Obesidade: Definição, Diagnóstico e Fatores de Risco

Prévia do material em texto

1 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
Obesidade 
OBJETIVO 1: DEFINIR OBESIDADE E FORMAS DE 
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL. 
Definição: 
É o acumulo anormal ou excessivo de gordura 
corpórea até um nível que comprometa a saúde. 
Dessa forma, é classificada como uma doença 
crônica, complexa e multifatorial, com importante 
aumento do risco de complicações. 
Diagnóstico: 
O ideal é a combinação de massa corporal e 
distribuição de gordura. 
1. Mais caros e dessa forma, menos usados: 
 Densitometria (DEXA). 
 Bioimpedância. 
 Tomografia. 
 Ultrassonografia. 
 
2. Pratica clínica: 
 IMC: excelente correlação com risco 
de doenças associadas à obesidade e 
à mortalidade. 
O mais usado na pratica clínica. Entretanto, tem 
muitas limitações. Como não distinguir se o 
excesso de peso se deve a acúmulo de gordura 
ou de massa magra — indivíduos extremamente 
musculosos, por exemplo, podem apresentar IMC 
alto, apesar de apresentarem baixa porcentagem 
de gordura corpórea —, não avaliar a distribuição 
regional de gordura — se predomina no 
compartimento visceral ou subcutâneo — e ser 
falsamente elevado em situações como 
anasarca. Além disso pode diferir quanto ao sexo, 
etnia, idade. 
 
Dessa forma, indivíduos com o mesmo IMC 
podem ter diferentes níveis de massa gordurosa 
visceral. 
IMPORTANTE: O Ministério da Saúde aceita que no 
idoso (definido no Brasil como com 60 anos ou 
mais), o IMC normal varia de >22 a <27 kg/m² pela 
diminuição de massa magra e maior risco de 
sarcopenia (diminuição de massa, força e 
desempenho muscular e de incapacidade física). 
AVALIAÇÃO DE GORDURA VISCERAL: 
1. Mais caros: 
 RM e TC. São métodos mais acurados, 
porem menos usados, pelo custo 
benefício. 
2. Pratica clínica: 
 Plicometria: dobras cutâneas. 
 Relação circunferência 
abdominal/quadril (RCQ). 
Já foi muito utilizado, principalmente por associar 
riscos de comorbidades. Entretanto, com o tempo 
perceberam que a medida de circunferência 
abdominal tinha maior relação com a gordura 
visceral. 
Outro estudo relata que há uma superioridade da 
relação cintura-estatura sobre a circunferência 
abdominal e o IMC para a detecção de fatores 
de risco cardiometabólicos em ambos os sexos 
(diretriz da abeso). 
 Medida da circunferência abdominal. 
Os pontos de cortes diferem quanto idade, etnia 
e sexo. 
 
OBS: circunferências braquial e da panturrilha são 
bons marcadores de estados de deficiência 
nutricional (sendo a de panturrilha  sarcopenia 
em idosos -<31cm). 
OBJETIVO 2: COMPREENDER A EPIDEMIOLOGIA 
(BRASIL E O MUNDO), FATORES DE RISCO E 
ETIOLOGIA DA OBESIDADE. 
Epidemiologia: 
 52% da população adulta no brasil estão 
acima do peso, e dessas 18% tem obesidade. 
 A maior prevalência é em homens com 
renda familiar per capita superior a cinco 
salários. 
 EUA: 70% estão com sobrepeso, 36% 
obesidade e 6% obesidade classe 3. 
 
2 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
 A pandemia de obesidade atinge 
principalmente adultos, mas também 
adolescentes e crianças de ambos os sexos 
e de todas as classes socioeconômicas. 
 Junto com o aumento das taxas de 
sobrepeso/obesidade, cresceu as taxas de 
DM tipo 2, dislipidemia, esteato hepatite 
não alcoolica, apneia do sono. 
 Maior prevalência em população com 
maior grau de pobreza e menor nível 
educacional  baixo custo de alimentos 
de grande densidade energética e 
insegurança alimentar. 
IMPORTANTE: A obesidade paterna é um fator 
de risco importante para obesidade infantil – 
dois terços das crianças com ambos os pais 
obesos serão obesas, comparados a 50% 
quando apenas um dos pais é obeso e 10% 
quando ambos os pais são magros. O risco de 
um paciente continuar obeso na vida adulta é de 
50 a 70% se ele era obeso na infância e de 80% 
se ele era obeso na adolescência. 
Fatores de risco: 
1. Estilo de vida moderno. 
2. Genética. 
A mais comum em humanos é a mutação do 
MC4R/18q21.32, presente em, aproximadamente, 
de 2 a 3% dos obesos. Mutações do gene e do 
receptor da leptina (LEPR) também podem causar 
obesidade, potencialmente tratável com a 
reposição de leptina recombinante humana. 
Cabe lembrar que essas mutações são raríssimas. 
3. Medicamentos  amitriptilina, quetiapina, 
glibenclamida... 
OBS: Privação do sono provoca diminuição da 
secreção de leptina e TSH, aumento dos níveis de 
grelina e diminuição da tolerância à glicose em 
animais e em seres humanos, incluindo aumento 
da fome e do apetite. 
4. Cessar o tabagismo  a cessação do 
tabagismo foi responsável por cerca de um 
quarto do aumento da prevalência do 
excesso de peso em homens e por cerca de 
um sexto do aumento em mulheres. 
5. Vírus. 
6. Hormônios: 
 Hipotireoidismo. 
 Hipogonadismo. 
 Deficiência de GH. 
 
 
Etiologia: 
REGULAÇÃO DO PESO CORPÓREO: 
1. Tecido adiposo: órgão endócrino. 
Local onde é armazenada energia. INGESTA 
MAIOR QUE GASTO  ganho de peso. 
Calorias excedentes  triglicérides  adipócitos. 
Funções do tecido adiposo: 
 Regulação do metabolismo. 
 Reserva de energia. 
 Secreção de substancias endócrina: LEPTINA 
e ADIPONECTINA. 
OBS: quanto maior o tecido adiposo  maior 
leptina e menor adiponectina. 
IMPORTANTE: adiponectina apresenta três 
principais papéis: função metabólica regulatória e 
sensibilizadora da insulina no fígado e nos 
músculos atua como citocina anti-inflamatória e 
vasculoprotetora, além de exercer importante 
fator cardioprotetor na presença da síndrome de 
isquemia e reperfusão. 
A leptina é ligada aos receptores no hipotálamo, 
em que ocasiona diminuição do apetite e 
aumento do gasto calórico. Grande parte dos 
obesos apresenta altos níveis de leptina sérica, 
indicando resistência hipotalâmica ao hormônio. 
A adiponectina é produzida pelos adipócitos em 
quantidade inversamente proporcional à 
porcentagem de gordura corpórea em adultos. 
Baixos níveis de adiponectina, como os 
encontrados em obesos, aumentam a resistência 
à insulina e estão associados ao Diabetes Mellitus 
tipo 2 (DM2) e aos demais componentes da 
síndrome metabólica. 
 
3 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
Quando há excesso de gordura corpórea, 
aumenta também a produção de outras 
substâncias bioativas pelos adipócitos, como 
resistina, fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), 
interleucina-6, inibidor do ativador do 
plasminogênio-1 (PAI-1) e outras citocinas, as quais 
podem contribuir para aumentar o risco de 
diabetes e doença cardiovascular em obesos. 
2. Trato gastrintestinal: 
Na situação de jejum, as células do fundo gástrico 
secretam altos níveis de grelina, que age no 
hipotálamo estimulando o apetite e a busca por 
alimento, além de estimular a secreção de 
hormônio do crescimento (GH) pela hipófise. 
OBS: Os níveis de grelina caem no pós prandial e 
na cirurgia bariátrica. 
No período pós-prandial imediato, ocorre, além 
da redução dos níveis de grelina, aumento 
pronunciado da concentração plasmática de 
insulina, colecistocinina, peptídio YY3-36 e 
peptídio glucagon-like 1 (GLP-1), entre outros, que 
inibem o apetite, retardam o esvaziamento 
gástrico e aumentam ligeiramente o gasto 
energético. 
3. Hipotálamo: 
Trata-se do centro da regulação do peso 
corpóreo, em que são recebidos e integrados os 
sinais vindos da periferia e emitidos sinais químicos 
e nervosos que regularão a fome e o gasto 
energético basal. 
Há dois sistemas que são antagonistas e 
complementares. 
 Via catabólica: 
Sãos neurônios estimulados pela leptina  levam 
a aumento do gasto energético (termogênese), 
diminuição do apetite e então perda de peso. 
Localizam-se na área ventromedial do hipotálamo 
 centro da saciedade. Lesões nessa área geram 
hiperfagia e obesidade. 
 Via anabólica: 
São estimulados pela grelina e inibidos pela 
leptina. 
Levam a redução do gasto energético, 
aumento do apetite e então ganho de peso. 
OBJETIVO3: ENTENDER A RELAÇÃO DA 
OBESIDADE COM AS DCNTS. 
As complicações do excesso de peso são mais 
graves quanto maior é o grau de obesidade. As 
principais comorbidades relacionadas são as 
complicações metabólicas: resistência à 
insulina, hiperinsulinemia, DM2, dislipidemia — 
hipertrigliceridemia, baixo HDL e aumento das 
partículas pequenas e densas de LDL — e 
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), que 
aumentam muito o risco de morbidade e 
mortalidade cardiovascular. A associação de 
todos esses fatores de risco cardiovascular 
configura a Síndrome Metabólica (SM). Outras 
complicações extremamente comuns são a 
doença cardíaca e a colecistopatia litiásica. 
Vários trabalhos demonstraram que a obesidade 
localizada principalmente na região abdominal 
ou acima da cintura, chamada androide, 
centrípeta ou central, está relacionada a maior 
risco de complicações metabólicas e 
cardiovasculares; ao contrário da obesidade que 
se concentra principalmente na região 
coxofemoral, ou obesidade ginecoide, que se 
associa, predominantemente, a problemas 
musculoesqueléticos e insuficiência venosa nos 
membros inferiores. 
1. HAS: 
Relação direta com o IMC. Estima-se que, para 
cada quilo de peso acima do normal, o risco de 
hipertensão aumenta em 4%. 
2. Dislipidemias: 
Vários estudos mostram que o IMC se correlaciona 
de forma linear com colesterol total e triglicérides 
plasmáticos, além da correlação inversa com o 
colesterol HDL. 
A perda de peso se relaciona com a melhora dos 
níveis de colesterol total e triglicérides. 
 
4 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
3. Resistência à insulina e diabetes mellitus: 
A resistência à insulina, provavelmente, é a 
anormalidade mais comumente encontrada em 
associação à obesidade central, pela maior 
liberação de ácidos graxos livres pela gordura 
visceral, redução da adiponectina e aumento de 
citocinas inflamatórias, por exemplo, TNF-alfa. 
4. Doença cardiovascular: 
O risco de aterosclerose está aumentado, 
principalmente em níveis de IMC maiores que 23 
kg/m2 em homens e 22 kg/m2 em mulheres. O 
risco de doenças tromboembólicas também é 
aumentado e pode estar relacionado aos estados 
pró-inflamatório e pró-trombótico associados a 
resistência insulínica, obesidade e, finalmente, 
aterosclerose. 
5. Doenças hepáticas: 
A obesidade também está relacionada a 
alterações da função hepática, provavelmente 
provocadas pela resistência à insulina. A mais 
importante delas é a Doença Hepática Esteatótica 
Não Alcoólica (DHENA), também conhecida 
como doença gordurosa do fígado. 
A prevalência de acometimento hepático é ainda 
maior em obesos com DM2, 70% dos casos, e/ou 
hipertrigliceridemia. 
OBJETIVO 4: DISCUTIR SOBRE O TRATAMENTO 
MEDICAMENTOSO E NÃO MEDICAMENTOSO DA 
OBESIDADE PELO SUS. 
Indicado: 
 IMC maior que 30, quando falha no 
tratamento não medicamentoso. 
OBS: Guidelines americanos sugerem que a 
farmacoterapia também é uma opção para 
pacientes com IMC superior ou igual a 25 ou 27 
kg/m2 que tenham comorbidades significativas 
associadas ao excesso de peso; no entanto, no 
Brasil, ainda se usa sibutramina, que é 
contraindicada a pessoas com IMC abaixo de 30 
kg/ m2. 
Anvisa libera para obesidade: 
1. SIBUTRAMINA: 
A sibutramina bloqueia a recaptação de 
noradrenalina e serotonina no sistema nervoso 
central, o que leva a uma ação sacietógena, 
reduzindo a quantidade de calorias ingeridas em 
cada refeição. 
Droga segura para uso por até 2 anos. 
Dose inicial de 10mg/dia, podendo variar até 
15mg/dia. 
Receituário B2- azul enumerado. 
Em 2010, um estudo multicêntrico em diversos 
continentes (SCOUT) com indivíduos com mais de 
55 anos, IMC acima de 25 e DM2 ou doença 
cardiovascular prévia demonstrou que o uso de 
sibutramina esteve associado a risco 16% maior de 
eventos cardiovasculares, como infarto agudo do 
miocárdio e acidente vascular cerebral não fatais. 
E por isso é contraindicado: 
 Cardiopatias: arritmias cardíacas, 
insuficiência cardíaca congestiva; 
 Hipertensão arterial não controlada — PA 
acima de 145x90 mmHg; 
 Doenças psiquiátricas, como síndrome do 
pânico e transtorno bipolar, ou uso de 
inibidores da monoaminoxidase (MAO); 
 Glaucoma grave; 
 Doença arterial periférica; 
 História prévia de doenças 
cardiovasculares ou cerebrovasculares; 
 DM2 associado a mais um fator de risco 
cardiovascular; 
 IMC abaixo de 30 kg/m2; 
 Idade abaixo de 18 ou acima de 65 anos; 
 Uso de outras medicações com ação no 
sistema nervoso central; 
 Falta de resposta — perda mínima de 2 kg 
— após quatro semanas de uso da droga. 
 
2. ORLISTATE: 
O orlistate reduz a absorção de gordura — na 
forma de triglicérides — da dieta em 30%, pela 
inibição das lipases intestinais, com perdas de 
peso bem mais modestos que a sibutramina. 
Também reduz a recuperação de peso pela 
metade após o primeiro ano de tratamento. Há 
evidências de que é uma droga segura para uso 
prolongado e ocasiona alterações benéficas no 
perfil lipídico, como redução de colesterol total e 
LDL, nos níveis pressóricos, na EHNA e no controle 
glicêmico em DM2. Pode, inclusive, prevenir o 
surgimento de diabetes — redução de risco de 
37% em quatro anos — em indivíduos de alto risco. 
Dose: 60-120mg, 2-3x ao dia. 
Pode causar deficientes de vitaminas lipossolúveis 
(A,D,E,K). 
Efeitos colaterais: GTI – urgência fecal. 
3. LIRAGLUTIDA: 
Os análogos de GLP-1 são drogas injetáveis — uso 
subcutâneo — usadas para tratar Diabetes Mellitus 
 
5 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
tipo 2 (DM2) e que levam à diminuição do peso 
por mecanismos centrais, diminuição do apetite, e 
periféricos, retardo do esvaziamento gástrico. A 
liraglutida foi testada em quem não tem diabetes, 
com finalidade exclusiva de perda de peso e é 
aprovada pela Anvisa, desde 2016, para este fim. 
Tratamento para diabetes: 0,6-1,8 mg/dia. 
Tratamento para obesidade: maior que 3mg/dia. 
Efeitos adversos: náusea e dor abdominal. 
 
OFF LABEL: 
1. FLUOXETINA. 
Pode ser útil a obesos com depressão, ansiedade, 
bulimia ou transtorno de compulsão alimentar 
periódica. Geralmente necessita de doses altas 
(40-60mg) para ter o efeito sacietógeno. 
Discreta perda de peso (2-6kg), e acontece nos 
primeiros 6 meses. Estabiliza em seguida. A longo 
prazo, pode ganhar peso. 
Efeitos colaterais: cefaleia, insônia, perda da 
libido. 
LEMBRAR DA SERTRALINA  também causa 
redução de peso. 
2. BUPROPIONA: 
Trata-se de um antidepressivo bloqueador da 
recaptação de noradrenalina e dopamina, muito 
utilizado para a cessação do tabagismo, com 
efeito anorexígeno, que leva à perda de peso 
média de 2 a 5 kg em um ano, na dose de 400 mg. 
Pode causar convulsão em altas doses, motivo 
pelo qual é contraindicado a epilépticos. 
3. TOPIRAMATO: 
DOSE: 100-200mg/dia. 
Perda de 4-9% em 6 meses. 
Não tem eficácia com uso prolongado. 
Efeitos colaterais: lembrar dos efeitos 
cognitivos. 
4. METFORMINA: 
É um antidiabético oral que reduz a 
liberação hepática de glicose e pode se 
associar a discreta redução de peso, em 
média, de 2 a 5 kg em seis meses. Em geral, 
é considerado neutro no peso. 
Cirurgia bariátrica: 
Indicações: 
1. Pacientes com o IMC >40. 
2. Pacientes com IMC>35 + comorbidades 
graves que melhoram com a perda de 
peso. 
DM2, HAS, SOP, apneia do sono... 
3. Idade maior que 18 anos e menor que 65 
anos. (16-18 anos, >65 podem fazer  
risco/beneficio) 
4. Tratamento clinico insatisfatório 
supervisiona, por pelo menos, dois anos. 
5. Ausência de drogas ilícitas ou alcoolismo. 
6. Ausência de quadros psicótico ou 
demenciais graves. 
7. Risco cirúrgico aceitável. 
Técnicas: 
A técnica mais estudada e mais realizada ao 
longo do tempo, perdendo espaço atualmente 
para a gastrectomia vertical, descrita a seguir, é a 
gastroplastia com bypass gastrintestinal em Y de 
Roux, que se associa a perdade 35 a 40% do peso 
inicial em um ano, com redução da mortalidade 
em dez anos e expressiva melhora das 
comorbidades, levando à remissão do DM2 em 
cerca de 70%, hipertensão em 65% e apneia 
obstrutiva do sono em 40 a 80%. No entanto, 
devido ao desvio do duodeno e jejuno proximal 
do trânsito alimentar, é muito comum a carência 
de ferro, cálcio e vitaminas do complexo B, por 
menor absorção. 
A gastrectomia vertical — em manga, ou sleeve —
ainda que leve à perda de peso menor que 
bypass, é a técnica cirúrgica mais utilizada 
atualmente por ser mais simples e levar à menor 
disabsorção. Remove 70 a 80% do estômago 
proximal ao antro e não exclui o duodeno do 
trânsito alimentar, por isso, não interfere na 
absorção de ferro, cálcio, zinco e vitaminas do 
complexo B. 
OBJETIVO 5: CONHECER A LINHA DE CUIDADO DA 
OBESIDADE NO SUS. 
 
6 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
 
Dentro das macros atividades temos: 
 Vigilância em saúde / 
Rastreamento/diagnóstico: devem 
ser realizadas durante todo 
processo assistencial 
 Planejamento terapêutico: o 
paciente recebe o tratamento 
integral neste ponto assistencial 
 Tratamento cirúrgico: o 
encaminhamento para o 
tratamento cirúrgico é realizado 
pela Unidade de Atenção Primária 
/ Atenção Especializada 
 Acompanhamento: de 
responsabilidade da Atenção 
Primária à Saúde 
RASTREAMENTO/DIAGNÓSTICO 
Recomenda-se o rastreamento da 
obesidade em todos os adultos durante 
a consulta de saúde. 
O índice de massa corporal (IMC) deve 
ser calculado a partir das medidas de 
peso e altura. 
 
Se IMC adequado: reavaliar em 1 ano. 
*No idoso (≥ 60 anos) o IMC normal é entre 22 - 
27 kg/m², pelo risco de sarcopenia (diminuição 
de massa, força e desempenho muscular e de 
incapacidade física). 
Em pacientes com idade maior do que 80 anos, 
hipertrofia muscular marcada, pessoas com 
fragilidades (acamados, cadeirantes, 
amputados) e em orientais, o IMC pode não 
identificar adequadamente pacientes com 
obesidade. Recomenda-se a avaliação de 
medida adicional como a circunferência da 
cintura. 
AVALIAÇÃO INICIAL 
A avaliação inicial inclui a confirmação 
diagnóstica (mensurar o grau de 
obesidade/obesidade central), a presença de 
comorbidades ou uso de avaliação do risco 
cardiovascular (identificação de fatores de 
risco) e complicações do excesso de peso já 
existentes. Reavaliar a cada consulta clínica o 
surgimento de novas complicações. 
 
 
 
 
7 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
OBJETIVO 6: CONHECER AS POLÍTICAS PÚBLICAS 
RELACIONADAS À OBESIDADE. 
Dia 11 de outubro  dia nacional de prevenção 
da obesidade. 
Ministério da saúde  política nacional de 
alimentação e nutrição (PNAN) em 1999 
estabeleceu politicas no embate da obesidade. 
No ano seguinte foi estabelecido a linha de 
cuidado para obesidade na rede de atenção. 
Em 2006, foi instituído o sistema nacional de 
segurança alimentar e nutricional (SISAN) que 
organiza ações implementadas por diferentes 
ministérios, abarcando desde a produção até o 
consumo de alimentos. O Conselho Nacional de 
Segurança Alimentar e Nutricional (CONSEA), as 
Conferências Nacionais e a Câmara 
Interministerial de Segurança Alimentar e 
Nutricional (CAISAN) integram o SISAN. 
No âmbito do SISAN, a obesidade é concebida 
como problema social, de insegurança alimentar 
e são propostos novos modos de produzir, 
comercializar e consumir alimentos para alterar as 
práticas alimentares de forma integrada. 
Enquanto no âmbito do Sistema Único de Saúde, 
a obesidade é abordada como fator de risco e 
como doença, com enfoques individualizados e 
socioambientais, visando a alterar práticas 
alimentares e de atividade física. 
Desde 2014, temos o guia alimentar para a 
população brasileira. Evitar o consumo de 
alimentos e bebidas ultraprocessados está entre 
as principais mensagens do Guia, 
paradoxalmente, incentivo fiscais à produção de 
refrigerantes continuam sendo oferecidos pelo 
governo Brasileiro. 
A política nacional de promoção a saúde (PNaPS) 
destaca a relação desses dois pilares com a 
promoção da saúde, a segurança alimentar e 
nutricional, a redução da pobreza, a inclusão 
social e a garantia do direito humano à 
alimentação adequada e saudável. 
A promoção da alimentação adequada e 
saudável é um dos componentes da promoção 
da saúde e abarca medidas de incentivo, apoio 
e proteção, que visam a difundir informações, 
facilitar e proteger a adesão a práticas 
alimentares saudáveis, como a rotulagem 
nutricional obrigatória, os guias alimentares e a 
regulamentação da publicidade de alimentos. A 
regulamentação da publicidade é um desafio.