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TUTORIA 02 – UC 7 – PEDIATRIA
MARIA BEATRIZ ÁVILA CAVALCANTE
Amamentação exclusiva
Só leite materno contém todos os nutrientes, água e anticorpos que o bebê vai precisar durante este período de vida (seis meses). É um “mal” (introdução de outro leite) necessário, pois é preciso nutrir. Então, o benefício da sobrevivência supera as outras inadequações que só encontraríamos no leite materno.”, afirma a nutricionista Kelly Cristina de Moura Bombem, mestre em nutrição em saúde pública pela USP. E este é um consenso entre os profissionais da saúde, a alimentação exclusiva com leite materno até os seis meses de idade é o que um bebê precisa para adquirir todos os nutrientes necessários para manter o equilíbrio do peso e de nutrientes para seu desenvolvimento.
As vantagens da amamentação exclusiva vão muito além da nutrição da criança. Na maternidade o momento de dar de mamar é muito importante para o processo de aproximação entre mãe e filho: “Carinho, afeto, cuidado e integração no relacionamento mãe e filho, que só na amamentação conseguimos”, completa a Dra.Kelly Bombem. É um momento único de aproximação e construção da relação emocional do filho com sua mãe, que vê nela a pessoa mais importante da sua vida.
Além disso, a amamentação exclusiva feita de maneira regular é uma forma de desenvolver a musculatura e também auxiliar a prevenir uma série de doenças que podem ocorrer devido à baixa imunidade de um recém-nascido.
 A residente em pediatria Mayara Satsuki Kunii lista alguns motivos que faz o leite materno essencial para a saúde do bebê:
O leite materno apresenta os nutrientes adequados para o desenvolvimento da criança (as proteínas são mais facilmente digeridas que as do leite de vaca, por exemplo). Além disso, não há excesso do aporte calórico: o leite de vaca contém mais calorias, predispondo a problemas como obesidade ou diabetes no futuro;
É meio de oferta de imunoglobulinas maternas para o filho, que são componentes do sistema imunológico (sistema de defesa do organismo);
Diminui o risco de infecções, como diarréia, otite e pneumonia;
Alimento sem custo, sem o risco de contaminação que existe no preparo de outros leites;
Mamar fortalece os músculos da face da criança, facilitando o desenvolvimento da fala e prevenindo problemas de deglutição.
Para a mãe:
- Volta a forma mais rápido pois perde calorias no processo;
- Libera endorfinas e ocitocina, trazendo um bem estar;
- Aumenta o vínculo mãe e filho
- Diminui a possibilidade de gravidez durante o período
Sim, é possível engravidar amamentando um bebê. Em geral as mulheres que amamentam ficam menos férteis, mas não inférteis. 
Quanto mais o bebê mamar, menor é a chance de a fertilidade voltar. Isso ocorre porque a amamentação inibe os hormônios que deflagram a ovulação. 
Quem amamenta exclusivamente costuma ficar meses sem menstruar. Não menstruar normalmente significa não ovular. O problema é que o corpo libera o primeiro óvulo duas semanas antes de a primeira menstruação aparecer. 
O aleitamento exclusivo estimula a presença da prolactina. Em níveis elevados, esse hormônio impede que você ovule. 
Enquanto a mulher amamenta exclusivamente, dia e noite, sem dar mais nada ao bebê (chá, fórmula em pó, água), os níveis de prolactina se mantêm altos. Mas esses níveis vão diminuindo naturalmente com o tempo. 
Calendário PNI (SBP)
BCG – Tuberculose: Deve ser aplicada em dose única. Uma segunda dose da vacina está recomendada quando, após seis meses da primeira dose, não se observa cicatriz no local da aplicação. (Tuberculose pulmonar não) 
Hanseníase: Em comunicantes domiciliares de hanseníase, independente da forma clínica, uma segunda dose pode ser aplicada com intervalo mínimo de seis meses após a primeira dose (ver norma específica). Em recém-nascidos filhos de mãe que utilizaram imunossupressores na gestação, pode estar indicado o adiamento da vacinação. 
A vacina BCG-ID pode causar eventos adversos locais, regionais ou sistêmicos, que na maioria das vezes são decorrentes do tipo de cepa utilizada, da quantidade de bacilos atenuados administrada, da técnica de aplicação e da presença de imunodepressão congênita ou adquirida. Dependendo de localização, extensão e gravidade, as complicações podem ser classificadas da seguinte forma:
 3.5.1 Lesões locais e regionais mais freqüentes: 
úlcera com diâmetro maior que 1cm; b) abscesso subcutâneo frio; c) abscesso subcutâneo quente; d) linfadenopatia regional supurada; e) cicatriz quelóide; f) reação lupóide. Obs.: Os eventos adversos locais e regionais (úlcera com diâmetro maior que 1cm, abscesso e linfadenopatia regional supurada) são decorrentes, na maioria dos casos, de técnica incorreta na aplicação da vacina
3.5.2 Lesões resultantes de disseminação 
Podem ser localizadas ou generalizadas e sua incidência é bastante rara.
lesões localizadas • em pele; • osteoarticulares; • em linfonodos; • em um único órgão. b) lesões generalizadas, acometendo mais de um órgão.
BCGITE – infecção pelo bacilo atenuado
2. Hepatite B – A primeira dose da vacina Hepatite B deve ser aplicada idealmente nas primeiras 12 horas de vida (É pra prevenir a transmissão vertical da Hepatite B).
 A segunda dose está indicada com um ou dois meses de idade e a terceira dose é realizada aos seis meses. 
Desde 2012, no Programa Nacional de Imunizações (PNI), a vacina combinada DTP/Hib/HB (denominada pelo Ministério da Saúde de Penta) foi incorporada no calendário aos 2, 4 e 6 meses de vida. Dessa forma, os lactentes que fazem uso desta vacina recebem quatro doses da vacina Hepatite B. 
Aqueles que forem vacinados em clínicas privadas podem manter o esquema de três doses, primeira ao nascimento e segunda e terceira dose aos 2 e 6 meses de idade. Nestas duas doses, podem ser utilizadas vacinas combinadas acelulares – DTPa/IPV/Hib/HB. 
Crianças com peso de nascimento igual ou inferior a 2 Kg ou idade gestacional < 33 semanas devem receber, obrigatoriamente, além da dose de vacina ao nascer, mais três doses da vacina (total de 4 doses: 0, 2, 4 e 6 meses).
 Crianças maiores de 6 meses e adolescentes não vacinados devem receber 3 doses da vacina no esquema 0, 1 e 6 meses. A vacina combinada Hepatite A+B pode ser utilizada na primovacinação de crianças de 1 a 15 anos de idade, em 2 doses com intervalo de seis meses. Acima de 16 anos o esquema deve ser com três doses (0, 1 e 6 meses). Em circunstâncias excepcionais, em que não exista tempo suficiente para completar o esquema de vacinação padrão de 0, 1 e 6 meses, pode ser utilizado um esquema de três doses aos 0, 7 e 21 dias (esquema acelerado). Nestes casos uma quarta dose deverá ser feita, 12 meses após a primeira, para garantir a indução de imunidade em longo prazo. Recém-nascidos filhos de mães portadoras do vírus da hepatite B (HbsAg positivas) devem receber, além da vacina, a imunoglobulina específica para hepatite B (HBIG), na dose 0,5mL, até o sétimo dia de vida, preferencialmente logo ao nascer, no membro inferior contralateral da vacina. 
4.4 Eventos adversos
 4.4.1 Manifestações locais 
Pode ocorrer dor (3–29%) e enduração/ rubor (0,2–17%) no local da injeção. Eventualmente podem ocorrer abscessos locais, decorrentes da contaminação bacteriana secundária por falha técnica de aplicação vacinal. 4.4.1.1 
4.4.2.1 Manifestações Gerais • Febre (1–6%) nas primeiras 24 horas após a vacinação, geralmente é bem tolerada e autolimitada. • Fadiga, tontura, cefaléia, irritabilidade, desconforto gastrintestinal leve (1–20%) podem estar presentes. 
4.4.2.2 Púrpura Trombocitopênica A púrpura trombocitopênica idiopática após a vacina contra hepatite B é um evento raro cuja relação causal é difícil de ser comprovada. O tempo de latência entre a vacina e o aparecimento dos sintomas que geralmente é de alguns dias até dois meses, sugere esta relação. 
4.4.2.3 Reações de hipersensibilidade Excepcionalmente podem ocorrer manifestações de hipersensibilidade a algum dos componentes da vacina, incluindo o timerosal e o levedo (riscoteórico). Ocorre em um caso para 600.000 vacinados e é raro em crianças e adolescentes. A anafilaxia é imediata (reação de hipersensibilidade do tipo I de Gell & Coombs) e ocorre habitualmente na primeira hora após a exposição ao alérgeno. Apresenta-se com uma ou mais das seguintes manifestações: urticária, sibilos, laringoespasmo, edema dos lábios, hipotensão e choque. 
3. DTP/DTPa – Difteria, Tétano e Pertussis (tríplice bacteriana). A vacina DTPa (acelular), quando possível, deve substituir a DTP (células inteiras), pois tem eficácia similar e é menos reatogênica. O esquema é de 5 doses, aos 0, 2, 4 e 6 meses com reforço aos 15 meses. Um segundo reforço deve ser aplicado entre quatro e seis anos de idade. 
5.4 Eventos Adversos 
5.4.1 Manifestações locais 
Independente do produto (vacina) a ser aplicado, há que se considerar que a introdução de uma agulha, por si só, é capaz de provocar lesão muscular e irritação local. Além disso, substâncias utilizadas nas vacinas como adjuvantes (hidróxido de alumínio) têm por finalidade estimular o sistema imunológico, promovendo uma reação local de inflamação que ajuda na resposta imunológica. As reações locais (vermelhidão, calor, endurecimento e edema, acompanhados ou não de dor, pouco intensos e restritos ao local da aplicação) são muito freqüentes, podem comprometer transitoriamente a movimentação do membro e resultam provavelmente da ação irritativa dos componentes da vacina, em especial do adjuvante contendo alumínio. Ocasionalmente pode aparecer nódulo indolor no local na injeção, que muitas vezes é reabsorvido lentamente ao longo de várias semanas. Em alguns casos, pode haver formação de abscesso (tumor com conteúdo liquido) no local da aplicação, que pode ser: estéril (abscesso frio), causado em certos casos pela inoculação subcutânea inadvertida de vacina para aplicação intramuscular, ou séptico (abscesso quente), contendo pus que se formou como conseqüência de infecção bacteriana secundária. O prognóstico dos eventos adversos locais é bom, com evolução para cura espontânea na grande maioria dos casos.
5.4.2 Manifestações Sistêmicas
 5.4.2.1 Febre
5.4.2.2 Sonolência 
5.4.2.2.1 Vômitos
5.4.2.4 Choro persistente (anormal) 
5.4.2.5 Anorexia 
5.4.2.6 Episódio Hipotônico-Hiporresponsivo – EHH 
5.4.2.7 Convulsão 
5.4.2.8 Encefalopatia
5.4.2.9 Reações de hipersensibilidade 
5.4.2.10 Apnéia
4. dT/dTpa – Adolescentes com esquema primário de DTP ou DTPa completo devem receber um reforço com dT ou dTpa, preferencialmente com a formulação tríplice acelular, aos 14 anos de idade. Alguns calendários preconizam este reforço aos 10 anos. No caso de esquema primário para tétano incompleto, este deverá ser completado com uma ou duas doses da vacina contendo o componente tetânico, sendo uma delas preferencialmente com a vacina tríplice acelular. Crianças com 7 anos ou mais, nunca imunizadas ou com histórico vacinal desconhecido, devem receber três doses da vacina contendo o componente tetânico, sendo uma delas preferencialmente com a vacina tríplice acelular com intervalo de dois meses entre elas (0, 2 e 4 meses - intervalo mínimo de quatro semanas). Gestantes devem receber, a cada gravidez, uma dose da vacina dTpa a partir da vigésima semana de gestação, com o objetivo de transferir anticorpos protetores contra a coqueluche para o recém nascido. Aquelas que perderam a oportunidade de serem vacinadas durante a gestação, deverão receber uma dose de dTpa no puerpério o mais precocemente possível. 
Efeitos adversos:
A febre pode ou não acompanhar as reações locais, quando a associação está presente as manifestações locais são acentuadas, isto se observa nos indivíduos com altas concentrações de antitoxina tetânica. Cefaléia, irritabilidade, sonolência, perda do apetite, vômitos e linfonodomegalia podem ocorrer, embora com menor freqüência.
10.5.2.2 Reações de hipersensibilidade Nos EUA, de 1991 a 1995, foram relatadas 1,6 reações alérgicas importantes (estridor, broncoespasmo ou anafilaxia)
5. Hib (Bactéria) – A vacina penta do PNI é uma vacina combinada contra difteria, tétano, coqueluche, hepatite B e Haemophilus influenza tipo B (conjugada). 
A vacina é recomendada em três doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade. Quando utilizada pelo menos uma dose de vacina combinada com componente pertussis acelular (DTPa/Hib/IPV, DTPa/Hib, DTPa/Hib/IPV,HB, etc.), disponíveis em clínicas privadas, uma quarta dose da Hib deve ser aplicada aos 15 meses de vida. Essa quarta dose contribui para diminuir o risco de ressurgimento das doenças invasivas causadas pelo Hib em longo prazo. 
Eventos adversos: 
- Os mesmos da DTP.
6. VIP/VOP - As três primeiras doses, aos 2, 4 e 6 meses, devem ser feitas obrigatoriamente com a vacina pólio inativada (VIP). A recomendação para as doses subsequentes é que sejam feitas preferencialmente também com a vacina inativada (VIP). Nesta fase de transição da vacina pólio oral atenuada (VOP) para a vacina pólio inativada (VIP) é aceitável o esquema atual recomendado pelo PNI que oferece três doses iniciais de VIP (2, 4 e 6 meses de idade) seguidas de duas doses de VOP (15 meses e 4 anos de idade). Desde 2016 a vacina VOP é bivalente, contendo os tipos 1 e 3 do poliovírus, podendo ser utilizada na rotina nas doses de reforço ou nas Campanhas Nacionais de Vacinação. Evitar VOP em todas as crianças imunocomprometidas e nos seus contatos domiciliares. Nestas circunstâncias utilizar a VIP. 
Efeitos Adversos:
6.4.1.1 Poliomielite aguda associada com a vacina
6.4.1.2 Meningite asséptica e encefalite
6.4.1.3 Reação de hipersensibilidade Raramente pode ocorrer reação de hipersensibilidade de intensidade leve aos componentes da vacina: urticária, exantema pruriginoso.
7. Pneumocócica conjugada - Está indicada para todas as crianças até 5 anos de idade. O PNI utiliza a vacina pneumocócica conjugada 10-valente no esquema de duas doses, administradas aos 2 e 4 meses, seguidas de um reforço aos 12 meses, podendo ser aplicada até os 4 anos e 11 meses de idade. A SBP recomenda, sempre que possível, o uso da vacina conjugada 13-valente, pelo seu maior espectro de proteção, no esquema de três doses no primeiro ano (2, 4, e 6 meses) e uma dose de reforço entre 12 e 15 meses de vida. Crianças saudáveis com esquema completo com a vacina 10-valente podem receber uma dose adicional da vacina 13-valente, até os cinco anos de idade, com o intuito de ampliar a proteção para os sorotipos adicionais. Crianças com risco aumentado para doença pneumocócica invasiva devem receber também, a partir de 2 anos de idade, a vacina polissacarídica 23-valente, com intervalo mínimo de dois meses entre elas (vide recomendações no manual do CRIE – Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais).
12.4 Eventos adversos
 12.4.1 Manifestações locais
 Vermelhidão, enduração e dor no local da injeção podem ocorrer em 30% a 50% das pessoas vacinadas.
Reações locais mais intensas (do tipo Arthus) têm sido relatadas após revacinação precoce e parecem estar relacionadas à presença de altos títulos de anticorpos contra os sorotipos vacinais. Os principais sintomas são dor, tumefação e rubor. O infiltrado afeta os tecidos profundos causando necrose. Na pele observam-se bolhas e vesículas cheias de serosidade e pústulas que evoluem para crostas. As crostas, ao caírem, deixam uma úlcera profunda.
12.4.2.1 Manifestações Gerais
 Febre baixa, astenia, mialgia, dor nas articulações e cefaléia também podem ocorrer, embora raramente, em menos de 1% dos vacinados.
12.4.2.2 Reações de hipersensibilidade
 Anafilaxia e manifestações alérgicas são eventos raros e podem ocorrer como reação a qualquer um dos componentes da vacina
8. Meningocócica C conjugada - Recomenda-se o uso rotineiro das vacinas meningocócicas conjugadas para lactentes maiores de 2 meses de idade, crianças e adolescentes. Sempre que possível utilizar preferencialmente a vacina MenACWY pelo maior espectro de proteção, inclusive para os reforços de crianças previamente vacinadas com MenC. Crianças com esquema vacinalcompleto com a vacina MenC podem se beneficiar de uma dose adicional da vacina MenACWY a qualquer momento, respeitando-se um intervalo mínimo de 1 mês entre as doses. No Brasil estão licenciadas as vacinas: MenC, MenACWY-CRM e MenACWY-TT a partir de 2 meses e a vacina MenACWY-D a partir de 9 meses de vida. O esquema de doses varia conforme a vacina utilizada. MenC: duas doses, aos 3 e 5 meses de idade e reforço entre 12-15 meses. Iniciando após 1 ano de idade: dose única. MenACWY-CRM: três doses aos 3, 5 e 7 meses de idade e reforço entre 12-15 meses. Iniciando entre 7 e 23 meses de idade: 2 doses, sendo que a segunda dose deve ser obrigatoriamente aplicada após a idade de 1 ano (mínimo 2 meses de intervalo). Iniciando após os 24 meses de idade: dose única. MenACWY-TT: duas doses, aos 3 e 5 meses de idade e reforço entre 12-15 meses. Iniciando após 1 ano de idade: dose única. MenACWY-D: licenciada a partir de 9 meses de idade no esquema de duas doses entre 9 e 23 meses com 3 meses de intervalo entre elas; acima de dois anos dose única. A recomendação de doses de reforço 5 anos após (entre 5 e 6 anos de idade para os vacinados no primeiro ano de vida) e na adolescência (a partir dos 11 anos de idade) é baseada na rápida diminuição dos títulos de anticorpos associados à proteção, evidenciada com todas as vacinas meningocócicas conjugadas. Não existem dados sobre intercambialidade entre as vacinas meningocócicas conjugadas. Entretanto, se houver necessidade de intercambiá-las, deve-se adotar o esquema com maior número de doses na primovacinação. O PNI utiliza a vacina MenC no esquema de duas doses aos 3 e 5 meses, com reforço aso 15 meses, além de uma dose adicional da vacina para adolescentes entre 12 e 13 anos.
Eventos adversos: Mesmos do MEN B.
9. Meningocócica B recombinante – Recomenda-se o uso da vacina meningocócica B recombinante para lactentes a partir de 2 meses de idade, crianças e adolescentes. Para os lactentes que iniciam a vacinação entre 2 e 5 meses de idade, são recomendadas três doses, com a primeira dose a partir dos 2 meses e com pelo menos 2 meses de intervalo entre elas, além de uma dose de reforço entre 12 e 23 meses de idade. Para aqueles que iniciam a vacinação entre 6 e 11 meses, duas doses da vacina são recomendadas, com dois meses de intervalo, e uma dose de reforço no segundo ano de vida. Para crianças que iniciam a vacinação entre 1 e 10 anos de idade, são indicadas duas doses com 2 meses de intervalo entre elas. Finalmente, para os adolescentes são indicadas duas doses com 1 mês de intervalo. Não se conhece, até o momento, a duração da proteção conferida pela vacina e a eventual necessidade de doses de reforço.
14.8.1 Eventos adversos
 Locais: eritema, enduração e dor. 
Sistêmicos: febre baixa e irritabilidade.
 Alérgicos: anafilaxia é rara.
10. Rotavirus – Existem duas vacinas licenciadas. A vacina monovalente incluída no PNI, indicada em duas doses, seguindo os limites de faixa etária: primeira dose aos 2 meses (limites de 1 mês e 15 dias até, no máximo, 3 meses e 15 dias) e a segunda dose aos 4 meses (limites de 3 meses e 15 dias até no máximo 7 meses e 29 dias). A vacina pentavalente, disponível somente na rede privada, é recomendada em três doses, aos 2, 4 e 6 meses. A primeira dose deverá ser administrada no máximo até 3 meses e 15 dias e a terceira dose deverá ser administrada até 7 meses e 29 dias. O intervalo entre as doses deve ser de 2 meses, podendo ser de, no mínimo, quatro semanas. Iniciada a vacinação, recomenda-se completar o esquema com a vacina do mesmo laboratório produtor. 
Efeitos Adversos
7.4.1.2 Invaginação intestinal Invaginação é uma forma de obstrução intestinal, em que um segmento do intestino penetra em outro segmento (figura a seguir). É mais freqüente em crianças entre 4 e 9 meses de idade, sendo a causa mais comum de emergência abdominal na faixa etária menor de 2 anos.
11. Influenza – Está indicada para todas as crianças e adolescentes a partir dos 6 meses de idade. A primovacinação de crianças com idade inferior a 9 anos deve ser feita com duas doses, com intervalo de 1 mês entre elas. A dose para aqueles com idade entre 6 a 35 meses pode variar conforme o fabricante, e a partir de 3 anos é de 0,5 mL. Existem disponíveis duas vacinas influenza: tri e quadrivalente, sendo que a segunda contempla uma segunda variante da cepa B. A vacina deve ser feita anualmente e, como a influenza é uma doença sazonal, a vacina deve ser aplicada idealmente antes do período de maior circulação do vírus. Sempre que possível utilizar preferencialmente vacinas quadrivalentes, pelo maior espectro de proteção. 
Efeitos adversos:
11.4.1 Manifestações locais 
Manifestações locais como dor no local da injeção, eritema e enduração
11.4.2 Manifestações sistêmicas
pn Febre, mal-estar e mialgia que podem começar 6 a 12 horas após a vacinação e persistir por um a dois dias. Essas manifestações são mais freqüentes em pessoas que não tiveram contato anterior com os antígenos da vacina.
11.4.3 Reações de hipersensibilidade 
Reações anafiláticas (hipersensibilidade do tipo I de Gell e Coombs) são raras com a vacina contra influenza e podem ser devidas à hipersensibilidade a qualquer componente da vacina
12. Sarampo, Caxumba, Rubéola e Varicela (vacinas tríplice viral – SCR; tetraviral – SCRV; varicela). Aos 12 meses de idade: devem ser feitas, na mesma visita, as primeiras doses das vacinas tríplice viral (SCR) e varicela (V), em administrações separadas, ou a vacina tetraviral (SCRV). A vacina SCRV se mostrou associada a uma maior frequência de febre em lactentes que recebem a primeira dose com esta vacina quando comparada às vacinas varicela e tríplice viral em injeções separadas. Aos 15 meses de idade deverá ser feita uma segunda dose, preferencialmente com a vacina SCRV, com intervalo mínimo de três meses da última dose de varicela e SCR ou SCRV. Em situações de risco como, por exemplo, surtos ou exposição domiciliar ao sarampo, é possível vacinar crianças imunocompetentes de 6 a 12 meses com a vacina SCR. Em casos de surtos ou contato íntimo com caso de varicela, a vacina varicela pode ser utilizada a partir de 9 meses de vida. Nesses casos, doses aplicadas antes dos 12 meses de idade, não são consideradas válidas, e a aplicação de mais duas doses após a idade de um ano é necessária. O PNI introduziu a segunda dose da vacina varicela aos 4 anos de idade em 2018. A vacina varicela pode ser indicada na profilaxia pós-exposição dentro de cinco dias após a exposição, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o contato. 
9.4 Eventos adversos 
9.4.1 Manifestações locais 
As manifestações locais são pouco freqüentes, principalmente as de maior intensidade caracterizadas por edema e/ou vermelhidão extensos, limitação de movimentos acentuada e duradoura. Podem ocorrer ardência de curta duração, eritema, hiperestesia, enduração e linfadenopatia regional. Nódulo ou pápula com rubor (reação imune do tipo tardio) podem ocorrer em indivíduos com hipersensibilidade aos componentes da vacina. Os casos de abscesso geralmente encontram-se associados com infecção secundária e erros na técnica de aplicação.
9.4.2 Manifestações sistêmicas
 9.4.2.1 Manifestações gerais
 a) Febre com temperatura de 39,5o C ou mais, que surge entre o 5o e o 12o dia após a vacinação, em geral durando de um a dois dias, às vezes cinco dias, pode ocorrer em 5% a 15% nos primovacinados e está associada a qualquer um dos componentes da vacina. Crianças predispostas podem apresentar convulsão febril benigna. 
b) Cefaléia ocasional, irritabilidade, discreta elevação da temperatura, conjuntivite e/ou manifestações catarrais ocorrem entre o 5o e o 12o dia após vacinação, em 0,5% a 4% dos primovacinados. A conjuntivite e as manifestações catarrais estão associadas aos componentes do sarampo e da rubéola. c) Exantema de extensão variável ocorre do 7o ao 14o dia após vacinação, durando em torno de dois dias, aparece em 5% dos primovacinados e está associado ao componente do sarampoe da rubéola. d) Linfadenopatia pode aparecer do 7o ao 21o dia em menos de 1% dos primovacinados. É associada ao componente da rubéola.
9.4.2.2 Manifestações do sistema nervoso
 a) Meningite 
b) Encefalite ou encefalopatia
c) Há relatos também de outras manifestações neurológicas do tipo ataxia, mielite transversa, neurite óptica, síndrome de Guillain Barré e paralisia ocular motora que são somente associações temporais com a vacina tríplice viral. Associações com autismo foram descartadas como eventos pós-vacina tríplice viral (componente sarampo).
9.4.2.3 Púrpura trombocitopênica
9.4.2.4 Artralgia e/ou artrite
9.4.2.6 Reações de hipersensibilidade
13. Hepatite A – A vacina deve ser administrada em duas doses, a partir dos 12 meses de idade. O PNI oferece a vacina em dose única aos 15 meses de idade. 
14.3.1 Eventos adversos 
Locais: eritema, enduração e dor, todos de intensidade leve, em menos de 25% das crianças e 60% dos adultos. 
Sistêmicos: cefaléia, mal-estar geral, fadiga e febre relatados em aproximadamente 15% dos vacinados, mais freqüentes em adultos. 
Alérgicos: anafilaxia é rara.
14. Febre amarela – Indicada para residentes ou viajantes para as áreas com recomendação da vacina (pelo menos 10 dias antes da data da viagem). Indicada também para pessoas que se deslocam para países que exigem a comprovação de vacinação. Nas áreas com recomendação de vacina, face à situação epidemiológica atual, de acordo com o PNI, recomenda-se apenas uma dose da vacina na vida, sem necessidade de reforços. No entanto, a ocorrência de falhas vacinais primárias, especialmente em crianças com idade inferior a dois anos, faz com que a aplicação de uma segunda dose seja desejável, em geral a partir dos quatro anos de idade. Para viagens internacionais prevalecem as recomendações da OMS com comprovação de apenas uma dose. Lactantes de bebês menores de 6 meses de idade, quando vacinadas, devem ser orientadas para a suspensão do aleitamento materno por 10 dias após a vacinação. Deve ser evitada a aplicação da vacina febre amarela no mesmo dia que a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) em crianças menores de dois anos, devido à possível interferência na resposta imune, sendo ideal guardar um intervalo de 30 dias entre a aplicação das duas vacinas.
Efeitos Adversos
8.4.1 Manifestações locais A vacina contra a febre amarela é administrada pela via subcutânea e a manifestação mais freqüentemente referida é a dor no local de aplicação (aproximadamente 4% em adultos, e um pouco menos em crianças pequenas), de curta duração (primeiro e segundo dias depois da aplicação), autolimitada e de intensidade leve ou moderada.
8.4.2 Manifestações sistêmica 8.4.2.1 Manifestações Gerais Febre, cefaléia e mialgia têm sido os eventos mais freqüentemente relatados após a vacinação contra a febre amarela, mas constituem também sintomas de diversas doenças freqüentes na população.
8.4.2.2 Reações de hipersensibilidade Foram relatados raros casos de erupção cutânea, urticária, broncoespasmo e reações anafiláticas, inclusive com choque, surgindo após a aplicação da vacina contra a febre amarela
8.4.2.3 Manifestações neurológicas O mais grave dos eventos adversos neurotrópicos associados à vacina contra febre amarela é a encefalite, caracterizada por febre e manifestações neurológicas variadas (meningismo, convulsão, paresia) associadas a alterações liquóricas e iniciadas 7 a 21 dias após a vacinação
8.4.2.4 Doença Viscerotrópica Aguda (DVA) Nos últimos seis anos, uma nova, rara e grave complicação tem sido descrita envolvendo vacinas contra a febre amarela de diferentes fabricantes e cepas. O quadro clínico se assemelha à febre amarela selvagem com início, na primeira semana após a vacinação, de febre, astenia, icterícia, oligúria, instabilidade cardiovascular, hemorragia e necrose hepática (na autópsia). Já foram relatados 19 casos (11 óbitos) em vários países, sendo 7 (5 óbitos) no Brasil. Todos os casos ocorreram após a primeira dose da vacina. Em quatro dos óbitos ocorridos no Brasil os dados clínicos e anátomo-patológicos indicaram tratar-se de infecção pelo vírus vacinal. Como não houve alteração do genoma viral a conclusão foi de que a complicação resultou de susceptibilidade individual. As estimativas de risco aproximadas colocam como pior cenário a freqüência de 1 óbito para 450.000 doses aplicadas
15. HPV – Existem duas vacinas disponíveis no Brasil contra o HPV (Papilomavírus humano): a vacina com as VLPs (partículas semelhantes aos vírus – “vírus-like particle”) dos tipos 16 e 18 (HPV2) e a vacina com as VLPs dos tipos 6, 11, 16 e 18 (HPV4), que são recomendadas em duas doses com intervalo de 6 meses entre elas para indivíduos entre 9 e 14 anos, e em três doses (0, 1 a2 e 6 meses) para maiores de 15 anos. A HPV4 está indicada para ambos os sexos (é a vacina disponível no PNI) e a HPV2 apenas para indivíduos do sexo feminino. Imunodeprimidos por doença ou tratamento devem receber o esquema de três doses.
Eventos adversos: Cefaleia, reações locais.
“Stress pós-vacinal”.
16. Dengue - A vacina dengue foi licenciada em nosso país no esquema de três doses (0, 6 e 12 meses) e está recomendada rotineiramente para crianças e adolescentes a partir de 9 anos até no máximo 45 anos de idade que já tiveram infecção prévia pelo vírus da dengue (soropositivos), em regiões endêmicas. Está contraindicada para gestantes, mulheres que amamentam e portadores de imunodeficiências. A vacina não deve ser administrada simultaneamente com outras vacinas do calendário. 
Eventos adversos: Dor, cefaleia, fadiga, mialgia e febre.
PRINCIPAIS CONTRAINDICAÇÕES ÀS VACINAS
	Vacina
	Contraindicações
	 
	BCG
	Lesões dermatológicas generalizadas, imunodeficiências,
peso inferior a 2 Kg
	 
	Hepatite B
	Evento adverso grave à dose anterior
	 
	Meningo C Conjugada
	Evento adverso grave à dose anterior
	 
	Pólio Oral
	Imunodeficiências e contato íntimo com imunodeficientes
	 
	DTP
	Cardiopatia congênita, evento adverso grave a dose anterior,
doença neurológica não controlada, maiores que 7 anos
	 
	Haemophilus B
	Evento adverso grave a dose anterior
	 
	Rotavírus
	Imunodeficiências, doenças congênitas gastrointestinais,
histórico de invaginação intestinal, limites de idade 
	 
	Pneumocócica 10V
	Evento adverso grave a dose anterior 
	 
	Febre amarela
	Imunodeficiências, doenças do timo, doenças autoimunes,
alergia grave a ovo, nutrizes no 1º semestre de vida da criança e gravidez
	 
	Tríplice viral
	Imunodeficiências, Gravidez, púrpura associada à dose anterior 
	 
	Influenza
	Alergia grave a ovo de galinha, idade inferior a seis meses
	 
	Hepatite A
	Evento adverso grave a dose anterior
	 
	HPV
	Evento adverso grave a dose anterior, gravidez
	 
	Varicela
	Imunodeficiências, uso crônico de ácido acetil salicílico, gravidez 
	 
	Tetraviral 
	Maior de 12 anos, vide tríplice viral e varicela
Amamentação e situações especiais
Comece a amamentar desde o nascimento do bebê
É importante iniciar a amamentação já na sala de parto, colocando o bebê em contato pele-a-pele com você
Ficar junto, mãe e bebê no mesmo quarto, após o nascimento (Alojamento Conjunto), facilita e estimula o aleitamento materno
Coloque o bebê na posição correta para mamar
Antes de amamentar, lave bem as mãos e os braços
Para o leite sair em quantidade suficiente e o bebê engolir tranqüilo, sua barriga e da do bebê devem estar bem encostadas (barriga com barriga). Para isso, desenrole o bebê das cobertas
A boca do bebê deve estar bem aberta, de frente para a sua mama e abocanhar não só o bico (mamilo), mas grande parte da aréola (parte escura do peito)
A boa pega também evita dor e rachadura no bico do peito
Para ter leite sempre, deixe seu bebe mamar à vontade
Quanto mais o bebê sugar o peito, mais leite será produzido
Deixe o bebê mamar em livre demanda, ou seja, sempre que ele quiser e até que esteja satisfeito
O leite do fim de cada mamada é mais ricoem gordura, mata mais a fome do bebê e engorda mais
Só quando esvaziar um peito é que você oferece o outro. Comece a mamada seguinte pelo seio que você ofereceu por último
Se o bebê não esvaziou uma das mamas, retire o leite e ofereça este peito na próxima mamada
Não use chupetas e mamadeiras
O uso de chupetas, bicos, mamadeiras ou “protetores de mamilo” faz o bebê ficar confuso para mamar (“confusão de bico”). O jeito de abocanhar e sugar o peito é muito diferente do bico artificial e o bebê pode parar de mamar
Também aumenta o risco do bebê ter diarréias, pneumonias, além de problemas nos dentes e na fala, mais tarde
Cuide bem de suas mamas
Não use pomadas e cremes nas mamas, pois dificulta a boa pega e às vezes causa rachadura
Para se proteger contra rachaduras e infecções basta passar o próprio leite antes e depois do bebê mamar
Lave e seque bem os seios no banho diário e use sempre sutiã que dê boa sustentação e firmeza. Na hora de amamentar, desabotoe o sutiã
Para prevenir rachaduras no mamilo observe se a pega e a posição estão adequadas, perceba se o seu bebê abocanha grande parte da aréola
Se o peito estiver muito cheio, pode dificultar a boa pega, portanto para ajudar, você deve fazer massagem e ordenha de alívio, retirando um pouco do leite. Isto deverá facilitar a pega do bebê
Se ocorrer rachaduras, tome banho de sol durante 15 minutos e passe seu próprio leite para ajudar na cicatrização. Procure a Unidade de Saúde mais próxima de sua casa para orientação
Situações especiais: 
5.3 Como manejar o aleitamento materno em situações especiais
 5.3.1 Nova gravidez
11 É possível manter a amamentação em uma nova gravidez se for o desejo da mulher e se a gravidez for normal. Contudo, algumas crianças interrompem a amamentação espontaneamente quando a mãe engravida. O desmame pode ocorrer pela diminuição da produção do leite, alteração do gosto do leite, perda do espaço destinado ao colo com o avanço da gravidez ou aumento da sensibilidade dos mamilos durante a gravidez. Importante: Na ameaça de parto prematuro é indicado interromper a lactação.
 5.3.2 Amamentação de gêmeos
 A maioria das mulheres tem leite suficiente para amamentar filhos gêmeos: - Nos dias iniciais do aleitamento, deve-se orientar a amamentar cada lactente separadamente até se garantir uma boa pega dos dois recém-nascidos. À medida que a mulher se sente segura em relação à pega e haja satisfação dos bebês, ela deve iniciar as mamadas simultaneamente, de modo que ela possa ter tempo para o seu próprio descanso. A mãe pode ficar sentada com um bebê na forma tradicional e o outro na posição invertida com o corpo desse bebê embaixo da axila, segurando sua cabeça com a mão e o corpo apoiado em uma almofada. Nas mamadas seguintes, deve-se fazer um rodízio de posições entre os bebês. - Outra posição que pode ser adotada é a mãe sentada confortavelmente, os dois bebês sentados nas pernas da mãe e esta sustenta as cabeças de ambos. Com o progredir da amamentação, outras posições surgem espontaneamente e, com o crescimento dos bebês, eles mesmos escolhem as posições e mamas preferidas. 
5.3.3 Crianças com más formações orofaciais 
As principais dificuldades na amamentação relatadas pelas mães de bebês com más formações orofaciais são: sucção fraca, dificuldade na pega, refluxo de leite pelas narinas, engasgos do bebê, ganho de peso insuficiente, pouco leite, ingurgitamento mamário e trauma mamilar. Intervenção - Expressão manual do leite para amaciar mamilo e aréola; oclusão da fenda com o dedo da mãe, durante a mamada; - Posicionamento do mamilo em direção ao lado oposto à fenda; e utilização do bebê em posição semi-sentada para evitar refluxo de leite pelas narinas. Na presença de fissuras labiopalatais: Intervenção: - Orientação constante da dupla mãe/bebê e muito apoio por parte de equipe multiprofissional especializada. Quando a má formação é identificada durante a gestação, a equipe pode iniciar precocemente a orientação aos pais. 
5.3.4 Crianças portadoras de distúrbios neurológicos
 Quando a criança tem incoordenação motora-oral, dificuldade na deglutição e na sucção é importante o profissional de saúde: 
■ Orientar a mãe na realização da ordenha com freqüência e oferecer o leite ordenhado, além de estimular a região perioral da criança e incentivar a sucção introduzindo o dedo mínimo na sua cavidade oral. Se a criança estabelecer coordenação entre sucção, deglutição e respiração, a mãe pode oferecer cuidadosamente o seio, com supervisão profissional. Na síndrome de Down, a hipotonia costuma ser um dos fatores que dificultam o aleitamento materno. Intervenção ■ Acompanhamento cuidadoso da dupla mãe/bebê por equipe multiprofissional, somado a orientações adequadas e ajuda efetiva favorece o estabelecimento e a manutenção do aleitamento materno. 
5.3.5 Refluxo gastroesofágico
 Essa condição se resolve espontaneamente com a maturação do mecanismo de funcionamento do esfíncter esofágico inferior, nos primeiros meses de vida. Nas crianças amamentadas no peito, os efeitos do refluxo gastroesofágico costumam ser mais brandos do que nas alimentadas com leite não humano, devido à posição supina do bebê para mamar e aos vigorosos movimentos peristálticos da língua durante a sucção. É recomendado que a criança com refluxo gastroesofágico receba aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses e complementado até os dois anos ou mais. 
5.3.6 Mãe com necessidades especiais
 O profissional de saúde pode se deparar com mães com necessidades especiais como, por exemplo, limitações físicas, auditivas ou visuais que dificultem certas técnicas de amamentação. Essas situações exigem maior habilidade em relação à comunicação em saúde e maior suporte por parte da família e dos profissionais em relação às eventuais dificuldades relativos ao manejo do aleitamento. O apoio do serviço de saúde aumenta o vínculo entre os profissionais e a dupla mãe-bebê e a família, também consolida direitos humanos de forma inclusiva.
A fisiologia da lactação
A lactogênese I se dá no último trimestre, a partir da 20ª semana de gravidez, quando a mama está pronta para produzir leite (pré-colostro), mas o faz em pequena quantidade, porque a presença da placenta inibe a prolactina, hormônio responsável pela produção do leite, devida às altas concentrações de esteroides sexuais, especialmente a progesterona. Portanto, o controle da produção inicial do leite é endócrino, isto é, depende da presença de hormônios.
A prolactina é o hormônio secretado pela hipófise anterior, e sua concentração no sangue aumenta uniformemente desde a quinta semana de gestação até o nascimento, após o parto aumenta de 10 a 20 vezes em relação ao nível normal antes da gravidez. A prolactina tem a função de promover a secreção do leite. Entretanto o estrogênio e a progesterona funciona como antagonista inibindo a própria secreção do leite. A secreção de somatomamotropina coriônica humana (hormônio relacionado à nutrição do feto) pela placenta mantém a prolactina da hipófise materna durante a gestação, mesmo assim os efeitos do estrogênio e progesterona inibem a secreção do leite além de pequenas gotas diárias durante o período gestacional. Logo após o parto os níveis de estrogênio e progesterona produzidos pela placenta tem queda acentuada, permitindo o efeito lactogênio da prolactina da hipófise materna assuma seu papel natural da secreção do leite. A produção do leite requer a secreção de outros hormônios maternos imprescindíveis à formação da composição do leite rico em aminoácidos, ácidos graxos, glicose e cálcio, são eles: o hormônio do crescimento, cortisol, o hormônio paratireóideo e a insulina.
Após o parto, com a saída da placenta, cai o nível sanguíneo de progesterona e ocorre uma rápida elevação na concentração de prolactina no sangue. Este pico de prolactina induz o começo da síntese do leite (o colostro).
Entre 24 e 48 horas a mama se apresenta intumescida por causa da grande migração de água, atraída pela força hiperosmolar da lactose comdilatação de ductos e alvéolos. Esse fenômeno é conhecido como apojadura. Logo depois acontece a descida do leite, fenômeno que marca o início da lactogênese II.
A partir de então, a regulação passa a ser feita no próprio local da produção de leite, ou seja, o controle passa a ser autócrino. O volume de leite passa a depender da demanda e é diretamente proporcional ao número de mamadas.
 2. Após cair na corrente sangüínea, a prolactina chega aos alvéolos mamários, células localizadas no interior dos seios que se parecem com pequenos cachos de uva. É lá que o leite é produzido.
   3. A seguir, ele flui para os chamados ductos lactíferos, uma pequena rede de canais por onde ele irá trafegar no interior da mama. Estes dutos ramificam-se em canais menores e terminam em pequenas estruturas chamadas lóbulos, localizados bem abaixo da aréola. Cada mama tem entre 15 e 20 lóbulos.
   4. Dos lóbulos ele flui para a boquinha do bebê por meio de dez a 15 furinhos localizados ao redor do bico do peito da mãe. Mas só o esforço da criança não é suficiente para o leite sair dos lóbulos e extravasar pelo mamilo. Mas a natureza é sábia... Nesse momento ocorre um processo neuro-hormonal conhecido como "reflexo de ejeção" ou "de descida" do leite.
   5. Esse processo tem início entre um e cinco minutos após o bebê começar a mamar. Ao sugar o peito da mãe, ele estimula as terminações nervosas do mamilo que irão percorrer o corpo da mulher até a glândula hipófise posterior ou neuro-hopófise. A tal glândula, que tem o tamanho de uma ervilha, entra em ação novamente, produzindo outro hormônio: a ocitocina.
   6. Assim como a prolactina, a ocitocina também cai na corrente sanguínea e chega às mamas. Sua missão é produzir contrações em pequenos músculos mamários que arrebentam os alvéolos, onde o leite está estocado, fazendo com que ele flua para o mamilo. Enquanto isso, a prolactina continua agindo e mais leite é "fabricado" pela mãe.
   7. Se esse "reflexo de ejeção" ou de "descida" não funcionar, o bebê não conseguirá ingerir a quantidade de leite suficiente. Por isso, na hora de amamentar, a mãe precisa estar calma, tranqüila e confiante. Se alguma preocupação ou mal-estar a incomodar, a "fábrica" ficará prejudicada. Alguns fatores ajudam muito, como o olhar a criança com carinho ou mesmo o som de sua voz. Por isso, quanto maior o contato e a convivência entre mãe e filho, melhor será a produção do leite e mais fácil ele irá fluir.
Quanto maior a frequência em um dado intervalo de tempo, maior será o aumento do volume do leite produzido. A sucção do bebê no peito estimula as terminações nervosas do mamilo e aréola, enviando impulsos via neuronal reflexa aferente para o hipotálamo, estimulando a hipófise anterior a secretar o hormônio prolactina, e a hipófise posterior, o hormônio ocitocina.”
Icterícia em neonatos
Nossas hemácias (glóbulos vermelhos) têm uma vida média de 120 dias. Todos os dias, milhões de hemácias novas são produzidas na medula óssea e milhões de hemácias velhas são destruídas no baço. Um dos produtos liberados neste processo de destruição é a bilirrubina, um pigmento amarelo-esverdeado.
A bilirrubina gerada pela destruição das hemácias velhas no baço é chamada bilirrubina indireta. A bilirrubina indireta é captada pelo fígado e processada, transformando-se me bilirrubina direta. A grande diferença entre a bilirrubina indireta e a bilirrubina direta é a capacidade de diluição na água, que é baixa na primeira e elevada na segunda.
A bilirrubina direta é eliminada do fígado através das vias biliares, indo em direção ao trato gastrointestinal, onde é excretada nas fezes. A bilirrubina direta ao chegar aos intestinos sofre metabolização e torna-se um pigmento de coloração marrom, que é responsável pela cor característica das nossas fezes.
Uma pequena parte da bilirrubina direta produzida no fígado acaba extravasando para a corrente sanguínea. Essa pequena quantidade bilirrubina direta é filtrada pelos rins e eliminada na urina. Parte da coloração amarelada da urina se dá pela presença desse pigmento.
Portanto, há sempre pequenas quantidades de bilirrubina direta e indireta no nosso sangue. Os valores normais são os seguintes:
Bilirrubina indireta: 0,1 e 0,7 mg/dL
Bilirrubina direta: 0,1 a 0,4 mg/dL
Bilirrubina total (direta + indireta): 0,2 a 1,1 mg/dL.
Quando os níveis de bilirrubina no sangue tornam-se elevados, esse pigmento tende a se depositar na pele, provocando um quadro chamado de icterícia, que é basicamente uma pele amarelada.
Icterícia fisiológica: 
A icterícia do neonato é um fenômeno comum e transitório, principalmente nos bebês que nascem antes da 38ª semana de gravidez. Cerca de 50% dos bebês a termo e 80% dos bebês prematuros desenvolvem icterícia.
A icterícia neonatal ocorre habitualmente por elevação da bilirrubina indireta, devido aos seguintes motivos:
1) As hemácias dos recém-nascidos apresentam uma vida média mais curta que as dos adultos. Enquanto uma hemácia adulta vive, em média, 120 dias, as hemácias dos bebês duram cerca de 80 dias apenas.
2) Os bebês têm proporcionalmente mais hemácias no sangue que os adultos. Enquanto 40% do sangue do adulto é composto por glóbulos vermelhos, nos recém-nascidos essa taxa chega a ser de 60%.
3) O fígado do recém-nascido é imaturo e sua capacidade de conjugação e excreção de bilirrubina é limitada.
Portanto, a produção de bilirrubina nos bebês é bem maior que nos adultos e sua capacidade de metabolização e eliminação é bem menor. O resultado disso é uma hiperbilirrubinemia indireta (acúmulo de bilirrubina indireta no sangue) com consequente deposição de pigmentos amarelados na pele.
A icterícia dita fisiológica, que é aquela que é considerada normal e esperada, inicia-se ao redor do 3º dia de vida e desaparece em até 2 semanas. Nos bebês prematuros, ela pode demorar um pouco mais.
Em alguns recém-nascidos, os níveis de bilirrubina podem chegar até 15 mg/dl.
No entanto, nem todo quadro de icterícia neonatal é considerado normal. Muitas vezes, a hiperbilirrubinemia pode não ter origem no processo normal de metabolização da bilirrubina nos recém-nascidos, mas sim em alguma doença.
Icterícia patológica:
A icterícia neonatal deve ser melhor investigada quando ela tiver as seguintes características:
Inicia-se nas primeiras 24 horas de vida do bebê.
Apresenta concentrações sanguíneas acima de 20 mg/dl.
Demora mais de 2 semanas para desaparecer (exceto em prematuros).
Quando a bilirrubina direta também está muito elevada.
A icterícia que apresenta uma ou mais das características acima pode estar sendo provocada por problemas do fígado, das vias biliares ou por hemólise (destruição anormal das hemácias).
Não sabemos bem o motivo, mas alguns neonatos apresentam icterícia relacionada com a amamentação. A causa parece estar nas características químicas do leite de determinadas mães.
A icterícia do leite materno pode ser a causa para uma ictericia neonatal prolongada, uma vez que a mesma pode durar por até 3 meses.
Icterícia da amamentação insuficiente
Essa forma de icterícia neonatal costuma surgir quando o bebê não está sendo amamentado de forma correta ou em quantidades adequadas e acaba recebendo um aporte de calorias abaixo das suas necessidades.
Ao contrário da hiperbilirrubinemia do leito materno, que ocorre sem que haja alterações no desenvolvimento ou no comportamento do bebê, a icterícia da amamentação deficiente costuma vir acompanhada de um bebê irritado ou prostrado, que não ganha peso, urina e evacua pouco.
Kernicterus:
Em níveis muito elevados, a bilirrubina é tóxica para o cérebro. Os primeiros sinais clínicos de intoxicação pela bilirrubina incluem sonolência, diminuição do tônus muscular e recusa alimentar. Com o tempo, o bebê passa a ter espasmos, choro inconsolável, vômitos e fica febril.
Se o excesso de bilirrubina não for corrigido, o neonato pode evoluir para lesão permanente do cérebro, que é chamada de Kernicterus. Essa complicação ocorre, em geral, quando há níveis de bilirrubinaacima dos 25 mg/dl.
As principais complicações do Kernicterus podem só se tornar nítidas após o primeiro ano de vida e incluem:
Dificuldade em sentar, engatinhar e, posteriormente, andar.
Tremores e movimentos involuntários.
Alterações na audição e visão.
Retardo do desenvolvimento neurológico.
Alterações na arcada dentária.
Como a imensa maioria dos recém-nascidos melhora espontaneamente da icterícia, o tratamento só é indicado nos casos mais graves. Em geral, indica-se tratamento quando a bilirrubina ultrapassa o valor de 18 mg/dL a partir do 3º dia ou quando ela encontra-se acima de 12 mg/dl já nas primeiras 24 horas.
Tratamento:
A fototerapia é o tratamento mais utilizado para baixar os níveis de bilirrubina. O recém-nascido é colocado sob uma luz azul fluorescente que age quebrando a molécula de bilirrubina depositada na pele em pedaços, facilitando a sua excreção na urina e nas fezes.
A fototerapia é um procedimento muito seguro e usado há mais de 30 anos. Em geral, é o único tratamento necessário para baixar os níveis sanguíneos de bilirrubina.
Introdução Alimentar
Ao completar 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais
 “Para que o bebê continue crescendo bem, a partir dos seis meses, ele necessita receber outros alimentos além do leite materno.”
 A partir dos 6 meses, a criança precisa complementar o leite materno com outros alimentos, embora  este ainda continue sendo fundamental para o bebê.
 O bebê já tem maturidade neurológica e fisiológica para receber outros alimentos. Nessa idade o bebê já fica sentadinho para comer, o reflexo de protusão da língua diminui progressivamente, o que facilita a deglutição, e as enzimas digestivas são produzidas de maneira adequada.
Mesmo recebendo outros alimentos, a criança deve continuar a mamar no peito até os 2 anos ou mais. O leite materno protege contra doenças e crianças amamentadas ficam menos doentes.
Com a introdução dos alimentos deve-se também oferecer água nos intervalos. Lembre-se que ela deve ser filtrada ou fervida. Prefira oferecer no copo ou no copinho de transição, para não estimular o desmame. A aceitação da água varia conforme os dias mais quentes ou frios.
Sucos devem ser evitados até os 2 anos, preferindo sempre a fruta in natura.
Os alimentos oferecidos a criança devem ser sem temperos picantes, sem produtos industrializados, com pouco ou sem sal e oferecidos amassados, desfiados, triturados ou picados em pequenos pedaços (vamos dicutir isso muito pois existem diferentes métodos, o mais tradicional e o chamado baby-led-weaning, em que são oferecidos ao bebê pedaços do alimento inteiros, para que a criança tenha uma experiência sensorial com a comida e desenvolva mecanismos de saciedade).
A introdução dos alimentos deve ser lenta e gradual. É normal que a criança rejeite um alimento no início, pois tudo é novo, o sabor a consistência e até o ato de comer! É preciso ter paciência e continuar oferecendo, sem forçar. A orientação é que seja uma comida por vez no início por 2 motivos principais: se ocorrer alergia, os pais saberão identificar, e como são sabores novos, a introdução lenta permite udentificar as preferências.
Os alimentos devem complementar o leite materno e não substituí-lo.
A aceitação dos alimentos varia muito de criança para criança, e de um dia para outro.Por isso se o seu primeiro filho comia tudo que você oferecia, mas o segundo não quer muito saber de comer, isso é completamente normal! É preciso respeitar a individualidade de cada um.