vertigens

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MÓDULO INFECTO Karolinne Palacin 
5° PERÍODO:TUTORIA: FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÕES 
PROBLEMA 2: VERTIGENS 
OBJETIVOS: 
1. IDENTIFICAR AS PRINCIPAIS CAUSAS DE VERTIGEM CENTRAL E PERIFÉRICA, EM TERMOS DE 
QUADRO CLÍNICO E EXAME FISICO; 
2. IDENTIFICAR OS PRINCIPAIS EXAMES DIAGNÓSTICOS E TRATAMENTO DE VERTIGEM 
3. ELUCIDAR A NEURITE VESTIBULAR: EPIDEMIOLOGIA, CAUSAS, FISIOPATO, QUADRO CLÍNICO, 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 
4. DIFERENCIAR RESFRIADO DA GRIPE: ETIOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, TTO E PREVENÇÃO. 
 
REFERÊNCIAS 
PILTCHER, OB., COSTA, Sady da; Gerson Schulz, KUHL, Gabriel. ​Rotinas em Otorrinolaringologia.​ ArtMed,2015. 
GOMES, João Paulo Costa, NOGUEIRA NETO, Francisco Bazílio, KOSUGI, Eduardo Macoto. ​Manual de 
Otorrinolaringologia​, 2ª edição. Roca,2015. 
LALWANI, Anil K. ​CURRENT: Otorrinolaringologia - Cirurgia de Cabeça e Pescoço​, 3rd edição. ArtMed,2013. 
HAUSER, Stephen, JOSEPHSON, Scott. ​Neurologia Clínica de Harrison​. AMGH,2015. 
FURMAN, JM; BARTON, JS. Treatment of vertigo. ​UPTODATE​. 2015 
FURMAN, JM. Pathophysiology, etiology, and differential diagnosis of vertigo. ​UPTODATE​. 2017 
KASPER, Dennis, FAUCI, Anthony. ​Doenças Infecciosas de Harrison​, 2nd edição. AMGH, 2015. 
 
 
1. IDENTIFICAR AS PRINCIPAIS CAUSAS DE VERTIGEM CENTRAL E PERIFÉRICA, EM 
TERMOS DE QUADRO CLÍNICO E EXAME FÍSICO. 
 
VERTIGEM - ​Vertigem significa ilusão de movimento ou de posição, tipicamente de caráter 
rotatório, e é um sintoma percebido pelos indivíduos que apresentam alguma perturbação no 
sistema vestibular; 
It is customary to organize causes of vertigo into peripheral and central disorders (table 1). 
These have distinctive clinical features, but with some overlap. Peripheral causes of vertigo 
generally comprise 80 percent of cases; of these, benign paroxysmal positional vertigo, 
vestibular neuritis, and Meniere disease are the most common. 
● A prevalência da vertigem na população geral é de 4,8 a 5,2%; 
● mais frequente no gênero feminino (66,2%); 
● Aproximadamente 80% dos casos são de origem periférica. 
 
VERTIGEM CENTRAL - ​A vertigem resultante de acometimento nos núcleos vestibulares, 
cerebelo, tronco encefálico, medula espinal ou córtex vestibular é denominada central. 
➔ A VC costuma ser mais branda, sem sintomas auditivos ou neurovegetativos; 
➔ Associa-se com manifestações neurológicas: cefaléia, diplopia, parestesia, disartria, 
hemiplegia e perda da consciência; 
➔ Se apresenta de forma mais gradual 
 
CAUSAS CENTRAIS 
- Migrânea vestibular 
- Isquemia do tronco encefálico 
- Infarto cerebelar e hemorragia 
- Malformação de Chiari 
- Esclerose múltipla 
- Ataxia episódica tipo 2 
 
VERTIGEM PERIFÉRICA - ​vertigem tem origem nos canais semicirculares, sáculo, utrículo ou 
nervos vestibulares, é classificada como periférica. 
➔ Em geral, se apresenta de forma mais intensa; 
➔ Associada com sintomas neurovegetativos: náuseas, palidez, vômitos, sudorese, e 
frequentemente, sintomas auditivos; 
➔ Pode se apresentar de 3 maneiras: 
1. Oscilopsia: sensação de oscilação do horizonte aos mov. da cabeça, e instabilidade 
da marcha e de postura → decorrente da perda de função vestibular bilateral; 
2. Vertigem rotatória intensa e desequilíbrio devido à perda súbita da função 
vestibular unilateral (ex: neurite vestibular); 
3. Vertigem rotatória episódica, decorrente da estimulação ou inibição inadequada do 
sistema vestibular periférico (ex: VPPB e doença de Ménière) 
 
CAUSAS PERIFÉRICAS 
- Vertigem posicional paroxística benigna 
- Neurite vestibular 
- Herpes zoster oticus (síndrome de Ramsay Hunt) 
- Doença de Meniere 
- Concussão labiríntica 
- Fístula Perilinfática 
- Síndrome de deiscência do canal semicircular 
- Síndrome de Cogan 
- Vestibulopatia Recorrente 
- Neuroma acústico 
- Toxicidade aminoglicosídica 
- Otite média 
 
 
 
 
 
 
2. IDENTIFICAR OS PRINCIPAIS EXAMES DIAGNÓSTICOS E TRATAMENTO DE 
VERTIGEM; 
Exames diagnósticos - ​O diagnóstico de vertigem central ou periférica é eminentemente 
clínico. 
Na anamnese​: Principais elementos→ duração e gravidade da sintomatologia; 
Perguntar sobre o uso de medicamentos ototóxicos; 
No exame fisico​: Exame neurológico, teste de nistagmo; teste de função oculomotora e, 
eventualmente avaliação de acuidade auditiva. 
Exames complementares: RNM → Avaliar suspeita de vertigem de origem central; Pode-se 
utilizar também a TC e angiografia; 
● Teste de Nistagmo espontâneo - Identifica-se o nistagmo espontâneo pedindo que o 
paciente use óculos de Frenzel; Caso se encontre nistagmo, anota-se a direção de sua 
fase rápida, frequência e amplitude. Se o nistagmo posicional primário for puramente 
vertical ou torsional, é provável que haja um distúrbio do SNC, em geral no 
vestibulocerebelo; O nistagmo espontâneo de origem periférica é caracteristicamente 
diminuído pela fixação visual, aumentando somente quando a fixação é cancelada. 
 
● Teste de fístula - Se ocorrer nistagmo ou se o paciente perceber movimento de um alvo 
visual que está fixo, depois de aplicada pressão positiva ao canal auditivo externo; Em 
resultado positivo → sinal de Hennebert sugere fistula de perilinfa ou doença de ménière. 
 
● Testes posicionais dinâmicos: manobra de Dix-Hallpike; 
- Esse teste provoca nistagmo típico da VPPB 
- No teste, o paciente senta sobre a mesa de exame com sua cabeça em rotação de 
45° do plano sagital para um lado. O paciente se move rapidamente a uma posição 
em que sua cabeça penda sobre a borda da mesa.Depois de uma espera de 20 
segundos, se não se observar nistagmo, o paciente retorna à sua posição sentada 
inicial. (Faz o mesmo para o outro lado). 
- Caso se observe nistagmo rotacional ou torcional em qualquer uma das posições 
com a cabeça pendente, então se espera a reversão típica do nistagmo quando o 
paciente volta à posição sentada inicial. 
 
● Teste de controle postural: O exame de controle postural inclui os seguintes testes: (1) 
teste de Romberg, (2) teste indicador-indicador, (3) teste de marcha às cegas e (4) teste 
de marcha de Fukuda. 
 
● Teste calórico: O teste calórico é um instrumento importante para avaliar o sistema 
vestibular. Permite a estimulação separada de cada orelha; portanto, fornece dados sobre 
o local da lesão. 
- Os testes calóricos baseiam-se na comparação da magnitude no nistagmo induzido 
dos lados direito e esquerdo. 
- Como o canal auditivo externo está próximo do CSC horizontal, a maior parte da 
resposta origina-se do CSC horizontal; portanto, o nistagmo é horizontal. 
 
● Eletronistagmografia (ENG) - é o teste fundamental e o primeiro passo em uma bateria de 
testes vestibulares para avaliar o reflexo oculovestibular; se baseia no registro e na 
mensuração de movimentos ou posições oculares em resposta a estímulos visuais ou 
vestibulares. 
● Videonistagmografia (VNG) 
● Potencial de evocação miogênica vestibular (VEMPs) → avalia a função otolítica. 
 
Tratamento - ​Pode ser dividido em 3 categorias distintas: a)buscar alívio dos sintomas 
vertiginosos; b) reabilitação vestibular; c) Específico da doença vestibular. 
1. Alívio dos episódios agudos: anti-histaminicos; antieméticos e benzodiazepínicos. 
●Antihistamines — meclizine (pregnancy), dimenhydrinate, diphenhydramine 
 
●Benzodiazepines— diazepam, lorazepam, clonazepam, alprazolam 
 
●Antiemetics — prochlorperazine, promethazine, metoclopramide, domperidone, 
ondansetron 
 
- Sedação é o principal efeito colateral; 
- O uso deve ser interrompido após o desaparecimento dos sintomas; 
2. Reabilitação: fisioterapia → manobras de reposicionamento; reabilitação vestibular. 
3. tto específico 
 
3.ELUCIDAR À NEURITE VESTIBULAR: EPIDEMIOLOGIA, CAUSAS, FISIOPATO, QUADRO 
CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO. 
INTRODUÇÃO - ​Vertigem de origem aguda e duração prolongada de origem periférica; 
- É um distúrbio benigno, autolimitado e associado à recuperação completa na maioria dos 
paciente , após 6 meses do início; 
- A vertigem resulta de um desequilíbrio da atividade vestibular; 
- Caracteriza-se por perda vestibular unilateral, pura e parcial, em que o nervo vestibular 
superior é o ramo acometido. O nervo vestibular inferior é poupado, na maioria das 
ocorrências; 
 
EPIDEMIO 
➢ É a terceira causa mais comum de vertigem periférica (7% de todos os casos de 
vertigem); 
➢ Incidência anual estimada de 3,5 casos/100.000 habitantes; 
➢ Acomete mais adultos com 40 a 50 anos, sem diferença entre gêneros 
 
ETIOLOGIA E FISIOPATO - ​A etiologia da neurite vestibular (NV) ainda é desconhecida; 
- Existe a teoria de um acometimento viral agudo do nervo vestibular e/ou ganglio de 
Scarpa; 
- A etiologia da doença ainda não é totalmente esclarecida, mas se acredita que se deva à 
reativação de uma infecção latente pelo herpes-vírus simples tipo I no gânglio vestibular; 
- A história clínica de doença viral precedendo a NV é evidenciada em menos de 50% dos 
casos. 
- Uma característica comum da NV é o dano seletivo do ramo superior do nervo vestibular→ 
inerva o canal semicircular anterior e lateral, e o utrículo; com preservação da parte 
inferior do nervo vestibular→ inerva o canal semicircular posterior e o sáculo. 
 
QUADRO CLÍNICO - ​A apresentação típica: Crise de vertigem intensa, comumente ao 
acordar! 
➔ Início agudo ou subagudo de vertigem intensa e contínua, associada a náuseas e vômitos, 
com duração de dias a semanas; 
➔ Paciente tem intensa sensação de rotação, que é agravado com os movimentos da cabeça 
e com mudança de posição; 
➔ Há dificuldade de se manter em pé e caminhar; tendência de queda para o lado afetado 
➔ Piora do sintoma com o movimento da cabeça; 
➔ Associação com fortes sintomas autonômicos → mal-estar; sudorese, palidez, náuseas e 
vômitos; 
➔ NÃO HÁ SINTOMAS AUDITIVOS; 
➔ Os sintomas costumam durar dias initerruptos, com melhora lenta e gradual; 
➔ Vertigem posicional paroxistica benigna (VPPB) pode ocorrer após a NV; 
 
DIAGNÓSTICO - ​Com a anamnese e exame físico é possível chegar ao dx de neurite vestibular. 
Contudo, os exames complementares oferecem um dx mais preciso 
● No exame físico, várias alterações são observadas nas primeiras horas da doença e 
costumam desaparecer ao longo dos dias de evolução; 
● Aparecem na ordem: 
1. Nistagmo espontâneo horizontal com fase rápida em direção ao lado saudável e há 
diminuição com a fixação ocular; 
2. Nistagmo semi-espontaneo para a mesma direção; maior intensidade p/ o lado da fase 
rápida, e menos intenso p/ o lado oposto (Lei de Alexander); 
3. Teste do impulso cefálico (HIT- head impulse test) → evidencia um RVO (Reflexo 
Vestibulo-ocular) alterado quando o lado acometido é testado; o RVO normal ao ser 
testado o lado saudável; 
DIANTE DE UM QUADRO AGUDO DE VERTIGEM ISOLADA (SEM SINTOMAS AUDITIVOS OU 
NEUROLÓGICOS) → 1° preocupação é diferenciar a doença de causa central (em geral graves, 
AVC ou EM) e de causa periférica ( ex: neurite vestibular) 
- Nas primeiras 24h, maneira mais sensível de diferenciar → fazer 3 manobras de exame 
físico incluídas no acrônimo: HINTS 
- H= head impulse; N=nystagmus; S= test of sken 
 
● Exames complementares: vHIT e VEMP → Identificam se a neurite vestibular acometem 
ambos ou apenas 1 dos nervos vestibulares (sup e inferior); 
● vHIT acompanha a evolução da doença; O video-head impulse test pode testar cada ca- 
nal separadamente e localizar se a neurite acomete a divisão superior ou inferior do nervo 
vestibular. 
● O potencial evocado miogênico vestibular (VEMP, do inglês vestibular evoked myogenic 
potential) e a RM também podem ser usados para localização; 
● As provas calóricas demonstram hiporreflexia no lado acometido. 
 
 
Figura 3.3 Head impulse test (HIT). (A e B) Ao girar rapidamente a cabeça para o lado sadio (direito), os olhos se 
mantêm fixos no examinador; (C – E) Observe a ocorrência de sacada corretiva ao girar rapidamente a cabeça para o 
lado lesado (esquerdo). 
 
Nistagmo ​é um batimento desordenado e rápido dos olhos que consiste em componentes lentos e 
rápidos. O componente lento é causado pelo desequilíbrio nos sinais vestibulares provenientes dos dois 
labirintos. 
- no caso de súbita perda da função do equilíbrio na orelha direita, a assimetria na atividade 
vestibular (mais eventos elétricos agindo sobre o nervo vestibular esquerdo do que sobre o 
direito) resulta em um RVO. 
- As vias vestibulares centrais interpretam a assimetria na atividade entre o nervo vestibular 
direito e o esquerdo como um movimento da cabeça para a esquerda (o que dá origem a maior 
atividade no nervo vestibular esquerdo e menor atividade no nervo vestibular direito). 
 
TRATAMENTO - ​Tratamento sintomático: pode incluir antivertiginosos, antieméticos e supressores 
labirínticos, os quais devem ser utilizados para alívio dos sintomas, pelo menor tempo possível; a 
administração prolongada desses medicamentos retarda os mecanismos de compensação central e a 
recuperação plena do paciente; 
O tto envolve 4 etapas: 
1. ​Tranquilizar o pcte​: se trata de uma doença benigna, em geral, com prognóstico; 
2. ​Tratamento sintomático​: Diante de um quadro intenso na emergência→ usa-se 3 grupos de 
medicamentos supressores vestibular; 
- Inibidores de histamina/acetilcolina: meclizina, dimenidrinato e prometazina; 
- Inibidores de canal de cálcio: Flunarizina e cinarizina 
- Inibidores do GABA: Benzodiazepínicos; 
● Maioria dos pctes melhora com o uso de hidratação venosa + dimenidrinato; se 
necessário associar com uma classe; 
● Os pctes mais sintomáticos: hidratação venosa + dimenidrinato + diazepan 
 
3. ​Tratamento etiológico:​ Uso de corticoides melhora prognóstico da doença 
- Na emergência hospitalar: dexametasona, 4mg EV, 12h/12h 
- Ambulatorialmente: prednisona 1mg/kg/dia 
Tratamento específico: apesar de não haver diferenças a longo prazo, o tratamento com 
corticosteroides acelera a recuperação dos pacientes com NV, tanto clinicamente como em 
exames vestibulares;14 deve ser iniciado o mais cedo possível, preferencialmente em até 3 
dias de evolução; recomendam-se esquemas com duração de 21 dias, com doses regressivas; 
o tratamento com antivirais tem eficácia questionável e não é recomendado 
 
4. ​Reabilitação vestibular: estimular o pcte a realizar movimentos com os olhos e coma cabeça 
o mais precoce possível; 
- Os exercícios de reabilitação vestibular parecem acelerar o mecanismo de compensação 
vestibular; 
- É preciso explicar ao paciente que os movimentos de olhos e cabeça exacerbam seus 
sintomas, masevitá-los atrapalha a compensação; 
 
4. DIFERENCIAR RESFRIADO DA GRIPE: ETIOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, TTO E 
PREVENÇÃO. 
 
RESFRIADO 
a) ETIOLOGIA - ​Infecção por Rinovirus​; 
➔ existem mais de 102 sorotipos conhecidos; 
➔ São vírus de RNA; 
➔ Os Rinovírus são os agentes etiológicos do resfriado comum; 
➔ Os índices de infecção são mais elevados em lactentes e pré-escolares, escolares 
 
QUADRO CLÍNICO 
➢ A doença começa com a rinorreia e coriza, acompanhada de congestão nasal; 
➢ A garganta pode ficar dolorida frequentemente; em alguns casos a dor de garganta é a 
queixa inicial. 
➢ Sinais e sintomas sistêmicos: mal-estar e cefaleia são brandos ou podem não ocorrer 
➢ Não é comum detectar febre; 
➢ O quadro dura de 4-9 dias e é autolimitado, regride espontaneamente sem sequelas; 
➢ In kids, pode ter bronquite, bronquiolite e penuemonia; 
➢ In adults, pode exacerbar a asma e a DPOC; 
➢ Pode ter complicações devido à obstrução das tubas auditivas ou dos ostios sinusais: Otite 
média e sinusite aguda; 
 
TTO 
- Como as infecções por rinovírus geralmente são brandas e au- tolimitadas, comumente 
não é necessário tratamento. 
- Os anti-histamínicos de primeira geração e os agentes anti-inflamatórios não esteroides 
podem ser benéficos aos pacientes com sintomas especialmente acentuados, enquanto os 
descongestionantes sistêmicos podem ser acrescentados se a obstrução nasal. 
 
PREVENÇÃO 
 
b) ETIOLOGIA - Infecções por coronavirus 
➔ RNA vírus 
➔ Os coronavírus conhecidos por infectarem seres humanos pertenciam a dois grupos 
(sorogrupos 1 e 2I), que inclui os vírus HCoV-229E e HCoV-OC43, respectivamente, 
isolados dos seres humanos. 
 
Quadro clínico 
➢ Período de incubação de 2-7 dias; 
➢ SRAG comumente começa como uma doença sistêmica evidenciada pelo início da febre; 
➢ Acompanha mal-estar, cefaléia e mialgias; em 1-2 dias é seguida de tosse seca e 
dispneia; 
➢ Cerca de 25% dos pcts tem diarreia 
➢ CASOS GRAVES: Síndrome do desconforto respiratório agudo com falência de múltiplos 
orgãos; 
➢ As manifestações clínicas dos resfriados comuns causados pelos coronavírus humanos são 
semelhantes às da doença causada pelos rinovírus. 
TTO → ​O tratamento dos resfriados comuns causados pelos coronavírus é semelhante ao que foi 
descrito antes para a doença induzida pelos rinovírus. 
 
C)​ETIOLOGIA - Infecções pelo Vírus sincicial respiratório humano 
➔ VSRH é vírus de RNA 
➔ dois subgrupos diferentes (A e B) e vários subtipos dentro de cada subgrupo. 
 
Quadro clínico 
➔ A infecção pelo VSRH causa um espectro amplo de doenças respiratórias. 
➔ casos mais graves, os pacientes desenvolvem taquipneia e dispneia e, por fim, podem 
apresentar hipoxia, cianose e apneia 
➔ Achados dos demais resfriados 
TTO → ​O tratamento dos resfriados comuns causados pelos coronavírus é semelhante ao que foi 
descrito antes para a doença induzida pelos rinovírus. 
 
 
GRIPE 
ETIOLOGIA 
● Vírus influenza A, B e C constituem três gêneros diferentes. 
● O vírus influenza A tem 16 subtipos H e 9 subtipos N diferentes, dentre os quais apenas o 
H1, o H2, o H3, o N1 e o N2 foram associados às epidemias da doença nos seres 
humanos. 
● Os tipos A e B são morfologicamente semelhantes. 
● O vírus influenza B provoca surtos que geralmente são menos extensos e estão 
associados a uma doença mais branda que os causados pelo vírus influenza A. 
● A complicação mais grave da infecção pelo vírus influenza B é a síndrome de Reye. 
● o tipo C parece ser uma causa relativamente menos importante de doença humana. Esse 
vírus foi associado a sinais e sintomas semelhantes aos do resfriado e, ocasionalmente, a 
uma doença das vias respiratórias inferiores. 
 
QUADRO CLÍNICO 
➢ Na maioria dos casos, a influenza é descrita como uma doença que se caracteriza pelo 
início súbito de sinais e sintomas sistêmicos como cefaleia, estado febril, calafrios, mialgia 
e mal-estar e manifestações simultâneas referidas ao trato respiratório, principalmente 
tosse e inflamação da garganta. 
➢ varia de uma doença respiratória afebril branda semelhante ao resfriado comum (com 
início súbito ou gradativo) a uma doença com prostração grave e relativamente poucos 
sinais e sintomas respiratórios. 
➢ Febre com temperaturas entre 38° e 41°C. A elevação rápida da temperatura nas 
primeiras 24 horas da doença geralmen- te é seguida por redução gradativa da febre ao 
longo de 2 a 3 dias; 
➢ A cefaleia frontal ou generalizada é particularmente incômoda. As mialgias podem afetar 
qualquer parte do corpo, mas são mais comuns nas pernas e na região lombossacra. 
➢ Os sintomas respiratórios geralmente se tornam mais proemi- nentes à medida que as 
manifestações sistêmicas regridem; 
➢ Entre os sinais e sintomas oculares estão dor ao movimentar os olhos, fotofobia e 
ardência ocular. 
 
TTO 
- Suporte, hidratação e tratar os sintomas; 
- Antivirais: Oseltamivir, Zanamivir, Amantadina 
 
PREVENÇÃO 
● A principal medida de saúde pública para a profilaxia da influenza é vacinação → e são 
baseadas nos vírus influenza A e B que circularam nas últimas estações de influenza e que 
se espera que circulem na próxima estação. 
● Até 5% dos indivíduos vacinados apre- sentam febre baixa e sintomas sistêmicos brandos 
dentro de 8 a 24 h depois da vacinação e até 33% desenvolvem eritema ou hipersensibi- 
lidade branda no local da aplicação da vacina.