Aula 12 obesidade

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Obesidade
Profª Msc Silvia Moro C Spinelli
Nutricionista CRN8/3030
Obesidade
 
 Agravo Multifatorial
 Balanço Energético positivo 
 Acúmulo Excessivo de Gordura
 Definida em termos de excesso de peso 
 
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)
BRASIL (2014); BRESSAN & HERMSODRFF (2008); CARVALHO et al (2009) .
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Etiologia da Obesidade 
Genéticos 
Sociais
Comportamentais
Metabólicos 
Culturais 
 BRASIL (2003; 2011; 2014)
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3
Classificação Etiológica da Obesidade
Obesidade genética
Autossômica recessiva
Autossômica dominante
Ligada ao cromossoma X
Obesidade neuroendócrina
Hipotireoidismo
Síndrome de ovários policísticos
Deficiência do hormônio do crescimento
Obesidade iatrogênica
Drogas (psicotrópicos e corticóides)
Cirurgia hipotalâmica
Obesidade causada por desequilíbrio nutricional
Dieta hiperlipídica -gordura saturada
Dieta de confeitaria - carboidratos /fast food
Tamanho e número de porções
Obesidade causada por inatividade física
Inatividade forçada
Inatividade do envelhecimento
BRESSAN & HERMSDORFF (2008)
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Obesidade e os ciclos da vida
* A partir do primeiro ano de vida: forte correlação entre obesidade infantil e na vida adulta.
* Baixo peso ao nascer: associação com o desenvolvimento de hiperfagia, obesidade, resistência insulínica , HAS e DCV Expressão gênica alterada na deficiência nutricional durante a vida uterina; 
*Primeiro ano de vida : crescimento do tamanho dos adipócitos (Hipertofria), com pouco aumento do número de células (Hiperplasia) 
 Parece não predispor decisivamente à obesidade na vida adulta
* Idoso: alterações fisiológicas próprias do processo de envelhecimento: 
da massa magra e da massa gorda;
Hábitos alimentares e o estilo de vida mantidos ao longo da vida  Principais preditores de obesidade e comorbidades na fase adulta e na idosa. 
BRESSAN & HERMSDORFF (2008)
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Idade Adulta
Fatores Associados
* Ganho de peso gestacional
* Número de filhos
* Duração da amamentação
* Menopausa
* Casamento, Viuvez, Separação
* Determinadas situações de violência
* Fatores psicológicos (estresse, ansiedade, depressão e compulsão alimentar
* Alguns tratamentos medicamentosos (psicofármacos e corticóides)
* Suspensão do hábito de fumar
* Redução drástica de atividade física
BRASIL (2006)
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Diagnóstico Nutricional
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Avaliação do indivíduo com obesidade
	Anamnese: Atenção no registro dos detalhes deve conter as seguintes informações: 
Identificação do paciente: nome, sexo, idade, estado civil, etnia, profissão, residência, e telefone;
Queixa principal: motivo pelo qual procurou assistência;
História da doença atual: idade de início do excesso de peso tentativas prévias de redução ponderal;
Doenças preexistentes e medicamentos em uso;
Identificação de hábitos de vida: atividade física, tabagismo, etc;
Avaliação do consumo alimentar habitual.
BRASIL (2006); CARVALHO et al (2009)
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Avaliação Clínica e Bioquímica
Verificação de sinais de deficiência de micronutrientes;
Avaliação dos resultados de exames bioquímicos, se necessários: 
Hemograma completo
Glicemia de jejum
Colesterol total e frações 
Triglicérides
TSH e T4
Creatinina 
Ureia
Ácido úrico
BRASIL (2006); CARVALHO et al. (2009)
Atenção: Nem todos os exames acima citados devem ser solicitados a todas as pessoas com obesidade. A solicitação de exames específicos vai depender da presença de outras comorbidades e do histórico clínico da pessoa com obesidade. 
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Avaliação Antropométrica
		
 IMC (KG/m²) Classificação 
 < 16 Magreza grau III 
 16 a 16,9 Magreza grau II
 17 a 18,4 Magreza grau I 
 18,5 a 24,9 Eutrofia 
 25 a 29,9 Pré-obeso 
 30 a 39,9 Obesidade grau I 
 35 a 39,9 Obesidade grau II
 ≥ 40 Obesidade grau III 
Fonte: SISVAN (2004)
Fórmula IMC:
Peso
 (altura)²
Quadro 1. Classificação do estado nutricional de adultos segundo o índice de massa Corporal (IMC)
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Avaliação Antropométrica 
	 Índice de Massa Corporal (Kg/m²) Classificação
 <22 Magreza
 22 a 27 Eutrofia
 >27 Sobrepeso 
Fonte: SISVAN(2004)
Fórmula IMC:
Peso
 (altura)²
Quadro 2. Classificação do estado nutricional de idosos segundo o índice de massa Corporal (IMC). 
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Vantagens/Desvantagens IMC
Desvantagens 
Vantagens 
Simplicidade de aplicação e interpretação 
Praticidade 
Boa correlação com medidas de morbidade e mortalidade
 Baixa correlação com a massa corporal magra
Não fornece informações sobre composição corporal e distribuição de gordura corporal 
 Modificações que ocorrem na estatura e composição corporal no envelhecimento podem
comprometer sua aplicabilidade
GIGANTE et al (2008) DUCHINI et al (2010)
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Distribuição da gordura corporal
 
 
Quadro 4. Classificação do risco de complicações metabólicas associadas 
à obesidade em adultos de acordo com a circunferência da cintura (CC).
 Risco de complicações metabólicas associadas à obesidade 
 Elevado Muito elevado 
 Homem ≥ 94 cm ≥ 102 cm
 Mulher ≥ 80 cm ≥ 88 cm 
Medida antropométrica melhor relacionada à quantidade de tecido adiposo visceral 
(OLINTO et al. 2006)
Aferição na menor curvatura localizada entre as costelas e a crista ilíaca (SISVAN, 2004)
 Circunferência 
 da Cintura 
 (CC) 
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Como medir?
Tire a camisa e afrouxe o cinto
Posicione a fita métrica entre a borda inferior das costelas e a borda superior do osso do quadril
Relaxe o abdômen e
	expire no momento 
	de medir
4. Registre a medida
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Avaliação Antropométrica
 Inexiste um único método de avaliação nutricional capaz de diagnosticar
 com precisão, isoladamente, alterações do estado nutricional 
Necessária a realização conjunta de diferentes procedimentos para sua análise
 
 Grau de excesso de peso IMC
Distribuição da gordura corporal Percentual de gordura corporal Dobras cutâneas
DUCHINI et al (2010)
Apesar de o IMC não ser bem correlacionado ao percentual de gordura corporal, é o indicador com melhor custo efetividade para avaliar obesidade.
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Obesidade e outras 
Doenças Crônicas
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Excesso de peso e Doenças Crônicas
1. Doença isquêmica do coração
Excesso de Peso
5° maior fator de risco de mortalidade
Entre 7 e 41 % da carga de Câncer
23% da carga de DIC ¹
44% da carga global de Diabetes
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Obesidade e Doenças Crônicas
Apnéia do sono
Cálculos biliares
Esteatose hepática
Diabetes Mellitus
Osteoartrose
Gota 
Acidente Vascular Cerebral 
aterotrombose 
Refluxo gastroesofágico 
Hipertensão arterial sistêmica 
Infarto agudo do miocárdio 
Problemas circulatórios 
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Obesidade e Saúde Mental
Distúrbiospsicológicos 
Depressão
Distúrbios alimentares
Imagem corporal distorcida
Baixa autoestima
Associados ao excesso de peso
Prevalência de ansiedade e de depressão é três a quatro vezes maior entre indivíduos obesos
ATLANTIS & BAKER (2008); CAVALCANTI et al (2011)
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Terapia Nutricional na Obesidade
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Aconselhamento em saúde 
Aconselhamento em Saúde
Fomentar reflexões
Identificar barreiras 
Estimular a autonomia
Mudanças de comportamento
BASSICHETTO & REA (20078) GUIDON et al (2009) ; SIQUEIRA et al (2009)
Relação de confiança entre os interlocutores 
 Possibilita que o paciente se reconheça como sujeito de sua própria saúde. 
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Aconselhamento nutricional 
Análise do problema alimentar em seu contexto biopscossociocultural
Enfrentamento das dificuldades 
Aconselhamento nutricional
Mudanças permanentes e efetivas nos hábitos de vida 
RODRIGUES et al (2005)
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Aconselhamento nutricional 
 Aspectos potencialmente limitantes
Efetividade do aconselhamento nutricional
Duração
Infraestrutura
Condições Financeiras
Suporte Social 
Intensidade
Tempo de espera 
Presteza da equipe 
SANTOS et al ; RODRIGUES & BOOG (2006)
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Objetivos do tratamento Nutricional
Promover balanço energético negativo;
Para indivíduos com o IMC > 30 kg/m²: redução ponderal de 10% do peso atual;
Redução de no máximo 0,5 kg por semana (WHO 1996, 2004)
Diminuir os depósitos de gordura abdominal;
Reduzir o risco de comorbidades associadas ou se já presentes, obter sua estabilização;
BRASIL (2006) ; CARVALHO et al (2009)
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Objetivos do tratamento Nutricional
 A redução de 1 kg de massa corporal leva à redução de 1,2 a 1,6 mmHg na pressão arterial sistólica e de 1,0 a 1,3 mmHg na pressão arterial diastólica;
Promoção de hábitos alimentares saudáveis (redução do consumo total de gorduras, de açucares simples e sódio; e aumentar a ingestão de vitaminas, minerais e fibras);
Incentivo à prática de atividade física;
Brasil (2006); ABESO (2009); Carvalho et al (2009). 
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Cirurgia Bariátrica
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Indicações
Indivíduos que apresentem IMC ≥40 Kg/m², com ou sem comorbidades, sem sucesso em tratamento clínico realizado na Atenção Básica e/ou na Atenção Ambulatorial Especializada durante dois anos;
Indivíduos com IMC > 35 kg/m2 e afetado por comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como Diabetes Mellitus tipo 2, apneia do sono, Hipertensão Arterial Sistêmica de difícil controle, dislipidemia grave, doença coronariana, doenças articulares degenerativas, sem sucesso no tratamento clínico durante pelo menos dois anos. 
(BRASIL, 2013) 
Cirurgia bariátrica
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Pós-operatório manutenção de dietas com restrição calórica Podendo levar a distúrbios metabólicos como: 
 Desidratação;
 Desequilíbrio hidroeletrolítico;
 Hipotensão ortostática;
 Aumento da concentração de ácido úrico;
 Carências vitamínicas-minerais;
 Até desnutrição energética-protéica.
(FARIAS et al., 2006)
Cirurgia bariátrica
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Contra indicações para cirurgia bariátrica
 
Presença de quadros psicóticos ou demências graves ou moderadas;
Uso de drogas ilícitas ou alcoolismo;
Pacientes com depressão grave e com história recente de tentativa de suicídio,
Quadros bulímicos que não estejam em acompanhamento;
Pacientes com doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação risco-benefício;
Pacientes com hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco;
Portadores de doença endócrina (Síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores secretores);
(BRASIL, 2013) 
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DIFICULDADES NO TRATAMENTO
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Indivíduo obeso 
Sofrimento Psicológico 
Preconceito social 
Discriminação contra obesidade 
Características do seu comportamento alimentar 
(BERNARDI et al., 2005) 
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Indivíduos obesos  subestimam a quantidade de energia ingerida  70% dos obesos informam valores fisiologicamente improváveis de energia ingerida;
Mulheres  sub-relato com ocorre com maior freqüência  maiores pressões culturais e sociais;
Soluções disponíveis para combater a obesidade são limitadas.
(BERNARDI et al., 2005; NONINO-BORGES et al., 2006) 
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Dislipidemias
Modificações no metabolismo lipídico desencadeiam alterações nas concentrações das lipoproteínas plasmáticas
Elevação dos níveis de lipoproteína aterogênicas (LDL, IDL, VLDL, remanescentes de quilomícrons)
e/ou
Níveis sanguíneos aumentados de triglicérides
e/ou
Níveis sanguíneos reduzidos de HDL
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37
Obesidade e Dislipidemias 
Crianças: Associação positiva entre incidência de obesidade e de dislipidemias 
Prevalência de dislipidemias em turno de 50% em crianças com IMC/ idade maior que percentil 99 
Adultos: indivíduos obesos apresentam 1.5 vezes mais propensão ao desenvolvimento de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia em comparação com indivíduos eutróficos. 
BRASIL (2006)
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Lipídeos sanguíneos 
Formam a estrutura básica das membranas celulares 
 Juntamente com o colesterol livre e as apolipoproteínas conferem a solubilidade às particulas transporte 
Fosfolípides
 Precursor dos hormônios esteróides dos ácidos brilhantes e da vitamina D 
 Constituintes das membranas – fluidez e ativação de enzimas
Saturados , Monoinsaturados ou Poliinsaturados 
Participam na ativação ou na inibição gênica 
Ligação a fatores de transcrição
Três ácidos graxos ligados a uma molécula de glicerol 
 Importantes forma de armazenamento energético tecido adiposo e muscular 
Colesterol
Triglicérides
Ácidos graxos
DUPLUS et al (2000); SBC (2007). 
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Etiologia das Dislipidemias
Primárias
Classificação genotípica
Monogênicas
poligênicas
Causas: Defeitos na síntese de LDL, no transporte do retículo plasmático e complexo de Golgi, na ligação ao receptor, internalização e dissociação da LDL. 
Classificação Fenotípica
Hipercolesterolemia Isolada
Hipertrigliceridemia Isolada
Hiperlipidemia Mista
HDL Baixo
Secundárias
Causas: Hipotireoidismo, Obesidade, DM, Síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica, sedentarismo, uso indiscriminado de determinados medicamentos 
SBC,2001; SBC, 2007. 
40
40
Outros Fatores de risco para as Dislipidemias
Hábitos alimentares inadequados
Idade
Sexo
Dislipidemias
Ingestão excessiva de gorduras e carboidratos simples
Aumento da prevalência progressiva com a idade
Maior prevalência entre as mulheres 
AHA (2001); RIQUE et al (2002) OLIVEIRA & MANCINI FILHO (2005)
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Dislipidemia é um fator de risco
Dislipidemia não deve ser abordada isoladamente, exceto em casos genéticos raros e hipertrigliceridemia isolada acima de 1000 mg/dL
Dislipidemia é um fator de risco, assim como hipertensão, obesidade e tabagismo
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Metas a serem alcançadas
Alto risco
LDL < 100
CT / HDL < 4
Risco intermediário
LDL < 130
CT / HDL < 5
Risco baixo
LDL < 160
CT / HDL < 6
Caderno de Atenção Básica nº 29 – Ratreamento (2010). 
Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_primaria_29_rastreamento.pdf
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Qual remédio iniciar?
Única estatina disponível na Farmácia Básica é a Sinvastatina
Sinvastatina 10-40 mg/dia
Administrar à noite (devido à biossíntese do colesterol)
Sempre orientar mudança de estilo de vida associada à medicaçãof 
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Cuidados durante o uso
Solicitar transaminases hepáticas (AST, ALT)
Antes do início da medicação
6 a 12 semanas após o início
Quando aumentar a dose
Solicitar creatinoquinase (CK)
Apenas em caso de sintomas de mialgia
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Quando suspender a medicação?
Valores de AST e ALT maiores que 3x os valores basais
Hepatites agudas
Valor de CK maior que 10x o valor basal, ou elevado e associadoà mialgia
Obs: não suspender em casos de esteatose hepática isolada.
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Terapia nutricional da dislipidemia
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Hipercolesterolemia 
Reduzir o consumo de alimentos fontes de gorduras saturadas:
Carnes gordurosas
Pele de aves
Leite e derivados integrais;
Alguns óleos vegetais como de coco e dendê;
Reduzir o consumo de alimentos ricos em colesterol:
Frios e embutidos;
Frutos do mar
Pele de aves;
Leite e derivados integrais;
SBC (2007)
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Hipertrigliceridemia
TERAPÊUTICA NUTRICIONAL
Dieta hipocalórica Redução ponderal 
Adequação no consumo de carboidratos e gorduras
Terapia mais eficaz na redução dos lipídios e das lipoproteínas plasmáticas;
Indivíduos com níveis muito elevados de triglicérides devem ingerir no máximo 15% do VET na forma de gordura
Restringir o consumo de açúcares simples a 5% do VET
SBC (2007)
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Hipertrigliceridemia 
Controle da hiperglicemia;
Restrição total do consumo de álcool;
Incentivo à prática de exercícios físicos;
SBC (2007)
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Proteínas da soja
Ingestão de 25 gramas/dia pode reduzir o colesterol plasmático (-6% do LDL-C).
Dados disponíveis são contraditórios quanto aos efeitos do TG e HDL;
Principais fontes de soja na alimentação são:
SBC (2007)
 Queijo de soja (Tofu);
 Leite de soja; 
 Feijão de soja (Grãos);
 Concentrado protéico de soja
 Proteína texturizada de soja (PTS)
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Considerações finais
Embora o tema abordado seja discutido amplamente, ainda persistem muitos desafios à prevenção e ao controle da obesidade e dislipidemias, assim como de suas complicações em todo o mundo;
É preciso que o conhecimento se reflita em educação e ação de modo que a questão seja trabalhada de forma ampla e resolutiva;
Para isso a atualização dos profissionais é essencial, bem como a abordagem multidisciplinar do paciente, o qual deve ser considerado em seu contexto biopsicossocialcultural.
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Referências Bibliográficas
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