Litíase Renal: Causas, Sintomas e Diagnóstico

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Simulador I: litíase renal
FONTES: MEDICINA DE EMERGENCIA, HARRISON, CECIL E PORTO. 
Definições: cólica nefrética é a dor na região lombar e no flanco causada por obstrução total ou parcial das vias urinárias por cálculos, podendo ser associada a quadro infecciosos e de disfunção renal. 
É mais frequente em homens. 
Tem maior incidência em climas mais quentes e durante os meses de verão. 
ETIOLGIA E FISIOPATOLOGIA
Os cálculos urinários são formados devido a agregação de cristais com uma proteína não cristalina. Esses cristais se agregam para formar um cálculo. 
Ao atingir determinado tamanho, esses cálculos podem migrar pelo ureter causando dor em forma de cólica durante o trajeto. 
80% dos cálculos contêm cálcio, a maioria geralmente sob forma de oxalato de cálcio. 
A teoria mais aceita sobre a formação é que ocorre quando materiais minerais normalmente solúveis, como cálcio e oxalato, hipersaturam a urina, levando à agregação deles. 
Outra teoria aceita é que os cálculos são inicialmente produzidos na medula intersticial renal e saem das papilas renais formando uma placa em que, posteriormente, outros cristais se agregam. 
FATORES DE RISCO 
Fatores dietético e desidratação são importantes para o desenvolvimento de cálculos renais sintomáticos. 
Alterações anatômicas do trato urinário, como rim em ferradura, implicam risco aumentado de calculose renal. 
Hiperparatireoidismo primário, acidose tubular renal, doença reumáticas, implicam maior risco para formação de cálculos. 
Pacientes hipertensos e que ingerem pouco liquido têm risco aumentado de desenvolver cólica nefrética. 
Outro fator de risco é trabalhar em ambientes quentes como cozinhas industriais. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Ocorre por conta da obstrução do ureter, pelo cálculo (o termo cólica ureteral seria mais adequado). 
A dor é causada pelo espasmo do ureter; ocorre obstrução e distensão do ureter e cápsula renal. 
A apresentação clínica é na forma de dor aguda, em cólica localizada em região lombar abaixo da décima segunda costela, com irradiação para virilha ou as gônadas genitais. 
Inicialmente, o quadro doloroso pode ser mal localizado em região abdominal, e em algumas horas ele é localizado. 
Posteriormente, a dor pode modificar sua posição conforme a trajetória de descenso do cálculo indo para a região abdominal sobre o cálculo ou genitais. 
Náuseas e vômitos são comuns. 
Episódios de dor são intensos, mas apresentam períodos de acalmia.
Não há sintomas de peritonismo. 
Quando o cálculo se aproxima da junção ureterovesical, o paciente pode apresentar disúria, hematúria terminal e urgência urinária, mimetizando quadro de cistite bacteriana. 
Ao exame físico, o paciente apresenta-se ansioso, com dificuldade em achar posição confortável. 
Pode ocorrer hipersensibilidade à percussão lombar ou sinal de Giordano positivo. 
Hematúria macroscópica ou microscópica ocorre em 90% dos casos, a ausência de hematúria não exclui o diagnóstico de cólica nefrética. 
Em homens, é interessante avaliar testículos, já que patologias escrotais podem cursar com dor abdominal e mimetizar cólica nefrética. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
O exame ideal para confirmação diagnóstica é a TC helicoidal sem contraste.
Quando o diagnóstico é obtido pela TC, recomenda-se a realização de radiografia simples de abdome, pois o cálculo é radiopaco em 75 a 90% dos casos. 
A USG é um exame de alta especificidade, mas com sensibilidade inferior à da TC, pode ser utilizada na ausência desta, podendo observar dilatação ureteral e pielocalicial. 
Realização de exame de urina 1 é recomendada, mas controvérsia: a presença de bactérias, leucocitúria e nitritos sugere infecção associada e, neste caso, a realização de urocultura também é indicada. 
Pacientes com suspeita de infecção, outros exames a serem considerados incluem a realização de hemograma, e a função renal deve ser solicitada em todos os pacientes em risco de disfunção renal aguda ou com indicação de internação. 
Pacientes com eliminação espontânea do cálculo renal, a analise bioquímica pode ser benéfica, pois identifica a sua composição e indica possíveis intervenções a serem realizadas, tratando-se do melhor exame para definir a etiologia da litíase urinária. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Obstrução das vias urinárias por coágulos pode causar dor similar à da cólica nefrética, assim como neoplasias renais e o uso de anticoagulantes. 
Aneurisma de aorta abdominal em pacientes com mais de 60 anos de idade, sobretudo se apresentam vasculopatia associada. 
Pielonefrite pode causar quadro doloroso semelhante usualmente associado com quadro febril, e é um diagnóstico diferencial com complicação possível de litíase ureteral. 
Em mulheres, considerar torção de cisto ovariano e a dismenorreia. 
TRATAMENTO 
Manejo inicial do paciente tem como objetivo o controle da dor. 
Os AINEs e inibidores da COX2 são capazes de realizar analgesia por bloquear a vasodilatação arteriolar aferente e reduzir diurese, edema e estimulação ureteral, além de causar menos náuseas e vômitos que os opioides. 
Doses típicas de cetorolaco ou diclofenaco, para alivio da dor em cólica nefrética, representam risco baixo de disfunção renal. 
Os opioides são uma segunda linha terapêutica. 
O manejo da cólica renal é o uso da desmopressina como alternativa.
Em pacientes com obstrução urinária total ou infectados ou piora da função renal há necessidade de intervenção precoce para desobstrução. A nefrostomia pode ser necessária. 
Suspeita-se de infecção associada quando o paciente apresenta febre, leucocitúria significativa e leucocitose. O patógeno mais comum é a Escherichia coli e a cobertura apropriada deve ser realizada com quinolonas ou cefalosporinas de terceira geração. 
Cálculos infecciosos de estruvita tendem a obstruir o sistema urinário, e é improvável que passem pelo ureter, podendo necessitar de intervenção. 
Quando intervenções de urgência são desnecessárias, deve-se avaliar a probabilidade da eliminação espontânea do cálculo. Em geral, a maioria dos cálculos tem menos de 5 mm e podem sair espontaneamente. Cálculos com mais de 6 mm têm grande possibilidade de precisar de intervenção. 
A ausência de eliminação em 4 semanas em geral é indicação de intervenção cirúrgica. 
Opções para casos em que seja necessária a intervenção para retirada de cálculo incluem ureteroscopia e litotripsia extracorpórea por ondas de choque. 
Sua base principal é o relaxamento do músculo liso, seja por bloqueio do receptor a1 ou bloqueadores de canais de cálcio. 
Após controle da dor no serviço de emergência, os pacientes costumam ser liberados para casa a fim de realizar tratamento ambulatorial. Devem ser orientados quanto a possibilidade de retorno da dor e prescrição de analgesia usualmente com anti-inflamatórios não esteroidais. 
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO 
A incapacidade de controlar a dor é uma indicação formal de internação hospitalar. 
Pacientes com febre associada e sinais de sepse urinária também têm indicação de internação hospitalar. Aqueles com infecção e obstrução associada devem ser considerados emergência e têm indicação de intervenção imediata.
Pacientes com cálculos acima de 6 mm, mesmo com controle adequado da dor, têm usualmente indicação de intervenção para retirada de cálculo. 
Simulador I: infecções do TU
Definições: Infecção de trato urinário (ITU) se define pela presença de patógenos microbianos no trato urinário, já que se considera que a urina normal seja estéril.
Sua classificação, geralmente, é baseada no seu sítio:
Bexiga (cistite).
Rim (pielonefrite).
Urina (bacteriúria).
Pode ser sintomática ou assintomática e raramente causa sepse e morte.
Bacteriúria assintomática é definida pelo isolamento de bactérias na urina, em contagens significativas, porém sem sintomas locais ou sistêmicos, e raramente requer tratamento, com exceção de certas populações como gestantes.
Entre os homens, as ITU são incomuns até os cinquenta anos de idade. Depois disso, a hipertrofia depróstata, causando obstrução ao fluxo urinário, leva ao aumento da incidência de ITU.
Há populações suscetíveis a ITU, incluindo: 
Crianças pequenas
Mulheres gravidas
Idosos
Pacientes com lesões medulares
Usuários de sondas vesicais 
Diabéticos
Imunossuprimidos. 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
As infecções de trato urinário se desenvolvem em mulheres quando uropatógenos da flora fecal colonizam o introito vaginal. 
O agente mais frequente causador de ITU é Escherichia coli. 
Outros uropatógenos são Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus spp. e outros bacilos Gram negativos como Klebsiella, Proteus e Enterobacter, que têm outros mecanismos de adesão epitelial
Os fatores mais importantes relacionados ao hospedeiro são: idade, fatores comportamentais, diabete melito, lesão espinhal, cateterização vesical e gravidez.
Idade 
Na população geriátrica, a apresentação clínica da ITU é frequentemente atípica.
Há uma alta prevalência de bacteriúria assintomática e, por isso, urna urocultura positiva não necessariamente requer tratamento.
 O risco de ITU está associado à dificuldade de controle urinário (incontinência em mulheres e prostatismo em homens). O uso de cateteres urinários e as alterações anatômicas ou funcionais do trato urinário também são fatores de risco. 
A ITU aumenta a prevalência de incontinência urinária em mulheres mais idosas e aumenta significativamente o risco de morte. A bacteriúria assintomática é comum e geralmente benigna. 
Entre idosos, E. coli representa menos de 50% dos agentes de ITU. Infecções polimicrobianas são frequentes. 
Fatores comportamentais 
Os fatores comportamentais associados com ITU são: atividade sexual (mulheres com ITU são mais sexualmente ativas) e uso de espermicidas (que aumentam a colonização por E. coli). 
Há ainda diferenças anatômicas que predispõem a ITU, como uma menor distância entre a uretra e o ânus.
Diabete melito 
Bacteriúria assintomática e ITU sintomática são mais frequentes em diabéticos do que entre não diabéticos. 
A presença de DM leva a um maior risco de complicações, incluindo apresentações raras de ITU como cistite e pielonefrite enfisematosas, abscesso, necrose papilar e pielonefrite xantogranulomatosa.
Lesão espinhal ou cateterização vesical 
Em pacientes com lesão espinhal ou cateteres, ITU é muito frequente e está relacionada a mortalidade e morbidade importantes. Fatores que aumentam a suscetibilidade são hiperdistensão da bexiga, dificuldade de micção e litíase urinária.
Gravidez 
Aproximadamente 4% a 10% das grávidas têm bacteriúria assintomática e 1%a4% desenvolvem cistite aguda. 
Pielonefrite aguda afeta 1 % a 2% das grávidas no final do segundo e início do terceiro trimestres. 
As implicações de ITU durante a gravidez são: aumento do risco de pielonefrite, parto prematuro e mortalidade fetal. 
ACHADOS CLINICOS 
Incluem disúria, polaciúria e sensação de urgência urinária.
As ITU baseadas no sítio de infecção classificam-se em:
Cistite: envolvendo a bexiga.
Pielonefrite: quando envolvem rim.
Bacteriúria: que afetam a urina.
As ITU são classificadas também como:
Não complicadas: quando envolvem o trato urinário normal.
Complicadas: quando o trato apresenta alterações estruturais ou funcionais, incluindo instrumentação com cateterização vesical.
Bacteriúria assintomárica 
Geralmente não deve ser tratada, exceto em grupos específicos de pacientes: gravidas, pacientes que serão submetidos a cirurgia urológica, neutropênicos graves etc. 
Cistite 
Muito frequente entre mulheres sexualmente ativas. 
Disúria (dor ou dificuldade à micção} é causada por cistite, porém pode ser um sintoma de uretrite (causada por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae ou vírus Herpes simplex) ou vaginite (por Candida spp. ou Trichomonas vaginalis). Normalmente é associada com polaciúria, sensação de urgência urinária e dor suprapúbica.
Piúria ocorre na cistite e na uretrite, mas é rara na vaginite. 
Hematúria ocorre em 25% dos pacientes com cistite e costuma ocorrer no final do jato urinário, e resolve-se com o tratamento da infecção, mas é rara nas duas outras afecções. 
Os sintomas da cistite são geralmente agudos e múltiplos, enquanto na uretrite são graduais e leves. 
Pacientes com corrimento vaginal têm maior chance de ter uretrite ou vaginite.
Fatores que sugerem cistite são: história de cistite prévia, atividade sexual recente e uso recente de espermicida, urgência miccional e polaciúria.
Dispauremia, corrimento vaginal, odor alterado, disúria sem polaciúria e urgência urinária sugerem vaginite. 
O exame físico pouco revela na cistite, mas é necessário um exame ginecológico para avaliar pacientes com corrimento vaginal. 
O exame de urina (urina tipo 1 ou sedimento urinário) pode ser utilizado para confirmar piúria ou a presença de bactérias. 
Ausência de leucocitúria torna improvável o diagnóstico de cistite.
A urocultura geralmente não é necessária nos casos de cistite, mas deve ser realizada com antibiograma em casos de suspeita de pielonefrite.
Pielonefrite 
Febre, sinal de Giordano, dor costovertebral, náuseas e vômitos são sugestivos de pielonefrite.
A grande maioria dos pacientes apresenta sintomas de ITU baixa, como disúria e polaciúria.
A pielonefrite pode, no entanto, ser oligossintomática, principalmente em certos grupos, como gestantes. Assim, considera-se difícil o diagnóstico clínico de pielonefrite. Na suspeita, devem ser realizados exame de urina (urina tipo 1 ou sedimento urinário) e urocultura com antibiograma.
Pacientes com sonda vesical podem apresentar colonização e infecção do trato urinário; quando sonda de demora é usada, a incidência de bacteriúria é de 5% ao dia; o uso de sonda de alívio intermitente é associado com risco menor de infecção. 
Os cateteres vesicais são um risco importante para infecção nosocomial, principalmente em unidades de terapia intensiva e com microbiologia diferente das infecções adquiridas ambulatorialmente, ocorrendo com frequência infecções por Pseudomonas e Morganella morganii, entre outros agentes associados com infecções nosocomiais. 
Nesses pacientes, muitas vezes a única manifestação é quadro febril sem manifestações localizatórias.
EXAMES COMPLEMENTARES 
Em pacientes com infecção de trato urinário não complicada, que é definida pela presença de sintomas como polaciúria, disúria, dor suprapúbica e urgência urinária em mulheres sem alteração estrutural de trato urinário, o diagnóstico é baseado na história clinica e exames complementares não são indicados (urina tipo 1 e urocultuxa). 
Em todos os outros pacientes é necessária a confirmação diagnóstica com exames laboratoriais, e infecções de trato urinário em homens são consideradas infecções complicadas, pois frequentemente são associadas a anormalidades estruturais de trato urinário.
A presença de piúria é praticamente universal, seja em pacientes com ITU baixa, seja com pielonefrite. Ausência de piúria sugere fortemente diagnóstico alternativo não infeccioso. O melhor método para determinar piúria é a análise do jato médio da urina por hemocímetro com contagem maior que 10 leucócitos/mL.
A detecção de nitritos na urina representa evidência de crescimento bacteriano, apresentando boa sensibilidade e especificidade diagnóstica para pacientes com grandes contagens de bactérias em urocultura, mas com acurácia inadequada.
O exame definitivo para o diagnóstico de ITU é a urocultura, que deve ser colhida antes da introdução de antibióticos.
Faz-se cultura quantitativa e considera-se positiva uma contagem maior ou igual a 10⁵ unidades formadoras de colônias por mL (ufc/mL). Em mulheres com sintomas fortemente sugestivos, pode-se considerar contagens menores, a partirde 10² ufc/mL.
Deve ser suspeitada a presença de complicações com o abscesso perinefrético em todos os pacientes em que a febre não ceder após 72 horas de antibioticoterapia, e exames de imagem devem ser realizados nessa situação. Os seguintes achados nesses exames são sugestivos da complicação:
Ultrassonografiademonstra cavidade espessada com parede cheia de fluido.
Achados na tomografia são dependentes da evolução. Em estágios iniciais aparecem lesões do tipo massa e hipodensas, que evoluem após com liquefação. Tipicamente encontra-se rim hiperdenso com contraste circundando uma cavidade de abscesso.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
O diagnóstico diferencial das infecções de trato urinário inclui vaginites e uretrites.
A cistite intersticial é um diagnóstico diferencial que deve ser lembrado principalmente em idosos.
A pielonefrite aguda, por sua vez, deve ser diferenciada da pielonefrite crônica, que é uma causa comum de doença tubuloiotersticial por infecções recorrentes, como as que ocorrem em pacientes com obstrução renal por cálculos ou refluxo vesicoureteral.
TRATAMENTO 
Bacteriúria assintomária 
Não deve ser tratada, exceto nas seguintes situações: 
Gravidez 
Pré-operatório de cirurgia urológica
Pré-operatório de colocação de próteses 
Portadores de transplantes de órgãos sólidos
Granulocitopenia 
Cistite na mulher 
Em mulheres com sintomas sugestivos, não se indicam exames de urina ou urocultura, desde que sejam excluídas as seguintes condições (algoritmo 1): 
Febre.
Sintomas presentes por mais de sete dias.
Sintomas sugestivos de vaginite.
Dor abdominal, náuseas ou vômitos.
Hematúria franca em maiores de cinquenta anos.
Tmunossupressão.
Diabete melito.
Gravidez.
Alterações urológicas ou doença renal crônica.
Cálculos renais recentes ou atuais.
Internação hospitalar nas últimas duas semanas.
Tratamento de ITU nas últimas duas semanas.
ITU sintomática recorrente.
Deve-se iniciar tratamento empírico oral com:
Nitrofurantoína (100 mg) 12/12 horas (usar por 5 dias); ou
Sulfametoxazol-trimetropim (SMX-TMP) 160-800 mg (por 3 dias); ou
Fosfomicina (3 g) em dose única (eficácia menor, evitar se possibilidade de pielonefrite).
A escolha inicial do antibiótico é dependente da resistência esperada ao SMX-TMP esperado na região.
A eficácia dos regimes com três dias de antibioticoterapia é superior a 90%. 
Caso não haja melhora dos sintomas, devem ser realizados exame de urina (urina I ou sedimento urinário) e urocultura com antibiograma, orientado o tratamento com base nos seus resultados. 
Cistite na mulher grávida 
Devem ser colhidos exames de urina (urina tipo 1 ou sedimento urinário) e urocultura e iniciado o tratamento empírico com cefadroxil, cefalexina ou amoxicilina. 
O tratamento deve durar sete dias e ser alterado se necessário, com base no resultado da cultura e do antibiograma. Não usar quinolonas (contraindicadas). 
A fosfomicina se tomou uma opção para esses pacientes.
Cistite no homem 
Geralmente associada à hiperplasia prostática. 
Devem ser realizados exame de urina (urina tipo 1 ou sedimento urinário) e urocultura, além de exame clínico da próstata.
O tratamento deve durar 7 dias. 
Cistite em pacientes com diabete, imunossupressão, internação hospitalar recente ou história de cálculos renais 
Devem ser realizados exames de urina (urina tipo 1 ou sedimento urinário) e urocultura antes de iniciar o tratamento empírico. 
A duração do tratamento é de 3 dias e, ao seu final, deve ser realizada a urocultura. 
Na presença de sinais sistêmicos como febre, dor abdominal, náuseas ou vômitos, deve ser suspeitada pielonerfite, tratada por 10 a 14 dias (eventualmente, 28 dias). 
Cistite em idosos 
Em mulheres idosas, sem comorbidades e com ausência de achados de pielonefrite, a medicação de escolha é ciprofloxacina por três dias (250 mg de doze em doze horas).
Em homens ou mulheres com comorbidades, pela dificuldade de diagnóstico de pielonefrite nessa população, costumam ser realizados tratamentos mais longos: sete a dez dias para mulheres, e quatorze a 28 dias (quando se considera prostatite) para homens.
Pielonefrite aguda não complicada 
Devem ser realizados exames de urina (urina tipo 1 ou sedimento urinário) e urocultura com antibiograma. 
O tratamento inicial deve ser empírico oral ou parenteral, com internação hospitalar, de acordo com o estado geral do paciente. 
As opções são: 
Ciprofloxacina: 400 mg IV ou 500 mg VO de 12/12h 
Ceftriaxone: 1 a 2 g IM/IV, uma vez ao dia 
Aminoglicosídeo via IM ou endovenosa em dose única diária: amicacina 15 mg/kg ou gentamicina 5 mg/kg. 
A duração total do tratamento será de 7 a 14 dias, podendo haver a passagem da via parenteral para a oral de acordo com a melhora do quadro geral. 
Se não houver melhora no quadro clínico em 24 a48 horas de tratamento, deve-se considerar avaliação com imagem para verificar se há complicações ou abscessos. 
Infecções em pacientes com sonda vesical 
Os cateteres devem ser trocados e a persistência de bacteriúria 48 horas após retirada de cateter vesical é indicação de tratamento. 
A terapia antibiótica deve ter duração de 10 a 14 dias e a escolha do antibiótico depende dos resultados de culturas. 
Infecções por enterococos: ampicilina, vancomicina e aminoglicosídeos são agentes de escolha. 
Estafilococos coagulase-negativos o uso é preferencialmente de vancomicina 1 g de 12/12h. 
Infecções por cândida 
Pacientes sem sintomas clínicos, sem piúria e urocultura com mais de 10.000 ufc/mL não devem ser tratados, exceto se neutropênicos, transplantados e em pré-operatório de cirurgia urológica.
Se pacientes com sonda vesical, esta deve ser trocada e a urocultura deve ser repetida em 48 horas; se novamente apresentar urocultura com mais de 10.000 ufc/mL, deve ser indicado tratamento. 
Os pacientes com candidúria sempre devem ser investigados em relação à possibilidade de obstrução urinária com ultrassonografia ou outro exame de imagem.
Pacientes com candidúria sintomática devem ter sonda vesical trocada e ter o tratamento iniciado.
As seguintes opções são possíveis:
Fluconazol 200 a 400 mg ao dia por sete-quatorze dias.
Anfotericina B 0,3 mg/kg/dia em dose única (alguns autores recomendam curso de até sete dias).
A irrigação vesical com anfotericina B na maioria dos casos melhora transitoriamente a candidúria, mas não deve ser indicada rotineiramente