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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO ANÁLISE DA ROTULAGEM DE FÓRMULAS INFANTIS PARA LACTENTES KARINI FREIRE DA ROCHA NATAL-RN 2016 2 KARINI FREIRE DA ROCHA ANÁLISE DA ROTULAGEM DE FÓRMULAS INFANTIS PARA LACTENTES Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de graduação em nutrição da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito final para a obtenção do grau de nutricionista. Orientadora: Prof a . Dra. Anna Cecília Queiroz de Medeiros Co- orientadora: Prof a. Dra. Renata Alexandra Moreira das Neves NATAL-RN 2016 3 KARINI FREIRE DA ROCHA ANÁLISE DA ROTULAGEM DE FÓRMULAS INFANTIS PARA LACTENTES Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito final para obtenção do grau de Nutricionista. BANCA EXAMINADORA ______________________________________________________________________ Orientador ______________________________________________________________________ Co-orientador ______________________________________________________________________ 3º membro Natal, _____ de ________________ de 2016. 4 AGRADECIMENTOS Neste momento mais uma etapa é concluída em minha vida, a realização de um sonho, a conclusão do TCC e do curso de nutrição. E essa vitória não é somente minha, mas de todos que viveram comigo os desafios de cada dia, aos quais devo gratidão. Primeiramente agradeço a Deus, que me contemplou com a realização desse sonho, à minha mãe que abriu mão dos seus sonhos em favor dos meus, que foi o alicerce da minha formação e esteve ao meu lado em todos os momentos demonstrando seu amor incondicional, ao meu pai que lá do céu olha por mim e sei que está muito orgulhoso dessa conquista em minha vida, aos meus irmãos Kleber e Cláudio pelo apoio e cumplicidade, à minhas queridas tias e todos os familiares do Piauí que mesmo distantes sempre se fizeram presentes em minha vida. Agradeço também a minha orientadora Anna Cecília pela sua dedicação e paciência, contribuindo de maneira significativa para a realização desse trabalho. Agradeço a minha co-orientadora e toda a banca que se mostrou presente desde o projeto até a defesa final do TCC, contribuindo para a construção desse belo trabalho. E por fim, mas não menos importantes agradeço aos meus amigos que são anjos que Deus enviou em minha vida. A todos muito obrigada por tudo, sei que sem vocês eu não teria chegado até aqui. 5 ROCHA, Karini Freire. Análise da rotulagem de fórmulas infantis para lactentes. 2016. 42 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Nutrição) – Curso de Nutrição, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2016. Resumo Objetivos: O estudo tem como objetivo a análise da rotulagem de fórmulas infantis para lactentes. Material e Métodos: Trata-se de um estudo quantitativo transversal e exploratório, no qual foi analisada a rotulagem de fórmulas infantis para lactentes, comercializadas nas quatro principais redes de supermercados e de farmácias da cidade de Natal, RN no período de Agosto a Outubro de 2015. Após a coleta de dados, os rótulos foram analisados baseados em um check list composto pela legislação vigente desses produtos (RDCs 43 e 45), quantificando o número de conformidades e não conformidades. Para avaliação da concordância na classificação das fórmulas infantis, foi calculado o coeficiente Kappa. Resultados: No total foram localizadas 30 fórmulas infantis para lactentes, de 4 fabricantes diferentes. A classificação das fórmulas foi estabelecida pelo fabricante e pela equipe de pesquisa. A comparação entre as duas classificações apontou uma concordância em 60,0% dos casos (n = 18), resultando em um coeficiente Kappa de 0,348, correspondendo a uma concordância fraca. Nenhuma das 30 fórmulas analisadas conseguiu 100% de adequação. A dimensão que teve a maior média de inadequações (16,25%) foi a dimensão 1, que versa informações sobre a designação do produto e a que teve menor média de inadequações foi a dimensão 2, que versa informações sobre as características de composição e qualidade do produto (0,76%). Conclusão: Muitas inadequações foram encontradas na rotulagem desses produtos, principalmente no que diz respeito à sua designação. Também observou-se que se faz necessária uma maior fiscalização desses alimentos destinados a lactentes, a fim de garantir a saúde desse público. Palavras- chave: Lactente, Fórmulas infantis, Rotulagem de Produtos, Legislação. 6 Abstract Objectives: the study aims to analyse the labelling of children formula for infants. Material and methods: this is a transversal and exploratory quantitative study, which examined the labelling of children formulae infants, marketed in four major supermarket chains and pharmacies of the city of Natal, RN in the period of August to October 2015. After collecting data, the labels were analyzed based on a check list composed by current legislation of these products (RDCs43 and 45), quantifying the number of compliance and non-compliance. For assessment of the agreement on classification of infant formulas, Kappa coefficient was calculated. Results: a total of 30 infant formulas were found for infants, of 4 different manufacturers. The classification of formulas was established by the manufacturer and by the research team. The comparison between the two classifications pointed a concordance in 60.0% of cases (n = 18), resulting in a Kappa coefficient of 0.348, corresponding to a weak agreement. None of the 30 formulas analyzed 100% managed. The dimension that had the highest average inadequacies (16.25%) was the 1 dimension, what information about the description of the product and who had lower average inadequacies was the size 2, which deals with information about the characteristics of composition and quality of the product (0.76%). Conclusion: Many inadequacies were found on the labels of products mainly as regards the description of the product and it was found necessary to greater oversight of these products, in order to ensure that public health. Key- words: Infant, Infant Formula, Product Labeling, Legislation. 7 SUMÁRIO 1. Introdução ............................................................................................................................... 8 2. Material e Métodos ............................................................................................................... 10 3. Resultados ............................................................................................................................. 11 4. Discussão .............................................................................................................................. 15 5. Conclusão .............................................................................................................................20 Anexos ...................................................................................................................................... 21 Apêndices ................................................................................................................................. 25 Referências ............................................................................................................................... 32 8 Análise da rotulagem de fórmulas infantis para lactentes Analyses of formula by products to labeling for children lactant Introdução Há um consenso atual sobre os diversos benefícios decorrentes do aleitamento materno, que podem ser de ordem nutricional, imunológica, cognitiva, econômica e social. Esses benefícios ocorrem quando a amamentação é praticada por pelo menos dois anos, e de forma exclusiva até o sexto mês de vida (1). Indiscutivelmente, o leite materno é o melhor alimento para a criança nesta fase da vida (2). Contudo, existem ocasiões em que o aleitamento materno não é possível como, por exemplo, quando a mãe não produz leite suficiente, a criança é alérgica a componentes do leite materno ou em presença de algumas doenças infecto-contagiosas. Nestes casos, é imprescindível a utilização de fórmulas infantis, que são compostos elaborados a partir da proteína isolada de leite de vaca ou de soja, intactas ou hidrolisadas, acrescidos de outros nutrientes, em quantidades adequadas para o crescimento e desenvolvimento da criança (3). De acordo com sua composição e indicação de utilização, as fórmula infantis para lactentes podem ser classificada em três grupos: (1) fórmulas infantis para lactentes (para lactentes sadios até o sexto mês de vida); (2) fórmulas infantis de seguimento (indicadas a partir do sexto mês de vida da criança até doze meses de idade incompletos -11 meses e 29 dias); e (3) fórmulas infantis para crianças de primeira infância (destinadas a crianças a partir de um até três anos de idade) (4). Há uma grande oferta e variedade de fórmulas infantis, cujo uso tem se popularizado e se tornado cada vez maior em virtude de práticas mercadológicas muitas vezes antiéticas e pressões do mercado de trabalho. Como resultado, a utilização indiscriminada de fórmulas infantis termina por desvalorizar e diminuir o percentual de 9 crianças em aleitamento materno, além de poder trazer complicações por incompatibilidades entre a condição clínica de saúde e o produto utilizado. Este quadro é particularmente preocupante entre crianças menores de seis meses, cuja alimentação deveria consistir de aleitamento materno exclusivo (5). Surge então a necessidade da criação de parâmetros de qualidade, indicação e utilização de fórmulas infantis. No Brasil, os primeiros esforços para a regulamentação das fórmulas infantis remetem a elaboração da Norma para Comercialização de Alimentos para Lactentes (NCAL), que foi revisada e passou para Norma Brasileira para Comercialização de Alimentos para Lactentes (NBCAL)/1992 (3). Então com base na NBCAL/1992 e no Codex Alimentarius/1984 foi criada a Portaria n. 977 da Secretaria de Vigilância Sanitária de 1998, que aprovou o regulamento técnico para fórmulas infantis para lactentes e fórmulas infantis de seguimento (6). Os principais regulamentos atualmente em vigor sobre o assunto são as RDCs (Resolução da Diretoria Colegiada): 42 (Regulamento técnico de compostos de nutrientes para alimentos destinados a lactentes e a crianças de primeira infância) (7); 43 (Regulamento técnico para fórmulas infantis para lactentes) (8); 44 (Regulamento técnico para fórmulas infantis de seguimento para lactentes e crianças de primeira infância) (9), que foi alterada pela RDC 47 (10); 45 (Regulamento técnico para fórmulas infantis para lactentes destinadas a necessidades dietoterápicas especificas e fórmulas infantis de seguimento para lactentes e crianças de primeira infância destinadas a necessidades dietoterápicas especificas) (11) e 46 (Aditivos alimentares e coadjuvantes de tecnologia para fórmulas infantis destinadas a lactentes e crianças de primeira infância) de 2011 (12). Estas resoluções elencam diversos parâmetros de qualidade a serem observados para a elaboração de fórmulas infantis, incluindo diversas informações que devem ser 10 informadas na rotulagem, que é definida como toda legenda, imagem ou toda matéria descritiva ou gráfica que esteja escrita ou impressa sobre embalagem do alimento (13). Diante da necessidade de ajustes dos produtos aos novos parâmetros preconizados nestas resoluções, conforme estabelecido pela Resolução RDC nº 4, foi dado um prazo de adequação aos fabricantes até 22 de março de 2014 (14). Assim, considerando a grande vulnerabilidade nutricional das crianças em aleitamento exclusivo por fórmula infantil, as novas recomendações sobre rotulagem e composição destes produtos, bem como a relativa escassez de informações sobre o tema, no Brasil, o objetivo do presente estudo foi analisar as informações da rotulagem de fórmulas infantis para lactentes comercializadas nas principais redes de supermercados e farmácias de Natal/RN, segundo a regulamentação brasileira vigente. Material e Métodos O estudo conduzido foi do tipo quantitativo, transversal e exploratório, no qual foram analisadas as informações de rotulagem de todas as fórmulas infantis para lactentes, disponíveis para comercialização nas quatro principais redes de supermercados e de farmácias da cidade de Natal, RN. As quatro redes de supermercado e de farmácias visitadas foram selecionadas a partir de consulta a Associação dos Supermercados do RN e ao Conselho Regional de Farmácia do RN (CRF), em relação o volume de vendas. De cada rede foram visitados de um a dois estabelecimentos, dentre os de maior porte, e a coleta de dados foi realizada no período de agosto a outubro de 2015, mediante registro fotográfico dos rótulos das fórmulas infantis para lactentes. Para cada fabricante encontrado, foi estabelecida a codificação FAB mais um número (Ex: FAB 1). O gerente dos supermercados e farmácias foi consultado para obtenção da permissão 11 das fotografias dos produtos. A seguir, o material coletado foi analisado com base nas resoluções RDC 43 e 45/2011. Para o registro das informações foi elaborado um Check list (Apêndice 1), composto por 3 dimensões, a partir do disposto nas RDC 43 e 45. A dimensão 1, constituída por 8 itens, contempla o capítulo II das RDCs 43/45, e versa sobre informações de designação do produto. A dimensão 2, composta por 17 itens, contempla o capítulo III das RDCs 43/45 que diz respeito a informações das características essenciais de composição e qualidade, além do conteúdo de vitaminas, minerais e outras substâncias. Por fim, a dimensão 3, que possui 9 itens, contempla o capítulo V das RDCs 43/45 que diz respeito a informações de rotulagem do produto. Após avaliação do check-list, os resultados foram apresentados descritivamente, em números absolutos e percentuais, quantificando o número de conformidades e não conformidades. As fórmulas foram classificadas de acordo com o fabricante (classificação intitulada no rótulo) e de acordo com a equipe de pesquisa. Para avaliação da concordância na classificação das fórmulas infantis, foi calculado o coeficiente Kappa, adotando-se a seguinte categorização: Muito boa (0,81 - 1,00); Boa (0,61 - 0,80); Moderada (0,41 - 0,60); Fraca (0,21 - 0,40) e Pobre (<0,20) (15). Resultados Ao final do período da coleta de dados foram localizadas 30 fórmulas infantis para lactentes, de 4 fabricantesdiferentes. Dos fabricantes FAB 1 e FAB 3 foram encontradas 3 fórmulas de cada fabricante, já para os fabricantes FAB 2 e FAB 4 foram encontradas 12 fórmulas de cada. A maior variedade de fórmulas infantis para lactentes foi identificada nas farmácias, correspondendo a 80% do valor total de fórmulas infantis encontradas. 12 De acordo com as informações do fabricante, os produtos foram divididos em três grupos: fórmulas infantis para lactentes (n = 19), fórmulas infantis para necessidades dietoterápicas específicas (n = 10) e fórmulas para prematuros (n = 1). Também foi realizada, pela equipe da pesquisa, uma classificação das fórmulas nestes grupos, de acordo com as informações da embalagem, levando em consideração a indicação do produto a partir dos sites dos fabricantes, adequações na composição do produto ou mudança na proporção de nutrientes que fosse característica de alguma doença ou necessidade dietoterápica específica. Foram obtidos os seguintes resultados: fórmulas infantis para lactentes (n = 7), fórmulas infantis para necessidades dietoterápicas específicas (n = 21) e fórmulas para prematuros (n = 2). A comparação entre as duas classificações apontou uma concordância em 60,0% dos casos (n = 18), resultando em um coeficiente Kappa de 0,348, o que equivale a uma concordância Fraca. Para avaliação da adequação das fórmulas a legislação, apresentada no quadro 1, foi utilizada a classificação proposta pelo fabricante. Quadro 1. Quadro geral de inadequações por fórmulas infantis para lactentes considerando-se a quantidade de quesitos (n) por dimensão- Natal/RN, Agosto de 2015. Fórmulas Dimensão 1¹ Dimensão 2² Dimensão 3³ n = 8 % n = 53 % n = 19 % FAB 1- A 0 0% 0 0% 1 5,26% FAB 1- B 1 12,50% 0 0% 0 0% FAB 1- C 2 25,00% 0 0% 2 10,53% FAB 2- A 1 12,50% 0 0% 0 0% FAB 2- B 2 25,00% 4 7,55% 7 36,84% FAB 2- C 2 25,00% 0 0% 2 10,53% FAB 2- D 2 25,00% 1 1,89% 1 5,26% FAB 2- E 1 12,50% 0 0% 0 0% FAB 2- F 1 12,50% 1 1,89% 1 5,26% FAB 2- G 1 12,50% 0 0% 0 0% FAB 2- H 1 12,50% 0 0% 0 0% FAB 2- I 1 12,50% 1 1,89% 0 0% FAB 2- J 1 12,50% 0 0% 1 5,26% FAB 2- K 1 12,50% 0 0% 0 0% 13 FAB 2- L 1 12,50% 0 0% 0 0% FAB 3- A 1 12,50% 1 1,89% 0 0% FAB 3- B 1 12,50% 0 0% 0 0% FAB 3- C 1 12,50% 1 1,89% 0 0% FAB 4-A 1 12,50% 1 1,89% 4 21,05% FAB 4- B 2 25,00% 0 0% 2 10,53% FAB 4- C 3 37,50% 0 0% 2 10,53% FAB 4- D 2 25,00% 1 1,89% 1 5,26% FAB 4- E 1 12,50% 1 1,89% 0 0% FAB 4- F 2 25,00% 0 0% 1 5,26% FAB 4- G 1 12,50% 0 0% 0 0% FAB 4- H 1 12,50% 0 0% 0 0% FAB 4- I 1 12,50% 0 0% 0 0% FAB 4- J 1 12,50% 0 0% 0 0% FAB 4- K 1 12,50% 0 0% 0 0% FAB 4- L 2 25,00% 8 15,09% 4 21,05% Total de inadequações (Média) 1 1,30 1 16,25% 0 0,67 1 0,76% 0 0,97 5 5,11% Nenhuma das 30 fórmulas analisadas conseguiu 100% de adequação, quando considerados todos os quesitos que compunham o check list. Em relação ao fabricante, a média de inadequações foi de: 2,5% para o FAB 1; 3,5% para o FAB 2; 2,1% para o FAB 3; e 4,5% para o FAB 4. Os maiores percentuais de inadequação encontrados nos produtos FAB 4- C (37,50%) e FAB 2- B (36,84%). A dimensão que teve a maior média de inadequações (16,25%) foi a dimensão 1, que diz respeito a designação das fórmulas infantis para lactentes e fórmulas infantis para lactentes com necessidades dietoterápicas específicas. Essa dimensão é composta por 8 itens, onde 6 deles apresentaram inadequações. Os itens 1 (sobre a designação de fórmulas infantis para lactentes) e 4 (a respeito da designação de fórmulas com restrição de lactose) não apresentaram nenhuma inadequação. O item 8 (que versa sobre a designação de fórmulas destinadas a necessidades dietoterápicas específicas à base de soja) não se aplicou a nenhuma das fórmulas avaliadas no presente trabalho. Na dimensão 1, os itens que tiveram maior número de inadequações foram os itens 5 e 6, que versavam sobre a designação do produto em relação a fonte protéica de 14 origem animal. O item 5 apresentou-se não conforme em 50% das fórmulas infantis analisadas (n = 15), sendo o item com maior número de fórmulas inadequadas, tanto em relação a avaliação isolada da dimensão 1, como também em relação ao check list como um todo. O item 6 apresentou o segundo maior percentual de inadequação, estando inconforme em 40% (n = 12) das fórmulas analisadas. A maior conformidade em relação à legislação vigente foi observada na Dimensão 2, cujo percentual médio de inadequação foi igual a 0,76%. Essa dimensão avalia aspectos relativos às características essenciais de composição e qualidade do produto e é composta por 53 itens, incluindo os valores de referência para vitaminas, minerais e outros compostos como Colina, Mio-Inositol e L-Carnitina. O item 17.3c não se aplicou a nenhuma fórmula, pois nenhuma fórmula apresentou em seu conteúdo o ácido eicosapentaenóico, de acordo com as informações da embalagem. O maior número de fórmulas inadequadas (n = 2) foi observado em relação aos itens 2 e 3, que dizem respeito ao conteúdo energético e teor protéico das fórmulas, respectivamente, e ao teor da vitamina Niacina. O quadro 2 apresenta as fórmulas classificadas enquanto inadequadas quanto ao teor de vitaminas, minerais e outros nutrientes. Quadro 2. Fórmulas inadequadas em relação ao teor de micronutrientes e outras substâncias. Micronutriente/ Substância Abaixo da faixa recomendada Acima da faixa recomendada Niacina FAB4-A FAB4-L Manganês FAB2-B e FAB4-A - Selênio FAB2-B - Ác. Pantotênico FAB4-C - Tiamina FAB2-B - L-Carnitina FAB2-C - Ác. Fólico - FAB4-L Vitamina A - FAB4-L Vitamina D3 - FAB4-L Cálcio - FAB4-L Cobre - FAB4-L Ferro - FAB4-L 15 A dimensão 3 pretendeu avaliar informações a respeito da rotulagem de fórmulas infantis para lactentes, sendo composta por 19 itens. Essa dimensão apresentou um percentual médio de inadequação de 5,11%. Os itens nos quais foram identificadas uma maior quantidade fórmulas apresentando não-conformidades foram o 7 (n = 8) (sobre a indicação clara do produto, se para lactentes ou para necessidades especiais), e o item 8.1 (n = 7) (exposição de forma clara ao consumidor das fontes de proteína do produto). Os itens 5 e 9 da dimensão 3, que dizem respeito a presença de probióticos na composição das fórmulas infantis, não se aplicaram a nenhuma das fórmulas analisadas. Discussão O presente estudo avaliou a conformidade da rotulagem de fórmulas infantis para lactentes, uma vez que estas podem fazer parte da alimentação de recém-nascidos e bebês até seis meses de idade, de forma exclusiva. Devido a essa importância, esperava- se uma total adequação a legislação vigente, tendo em vista que erros na composição e/ou informações veiculadas na rotulagem podem acarretar em sérios problemas de saúde aos lactentes que fazem uso de fórmulas infantis. No entanto, contrariando essa expectativa, todos os produtos analisados apresentaram alguma não-conformidade. Um estudo realizado por Silva e colaboradores, em 2008 (5), avaliou 11 fórmulas infantis, sendo identificada a presença de ilustrações inadequadas nos alimentos e expressões que induzem ao falso conceito de vantagem ou segurança. Comparando estes resultados(5) com os do presente estudo, foi possível perceber que houve um avanço na adequação da rotulagem desses produtos, pois não foi encontrada nenhuma inadequação no que diz respeito a ilustrações e expressões inadequadas. Contudo, apesar de haver sido publicada uma nova legislação sobre o tema (11,8), com extensão de prazo para adequação a mesma (14),ainda foram encontradas diversas inconformidades. O maior percentual de inadequações (16,25%) foi em relação 16 a itens que diziam respeito a aspectos sobre a designação das fórmulas infantis para lactentes, incluindo as direcionadas para lactentes com necessidades dietoterápicas específicas (Dimensão 1). Nesta perspectiva, foi verificada uma concordância fraca (Kappa = 0,348) entre a classificação das fórmulas realizada pelos fabricantes e pela equipe de pesquisa, que se traduz em um relativo baixo número de casos cujo resultado é o mesmo entre as classificações (16). Estes resultados são extremamente preocupantes, uma vez que a designação e/ou classificação desses produtos serão utilizadas para nortear os profissionais que irão prescrevê-los. Na Dimensão 3 os itens que apresentaram maior quantidade de inadequações foram os itens 7 e 8.1, que versam informações sobre a indicação clara do produto, se para lactentes ou para necessidades especiais e à exposição de forma clara ao consumidor das fontes de proteína do produto, respectivamente. Por exemplo, foi identificado que metade das fórmulas analisadas não apresenta de forma clara a proteína de origem animal presente no produto. Uma vez que vem sendo registrado um crescente aumento de crianças com alergia a proteína do leite de vaca (17), cuja prevalência é de 2 a 7,5% em lactentes alimentados com fórmulas infantis (18), este é um resultado bastante preocupante. Omissões relativas à origem da proteína da fórmula podem levar a aquisição e/ou indicação incorreta do produto, o que possivelmente poderia causar dano em lactentes com algum tipo de intolerância e/ou alergia a proteína do mesmo. Nesse sentido, um estudo com familiares de crianças com alergia a proteína do leite de vaca apontou que 39,5% das reações alérgicas relatadas eram relacionadas a erro na leitura dos rótulos e que somente 1, dos 52 participantes, conseguiu identificar corretamente todos os produtos industrializados que apresentavam leite de vaca, dentre as embalagens apresentados no estudo (18). Este resultado reforça o argumento de que é 17 extremamente importante a apresentação da fonte de proteína do produto de forma clara no rótulo, a fim de evitar complicações a esses pacientes. Inadequações também foram encontradas em relação às informações sobre as características essenciais de composição e qualidade das fórmulas infantis (Dimensão 2), principalmente em relação aos teores de calorias, proteínas, Manganês e Niacina. Para recém-nascidos a termo a recomendação de proteína varia de 1,8 g/100 kcal (0,45 g/100 kJ) a 3,0 g/100 kcal (0,7 g/100 kJ) (8), sendo que duas das fórmulas analisadas apresentaram o conteúdo de proteínas abaixo do recomendado pela legislação. O aporte insuficiente de proteínas pode acarretar num crescimento e desenvolvimento retardado do recém-nascido (20). Por outro lado, foi identificada uma fórmula com densidade calórica superior a recomendada, o que pode estar associado a um ganho de peso excessivo, no futuro (21). Preocupantes também foram as inadequações quanto aos micronutrientes. Duas fórmulas apresentaram teores de Manganês abaixo do recomendado, o que pode trazer prejuízos a saúde, uma vez que este mineral parece estar envolvido no metabolismo de carboidratos e de lipídios, bem como na formação óssea (22). Também foi identificada quantidade insuficiente de Niacina em uma das fórmulas analisadas. A carência de Niacina acarreta em um quadro denominado pelagra, caracterizado por: depressão, perda de memória, apatia, alterações na mucosa da língua, estômago, intestino e sistema nervoso (23). Embora seja raro, existem relatos de casos de pelagra em crianças (24) e, como os lactentes até seis meses dependem exclusivamente do aleitamento artificial, é importante que a quantidade de Niacina disponível nas fórmulas esteja adequada, a fim de evitar uma possível deficiência deste nutriente. Por outro lado, uma das fórmulas analisadas apresentou Niacina em excesso, a FAB4- L, que apresentou o maior número de inadequações, no presente estudo. Embora 18 de acordo com as informações de rotulagem, esta fórmula seja classificada como para lactentes, a mesma foi avaliada pela equipe de pesquisa como destinada para prematuros. Prematuros são recém nascidos que nascem em tempo inferior a 37 semanas de gestação. Por nascerem antes do período regular, os prematuros apresentam imaturidade de algumas funções como, por exemplo, trato gastrointestinal imaturo, dificultando a digestão e absorção de nutrientes, sendo o principal deles os lipídios (25). Assim, nascer prematuramente é indicativo de grande risco nutricional, sendo geralmente necessária uma maior oferta de nutrientes para este público, o que está previsto na legislação (11). Esse maior aporte de nutrientes visa fazer com que o prematuro alcance o crescimento e ganho de peso após o nascimento que se aproxime ao crescimento e do ganho de peso intra-uterino de um feto normal de mesma idade gestacional (26). Estas particularidades dos prematuros explicam grande parte das inadequações encontradas na FAB4- L, que remetiam a quantidades aumentadas de macro e micronutrientes estava acima do recomendado. Nesse estudo foram encontradas duas fórmulas destinadas a recém-nascidos prematuros, porém só uma delas apresentou essa classificação intitulada no rótulo. A classificação desses produtos em fórmulas para recém- nascidos, lactentes e para necessidades dietoterápicas específicas é estabelecida pelo fabricante e essa foi uma dificuldade encontrada durante o estudo, pois muitas vezes ela não é realizada corretamente, dificultando a aplicação do check list desenvolvido durante esse estudo. Contudo, foi considerada a classificação do fabricante. Em relação ao número de inadequações encontradas, outra fórmula que apresentou maior número inadequações (n = 3) foi a FAB 2 – B. Essa fórmula é especialmente destinada a crianças que possuem refluxo gastroesofágico, portanto, 19 trata-se de uma fórmula para lactentes com necessidades dietoterápicas específicas. O refluxo gastro-esofágico (RGE) é definido como a passagem involuntária do conteúdo gástrico para o esôfago. Quase todas as crianças apresentam algum grau de RGE, com variados sintomas como arrotos e vômitos. Para diminuir os episódios de RGE, é indicado o espessamento dos alimentos, e no caso dos lactentes, as fórmulas infantis voltadas para o RGE são também espessadas (27). As marcas de fórmulas que tiveram maior percentual de inadequações são as marcas que possuem a maior quantidade de fórmulas no mercado. Esse resultado também é preocupante, pois o volume de vendas e conseqüentemente o consumo desses produtos é alto. Isso pode acarretar em prejuízos à saúde dos lactentes que se alimentam exclusivamente dessas fórmulas. Neste sentido é necessária uma intensa fiscalização desses produtos, a fim de garantir à saúde desse público. Para isso existem as legislações que regulamentam a promoção comercial e a rotulagem de alimentos destinados a recém-nascidos, pois trata- se de um grupo bastante vulnerável. Porém, essa fiscalização ainda não acontece de forma totalmente satisfatória, o que em parte é atribuído à quantidade de fiscais da vigilância sanitária, que é pequena (5). Portanto muitas inadequações foram encontradas na rotulagem desses produtos principalmente no que diz respeito à designação do produto, pois as fórmulas não seguem a legislação vigente para fórmulas infantis. O estudo apresentou algumas limitações, como o fato da análise do produto ter sido baseada apenas no rótulo, sem realizar a análise química dos teores de nutrientesem laboratório. Assim, pode haver sub ou superestimação dessas inadequações, tendo em vista que os fabricantes podem ter se baseado na legislação vigente para compor o rótulo do produto. Além disso, muitas fórmulas encontradas foram classificadas pelos fabricantes como sendo fórmulas infantis para lactentes, quando na verdade são 20 fórmulas infantis destinadas a necessidades dietoterápicas específicas. Essa classificação é estabelecida pelo fabricante e, segundo a avaliação da equipe da pesquisa, deveria passar pelo crivo da vigilância sanitária, visando minimizar incorreções nas designações dos produtos. Conclusão Esse estudo apresentou diversas inconformidades em relação à composição de fórmulas infantis, principalmente no que diz respeito à designação do produto. Tendo em vista a importância desses produtos destinados a lactentes, foi possível perceber que são necessários mais estudos sobre o tema a fim de discutir melhor as legislações referentes a esses produtos. Também se faz necessário uma maior fiscalização por parte dos órgãos públicos e também pelos profissionais de saúde que possuem conhecimento sobre o tema, a fim de evitar complicações à saúde dos lactentes. Agradecimentos Agradeço a Deus, aos meus familiares e amigos pelo carinho e apoio em toda a minha trajetória. Agradeço também à minha orientadora Anna Cecília, pela sua dedicação e paciência em todos os momentos, à minha co-orientadora Renata e toda a banca que se fez presente desde o projeto, me ajudando a construir esse belo trabalho. Muito obrigada a todos! 21 Anexos Anexo 1- Normas da revista Alimentos e nutrição Preparação de artigo original Os manuscritos devem ser digitados em fonte Times New Roman 12, formato A 4 (210x297mm), com alinhamento justificado, mantendo margens laterais de 3 cm e espaço duplo em todo o texto, apenas o Resumo, Abstract e as Tabelas devem ser confeccionadas com espaçamento simples entre linhas. O recuo para elaboração do parágrafo deve ser: tab=1,25cm. Todas as páginas devem ser numeradas no canto superior direito. Os artigos não devem ultrapassar 20 páginas considerando desde o título até as Referências incluindo as Tabelas, Figuras e Anexos. O manuscrito deve ser organizado de acordo com a seguinte ordem: Título em português, Título em inglês, Resumo, Palavras-chave, Abstract, Key-words, Introdução, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências, Tabelas e Figuras com os seus respectivos títulos. Todos os títulos das diferentes seções do texto devem ser apresentados em Negrito e ter apenas a primeira letra de cada palavra em letra maiúscula. Caso seja necessária utilização de subtópicos nas seções do texto esses devem ser apresentados sem negrito e em itálico. Exemplo: Material e Métodos Desenho de estudo e delineamento amostral Página de identificação Título do artigo: deve ser conciso, informativo e completo, evitando palavras supérfluas. Os autores devem apresentar versão para o inglês, quando o idioma do texto for português ou espanhol e para o português, quando redigido em inglês ou espanhol. Os autores devem inserir no final do título, em nota de rodapé, um asterisco para indicação de apoio financeiro, caso haja. O título deve ser elaborado em negrito e não deve ser apresentado em caixa alta, as letras maiúsculas devem ser utilizadas apenas no início da frase ou quando da utilização de nomes próprios. Resumo e Abstract Os artigos deverão vir acompanhados do Resumo em português e em inglês (Abstract) que deverão ser apresentados em parágrafo único com espaçamento simples entre linhas e redigidos de maneira estruturada, ou seja, destacando-se as Seções: Objetivos, Material e Métodos, Resultados, Conclusão. O nome das seções deve ser apresentado em negrito apenas com a primeira letra maiúscula. O Resumo/Abstract devem apresentar no máximo 250 palavras. O resumo em inglês (Abstract) deve ser fiel ao resumo em português. Ao fim do Resumo, listar de 3 a 6 palavras-chave em português. O termo palavras-chave deverá ser redigido em negrito apenas com a primeira letra maiúscula e deve ser seguido de dois pontos (Palavras-chave:). O mesmo deve ser realizado para a versão em inglês do Resumo. As Palavras-chave/Key-words devem, obrigatoriamente, seguir os termos indexadores em português e inglês de acordo com Tesaurus da área, por ex. FSTA, Medline, DeCS-BIREME Lilacs, etc. Introdução Deve definir o assunto a ser tratado em termos de sua relevância e delimitar o assunto à luz de evidências científicas. Nessa Seção deve-se destacar a importância do estudo 22 fornecendo antecedentes que justifiquem sua realização. A Introdução deve ser finalizada com a apresentação clara do objetivo do estudo. Recomenda-se que a mesma seja redigida de forma concisa (com aproximadamente 6-8 parágrafos). Material e Métodos Essa seção refere-se à descrição completa dos procedimentos metodológicos utilizados para responder ao objetivo do trabalho. Devem ser apresentadas informações detalhadas sobre: Desenho de estudo, delineamento amostral (incluindo cálculo de tamanho mínimo de amostra), variáveis de estudo, instrumentos de medida, procedimentos de coleta de dados, técnicas utilizadas para coleta dos dados, estudo piloto, informação sobre a qualidade dos dados (validade e confiabilidade), análise dos dados e aspectos éticos. Quando da utilização de técnicas padronizadas e amplamente aceitas essas podem ser apenas referenciadas. Quando da realização de estudos com seres humanos a nomenclatura Material e Métodos deve ser substituída por Casuística e Métodos. Nessa seção devem ser claramente apresentados os métodos de análise estatística utilizados e os aspectos éticos envolvidos no trabalho. Os pesquisadores que utilizam em seus trabalhos experimentos com animais, seres humanos ou material biológico humano, devem observar as normas éticas vigentes editadas pelos órgãos oficiais. Os trabalhos que envolvem experimentos que necessitam de avaliação do Comitê de Ética deverão ser acompanhados de cópia do parecer favorável. Resultados Devem ser apresentados de forma clara, objetiva e lógica de modo a oferecer uma descrição dos principais achados do estudo. Deve-se evitar comentários e comparações. Deve ser apresentado de forma independente da Seção Discussão. Não devem ser descritos no texto os dados das Tabelas e/ou Figuras (sobreposição de informações) deve-se destacar apenas as observações mais importantes que deverão ser discutidas na Seção Discussão. Serão consideradas Figuras: Fotografias, gráficos, mapas ou ilustrações que deverão ser apresentadas com os respectivos títulos. As Tabelas e Figuras devem ser apresentadas numeradas consecutivamente em algarismos arábicos segundo a ordem que aparecem no texto. Discussão Deve demonstrar que os objetivos que levaram ao desenvolvimento do trabalho foram atingidos evidenciando a contribuição do estudo para o conhecimento científico. Deve restringir-se aos resultados alcançados enfatizando os principais achados discutindo-os à luz da literatura. Contudo, os autores não devem relatar novamente todos os resultados nem realizar exposição de todos os achados da literatura (revisão de literatura). Os autores devem ser capazes de realizar uma Discussão concisa e assertiva que aponte a contribuição do estudo para a ciência da área e/ou sociedade realizando uma argumentação sustentada em evidências da literatura. As limitações do estudo também devem ser apresentadas. Poderão ser mencionadas sugestões para continuidade doestudo. Conclusão As conclusões devem ser relevantes e congruentes com os objetivos, ou seja, deve responder à pergunta de pesquisa. Não devem conter citações bibliográficas, nem sugestões e/ou considerações adicionais nesta seção. Agradecimentos 23 Devem se restringir ao necessário (nome de empresas e/ou pessoas que auxiliaram na execução do trabalho). Anexos e/ou Apêndices Serão incluídos somente quando imprescindíveis à compreensão do texto. 24 Anexo 2- Fotografia do rótulo de um dos produtos analisados: 25 Apêndices Apêndice 1- Check List das RDCs 43 e 45 Dimensão 2- CARACTERÍSTICAS ESSENCIAIS DE COMPOSIÇÃO E QUALIDADE Item C N C N A 1- Todos os ingredientes, incluindo aditivos alimentares, são isentos de glúten? Dimensão 1- DESIGNAÇÃO DO PRODUTO Item C C N NC N NA 1-A Fórmula infantil apresenta a designação ´´Fórmula infantil para lactentes``? 2- A Fórmula infantil para lactentes destinada a necessidades dietoterápicas específicas apresenta designação “Fórmula infantil para lactentes destinada a necessidades dietoterápicas específicas”, seguida da informação sobre as características nutricionais específicas do produto? 3- A Fórmula infantil para lactentes destinada a necessidades dietoterápicas específicas para recém- nascidos pré-termo e/ou de alto risco é designada como “Fórmula infantil para recém-nascidos pré-termo e/ou de alto risco”? 4- A Fórmula infantil para lactentes destinada a necessidades dietoterápicas específicas com um teor de lactose inferior ou igual a 10 mg/ 100 kcal (2,5 mg/ 100 kJ) é designada como “Fórmula infantil para lactentes destinada a necessidades dietoterápicas específicas com restrição de lactose”? 5- Sendo o leite de vaca a única fonte de proteína, o produto é designado como “Fórmula infantil para lactentes à base de leite de vaca”? 6- Sendo o leite de vaca a única fonte de proteína, o produto é designado como “Fórmula infantil para lactentes destinada a necessidades dietoterápicas específicas à base de leite de vaca”, seguida da informação sobre as características nutricionais específicas do produto? 7- Se a soja for a única fonte de proteína, o produto é designado como “Fórmula infantil para lactentes à base de soja”? 8- Sendo a soja a única fonte de proteína, o produto é designado como “Fórmula infantil para lactentes destinada a necessidades dietoterápicas específicas à base de soja”, seguida da informação sobre as características nutricionais específicas do produto? 26 2- As fórmulas infantis para lactentes contêm, em 100 mL do produto pronto para o consumo, no mínimo 60 kcal (250 kJ) e no máximo 70 kcal (295 kJ) de valor energético? 3-O conteúdo de proteína deve atender aos requisitos abaixo: 3.1- para as fórmulas infantis para lactentes à base de proteínas do leite de vaca hidrolisadas e não hidrolisadas, o teor mínimo deve ser de 1,8 g/100 kcal (0,45 g/100 kJ) e o teor máximo de 3,0 g/100 kcal (0,7 g/100 kJ); 3.2- para as fórmulas infantis para lactentes à base de proteínas isoladas de soja ou de uma mistura destas com proteínas do leite de vaca, o teor mínimo deve ser de 2,25 g/100 kcal (0,56 g/100 kJ) e o teor máximo de 3,0 g/100 kcal (0,7 g/100 kJ). 4- O conteúdo mínimo de gorduras totais é de 4,4 g/100 kcal (1,05 g/100 kJ) e o máximo de 6,0 g/100 kcal (1,4 g/100 kJ)? 5- O conteúdo de ácidos graxos trans no produto não ultrapassa 3% do conteúdo total de ácidos graxos? 6- O conteúdo mínimo de ácido linoléico é de 300 mg/100 kcal (70 mg/100 kJ) e o seu limite superior de referência é de 1400 mg/100 kcal (330 mg/100 kJ)? 7- O conteúdo mínimo de ácido alfa-linolênico é de 50 mg/100 kcal (12 mg/100 kJ)? 8- A razão mínima de ácido linoléico/ácido alfa-linolênico é de 5:1 e a máxima de 15:1? 9- O conteúdo mínimo de carboidratos totais é de 9,0 g/100 kcal (2,2 g/100 kJ) e o máximo de 14,0 g/100 kcal (3,3 g/100 kJ)? 10- O teor mínimo de lactose é de 4,5 g por 100 kcal (1,1 g/100 kJ) do produto pronto para o consumo? (Esse valor não se aplica às fórmulas infantis para lactentes em que os isolados de proteína de soja representem mais de 50% do teor protéico total) 11- A sacarose é adicionada apenas em fórmulas infantis para lactentes produzidas com proteína hidrolisada? e, nesse caso, o teor de sacarose não é ser superior a 20% do total de carboidratos? 12- A glicose e o xarope de glicose, desidratado ou não, são adicionados apenas em fórmulas infantis para lactentes produzidas com proteína hidrolisada? e, nesse caso, o teor de glicose não é superior a 2 g/100 kcal (0,5 g/100 kJ)? 13- Não são adicionados frutose e mel? 14- Para a vitamina E, o conteúdo mínimo é de 0,5 mg alfa-TE por grama de ácidos graxos poliinsaturados (PUFA), utilizando os seguintes fatores de equivalência para adaptar o conteúdo mínimo de vitamina E ao número de duplas ligações de ácidos graxos na fórmula: 27 14.1- 0,5 mg alfa-TE/g ácido linoléico (18:2 n-6); 14.2- 0,75 mg alfa-TE/g ácido alfa-linolênico (18:3 n-3); 14.3- 1,0 mg alfa-TE/g ácido araquidônico - ARA (20:4 n- 6); 14.4- 1,25 mg alfa-TE/g ácido eicosapentaenóico - EPA (20:5 n-3); 14.5- 1,5 mg alfa-TE/g ácido docosahexaenóico - DHA (22:6 n-3) 15- Para fórmulas infantis à base de proteínas isoladas de soja ou de misturas destas com proteínas lácteas, o limite máximo de ferro é de 2,0 mg/100 kcal (0,5 mg/100 kJ)? 16- A razão mínima de cálcio/fósforo é de 1:1 e a máxima de 2:1? 17- As fórmulas infantis para lactentes podem conter, em 100 kcal ou 100 kJ do produto pronto para consumo de acordo com as instruções do fabricante, as seguintes substâncias: 17.1- taurina, desde que o conteúdo máximo não ultrapasse 12 mg/100 kcal (3 mg/100 kJ); 17.2- nucleotídeos, de acordo com os critérios abaixo: a) a quantidade adicionada não pode ultrapassar 5 mg/100 kcal (1,20 mg/100 kJ); 17.3- ácido docosahexaenóico (DHA), de acordo com os critérios abaixo: a) o limite superior de referência deve corresponder a 0,5% do conteúdo total de gorduras; b) o conteúdo de ácido araquidônico (20:4 n-6) deve atingir pelo menos a mesma concentração do ácido docosahexaenóico; c) o conteúdo de ácido eicosapentaenóico (20:5 n-3), que pode ocorrer em fontes de ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa (LC-PUFA), não pode exceder o conteúdo de ácido docosahexaenóico. Conteúdo de Vitaminas: Nutriente Unidade Mínimo Máximo/LS R c C n NC N NA Ácido Fólico mcg/100kcal 10 50 mcg/100kj 2,5 12 Ácido Pantotênico mcg/100kcal 400 2000 mcg/100kj 96 478 Biotina mcg/100kcal 1,5 10 mcg/100kj 0,4 2,4 Niacina mcg/100kcal 300 1500 mcg/100kj 70 360Riboflavina mcg/100kcal 80 500 mcg/100kj 19 119 28 Tiamina mcg/100kcal 60 300 mcg/100kj 14 72 Vitamina A mcg RE/100kcal 60 180 mcg RE/100kj 14 Vitamina B6 mcg/100kcal 35 175 mcg/100kj 8,5 45 Vitamina B12 mcg/100kcal 0,1 1,5 mcg/100kj 0,025 0,36 Vitamina C mg/100kcal 10 30 mg/100kj 2,5 7,5 Vitamina D3 mcg/100kcal 1 2,5 mcg/100kj 0,25 0,6 Vitamina E mg alfa-TE/100kcal 0,5 5 mg alfa-TE/100kj 0,12 1,2 Vitamina K mcg/100kcal 4 27 mcg/100kj 1 6,5 Conteúdo de Minerais: Cálcio mg/100kcal 50 140 mg/100kj 12 35 Cloreto mg/100kcal 50 160 mg/100kj 12 38 Cobre mcg/100kcal 35 120 mcg/100kj 8,5 29 Ferro mg/100kcal 0,45 1,3 mg/100kj 0,1 0,3 Fósforo mg/100kcal 25 100 mg/100kj 6 24 Iodo mcg/100kcal 10 60 mcg/100kj 2,5 14 Magnésio mg/100kcal 5 15 mg/100kj 1,2 3,6 Manganês mcg/100kcal 1 100 mcg/100kj 0,25 24 Potássio mg/100kcal 60 180 mg/100kj 14 43 Selênio mcg/100kcal 1 9 mcg/100kj 0,24 2,2 Sódio mg/100kcal 20 60 mg/100kj 5 14 Zinco mg/100kcal 0,5 1,5 mg/100kj 0,12 0,36 Conteúdo de outras substâncias: Colina mg/100kcal 7 50 mg/100kj 1,7 12 29 Mio-Inositol mg/100kcal 4 40 mg/100kj 1 9,5 L- Carnitina mg/100kcal 1,2 - mg/100kj 0,3 - Dimensão 3- ROTULAGEM Item c C N NC N NA 1- A informação nutricional é declarada por 100 g ou 100 mL do alimento tal como exposto à venda, bem como por 100 mL do alimento pronto para consumo de acordo com as instruções do fabricante? 2- Adicionalmente, a informação nutricional é declarada por 100 kcal e por 100 kJ? 3- Quando adicionados os nutrientes DHA, ARA, taurina, nucleotídeos e/ou FOS e GOS, suas quantidades são declaradas na informação nutricional? 4- O percentual de valor diário (%VD) não é declarado na informação nutricional? 5- Quando probióticos forem adicionados, as quantidades são declaradas próximo à informação nutricional, por 100 mL do alimento pronto para consumo de acordo com as instruções do fabricante? 6- Não existe informação nutricional complementar e de alegações de propriedades funcionais ou de saúde nos rótulos? 7- Os produtos são rotulados de forma a evitar confusão entre as fórmulas infantis para lactentes, fórmulas infantis de seguimento para lactentes e crianças de primeira infância, fórmulas infantis para lactentes destinadas a necessidades dietoterápicas específicas e fórmulas infantis de seguimento para lactentes e crianças de primeira infância destinadas a necessidades dietoterápicas específicas? 8- O rótulo das fórmulas infantis para lactentes contém as seguintes informações? 8.1 - as fontes de proteína do produto, de forma clara; 8.2 - a frase “não contém leite ou produtos lácteos” ou frase equivalente, quando o produto não contiver leite ou qualquer outro derivado do leite; 8.3 - instruções adequadas de uso, preparo e conservação do produto, incluindo informações sobre higiene das mãos e superfícies de trabalho e necessidade de esterilização dos utensílios, de acordo com as recomendações atualizadas da Organização Mundial de Saúde; 8.4 - instrução clara de que o produto deve ser preparado com água fervida e posteriormente resfriada a temperatura não inferior a 70°C, para produtos que necessitam de reconstituição; 30 8.5 - o tempo médio de espera após a fervura para atingir a temperatura de diluição de 70ºC; 8.6 - instruções sobre a importância de testar a temperatura da fórmula antes de administrá-la, a fim de evitar queimaduras; 8.7 - instruções sobre a importância do consumo imediato da fórmula reconstituída e a informação de que, quando necessário o preparo com antecedência do produto, a fórmula reconstituída deve ser refrigerada a uma temperatura menor que 5°C, por no máximo 24 horas; 8.8 - advertência de que os restos do produto preparado devem ser descartados; 8.9 - instruções claras ilustrando o método de preparação do produto; 8.10 - advertência sobre os perigos à saúde decorrentes do preparo, armazenamento e uso inadequados; 8.11 – instruções adequadas sobre a conservação do produto após abertura da embalagem. 9- As fórmulas infantis para lactentes com probióticos apresentam nos dizeres de rotulagem a seguinte frase de advertência, em destaque e negrito: “Este produto contém probióticos e não deve ser consumido por lactentes prematuros, imunocomprometidos (com deficiências no sistema imunológico) ou com doenças do coração”? 31 Apêndice 2- Código das fórmulas analisadas de acordo com cada fabricante Fabricantes Código Fórmulas Código Abbott FAB 1 Isomil FAB 1- A Similac FAB 1- B Similac Sensitive FAB 1- C Danone FAB 2 Aptamil 1 FAB 2- A Aptamil AR FAB 2- B Aptamil active FAB 2- C Aptamil HÁ FAB 2- D Aptamil pré FAB 2- E Aptamil pepti FAB 2- F Aptamil sl FAB 2- G Aptamil Soja FAB 2- H Infantrini FAB 2- I Milupa FAB 2- J Neocate LCP FAB 2- K Pregomim pepti FAB 2- L Mead Johnson FAB 3 Enfamil 1 FAB 4-A Enfamil AR FAB 4- B Enfamil gentlease FAB 4- C Nestlé FAB 4 Althéra FAB 4- A Alfamino FAB 4- B Alfaré FAB 4- C Nan AR FAB 4- D Nan confort FAB 4- E Nan HÁ FAB 4- F Nan Pro FAB 4- G Nan Soy FAB 4- H Nan Supreme FAB 4- I Nan SL FAB 4- J Nestogeno FAB 4- K Pré nan FAB 4- L 32 Referências 1. Chaves RG, Lamounier JA, César CC. Factors associated with duration of breastfeeding. J Pediatr (Rio J). 2007;83(3):241–6. 2. World Health Organization. Long-term effects of breastfeeding. 2013. 3. Weffort V, Lamounier J. Nutrição em pediatria: da neonatologia à adolescência. São Paulo, Brasil: Manole; 2009. 4. ANVISA. Perguntas e Respostas sobre Fórmulas Infantis. 2014. 5. Silva SA da, Dias MR de M, Ferreira TAP de C. Rotulagem de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância. Rev Nutr. 2008;21(2):185–94. 6. Araújo M de FM de, Rea MF, Pinheiro KA, Schimitz B de AS. Avanços na norma brasileira de comercialização de alimentos para idade infantil. Rev Saude Publica. 2006;40(3):513–20. 7. Ministério da Saúde. Regulamento técnico de compostos de nutrientes para alimentos destinados a lactentes e a crianças de primeira infância. 2011. 8. Ministério da Saúde. Regulamento técnico para fórmulas infantis para lactentes. Brasil; 2011. 9. Ministério da Saúde. Regulamento técnico para fórmulas infantis de seguimento para lactentes e crianças de primeira infância. 2011. 10. Ministério da Saúde. Regulamento técnico para fórmulas infantis de seguimento para lactentes e crianças de primeira infância. 2014. 11. Ministério da saúde. Regulamento técnico para fórmulas infantis para lactentes destinadas a necessidades dietoterápicas específicas e fórmulas infantis de seguimento para lactentes e crianças de primeira infância destinadas a necessidades dietoterápicas específicas. Brasil; 2011. 12. Ministério da Saúde. Aditivos alimentares e coadjuvantes de tecnologia para fórmulas infantis destinadas a lactentes e crianças de primeira infância. 2011. 13. Mendonça DRB, Cruz E da, Cândido LMB, Santos MG dos, Pavesi MT, Viesba RAS, et al. Manual de rotulagem para alimentosembalados. 2008. 14. Ministério da Saúde. Prorrogação dos prazos estabelecidos pelas Resoluções da Diretoria Colegiada RDC n o 42, 43, 44, 45 e 46 de 19 de setembro de 2011. 2013. 15. Feinstein AR. Principles of Medical Statistics. Boca Raton: Chapman & Hall/CRC; 2002. 718 p. 16. Dantas EM da S, Pinto CJ, Freitas RP de A, Medeiros ACQ de. Concordância na avaliação de risco cardiovascular a partir de parâmetros antropométricos. Einstein. 2015;13(3):376–80. 17. Lins M das GM, Horowitz MR, Silva GAP da, Motta MEFA. Oral food challenge test to confirm the diagnosis of cow ’ s milk allergy. J Pediatr (Rio J). 2011;86(4):285–9. 18. Romero B, Talesnik E, Harris PR. Características clínicas asociadas a colitis eosinofílica en lactantes con rectorragia persistente. Rev Chil Pediatr. 2014;85(6):666–73. 19. Binsfeld B de L, Pastorino AC, Castro APBM, Yonamine GH, Gushken AKF, Jacob CMA. Conhecimento da rotulagem de produtos industrializados por familiares de pacientes com alergia a leite de vaca. Rev Paul Pediatr. 2009;27(3):296–302. 20. Accioly E, Saunders C, Lacerda EM de A. Nutrição em obstetrícia e pediatria. 2009. 21. Nogueira RJN, Lima AE de S, Prado CC, Ribeiro AF. 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