exemplo: MURCS – Mullerian, Renal e Cervicothoracic 
▪ Exemplo: anencefalia com defeito no tubo neural e defeitos no fechamento da coluna 
Sequência: quando uma dessas mal formações causa uma reação em cadeia (um problema que leva ao outro). 
- Defeito primário com alterações estruturais secundárias (Exemplo: sequência de Pierre Robin , uma doença na qual um defeito primário no desenvolvimento mandibular produz mandíbula pequena, glossoptose secundária e palato fendido) 
	◦ Sequência disruptiva 
	◦ Sequência deformativa 
◦ Sequência mal formativa: gene que vai causando problemas em em sequência 
▪ Sequência de Potter 
→ Causa: Oligodrâmnio – pouco líquido amniótico que é formado pela urina fetal (células de descamação da pele do feto com urina fetal) 
		◦ O que pode causar o oligodrâmnio? 
Pequena ruptura da bolsa amniótica (vazamento crônico do liquido amniótico) = extravasamento do líquido amniótico 
Insuficiência renal intra uterina, como cistos ou agenesia renal (causa a pouca ou a não produção de urina, o que causa o oligodrâmnio) 
→ Consequências da sequência de Potter
O pouco espaço para a criança se desenvolver causa ARTROGRIPOSE – articulação fixada por falta de movimento
IMPLANTAÇÃO BAIXA DAS ORELHAS 
FACE DE PORTTER = face de uma pessoa mais velha 
Alterações na placenta de quem nasce com oligodrâmnio = amniodos = não consegue maturar os pulmões porque não tem o liquido amniótico entrando e saindo deles = COMPLICAÇÕES PULMONARES 
Como a criança nasce com as articulações fixadas por não se mexer direito pela falta de liquido amniótico – NASCEM EM APRESENTAÇÃO PÉLVICA –SENTADOS
	ETIOLOGIAFENÓTIPO
	Agenesia renal bilateral 
Rins policísticos tipo 1
Obstrução ureteral 
Extravasamento crônico de liquido amniótico 
	Compressão fetal 
Imobilidade 
Deformidades faciais, dos membros (pé torto)
Apresentação pélvica 
Deficiência do crescimento 
Hipoplasia pulmonar
 	Observação: Isso só ocorre em fetos masculinos 
Observação: Sirenomelia = membros de sereia = fusão dos membros inferiores onde não se forma uretra (nenhum óstio de saída do sistema excretor). Como não há uretra, não há saída da urina, o que causa oligodrâmnio e a consequente sequência de Potter. Se houver uma gestação gemelar, na qual um dos fetos seja afetado pela sirenomelia e o outro não, o feto não afetado produzirá liquido amniótico suficiente para compensar o que o irmão não produz. Dessa forma, o feto terá sirenomelia, mas não terá oligodrâmnio e, por isso, não terá sequência de Potter. 
▪ Sequência de Pierre Robin 
	→ Sequência da micrognatia = mandíbula pequena 
	→ Mandíbula pequena 
→ Fenda palatina em forma de U invertido = língua se interpôs ali impedindo que o palato se feche 
Observação: Fenda palatina em forma de V- defeito intrínseco do palato que não se fecha 
▪ Holoprosencefalia
→ Falta de clivagem da parte frontal do cérebro. Prosencefalo não tem a clivagem na hora de formar o cérebro. 
→ Aspectos faciais: hipotelorismo facial (olhos muito próximos com agenesia da ponte nasal), único incisivo central (grau mínimo desse problema), ciclopia 
Síndrome 
▪ Padrão de mal formações primárias múltiplas com uma única etiologia 
▪ Exemplo: Síndrome da trissomia do 13
▪ Coleção de mal formações cujas relações entre si tendem a ser bem menos compreendidas. 
MARIANNA RAMALHO – MED 98- GENÉTICA – PROFESSOR ABÍLIO - AULA 2 – P3
Via metabólica: as vias metabólicas são imensas e tem varias enzimas e genes que participam dela 
Substrato → Produto → Produto → Produto 
	Enzima 1 – Codificado por um gene
Doenças que são causadas pela deficiência do produto final
▪ Exemplo: hipotireoidismo congênito (deficiência na produção de T3 – hormônio tireoidiano)
▪ Diagnostico: dosagem desse hormônio no sangue 
Doenças causadas por acúmulo de substrato que se acumulam em certos tecidos 
▪ Observação: as vias metabólicas acessórias nunca será o suficiente para eliminar o substrato em excesso, nisso haverá as doenças por aumento de substrato. 
Exemplo: mucopolissacaridose, doença de tay-sachs, doença de gochê 
▪ Há o estimulo de outras vias metabólicas, na tentativa de dar como se fosse um escape a esse substrato adicional. Dessa forma, também podem ser causadas por esses metabolitos em excesso. Exemplo: fenilcetonúria (se não há a ação da fenilalanina hidroxilase, há o acumulo de fenilalanina)
As regiões do gene que seqüenciam os domínios da molécula que vão fazer o sitio ativo da enzima são iguais e altamente preservadas. Estamos diante de um domínio altamente preservado em todas as espécies 
▪ Se houver uma mutação em um local do gene em um local que normalmente é muito conservado (domínio altamente conservado) – alto sinal de isso ser uma mutação patogênica ou deletéria. Se houver mutações em outros locais da molécula, pode ser que seja ou não uma mutação deletéria.
Mutações de sentido trocado, não sinônimas podem ser deletérias ou não. Depende da natureza da troca e do local da troca. Há moléculas que tem alguma alteração, mas que mesmo com variações não causa problema (SÃO ISOFORMAS DA MESMA MOLÉCULA). 
▪ Exemplo: se seqüenciarmos a hemoglobina de cada um, perceberemos diferenças, mas essa hemoglobina desempenha o mesmo papel, são isoformas da mesma doença 
Como se começa a investigar um erro inato do metabolismo? 
Triagem para erros inatos: Primeiros exames são um exame de urina (EAS – fita para sedimentos), hemograma completo 
▪ Deve-se colher o sangue e a urina do paciente e congelar uma parte assim que o paciente da entrada na UTI. Se depois de um tempo, lembrar que aquela doença pode ser decorrente de um erro inato do metabolismo, já fica mais difícil, pois o plasma e a urina está cheia de antibióticos e outros anti convulsivantes. 
▪ O plasma tem que vir congelado para que esses metabólitos não sejam perdidos. O sangue deve ser centrifugado, dando 3 fases: plasma, tarja leucêmica e as hemácias. Separa o plasma e coloca num tubo. Esse tubo do plasma deve ser mandado congelado para o laboratório. 
▪ A urina também deve ser congelada. 
▪ Tanto o a urina quanto a o sangue devem ser congelados. Coloca no isopor, enbloca e manda congelado para o laboratório. 
▪ Essa triagem mostra se há um excesso ou falta de metabolitos – de ácidos graxos, lipídios. ▪ Essa triagem, em raros casos, pode ser realizada através do liquor. 
Quase todas as substancias das vias metabólicas pode ser dosada, mas não há laboratórios que façam isso. 
▪ Exemplo: galactosemia 
Galactose – galactose 1 fosfato – galactose-uridil transferase (enzima)
▪ Os pais de uma criança com galactosemia, por exemplo, na maioria das vezes são heterozigotos, só possuem uma copia do gene funcionando. Dessa forma, terão uma quantidade intermediaria de ação enzimática quando se compara com a população em geral. A criança terá a produção muito deficiente ou ausente da produção enzimática. 
▪ Essas enzimas dos erros inatos não estão no sangue, mas sim nos tecidos. Deve-se pegar os leucócitos do sangue, pega a tarja leucêmica e coloca ele em soro fetal bovino, cultivar até os leucócitos confluírem. No final não se pega colchicina para bloquear as mitoses. O vidro da cultura deve ser enviado para o laboratório. 
▪ Na placa de enzima, não se mede a quantidade da enzima, mas sua atividade. Mede-se colocando substrato e vendo o produto que sai. Mede-se a taxa da produção desse produto, a quantidade que vai sair em um determinado tempo. A grandeza usada para medir isso é o Km. 
Em uma célula só há 2 cópias de um mesmo gene. 
▪ Só há duas regiões específicas para se avaliar. Há certas condições genéticas em que se pode utilizar FISH (hibridização in situ com fluorescência - dois pedaços do gene vão ser hibridizados). O fish é usado para saber se aquele gene tem quebras ou não. 
▪ Para descobrir o gene que está mutado naquela pessoa, deve-se utilizar técnicas de extração de DNA de qualquer tecido que tenha núcleo. Com esse DNA extraído, pode-se cortar o DNA em pedacinhos, colocando naquela região enzimas especificas chamadas endonucleases de restrição. Usando essas enzimas que bactérias produzem na tentativa de se defender de DNA exógeno que esteja querendo contamina-las, quebram DNA dos outros que chegam nelas. Se purificadas e utilizadas, picotam o DNA em pedaços. Reconhecem sítios específicos para agir. 
▪ Essas enzimas podem clivar num ponto especifico ou totalmente, mas picotam o DNA sempre nas mesmas regiões porque reconhece um sitio para clivagem. 
As mutações podem criar sítios diferentes de clivagem. 
▪ Abre-se as fitas de DNA, colocar os nucleotídeos no meio e recompõe essas fitas. Utiliza-se as enzimas TAQ, para fazer as enzimas se juntarem, pois são enzimas que não se desnaturam nas altas temperaturas que são necessárias para realizar essa reação = REAÇÃO EM CADEIA DE POLIMERASE (PCR) – coloca-se enzima, nucleotídeos, TAQ e primer e programa a quantidade de ciclos, para amplificar o DNA. Uma vez amplificado o DNA, coloca ele nas enzimas de restrição com um gel, formando uma placa e para que esse gel se solidifique da forma que se quer coloca-se um pente apoiado cujos dentes vão entrar no gel mas não pegam-no até o fim. Consegue-se assim os buracos no gel, coloca-se isso numa cuba com água que cobre o gel. Com uma pipeta, pipeta o DNA que saiu da maquina de PCR e inocula esse DNA nos espaços iniciais do gel que foram formados pelo gel. Coloca isso tudo para correr por uma corrente elétrica que tem que ser corrente contínua. – ISSO FUNCIONA MUITO BEM COM DOENÇAS MONOGÊNICAS. 
▪ NGS (SEQUENCIAMENTO DE PROXIMA GERAÇÃO) = O DNA PASSA POR MICROCANALICULOS DENTRO DE UM CHIP, O COMPUTADOR LÊE SEQUENCIA TUDO. COM MENOS DE 1000 REAIS, PODE-SE SEQUENCIAR VARIOS GENES AO MESMO TEMPO EM POUCO TEMPO (1 SEMANA) – ISSO É UM PAINEL 
→ Pode-se, por exemplo, criar um painel que vai seqüenciar os 10 genes que podem causar a galactosemia.