ESTUDOS DE CASOS ENFERMAGEM
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ESTUDOS DE CASOS ENFERMAGEM


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Estudo de caso 2
Identificação:
Nome: D.J.R.
Idade: 17 anos
Naturalidade: Guimarânia - MG
Estado Civil: Solteiro
Diagnóstico: Politraumatismo 
Histórico pessoal e Médica 
O paciente relatou ter sofrido acidente de bicicleta, no qual um carro o atropelou na sua cidade. Foi transferido para a cidade de Monte Carmelo \u2013 MG, onde ficou um dia internado. Foi encaminhado para Uberlândia \u2013 MG para internação e possível procedimento cirúrgico. 
Histórico familiar
De acordo com paciente não há histórico familiar de doenças pregressas.
Exame físico
Sinais vitais:
Pressão Arterial: 100/50 mmhg;
Pulso: 68 bpm;
Temperatura: 36,5° C; 
Freqüência respiratória: 20 rpm;
Avaliação dos sistemas do corpo
Cabeça e pescoço:
	-Consciente, orientado no tempo e espaço, abertura ocular espontânea, pupilas isocóricas, conjuntivas coradas, acuidade auditiva normal D e E sem anormalidade, nariz sem coriza e sem desvio de septo, fala normal, boca sem lesões em lábios e em gengiva, dentição completa. Pescoço sem gânglios palpáveis. 
Tórax e Pulmões:
	-Tórax simétrico expansibilidade torácica bilateral, ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares fonéticos. Presença de escoriações por conta dos traumas sofridos.
Aparelho Cardiovascular:
	-Ausculta cardíaca com bulhas rítmicas hipofonéticas em dois tempos. Tempo de enchimento capilar inferior a dois segundos, pulsos periféricos rítmicos cheios e normocárdicos.
Abdômen:
	- Abdômen plano, sem dor à palpação, ruídos hidroaéreos presentes.
Aparelho geniturinário:
	- Característico do sexo masculino, pele íntegra, micção espontânea presente.
Aparelho locomotor:
	- Acamado, acesso venoso em membro superior direito.
Medicações em uso
 Metamizol sódico ou dipirona sódica é um medicamento antiinflamatório não-estereoidal (AINE) que é utilizada principalmente como analgésico e antitérmico. Sua utilização, no entanto, se encontra restrita a alguns paises, sendo extremamente popular no Brasil onde efetivamente é um dos analgésicos mais populares, ao lado do ácido acetil salicílico. Quimicamente é o [(2,3-diidro-1,5-dimetil-3-oxo-2-fenil-1H-pirazol-4-il)metilamino] metanossulfonato sódico (ou 1-fenil-2,3-dimetil-5-pirazolona-4-metilaminometano sulfonato de sódio). Também é dito simplesmente metamizol ou dipirona ou ainda metilmelubrina, sem alusão ao cátion ligante, que, embora mais comumente seja o sódio, pode, também, ser o magnésio, originando a dipirona magnésica. Comercialmente, conhece-se pelos nomes Dipidor®, Novalgina®, Neosaldina®, Lisador®, Nolotil® entre outros, até também pelo próprio nome Dipirona®.
 TRAMAL ® que quimicamente corresponde ao Cloridrato de (+)- trans-2-(dimetilaminometil)-1-(m-metoxifenil)-ciclohexanol (Cloridrato de tramadol), é um analgésico potente de ação central. Atua da mesma forma que as endorfinas e as encefalinas, ativando, com suas moléculas, receptores ao nível das células nervosas, o que leva à diminuição da dor.
Diagnósticos
POLITRAUMATISMO
Fratura composta de fêmur
IRA por RABDOMIÓLISE
Insuficiência Renal Aguda (IRA) é a perda rápida de função renal devido a dano aos rins, resultando em retenção de produtos de degradação nitrogenados (uréia e creatinina) e não-nitrogenados, que são normalmente excretados pelo rim. Dependendo da severidade e da duração da disfunção renal, este acúmulo é acompanhado por distúrbios metabólicos, tais como acidose metabólica (acidificação do sangue) e hipercalemia (níveis elevados de potássio), mudanças no balanço hídrico corpóreo e efeitos em outros órgãos e sistemas. Pode ser caracterizada por oligúria ou por anúria (diminuição ou parada de produção de urina), embora a IRA não-oligúrica possa ocorrer.
Rabdomiólise é a quebra (lise) rápida de músculo esquelético (rabdomio) devido à lesão no tecido muscular. A lesão muscular pode ser causada por fatores físicos, químicos ou biológicos. A destruição do músculo leva à liberação de produtos das células musculares na corrente sanguínea; alguns dos quais, como a mioglobina (uma proteína), são lesivos para os rins, podendo causar insuficiência renal aguda. O tratamento se dá com fluidos intravenosos e diálise ou hemofiltração se necessários.
A rabdomiólise e suas complicações são problemas encontrados em pessoas que sofrem lesões em desastres como terremotos e bombardeios. Ou em usuários da droga crack. A doença e seus mecanismos foram elucidados pela primeira vez no the Blitz of London em 1941.
Diagnóstico
Uma rabdomiólise branda pode ser comprovada somente através de valores aumentados no plasma sanguíneo de enzimas, que normalmente existem nos músculos. Elas são a creatina quinase, mioglobina e a lactato desidrogenase (LDH). A urina se torna vermelho-marrom na presença de valores altos de mioglobina através da liberação de mioglobina através dos rins (mioglobinúria).
Rabdomiólises mais graves podem ser também clinicamente reconhecidas. a rabdomiolise e conhecida tambem por creatina musculatorial
Tratamento
Não existe um tratamento para a causa. No entanto a rabdomiólise se desenvolve geralmente em um longo período de tempo, podendo ser revertida com a interrupção dos fatores causadores.
Para impedir uma lesão dos rins, é necessária uma diurese forçada. Nela os pacientes são infusionados mais litros de líquidos e a urina estimulada através de diuréticos de alça. Isso tem como intenção acelerar a excreção da mioglobina e ao mesmo tempo diluir a mioglobina na urina.
Diagnósticos enfermagem
Dor relacionada aos ferimentos evidenciada por queixa do paciente; 
Padrão respiratório ineficaz relacionado ao trauma e evidenciado por dispnéia;
Risco para alteração da temperatura corporal relacionado aos dispositivos invasivos;
Risco para déficit no volume de líquidos relacionado ao sangramento dos ferimentos;
Integridade da pele prejudicada relacionado aos ferimentos evidenciado por rompimento da pele;
Medo relacionado ao desentendimento evidenciado por relato do paciente;
Déficit no auto-cuidado: banho e/ou higiene, relacionado aos ferimentos, evidenciado por repouso no leito. 
Prescrições de enfermagem
Mensurar a dor do paciente;
Verificar sinais vitais no intervalo de 1 em 1 hora;
Ofertar oxigenioterapia conforme prescrição;
Elevar a cabeceira da cama 30° para facilitar a respiração;
Realizar balanço hídrico rigoroso;
Realizar curativo, utilizando soro fisiológico 0,9° morno e ocluir com gaze; 
Realizar higiene corporal e oral no leito;
Realizar mudança de decúbito;
Oferecer dieta quando liberada; 
Manter repouso no leito;
Manter vias aéreas permeáveis;
Realizar ausculta pulmonar e cardíaca; 
Relatar a aceitação de alimentos;
Referências BIBLIOGRÁFICAS
AME, Dicionário de Medicamentos na Enfermagem. Editora de Publicações Biomédicas Ltda. 4ª edição. Rio de Janeiro, 2006. 
Bellomo R., Ronco C., Kellum J.A., Mehta R.L., Palevsky P.; Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004 Aug;8(4):R204-12. Epub 2004 May 24
benedet, s. a. & bub, m. b. c.; Manual de Diagnóstico de Enfermagem: Uma abordagem baseada na Teoria das Necessidades Humanas Básicas e na Classificação Diagnóstica da NANDA. Editora Bernúncia. 2ª edição. Florianópolis, 2001.
Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificações 2007/2008 North American Nursing Diagnósticos association: Artmed, 2008 
SMELTZER, S. C. & BARE, B. Brunner & Suddarth \u2013 Tratado de Enfermagem Médico-cirúrgica. Editora Elsevier. 10ª edição. Rio de Janeiro, 2005.
 
Estudo de caso 2
Junior
Junior fez um comentário
Trabalho muito bem explicado
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