PARTOGRAMA 2013 pdf 1

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PARTOGRAMA: DAS 
EVIDÊNCIAS À PRÁTICA 
melania.amorim@gmail.com 
 
Melania Amorim 
Leila Katz 
Nicole Viana 
UFCG – IMIP – ISEA – IPESQ 
PARTOGRAMA 
CONCEITO: 
 “Representação gráfica do trabalho de parto que 
permite acompanhar sua evolução, documentar, 
diagnosticar alterações e indicar a tomada de 
condutas apropriadas para a correção destes 
desvios, ajudando ainda a evitar intervenções 
desnecessárias.” (MS, 2001) 
 
 Sistema precoce de aviso 
OMS 
 1988: “O PARTOGRAMA: UMA FERRAMENTA 
DE GERENCIAMENTO PARA PREVENÇÃO DO 
TRABALHO DE PARTO PROLONGADO” 
 Reedição (1994): “PREVENINDO O TRABALHO 
DE PARTO PROLONGADO: UM GUIA PRÁTICO 
– O PARTOGRAMA” 
 1996: Categoria A nas recomendações do 
atendimento ao parto normal 
 
PARTOGRAMA 
O partograma permite: 
 Acompanhar a evolução do TP 
 Documentar o TP 
 Diagnosticar alterações no TP 
 Indicar a tomada de condutas apropriadas 
para correção destes desvios 
 Evitar intervenções desnecessárias 
 
PARTOGRAMA 
VANTAGENS 
 Efetividade: detecção precoce de problemas 
 Baixo custo 
 Aumenta a qualidade e a regularidade das 
observações 
 
PARTOGRAMA 
PONTOS IMPORTANTES 
 Só pode ser utilizado por profissionais de saúde 
com treinamento adequado em obstetrícia e 
que sejam capazes de : 
 
 Observar e conduzir um trabalho de parto normal 
e o parto 
 Acompanhar a dilatação cervical corretamente 
 Anotar a dilatação e a hora, de maneira correta, 
no gráfico 
PARTOGRAMA 
PONTOS IMPORTANTES 
 Não deve ser utilizado em partos 
domiciliares e/ou acompanhados por 
pessoas não treinadas em obstetrícia. 
 Não deve ser iniciado caso haja 
complicações na gestação/parto que 
impliquem em uma ação imediata. 
 Não foi validado para apresentação pélvica. 
PARTOGRAMA 
ESTUDO DA DILATAÇÃO CERVICAL: 
 Friedman, 1954 – padrão sigmoide da 
dilatação, fase latente e fase ativa 
 Hendricks, 1969 – padrão de dilatação na 
multípara 
 Philpott & Castle, 1972 
 OMS, 1994 – obrigatório em maternidades 
 Schwarcz et al., 1996 (CLAP) 
 
PARTOGRAMA 
 DIVISÃO PREPARATÓRIA 
 Dilatação (<1,2cm/h) 
 Analgesia interrompe 
 
 DIVISÃO DE DILATAÇÃO 
 Dilatação em fase mais rápida 
 Não é afetada por analgesia 
 DIVISÃO PÉLVICA 
 Desaceleração da Dilatação 
(Dilatação em velocidade 
constante) 
 Descida da apresentação - 
Movimentos fetais 
 
 
 FASE LATENTE 
 Contrações progressivamente 
mais intensas 
 Até 3-5cm 
 14-20h 
 
 FASE ATIVA 
 Aceleração da Dilatação 
 Contrações Uterinas Regulares 
 Trabalho de Parto Ativo 
 Nulípara: 10-12h 
 Multípara: 6-8h 
 
DIVISÃO FUNCIONAL DO TRABALHO 
DE PARTO 
FASES DA DILATAÇÃO CERVICAL 
PARTOGRAMA: 
FRIEDMAN 
 2º PERÍODO (PERÍODO EXPULSIVO) 
Dilatação cervical total (10cm) 
20-50min 
Prolongado: 
>2h Nulípara 
>1h Multípara 
PARTOGRAMA: 
FRIEDMAN 
CRÍTICAS: 
 Os dados de Friedman são antigos e não refletem 
necessariamente o padrão “normal” de evolução 
do TP. 
 Cerca de 50% das mulheres não dilatam 1cm/hora 
até alcançarem 5-6cm. 
 Estudos recentes (ZHANG et al., 2010) demonstram 
padrão de evolução diferente que pode ser usado 
para definir fase ativa prolongada ou outros 
distúrbios. 
 
PARTOGRAMA 
Percentil 95 da duração cumulativa do TP da admissão ao parto vaginal em primíparas com início espontâneo 
do TP, parto vaginal e desfechos neonatais normais. Zhang J, Landy H, Ware Branch D, et al. Contemporary 
patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2010; 116:1281 
PARTOGRAMA 
Curva de evolução da cervicodilatação (Schwarcz et al.. 1996) 
PARTOGRAMA 
 FASE DE DILATAÇÃO/FASE ATIVA 
2 ou mais contrações eficientes (>20seg) em 
10min 
~1cm/h 
 
 “A abertura do partograma na fase latente ou no 
início da dilatação (menor que 3 - 4 cm) implicaria 
em intervenções não só desnecessárias, mas 
também iatrogênicas.” 
 (MS, 2001) 
PARTOGRAMA 
PARTOGRAMA 
P
A
R
T
O
G
R
A
M
A 
PARTOGRAMA 
 
 
 
 NOME 
 REGISTRO 
 DATA DE INICIO 
 IDADE 
 PARIDADE 
 DUM, IG 
 
 
Partograma em papel quadriculado: Marcadores dos eixos X (abscissa) e Y (ordenadas), com 
os planos de De Lee e de Hodge 
PARTOGRAMA 
LINHA DE 
ALERTA 
LINHA DE 
AÇÃO 
 PLANOS DE DE LEE 
PARTOGRAMA 
 PLANOS DE HODGE 
 APRESENTAÇÃO CEFÁLICA: 
 OCCIPITAL – Fletida 
 BREGMA – Deflexão 1ºgrau 
 GLABELA/NASO – Deflexão 2ºgrau 
 MENTO – Deflexão 3ºgrau 
PARTOGRAMA 
PARTOGRAMA 
 ANTERIOR 
 
 PUBE 
 
 DIREITA ESQUERDA 
 
 TRANSVERSA 
 
 SACRO 
 POSTERIOR 
PARTOGRAMA 
PARTOGRAMA 
PUBE 
SACRO 
ESQUERDA DIREITA 
ODA 
ODP 
ODT OET 
OEP 
OEA 
OP 
OS 
PARTOGRAMA 
 Intervention Review: “Routine vaginal 
examinations for assessing progress of labour to 
improve outcomes for women and babies at 
term” (COCHRANE, Soo Downe et al., 2013) 
 
 Estabelecer quando e com que frequência o uso 
do toque vaginal é uma intervenção efetiva para 
avaliar o progresso do trabalho de parto 
diagnosticar distocia 
 
 
 
 
PARTOGRAMA 
 2 ESTUDOS: 
 307 mulheres – comparação da avaliação vaginal 
versus avaliação retal 
 150 mulheres – comparação toques vaginais 
seriados 2/2h versus 4/4h 
 
PARTOGRAMA 
RESULTADOS: 
TOQUE RETAL X TOQUE VAGINAL 
 Não houve diferença significativa entre os 
desfechos comparando a avaliação retal e 
vaginal. 
 Maior conforto para a parturiente com a avaliação 
vaginal. 
 
 
PARTOGRAMA 
RESULTADOS: 
TOQUE VAGINAL 2/2h X 4/4h 
 Não houve diferença na duração do TP 
 Não houve diferença nos desfechos maternos e 
perinatais 
 
PARTOGRAMA 
CONCLUSÃO: 
 São necessários novos estudos para avaliar a 
efetividade do uso e frequência de exames vaginais 
 A opinião materna deve ser considerada 
 Não identificamos evidência suficiente para apoiar 
ou rejeitar o uso rotineiro de toques vaginais 
durante do TP 
 
PARTOGRAMA 
PARTOGRAMA 
10h 13h 11h 17h 14h 20h 19h 22h 21h 
PARTOGRAMA 
X 
I I R R 
--- --- CL M 
NÃO SIM 
P
E
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IN
A
 C
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5
.0
0
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8
G
T
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C
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+
(1
0
h
)=
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0
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p
m
 
B
C
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+
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:3
0
h
)=
1
5
0
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O
C
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O
C
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G
T
S
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IN
 
SIM SIM 
O
C
IT
O
C
IN
A
 
1
6
G
T
S
/M
IN
 
DISTOCIAS 
1) FALSO TRABALHO DE PARTO: 
 Colo sem progressão da dilatação 
 Contrações não palpáveis ou infrequentes 
 
PARTOGRAMA 
Erro de construção do Partograma 
2) FASE LATENTE PROLONGADA 
 Dilatação não progride além de 4cm após 8h de 
contrações regulares 
 Duração: 
 Nulípara: >20h 
 Multípara: >14h 
 Não é indicativo de distocia 
 Atenção: risco de TP disfuncional 
 
PARTOGRAMA 
3) FASE ATIVA PROLONGADA 
 Dilatação cervical à direita da linha de alerta 
 Velocidade de dilatação <1cm/h Contrações uterinas ineficientes (falta de motor) 
CONDUTA 
 Deambulação 
 Exercício 
 Posições verticalizadas 
 Ocitocina 
 Amniotomia 
 
 
PARTOGRAMA 
 Hipoatividade 
Uterina 
 
 Conduta 
 Ocitocina 
 Amniotomia 
Fase ativa prolongada 
 Hipoatividade 
Uterina 
 
 Conduta 
 Amniotomia 
 Deambulação 
 Exercícios 
 
Fase ativa prolongada 
4) PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO: 
 Dilatação cervical mantida >2h 
 Contrações adequadas 
 Principal Causa: DCP 
Absoluta 
Relativa – Posição: Deflexão, Transversa, Posterior 
 CD: deambulação, analgesia, amniotomia 
 
PARTOGRAMA 
 DCP 
 
 Conduta 
 Ressuscitação 
intrauterina 
 Cesárea 
 
 
Parada secundária da dilatação 
Queda da FCF 
5) PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA: 
 Dilatação cervical completa 
 Cessação da descida >1h 
 Contrações adequadas 
 Principal Causa: DCP (absoluta/relativa) 
 
PARTOGRAMA 
 DCP 
 
 Conduta 
 Ressuscitação 
intrauterina 
 Cesariana 
Parada secundária da descida 
Queda da FCF 
6) PERÍODO EXPULSIVO PROLONGADO 
(FASE PÉLVICA PROLONGADA) 
 Dilatação cervical completa 
 Descida lenta no Período Expulsivo 
 >2h – Nulípara 
 >1h - Multípara 
 Contrações inadequadas 
 DCP (absoluta/relativa) 
 
PARTOGRAMA 
6) PERÍODO EXPULSIVO PROLONGADO 
(FASE PÉLVICA PROLONGAD0) 
CONDUTA 
Ocitocina 
Amniotomia 
Posições Verticalizadas 
 Fórceps/Vácuo 
 
PARTOGRAMA 
 Hipoatividade 
uterina 
 
 Conduta 
 Ocitocina 
 Fórceps/ Vácuo 
 
Período pélvico prolongado 
PARTOGRAMA 
7) PARTO PRECIPITADO (TAQUITÓCICO) 
 Dilatação + Descida + Expulsão <4h 
 Taquissistolia, Hiperssistolia 
 Administração excessiva de OCITOCINA sintética 
geralmente associada 
 
PARTOGRAMA 
 TAQUISSISTOLIA 
Parto precipitado 
PARTOGRAMA: EVIDÊNCIAS 
 World Health Organization partograph in 
management of labour. 
 
 World Health Organization Maternal Health and 
Safe Motherhood Programme. 
 
Lancet 1994; 343: 1399-404 
PARTOGRAMA 
PARTOGRAMA 
  TP prolongado (6,4% para 3,4%) 
  necessidade de ocitocina (20,7% para 9,1%) 
  cesárea de emergência (9,9% para 8,3%) 
  óbito fetal intraparto (0,5% para 0,3%) 
 Entre gestações únicas sem fatores de risco a 
queda de cesárea foi maior (6,2% para 4,5%) 
 
PARTOGRAMA 
“O partograma da OMS claramente diferencia a 
progressão do TP em normal ou anormal e 
identifica as mulheres que necessitam de 
intervenção. O seu uso em todas as unidades é 
recomendado.” 
PARTOGRAMA 
CONCLUSÕES 
 Existem evidências científicas (nível B) favorecendo 
o uso do partograma para condução do trabalho de 
parto. 
 Uso do partograma reduz taxas de cesárea e óbito 
intraparto (OMS, 1994) 
 Falta de partograma é fator de risco para óbito 
perinatal (Landsky et al., 2006) 
 Treinamento FUNDAMENTAL (Bosse et al., 2002; 
LEANZA et al., 2011) 
 
PARTOGRAMA: EVIDÊNCIAS 
REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE (2013) 
6 ECR: 7706 mulheres (somente 2 ECR partograma 
ou não) 
Não houve diferença na incidência de cesárea, 
parto instrumental ou baixos escores de Apgar 
Linha de ação com 3 horas x 4 horas: maiores taxas 
de cesárea e uso de ocitocina 
A PARTOGRAMA: EVIDÊNCIAS 
REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE (2013) 
Partograma sem fase latente: menores taxas de 
cesárea 
Uso do partograma resultou em redução do risco de 
cesárea em países de baixa renda (1 ECR) 
A PARTOGRAMA: EVIDÊNCIAS 
PARTOGRAMA: EVIDÊNCIAS 
CONCLUSÕES DOS AUTORES: 
 Com base nos achados desta revisão, nós não 
podemos recomendar o uso rotineiro do partograma 
como parte do manejo padrão do TP. 
 Tendo em vista que o partograma tem atualmente 
uso disseminado e é geralmente aceito, parece 
razoável que, até que mais forte evidência esteja 
disponível, o uso do partograma seja localmente 
determinado. 
A PARTOGRAMA: EVIDÊNCIAS 
CONCLUSÕES DOS AUTORES: 
 Novos ECR são necessários para estabelecer a 
EFETIVIDADE do uso do partograma e comparar 
diferentes modelos. 
A PARTOGRAMA: EVIDÊNCIAS 
PARTOGRAMA: EVIDÊNCIAS 
IMIP (Katz et al., 2011) 
 Estudo de coorte 
 Determinar os fatores associados à indicação da 
primeira cesárea em primíparas atendidas no CAM-
IMIP. 
 N=800 primíparas no período de agosto de 2008 a 
julho de 2009 
 
 
PARTOGRAMA 
CESÁREA PARTO NORMAL 
RR 
 
p 
N % N 
 
% 
 
SIM 126 
 
22,6 
 
431 
 
77,4 
 
0,50 
 
< 0,001 
 
NÃO 108 
 
44,4 
 
135 
 
55,6 
 
1,00 
Avaliação do preenchimento de partograma de 
acordo com a via de parto em primíparas 
atendidas no CAM-IMIP, no período de agosto de 
2008 a julho de 2009 
 
PARTOGRAMA: EVIDÊNCIAS 
PARTOGRAMA: EVIDÊNCIAS 
ISEA, FAP (AMORIM et al., 2011) 
 Análise secundária de um estudo de corte 
transversal para avaliar fatores associados à 
episiotomia. 
 Setembro/2010 a Abril 2011. 
 214 mulheres que tiveram parto vaginal nas 
maternidades incluídas. 
 Variáveis analisadas: 
 Frequência de preenchimento dos partogramas 
Adequação do preenchimento dos partogramas 
 
PARTOGRAMA: EVIDÊNCIAS 
AMORIM et al.: ISEA e FAP, 2011 
(226 partos) 
ISEA, FAP (AMORIM et al., 2011) 
RESULTADOS: 
 Em praticamente todos os casos em que se 
preencheu o partograma, esse foi construído e 
preenchido de forma inadequada! 
 
PARTOGRAMA: EVIDÊNCIAS 
CONCLUSÃO: 
 Apesar de todas as vantagens e segurança 
trazidas pelo partograma, verificou-se que seu uso 
ainda não foi implementado nas maternidades da 
cidade de Campina Grande. 
 Urge capacitar e sensibilizar os profissionais de 
saúde para o correto preenchimento do 
partograma. 
PARTOGRAMA: EVIDÊNCIAS 
PARTOGRAMA 
MATERNIDADE RS (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFRGS): 
 
PARTOGRAMA 
PARTOGRAMA 
MOTIVOS PARA SE USAR O PARTOGRAMA 
 Facilita registro 
 Trocas de plantão 
 Proteção do binômio: 
 FILHO 
MÃE  CESÁREA 
 Proteção do profissional 
 Tanto obstetras como parteiras devem ser treinados 
para seu uso (LEANZA et al., 2011) 
PARTOGRAMA 
PERSPECTIVAS PARA O FUTURO 
 Ainda é um problema o preenchimento inadequado 
ou não preenchimento do partograma nas 
maternidades brasileiras. 
 Profissionais devem ser treinados para o seu uso 
correto, o que pode acarretar expressiva redução 
da taxa de cesarianas, sobretudo por diagnósticos 
muito subjetivos como DCP, parada de progressão e 
outras distocias. 
 Flexibilizar critérios para intervenção! 
PARTOGRAMA 
PERSPECTIVAS PARA O FUTURO 
 Em médio ou longo prazo, a sugestão é manter o 
registro gráfico dos partos, mas substituir a curva 
de Friedman pela de Zhang. 
 
Por enquanto… 
 Em casos individualizados, esquema 1:1 de atenção, 
usar partograma sem as linhas de alerta e de ação 
(confrontar com o padrão de Zhang) 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13.pdf 
PARTEJAR É PRECISO!!! 
OBRIGADA!