Infecção do Trato Urinário (ITU)

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Crianças pequenas;
Mulheres grávidas;
Idosos;
Pacientes com lesões medulares;
Usuários de sondas vesicais;
Diabéticos;
Imunossuprimidos.
1.Definição
A Infecção do Trato Urinário (ITU) é definida como uma
resposta inflamatória dos tecidos de qualquer parte do trato
urinário à invasão bacteriana ou, mais raramente, a outros
agentes infecciosos, como fungos e vírus. A presença de
patógenos na urina implica infecção, pois se espera que esta
seja estéril.
Essas infecções podem ser sintomáticas ou
assintomáticas e, em alguns casos, evoluir com sepse e até
morte, caso não sejam tratadas.
A incidência de ITU entre mulheres é o dobro daquela entres
homens. Entre os homens, as ITUs são incomuns até os 50
anos. Após essa idade, pode ocorrer hipertrofia prostática,
causando obstrução ao fluxo urinário, com aumento da
incidência de ITU.
Populações especialmente suscetíveis à ITU:
2. Conceitos
Bacteriúria: a presença de bactéria na urina em qualquer
quantidade. Estudos recentes consideram infecção em
pacientes mulheres sintomáticas com contagem de 10³
bactérias/mL, pacientes homens com contagem de 10^4
bactérias/mL e pacientes com uso de cateteres urinários com
contagem de 10² bactérias/mL.
Bacteriúria assintomática: é um termo muito utilizado e
significa isolamento de bactérias na urina, em contagens
significativas, porém sem sintomas locais ou sistêmicos. 
Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia,
pacientes idosos e com disfunções neurogênicas não devem
ser tratados com antibióticos.
A infecção urinária recorrente por reinfecção trata-se de
infecção das vias urinárias causada por novos micro-
organismos em intervalos variáveis após a erradicação de
uma infecção prévia.
A infecção urinária recorrente por recidiva trata-se de
infecção das vias urinárias causada pelo mesmo micro-
organismo durante ou após a conclusão do tratamento.
Piúria: presença de leucócitos na urina; não é uma
indicação absoluta de infecção urinária inespecífica.
A infecção urinária não complicada caracteriza-se por
não apresentar alterações anatômicas ou doenças
associadas, sistêmicas ou locais (diabetes, cálculos).
Apresentam-se como cistite e pielonefrite e comumente
deixam poucas sequelas.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
Amanda Vieira Sampaio - Medicina UFMA PHO
A infecção urinária complicada é uma infecção em um
indivíduo com o trato geniturinário anormal, funcional ou
de forma estrutural.
3. Etiologia e fisiopatologia
As ITUs desenvolvem-se mais frequentemente em
mulheres, quando uropatógenos da flora fecal colonizam
o introito vaginal.
Causadas, principalmente, por germes Gram negativos
(85% pela bactéria Escherichia coli). Infecções
nosocomiais são causadas, principalmente, por
Pseudomonas aeruginosa e Serratia Marcescens.
a) Idade
Na população geriátrica, a apresentação clínica da ITU é
frequentemente atípica.
O risco de ITU associa-se à dificuldade de controle urinário
(incotinência em mulheres e prostatismo em homens). O
uso de cateteres urinários e as alterações anatômicas ou
funcionais do trato urinário também são fatores de risco.
Infecções polimicrobianas são frequentes.
b) Fatores Comportamentais
Os fatores comportamentais associados à ITU são atividade
sexual (mulheres mais sexualmente ativas têm maior
incidência de ITU) e uso de espermicidas (que aumenta a
colonização por E. coli). Há diferenças anatômicas que
predispõem a ITU, como uma menor distância entre a uretra e
o ânus.
c) Diabetes mellitus
Bacteriúria assintomática e ITU sintomática são mais
frequentes em diabéticos que em não diabéticos.
d) Lesão espinhal ou cateterização vesical
Em pacientes com lesão espinhal ou em uso de cateteres, a
ITU é muito frequente e está relacionada a mortalidade e
morbidade importantes.
e) Gravidez
Cerca de 4 a 10% das grávidas têm bacteriúria
assintomática, e 1 a 4% desenvolvem cistite aguda.
4. Classificação
Podem-se classificar as ITUs, de acordo com sua localização
anatômica, em alta e baixa, em sintomática ou assintomática,
complicada ou não complicada, recorrente ou esporádica.
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5. Fatores envolvidos
Vários fatores estão envolvidos no desenvolvimentos das
infecções urinárias.
Vias ascendente: colonização por bactérias da flora
intestinal devido a fatores mecânicos, defecação,
higiene pessoal e sudorese.
Via hematogênica: é rara e acontece em situações
específicas, como tuberculose, abscessos renais e
perinefréticos.
Via linfática
Extensão direta: abscessos intraperitoneais,
causados por doenças intestinais inflamatórias
(diverticulite), abscessos perivesicais e fístulas do
trato geniturinário.
Cistite: envolvendo a bexiga;
Pielonefrite: envolvendo o rim.
6. Vias de Aquisição
7. Achados Clínicos
A urina normal é estéril. Assim, a presença de micro-
organismos na urina é considerada uma ITU.
A bacteriúria assintomática só deve ser tratada em
grupos específicos (grávidas, diabéticos, idosos, com
disfunção neurogênica com sintomas, ou que serão
submetidos a procedimentos invasivos).
a) Cistite
Disúria (dor ou dificuldade à micção) é causada por
cistite, porém pode ser um sintoma de uretrite ou
vaginite. Normalmente, é associada a polaciúria,
sensação de urgência urinária e dor suprapúbica.
Piúria acontece na cistite e na uretrite, mas é rara na
vaginite. Hematúria ocorre em 25% dos pacientes com
cistite, mas é rara nas duas outras afecções.
Os sintomas da cistite são geralmente agudos e múltiplos, e
na uretrite são graduais e leves. Pacientes com corrimento
vaginal têm maior chance de terem uretrite ou vaginite.
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Pielonefrite xantogranulomatosa
Pielonefrite enfisematosa
Anatomia patológica: o rim aparece geralmente
aumentado de volume devido ao edema na superfície
capsular. Observam-se pequenos abscessos amarelados,
elevados, circundados por uma borda hemorrágica e que
aparecem, principalmente, no córtex renal. A pelve renal
apresenta-se com a mucosa congestionada, espessada e
recoberta com exsudato.
A patogenia não é clara. Infecção crônica, obstrução e
doença calculosa.
Os sintomas incluem dor em flanco, febre, anorexia,
emagrecimento, hematúria, mal-estar e sinais de
irritação, como urgência, disúria e polaciúria. Ao exame
físico, geralmente ocorre dor à palpação em flanco e até
massa palpável.
Anatomia patológica: rim geralmente aumentado de
volume, com dilatação pielocalicial causada por cálculos
e/ou pus. Nódulos amarelo-laranja, áreas de necrose
tecidual e supuração. Microscopia com neutrófilos,
linfócitos, plasmócitos e resíduos necróticos.
É difícil diferenciar a pielonefrite xantogranulomatosa de
outras causas de massas renais, principalmente
carcinoma renal.
Complicação rara da pielonefrite aguda, principalmente
em diabéticos insulino-dependentes não controlados
(90%), com presença de gás nos túbulos coletores.
O diagnóstico da pielonefrite enfisematosa é feito por
métodos de imagem que demonstram gás tanto no
Dispareunia (dor genital no ato sexual), corrimento vaginal,
odor alterado, disúria sem polaciúria e sem urgência urinária
sugerem vaginite.
O exame físico pouco revela na cistite, mas é necessário um
exame ginecológico para avaliar pacientes com corrimento
vaginal. O exame de urina (urina tipo 1 ou sedimento urinário)
pode ser utilizado para confirmar piúria ou presença de
bactérias.
A urocultura geralmente não é necessária nos casos de
cistite, mas deve ser realizada com antibiograma na suspeita
de pielonefrite.
b) Pielonefrite
Febre, em geral, acima de 38°C, taquicardia, sinal de Giordano,
dor costovertebral, náuseas e vômitos são sugestivos de
pielonefrite.
A grande maioria dos pacientes apresenta sintomas de ITU
baixa, como disúria e polaciúria, mas esses achados podem
ser negativos. Na suspeita, devem ser realizados exame de
urina (urina tipo 1 ou sedimento urinário) e urocultura com
antibiograma.
Em pacientes com sonda, deve-se preferir o uso de sonda de
alívio intermitente,que se associa a risco menor de infecção.
Vaginites
Uretrites
Cistite intersticial
Pielonefrite aguda X Pielonefrite crônica
Gravidez
parênquima renal quanto no retroperitônio.
8. Exames Complementares
Em pacientes do sexo feminino com ITU não complicada,
definida pela presença de sintomas como polaciúria, disúria,
dor suprapúbica e urgência urinária, sem alteração estrutural
de trato urinário, o diagnóstico se baseia na história clínica.
Exames complementares não são indicados (urina tipo 1 e
urocultura).
Quanto a todos os outros pacientes, é necessária a
confirmação diagnóstica, com exames laboratoriais. ITU em
homens é considerada infecção complicada, pois
frequentemente se associa a anormalidades estruturais de
trato urinário. Teste com fitas reagentes quimicamente
impregnadas são de grande utilidade, e o resultado positivo
geralmente é suficiente.
Apresença de piúria é praticamente universal, seja em
pacientes com ITU baixa, seja com pielonefrite, e a ausência
dela sugere fortemente diagnóstico alternativo não
infeccioso.
O exame definitivo para o diagnóstico de ITU é a urocultura,
que deve ser colhida antes da introdução de antibióticos.
Considera-se que o melhor espécime para a urocultura seja a
urina de jato médio após higiene íntima.
Deve-se suspeitar da presença de complicações como o
abscesso perinefrético em todos os pacientes em que a
febre não ceda após 5 dias de antibioticoterapia prolongada, e
exames de imagem devem ser realizados nessa situação.
9. Diagnóstico Diferencial
10. Tratamento
As fluoroquinolonas, associações de sulfametoxazol-
trimetoprim, aminoglicosídeos e cefalosporinas de 3ª geração
constituem os antibiótipos mais empregados.
a) Bacteriúria assintomática
Não deve ser tratada, exceto nas seguintes situações:
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Pré-operatório de cirurgia urológica
Pré-operatório de colocação de próteses
Portadores de transplantes de órgãos sólidos
Granulocitopenia
Norfloxacino (400 mg), 12/12 horas;
Ácido nalidíxico (500 mg), 6/6 horas;
Nitrofurantoína (100 mg), 6/6 horas;
Cefadroxila (250 mg), 12/12 horas;
Cefalexina (250 mg), 6/6 horas.
b) Cistite na mulher
As mulheres com sintomas sugestivos não se indicam
exames de urina ou de urocultura, dese que sejam
exluídas algumas condições como febre, dor, DM,
gravidez, entre outros.
Há consenso na literatura que o tratamento por 3 dias
seja tão eficaz quanto o tratamento por 5 a 7 dias.
Deve-se iniciar o tratamento empírico oral por 3 dias
com:
c) Cistite na mulher grávida
Devem ser colhidos exames de urina (urina tipo 1 ou
sedimento urinário) e urocultura, e deve ser iniciado o
tratamento empírico com cefadroxila, cefalexina ou
amoxicilina.
d) Cistite no homem
Na maioria dos casos, a cistite no homem associa-se à
hiperplasia prostática. Devem ser realizados exame de
urina (urina tipo 1 ou sedimento urinário) e urocultura,
além do exame clínico da próstata.
e) Cistite em pacientes com diabetes,
imunossupressão, internação hospitalar recente ou
história de cálculos renais
Na preseça de sinais sistêmicos como febre, dor
abdominal, náuseas ou vômitos, deve-se suspeitar de
pielonefrite, tratada por 10 a 14 dias (eventualmente, 28
dias).
f) Cistite no idoso
Em mulheres idosas, sem comorbidades e com ausência
de achados de pielonefrite, a medicação de escolha é a
ciprofloxacina por 3 dias (250 mg, 12/12 horas).
Ciprofloxacina: 400 mg IV, ou 500 mg VO, 12/12h;
Ceftriaxona: 1 a 2 g IM/IV, 1 x/dia;
Aminoglicosídeo: IM ou IV em dose única diária amicacina, 15 mg/kg, ou gentamicina, 5 mg/kg.
Fluconazol: 200 mg ao dia, por 7 a 14 dias;
Anfotericina B: 0,3 mg/kg/dia, em dose única (alguns autores recomendam curso de até 7 dias).
g) Pielonefrite aguda nao complicada
h) Infecções em pacientes com sonda vesical
Os cateteres devem ser trocados, e, caso a bacteriúria persista 48 horas após a retirada do cateter, indica-se o tratamento.
Porém, pacientes criticamente doentes, com diagnóstico presuntivo de ITU, devem receber tratamento antibiótico imediato.
i) Infecções po Candida
Pacientes com candidúria sintomática devem ter sonda vesical trocada e o tratamento iniciado. São possíveis as seguintes
opções:
11. Profilaxia
Em pacientes com infecções urinárias de repetição, definidas por 3 ou mais episódios ao ano, deve ser considerada
profilaxia.
O estrogênio tópico é altamente efetivo em pacientes na menopausa que habitualmente apresentam ITU e cistites de
repetição.
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