Melanoma, carcinoma basocelular e carcinoma espino celular

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1. Conhecer a epidemiologia dos 3 principais tipos de câncer de pele (melanoma, carcinoma espinocelular e carcinoma basocelular) e sua prevenção. 
Carcinoma Basocelular
O carcinoma basocelular (CBC) é o câncer de pele mais frequente nos caucasianos. É constituído de células semelhantes às células basais da epiderme, raramente evolui com metástases. Pode ser muito destrutivo localmente, acometendo pele, partes moles, cartilagens e até ossos, motivo pelo qual deve ser prontamente retirado para se evitarem deformidades estéticas e funcionais.O CBC é um tumor nevoide, capaz de se originar tantode células basais da epiderme quanto de diferentes partes do folículo piloso, por isso a denominação de epitelioma. O comportamento biológico típico do CBC, ou seja, invasão local e rara metástase, pode estar relacionado com alterações de certos componentes da membrana basal, incluindo antígenos do penfigoide bolhoso, epiligrinas e intergrinas. O defeito da lâmina lúcida e o complexo hemidesmossoma-fibrilas de ancoragem podem facilitar a invasão tumoral.
Epidemiologia
O CBC acomete geralmente indivíduos acima dos 40 anos, porém nos últimos anos a incidência em jovensvem aumentando, com estimativa de 900 mil casos por ano nos Estados Unidos. Localiza-se preferencialmente nos dois terços superiores da face.
Etiologia
O fator de risco mais importante para o desenvolvimentodo CBC é a exposição à luz solar, principalmente em indivíduos de pele clara, olhos claros, cabelos loiros ou ruivos, história de queimaduras solares e sardas na infância. História familiar de câncer de pele também torna o indivíduo mais suscetível. CBC pode ocorrer em negros, porém a incidência é muito pequena. Em crianças e adultos jovens portadores de algumas síndromes hereditárias que envolvem defeitos na reparação do DNA, como a do nevo basocelular, a de Basex, a de Rasmussen, a de Rombo, albinismo e xeroderma pigmentoso, há o desenvolvimento de CBC. O gene p53, que promove a apoptose e, portanto, a supressão tumoral, pode sofrer mutação. Essa mutação, induzida pela luz solar, acredita-se, interfere com a morte celular programada, o que explicaria a alta incidência de tumores em áreas expostas à radiação ultravioleta. Algumas terapias podem levar ao aparecimento de CBC anos mais tarde, como a fototerapia para o tratamento de psoríase e a radioterapia no tratamento de tumores. Exposição ao arsênico e tabagismo também podem aumentar o risco do desenvolvimento do CBC. Pode ocorrer CBC em úlceras crônicas e cicatrizes, porém o mais comum é encontrar o carcinoma espinocelular nesses sítios.
Quadro clínico
Existem alguns tipos de CBC, sendo o mais encontrado o nódulo-ulcerativo. Trata-se de uma pápula rósea, perlácea que cresce se tornando um nódulo que posteriormente se ulcera, recobrindo-se com crosta. A lesão é típica, com bordas cilíndricas, translúcidas e finas telangiectasias3,4. O CBC esclerosante é placa branco-amarelada, escleroatrófica, dura, lisa, com telangiectasias, bordas mal definidas de evolução lenta, que raramente se úlcera. Uma variável do CBC nódulo-ulcerativo é o pigmentado e deve ser diferenciado do melanoma maligno. Alguns CBCs são superficiais e são constituídos por lesões múltiplas, eritêmato-escamosas, discretamente infiltradas, com bordas irregulares e ligeiramente elevadas. Localizam-se geralmente no tronco. Com a progressão da doença, o CBC pode se estender em superfície com cicatrização central, tornando sua forma plano-cicatricial. Caso se estenda em profundidade, com invasão e destruição de músculo, cartilagem, ossos ou outros, dá-se a forma terebrante; se houver proliferação central, a forma é chamada de vegetante. Algumas características são importantes quando se avalia um CBC. Os que acometem a face e pescoço têm maior chance de recorrência quando comparados aos CBCs de tronco e membros, assim como aqueles com diâmetro maior que 2 cm. O comprometimento perineural aumenta o risco de recidiva do tumor. O comportamento biológico do CBC tende a ser mais agressivo nos CBCs micronodular, metatípico e esclerodermiforme e em pacientes imunossupressimidos e, também, em tumores que se desenvolvem em sítios previamente irradiados. 
Histopatologia
As células do CBC se assemelham às células basais da epiderme, com núcleos grandes, ovais, basofílicos e citoplasma escasso. As células periféricas estão organizadas em paliçada na membrana basal. As massas tumorais estão cercadas por intenso estroma mucinoso e há retração dos elementos durante a fixação em formalina, dando origem a espaços ao redor dos grupos de células, uma das características da histopatologia do CBC. Pode haver infiltrado inflamatório ao redor do tumor, principalmente se houver ulceração. Existem vários padrões histológicos do CBC, como nodular, superficial, micronodular, esclerodermiforme e misto (vários padrões em uma só lesão). Os CBCs nodulares são os mais comuns e se apresentam como massas tumorais grandes bem definidas, com paliçada periférica evidente. Os superficiais se apresentam como brotos tumorais, originários da epiderme e se estendendo para dentro das papilas dérmicas com paliçadas claras. Os micronodulares consistem de múltiplos e pequenos nódulos tumorais com paliçada menos evidente em estroma fibroso. No esclerodermiforme há cordões alongados de células tumorais emestroma proeminente e esclerótico. As formas com mais chance de recorrência são: a micronodular e a esclerodermiforme.
Dermatoscopia
A dermatoscopia de um CBC é típica e bem rica em elementos que corroboram o diagnóstico desse. Apesar disso, o diagnóstico diferencial com melanoma, nos casos de CBCs pigmentados, pode ser bem difícil, sendo necessário o exame anatomopatológico para sua diferenciação. Os critérios mais importantes para o diagnóstico de CBC por meio da dermatoscopia são os grandes ninhos ovoides cinza-azulados, áreas tipo folha, áreas de raio de roda, ulceração e vasos arboriformes.
Carcinoma Espinocelular
O carcinoma espinocelular (CEC) é um tumor maligno originado dos queratinócitos da epiderme, com capacidade de invasão, destruição tecidual, metástase regional e metástase à distância. Aproximadamente 10% dos carcinomas espinocelulares evoluem com recorrência local e metástase. Os locais mais frequentes que podem originar metástases são orelhas, lábios e genitais
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Epidemiologia
Acomete com maior frequência indivíduos brancos, do sexo masculino, faixa etária dos 50 anos, com história de exposição solar frequente. Os fatores de risco são múltiplas queratoses actínicas, pacientes imunossuprimidos, como transplantados (esses têm risco 250 vezes maior e relação de 3,5 CECs para cada CBC) e infectados por HIV, pacientes expostos a agentes carcinogênicos como radiação solar e tabagismo, além de arsênico, hidrocarbonetos e derivados do alcatrão, trauma local, cicatriz dequeimadura (úlcera de Marjolin), radiação ionizante, inflamação crônica e dermatoses como albinismo, xeroderma pigmentoso, lúpus eritematoso discoide crônico, sífilis tardia, lúpus vulgar, hanseníase, úlceras crônicas, hidrosadenite supurativa, epidermólise bolhosa distrófica e poroqueratose de Mibeli. Os tumores genitais estão mais comumente relacionados à infecção pelo HPV, principalmente os subtipos. No desenvolvimento do CEC, ocorre precocemente mutação no gene supressor tumoral p53, que leva à diminuição da apoptose celular e proliferação tumoral. Pacientes que tiveram um CEC têm 30% de chance de desenvolver outro CEC em 5 anos.
Quadro clínico
Os locais mais frequentes de CEC são as áreas fotoexpostas como face, orelhas, dorso de mãos, lábio e também mucosa. Pode também acometer a genitália externa. A apresentação clínica da lesão consiste inicialmente em um espessamento da pele que evolui em uma pápula eritêmato-queratósica endurecida ou em um nódulo com base infiltrada, com crescimento progressivo, e pode ficar aderido a planos profundos. A lesão pode ulcerar, ficar queratósica ou tornar-se vegetante. Os tumores podem ter um componente exofítico ou endofítico(invasivo). O potencial metastático do CEC tende a ser baixo, especialmente em lesões induzidas pela radiação solar, embora alguns locais sejam de alto risco para metástase, como lábios e orelhas. A incidência de metástase também aumenta com o tamanho da lesão e com o grau de imunossupressão do paciente. As lesões sobre cicatrizes e sítios de inflamação são talvez os locais mais propensos à metástase.
Histopatologia
A histopatologia da lesão mostra invasão da derme por queratinócitos atípicos (células hipercromáticas pleomórficas, geralmente epitelioides com mitoses atípicas). Pode apresentar pérolas córneas: quanto maior o número de pérolas córneas, mais diferenciado é o tumor. Ocorre invasão perineural nas formas mais agressivas. Conforme a proporção de células espinhosas atípicas e centros córneos, o tumor é classificado em ordem progressiva de malignidade pela classificação de Borders: grau I - tumor diferenciado (diferenciação maior que 75%); grau II - tumor com diferenciação maior que 50%; grau III - diferenciação maior que 25%; grau IV - tumor altamente indiferenciado. A ulceração e a inflamação não foram associadas a maior incidência de metástases.
Diagnóstico
Quando há suspeita de CEC, a biópsia da lesão com exame histopatológico deverá ser realizada sempre. O diagnóstico diferencial é feito com carcinoma basocelular, doença de Bowen, queratose actínica, melanoma amelanótico, verruga vulgar, queratose seborreica irritada, tumor neuroendócrino, tumor maligno anexial e prurigo nodular. Os pacientes devem ser submetidos a exame clínico completo e palpação de linfonodos. Na presença de linfonodo suspeito, deve ser realizado exame por imagem e biópsia do linfonodo por agulha fina para avaliação histopatológica. A pesquisa do linfonodo sentinela para detecção precoce de micrometástases e o valor desse procedimento no aumento da sobrevida é ainda controverso e necessita de estudos clínicos prospectivos controlados. Em um estudo realizado, a pesquisa de linfonodo sentinela permitiu a identificação de mimicrometástases em 21% de pacientes de alto risco sem linfonodos palpáveis ao exame clínico. A pesquisa de linfonodo sentinela pode ser benéfica para aumentar a sobrevida assim como melhorar o prognóstico de pacientes de alto risco. A metástase linfonodal tem melhor prognóstico que as metástases à distância. O estudo por imagem deve ser realizado em pacientes com linfonodos palpáveis e/ou sintomas sugestivos de envolvimento perineural. A escolha do exame (ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e tomografia com emissão de pósitrons, PET) depende do quadro clínico e orientação da instituição.
Estadiamento
Morbidade e mortalidade
O risco de metástase varia entre 2 e 6%, embora índices de 47% tenham sido relatados em casos de invasão perineural. A metástase para linfonodo está associada a aumento significativo da morbidade, com a taxa de sobrevida em 5 anos entre 25 e 35%, porém a sobrevida em 5 anos é estimada em 73% quando a linfadenectomia é associada à radioterapia. O prognóstico é ruim em pacientes imunossuprimidos, com metástases em múltiplos linfonodos, ou com linfonodos cervicais maiores que 3 cm de diâmetro. As metástases ocorrem com maior frequência nas fáscias, como pericôndrio, periósteo, fáscia muscular; nos nervos e vasos ou nas vias linfáticas e hematogênicas. Pode acometer linfonodos regionais e distantes, pulmões, fígado, cérebro, pele ou osso. A metástase pulmonar pode tornar a doença intratável.
Melanoma 
O melanoma cutâneo tem origem neuroectodérmica, formando-se a partir dos melanócitos que migram da crista neural para toda a epiderme, durante a embriogênese. Essa origem facilita sua capacidade de disseminação, tornando-o tumor maligno da pele com maior agressividade, por apresentar grande capacidade de invasão e metastatização. A incidência do melanoma tem aumentado cerca de 3 a 8% ao ano em muitos países com população de ascendência nórdica (Europa, Estados Unidos e Austrália), particularmente em homens idosos, tornando-se um tema preocupante para a saúde pública. Estima-se uma incidência de 160 mil novos casos por ano no mundo todo, sendo que o risco estimado do desenvolvimento de melanoma durante a vida é de 1 em 49 homens, e 1 em 73 mulheres. A despeito desse aumento, a taxa de sobrevida tem melhorado substancialmente; grosseiramente, 60% daqueles pacientes diagnosticados com melanoma nos anos 60 morriam da doença, comparados com apenas 11% nos nossos dias, uma melhora atribuída principalmente à detecção precoce. No Brasil, a estimativa de 2012 foi de 3.060 casos novos em mulheres e de 3.170 em homens, com predomínio na região Sul. O estádio da doença ao diagnóstico é o fator predominante para o prognóstico e sobrevida. Oitenta por cento dos pacientes são diagnosticados com doença localizada na pele (estádio clínico I e II), resultando em sobrevida a 5 anos (SV-5) na faixa de 60 a 90%, dependendo da espessura e da presença ou ausência de ulceração; porém para pacientes em estádio clínico (EC) III a SV-5 anos cai para 45% e para EC IV declina para menos de 15%3. Predomina ligeiramente no sexo masculino, com maior incidência da quarta a sexta décadas da vida, sendo a cor branca afetada em 95% das vezes, predominando o fenótipo de cabelos ruivos e olhos claros (não brancos e amarelos têm melanoma predominantemente nas superfícies palmo-plantares).
Diagnóstico clínico
O melanoma pode surgir de novo ou estar associado a um nevo (pinta) que mude de aspecto em determinado momento. A regra mnemônica do ABCD é útil para auxiliar no diagnóstico clínico das lesões pigmentadas suspeitas de melanoma (Figura 159.1). Dentre as lesões precursoras, merecem atenção os chamados nevos atípicos (displásicos), que são pintas normalmente menores que 0,5 cm de diâmetro, com centro mais escuro e periferia mais clara, causando a impressão de “ovo frito”. Relato de histórico familiar da doença merece atenção, pois a existência de um ascendente direto, portador de melanoma, faz aumentar a possibilidade de incidência do mesmo. Embora raro na infância, o melanoma deve ser lembrado entre os diagnósticos diferenciais, por ocasião de consultas rotineiras pelo pediatra O nevo congênito gigante, que é uma mancha de cerca de 20 cm ou mais, de cor enegrecida e frequentemente pilosa, pode estar associado à origem de melanoma, em cerca de 2 a 5% dos casos. Classicamente, há quatro tipos clínicos fundamentais de melanoma, assim divididos: 
•• melanoma disseminativo superficial (MDS): é o mais comum, correspondendo a cerca de 60 a 65% das apresentações; normalmente associado à lesão pré-existente, tem forma de crescimento radial presente por período de tempo relativamente longo, permitindo diagnóstico em fase precoce; seu tratamento adequado é compatível com a cura, em percentual significativo e sua apresentação clínica é a que mais se ajusta a regra do ABCD; 
•• melanoma nodular (MN): corresponde a 15 a 20% das formas de apresentação, sendo agressivo por não possuir a fase de crescimento radial, invadindo desde o início as camadas dérmicas e, portanto, com alto poder de metastatização;
•• melanoma acral lentiginoso (MAL): mais comum em indivíduos da cor não branca e amarela, nas superfícies palmo-plantares. Melanoníquia estriada é uma lesão merecedora de atenção especial, pois pode ser precursora do subtipo subungueal de melanoma acral.
•• melanoma lentigo maligno (MLM): é a forma clínica menos agressiva, comum na face das pessoas idosas, correspondendo a 2 a 5% dos casos, apresentando a fase de crescimento radial mais longa de todos os subtipos clínicos. 
Diagnóstico dermatoscópico
É um método auxiliar de grande valia, desde que adequadamente executado. Tem enorme importância no diagnóstico diferencial, diminuindo a necessidade de procedimentos cirúrgicos e aumentando a acurácia no diagnóstico de lesões precoces. Baseia-se no uso de sistema de lentes e física óptica, cuja adequação aumenta em cerca de 10 a 40 vezes a visão de estruturasda derme, permitindo sua análise direta ou mesmo a captura dessas imagens em sistemas computacionais, acopladas ao dermatoscópio manual. Tem excelente aplicabilidade no acompanhamento de portadores de múltiplos nevos, em particular nos dias de hoje em que o mapeamento corporal é feito pela captação de imagens sequenciais de segmentos corporais, permitindo visões comparativas periódicas, a depender especificamente de cada caso. Recursos tecnológicos avançados estão ganhando mercado e em breve estarão se equiparando ao uso da dermatoscopia, tais como microscopia confocal (MC), optical coherence tomography (OCT), análise intracutânea espectrofotométrica (SIAscope©). A microscopia confocal está mais avançada em termos de aplicabilidade, porém ainda poucos têm experiência e condições de colocá-la na rotina. É uma técnica de imagem não invasiva que permite avaliação in vivo da epiderme e derme papilar com resolução espacial semelhante à histologia, e também permite a avaliação celular em tempo real, possibilitando investigações dinâmicas de processos biológicos, como a microcirculação, as respostas celulares e a distribuição de fármacos.
Diagnóstico histológico
Deve ser feito preferentemente a partir de uma biópsia excisional. Na impossibilidade de se efetuar a biópsia de maneira excisional, por razões anatômicas ou tamanho extenso da lesão, a biópsia incisional (em cunha ou por punch, nunca por shaving) não prejudica a evolução, devendo ser efetuada na parte mais espessa da lesão suspeita. O requisitante do exame anatomopatológico deverá fornecer dados completos do paciente, tais como: nome, sexo, idade, cor, profissão, possíveis antecedentes pessoais e/ou familiares relevantes e sítio
anatômico da lesão. Um adequado laudo do exame histopatológico deverá conter: subtipo histológico; espessura de Breslow; nível de Clark; presença ou não de ulceração; presença ou não de regressão; índice mitótico; grau de infiltração linfomononuclear; dimensão das margens de ressecção. A espessura de Breslow é medida por película milimetrada adequada a micrômetro ocular, medida esta feita a partir do topo da camada granulosa até o ponto mais profundo em que são identificadas células malignas; em casos de lesão ulcerada, essa medida deve ser feita a partir da base da úlcera. Por definição, o melanoma in situ não permite a medida da espessura de Breslow, pois não há invasão abaixo da camada basal. Os níveis de Clark são cinco, assim definidos: I = melanoma in situ, em que as células neoplásicas permanecem ao nível da membrana basal; II = células tumorais atingem a camada papilar; III = células malignas atingem a interface entre as dermes papilar e reticular, sem infiltrar esta; IV = células malignas penetram a derme reticular; V = tumor atinge o tecido celular subcutâneo.
Estadiamento
A avaliação acurada da extensão real da doença é fundamental para se ter um adequado prognóstico de cada paciente portador de melanoma. Embora 85% dos portadores de melanoma se apresentem com linfonodos regionais clinicamente negativos, um determinado número deles é portador de metástase linfática oculta, com tendência a metástases distantes e evolução fatal. Identificar tais pacientes é um dos objetivos dos esforços que vêm sendo feitos na tentativa de adequado estadiamento clínico e laboratorial. O atual sistema de estadiamento é resultado de esforços para tentar entender uma variedade de fatores prognósticos que indiquem eventuais riscos e orientação em condutas terapêuticas. Exame físico geral, seguido do exame locorregional e dermatológico global, inclusive com exame das mucosas, é o procedimento inicial para o adequado estadiamento clínico e avaliação da lesão primária, das cadeias linfonodais e eventuais lesões secundárias de interesse. É acompanhado pelos exames laboratoriais para detecção de eventuais lesões à distância. Os exames laboratoriais pedidos, em casos iniciais (estádio clínico I/II), são a radiografia de tórax (anteroposterior e perfil esquerdo) e dosagem da dehidrogenase lática (DHL), que servem de linha de base no seguimento dos pacientes. A ultrassonografia abdominal, com especial interesse na área hepática, é uma prática com o propósito de documentar eventuais lesões congênitas, tais como hemangiomas, os quais poderiam, mais tarde, serem confundidos com lesões secundárias. Casos que apresentam lesões linfonodais suspeitas e/ou confirmadas histológicamente (estádio clínico III) ao primeiro exame, são merecedores do uso de tomografia computadorizada (TC) toracoabdominal, incluindo pelve (primários abaixo da cicatriz umbilical), ressonância nuclear magnética (RNM) cerebral e outros exames eventualmente indicados. A tomografia computadorizada por emissão de pósitrons para pesquisa de metabolismo celular por fluor-deoxiglicose (PET-CT) é exame que vem se mostrando útil no caso de pacientes em estádio clínico III/IV ou nos casos de recidiva, para adequação de conduta terapêutica; EC III, esse exame tem uma taxa de detecção de metástase à distância de até 30% a mais que com a TC convencional. Para fins práticos, pode-se fazer uma análise prognóstica entre a sobrevida e o agrupamento dos pacientes por estádios, conforme a seguir:
•• estádio I: T1-T2aN0M0 (sobrevida em 10 anos = 90%);
•• estádio II: T2b-T4bN0M0 (sobrevida em 10 anos = 60%);
•• estádio III: qqTN1-3M0 (sobrevida em 10 anos = 45%);
•• estádio IV: qqTqqNM1 (sobrevida em 10 anos = 10%);
2. Descrever os mecanismos de disseminação dos tumores de pele.
Disseminação Por Contiguidade: ocorre quando o tumor localizado em 
3. Descrever o estadiamento e o tratamento (para o paciente do problema).
O tratamento adjuvante sistêmico fica para os tumores em estágio IIB, IIC e III, quando se tem um risco de 30%-80% de recorrência. Uma série de terapias tem sido estudada e os melhores resultados foram obtidos como o alfa-Interferon (IFN-alfa). O acompanhamento deve incluir a história clínica e exame físico, principalmente no local primário, linfonodos regionais, fígado, baço, pulmão, cérebro (o melanoma é a terceira causa de metástase cerebral). Nos pacientes sem metástases, o seguimento é feito a cada três meses por um ano e depois a cada 6 a 12 meses nos casos de melanoma com espessura menor de 1 mm. Para os mais profundos, a cada três meses por dois anos, cada seis meses por
três anos e depois anualmente.
4. Identificar os exames necessários para o paciente do problema.
A dermatoscopia (“lente de aumento especial”) é uma ferramenta útil na avaliação de lesões pigmentadas, tornando possível identificar a origem celular da lesão; no entanto, o diagnóstico definitivo é histopatológico. A biópsia deve ser excisional com margens de 2-3 mm, com exceção para tumores maiores ou em locais anatômicos nobres, nos quais realizaremos uma biópsia incisional na área mais suspeita (área mais pigmentada ou mais elevada). O melanoma possui dois tipos de crescimento: radial (cresce para os lados, portanto tem melhor prognóstico) e vertical (cresce para baixo, tendo pior prognóstico, maior chance de enviar metástase, temos como exemplo o melanoma nodular). Assim, é fundamental que a amostra de pele seja retirada até o tecido celular subcutâneo, já que a espessura vertical do tumor é o valor preditivo mais importante para o prognóstico, tratamento e seguimento. Segundo as recomendações do GBM (Grupo Brasileiro de Melanoma), o laudo deve conter: tipo histológico do melanoma, fase de crescimento (radial ou vertical), níveis de invasão (Classificação de Clark), profundidade (Índice de Breslow), número de mitoses por milímetro quadrado, infiltrado inflamatório linfocitário peritumoral/intratumoral, invasão vascular linfática e sanguínea, invasão perineural, ulceração, regressão, satelitose microscópica e margens cirúrgicas. Por último, dispomos da imuno-histoquímica como ferramenta diagnóstica, capaz de identificar a natureza da linhagem celular, sendo utilizada para a identificação de tumores primários ou metastáticos pouco diferenciados, tumores de célulasfusiformes, melanomas amelanóticos e no diagnóstico diferencial com outras condições. Os marcadores principais são a proteína S-100 e o HMB-45. Uma limitação do exame é que ele não é capaz de diferenciar a lesão melanocítica em benigna ou maligna.