Apostila protese parcial removivel

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PPR
Para repor elementos dentais e tecidos orais ausentes, existem várias técnicas, uma delas é com a confecção de uma prótese parcial removível, conhecida também como: “pererecas”, “ponte móveis”, “aparelhos parciais removíveis”, entre outros. Em algumas situações as pessoas se perguntam: “Por que vou fazer uma prótese que deixará um metal visível no palato ou no assoalho da boca se posso fazer, por exemplo, implante?”. Essa é uma pergunta corriqueira. Porém, em determinadas situações, lançar mão desse tipo de dispositivo protético pode ser muito vantajoso, como em casos em que há limitação financeira, ou mais especificamente: em situações onde há extremo livre, ou até mesmo por não haver rebordo ósseo suficiente para instalação de um implante. Existem várias indicações além dessas, veja a seguir:
Em grandes perdas dentárias
Após exodontias recentes
Idade
Perda excessiva de osso residual
Contenção em dentes com mobilidade
Para decidir o que fazer, um exame minucioso deve ser feito, com o objetivo de:
Eliminar infecções
Manter as estruturas orais remanescentes num estado de saúde pelo período de tempo mais longo possível
Evitar migrações dentárias
Correção de influências traumáticas
Restaurar perda de função
Manter e melhorar a aparência
Após ter feito um exame completo, deixando a boca do paciente num estado de saúde, temos que pensar em como faremos para restabelecer o espaço protético perdido. Para facilitar o entendimento, a PPR foi classificada por Kennedy em 4 Classes diferentes, indicada por algarismos romanos.
	Classe  I – Desdentados posteriores BILATERAISCaracteriza-se pela ausência de dentes pilares posteriores, em ambos os lados da arcada. Apresenta 2 extremos livres. 
	Classe II – Desdentados posterioresUNILATERAISCaracteriza-se pela ausência de dentes pilares posteriores em um único lado da arcada. Apresenta 1 extremo livre. 
	Classe III – Desdentados INTERCALARESDesdentados posteriores, com dentes pilares distais. 
	Classe IV – Desdentados ANTERIORES  Com o envolvimento da linha média e nenhum outro espaço. Esta classe não apresenta modificações. 
 Regras de Applegate
As classificações devem ser feitas após exodontias
Terceiros molares ausentes não entram na classificação
Terceiros molares, quando suporte, entram na classificação
Segundos molares ausentes, que não serão submetidos, não entram
As áreas mais posteriores REGEM a classificação
A extensão da modificação não é considerada
A classe IV não possui subclasses
A classe IV inclui o envolvimento da linha mediana
Todo espaço posterior determina a classificação. Os espaços A MAIS são: subclasses, subdivisões, modificações
Conteúdo baseado na aula do Profº Eduardo Moraes, Universidade Positivo
Fonte da imagem destacada: http://clinicazamboni.com.br/proteses/protese-parcial-removivel
Elementos mecânicos responsáveis pelas condições de suporte1, retenção2 e estabilidade3em relação aos dentes pilares, impedindo a movimentação no sentido gêngivo-oclusal e ocluso-gengival.
Suporte (fixação) – princípio onde o grampo resiste às forças que tendam a deslocá-lo no sentido oclusal, impedindo que a prótese sofra movimento de intrusão. Para isso, deve existir o apoio como elemento participativo. Podendo ser oclusal, incisal ou de ângulo.
Retenção – princípio onde o grampo resiste às forças que o removam do local do assentamento. Este item é dado pelos braços de retenção do grampo.
Estabilidade – princípio que mantém a prótese estável quando está em repouso. Conferida por todos os elementos em ação simultânea. Isto significa que o aparelho é removível e não móvel. (É a resistência da prótese às forças horizontais).
Função e localização:
Diretos: são aqueles que se relacionam com os dentes pilares situados contíguos ao espaço protético.
Função primária: retenção e suporte
Função secundária: estabilização
Indiretos: são aqueles situados em dentes distantes do espaço protético
Função primária: estabilização
Função secundária: retenção e suporte
(!) Dica: note que as funções 1ª e 2ª dos retentores diretos e indiretos se alternam.
Apoio
É o elemento responsável pela transmissão de parte ou totalidade da força mastigatória que incide sobre os dentes artificiais da PPR, promovendo o suporte.
Função:
Transmissão axial das forças mastigatórias aos dentes pilares, caracterizando suporte.
Estabilização da prótese em relação aos dentes pilares diretos e indiretos, através do travamento mecânico dos apoios nos nichos.
Proteção da papila gengival dos dentes pilares diretos contra esmagamento e impactação de alimentos.
Retenção indireta – impedem a rotação da prótese em casos de extremidades livres.
Classificação:
Apoios oclusais
Apoios incisais
Apoios palatinos ou linguais
Apoios interdentais
	Apoios oclusais – confecção do nicho
Início em broca tronco-cônica, favorecendo paredes levemente expulsivas para oclusal
Parede pulpar levemente côncava, através de brocas esféricas
Arredondamento do ângulo cavossuperficial
Formato de “colher”; parede pulpar mais profunda que a proximal; sobre restaurações de amálgama, PF e resinas (?)
	Apoios Incisais – confecção do nicho
Executado em dentes superiores e inferiores
Ocupam o ângulo inciso-proximal, estendendo-se tanto por vestibular, quanto por lingual, na forma de bisel, com broca cilíndrica
 
	Apoios Palatino ou Lingual – confecção do nicho
Mais indicados para caninos, podendo também confeccionar em incisivos
Ocupam a área do cíngulo
Broca cone-invertido
	Apoios Interdentais – confecção do nicho
Normalmente utilizado em molares quando com grampos geminados
Abre-se com a broca cilíndrica, de vestibular para palatina/lingual
Profundidade aproximada de 1,5mm – largura aproximada de 2mm
Paredes levemente divergentes para oclusal
 
Grampos
São elementos dos retentores, programados para conferir retenção e estabilidade à PPR, impedindo a sua movimentação no sentido gêngivo-oclusal e ocluso-gengival.
Grampos de retenção: desenvolvidos para proporcionar ação de oposição às forças de mastigação
Grampos de oposição ou estabilizadores: são grampos rígidos, largos ocluso-gengivalmente, cuja função é proporcionar a estabilização do dente pilar e da própria prótese em relação ao todo.
Princípios:
Retenção
Reciprocidade
Estabilidade
Abraçamento
Passividade
Suporte
Ação retentiva
PARTE ATIVA DO GRAMPO:
Ação de abraçamento: (circunferenciais) – retenção, estabilidade, suporte e menor retenção de alimentos;
Ação de ponta; (Roach) – os braços partem do conector maior e somente a ponta do grampo entra em contato com a coroa, em sua posição retentiva.
AÇÃO ELÁSTICA DO GRAMPO:
Espessura
Comprimento
Secção transversal
Tipo de liga
Retentores Circunferenciais mais utilizados:
	Circunferencial de Ackers – Constituído por um apoio oclusal, um braço de oposição, um de retenção, unidos entre si pelo corpo do grampo e um conector menor.O braço de retenção cruza o equador protético, sendo que a parte terminal e flexível, em região previamente estabelecida.O braço de oposição é rígido, localizando-se acima ou no nível do equador protético.
	Retentor em Anel (Ring-Clasp)
	Circunferencial com Ação Reversa
	Grampo de Ottolengui 
	Grampo Geminado
	Grampo Half and Half
Retentores de Roach:
T.U.L.I.C. API.
	T.
	U.
	L.
	I. 
	C.
	API
(Nos desculpe pelas imagens com baixa qualidade, mas precisamos ilustrar os apoios e grampos. Nossos editores estão pesquisando novas imagens com melhor qualidade)
Corpo do retentor:
Une o apoio e os braços de retenção e oposição.
Une os apoios e os grampos nas selas e nos conectores maiores
Conteúdo baseado na aula do Profº Eduardo Moraes, Universidade Positivo
	Sequência PPR
	1.
	Obtenção do modelo de estudo
	2.
	Delineamento da PPR
	3.
	Confecção dos nichos e desgastes (a partir do modelo)
	4.
	Obtenção do modelo de trabalho
	5.
	Confecção estrutura metálica
	6.
	Prova da estrutura e registro dos intermaxilares
	7.
	Montagemno Articulador Semi-Ajustável (A.S.A)
	8.
	Montagem dos dentes
	9.
	Prova dos dentes em boca
	10.
	Acrilagem
	11.
	Instalação
	12.
	Proservação
Extremo Livre: lado da arcada que não possui dentes posteriores.
Dente Pilar Direto: Dente próximo ao espaço protético.
Dente Pilar Indireto: Dente que não está próximo ao espaço protético, mas que faz parte do conjunto.
Princípios dos grampos:
Fixação (suporte): principio onde o grampo  resiste às forças que tendem a deslocá-lo no sentido oclusal. Para isso deve existir o apoio como elemento participativo, podendo ser oclusal, incisal ou palatino/lingual. (FORÇA VERTICAL)
Retenção: principio onde o grampo resiste á forças que o removem do local de assentamento. Este item é dado pelos braços de retenção do grampo.
Reciprocidade: quando a coroa sofre forças horizontais que tendem a deslocá-lo no ato de remoção e inserção, bem como no seu ato de função, baseando no princípio físico de que duas orças iguais numa mesma direção e sentidos opostos se anulam. Esse princípio é dado pelo elemento de braço de oposição do grampo.
Estabilidade: princípio que mantém a prótese estável quando está em repouso. Conferida por todos os elementos em ação simultânea. Isto significa que o aparelho é removível e não móvel.
Abraçamento adequado: a ação de abraçamento deve envolver mais de 180° da circunferência total da coroa de suporte. Não havendo um adequado abraçamento, poderá ocorrer deslocamento da peça em uma direção e o dente suporte em direção contrária.
Passividade: o grampo não deve transmitir força alguma ao dente de suporte, quando a prótese estiver assentada em seu local de função.
Ponta ativa: deve ser localizado integralmente na área retentiva da coroa, além de apresentar flexibilidade máxima.
Equador Protético: é o equador em relação a todos os dentes, considerando o mesmo eixo de inserção e as diferentes inclinações dos dentes entre si. Também é definido como a linha imaginária que divide área retentiva de área expulsiva, é a linha de maior convexidade dos dentes (acima dessa linha = expulsiva / abaixo dessa linha = retentiva). É determinada pelo grafite no delineador.
Equador Anatômico: é o maior contorno de cada dente considerado individualmente
Terço médio: onde cruza o equador protético. Apresenta flexibilidade moderada
Ombro ou terço rígido: localizado junto ao corpo do grampo, na área não retentiva da coroa. Esta área não apresenta flexibilidade
Princípios Biomecânicos em Prótese Parcial Removível
julho 04, 2017
A biomecânica utiliza ferramentas e métodos da engenharia para resolver problemas matemáticos e compreender sua relação entre estruturas e funções. Em PPR, a biomecânica leva em consideração a forma como os esforços mecânicos são transmitidos e recebidos pelos tecidos biológicos (dente e fibromucosa). No planejamento de PPR, alguns conceitos biomecânicos devem ser considerados para evitar fatores como formação de alavancas em torno do fulcro, planos inclinados, contatos oclusais prematuros nos dentes de suporte e reabsorção óssea no rebordo residual, fatores esses que podem ser desfavoráveis ao sucesso do tratamento.
Suporte
O princípio de suporte refere-se à propriedade da PPR de resistir ao deslocamento vertical no sentido oclusogengival. Os apoios oclusais são os principais elementos que conferem o suporte necessário para impedir o deslocamento da PPR durante a mastigação de alimentos consistentes. Além disso, os encaixes, a superfície basal da sela e os conectores maiores da maxila também atuam otimizando o suporte da PPR.
O planejamento de uma PPR dentossuportada em relação ao princípio de suporte é muito semelhante ao planejamento de uma prótese parcial fixa, ou seja, ambas são suportadas exclusivamente por dentes pilares que recebem as cargas mastigatórias e as transmitem ao osso alveolar por intermédio do ligamento periodontal. Nesse tipo de prótese, e princípio de suporte é primordial para a proteção das papilas. Suporte deficiente pode resultar em esmagamento das papilas, além de gerar inflamação tecidual na região, podendo progredir para uma reabsorção óssea no local. Dessa forma, em espaços protéticos intercalados, o apoio deverá estar geralmente adjacente ao espaço protético, minimizando a incidência de forças oblíquas ao periodonto.
Para que os apoios oclusais possam proporcionar à PPR desempenho biomecânico favorável, devem ser confeccionados com forma e contorno adequados a fim de garantir que a transmissão de forças seja paralela ao longo eixo dos dentes pilares. Assim, os nichos ou descansos oclusais devem ser confeccionados de forma a evitar o surgimento de planos inclinados e contatos prematuros, que estariam presentes caso a PPR fosse instalada em superfície não preparada.
No planejamento de uma PPR dentomucossuportada, o princípio de suporte torna-se complexo pela presença de duas vias de transmissão de forças que respondem de forma diferente frente aos esforços, o dente e a fibromucosa. A diferença entre a resiliência das fibras do ligamento periodontal e a compressibilidade da fibromucosa do rebordo residual determina um desequilíbrio biomecânico de suporte para esse tipo de prótese, baseado no sistema de alavancas.
Sendo assim, o tipo de fibromucosa e o grau de reabsorção do rebordo residual também podem influenciar no suporte para os componentes da PPR. Quanto maior a reabsorção óssea na região posterior, maior tende a ser a resiliência da fibromucosa que recobre o rebordo. Além disso, quanto maior a extensão da área edêntula, maiores serão os movimentos que a PPR tende a assumir quando em função. Em uma situação como essa, a PPR tenderá a apresentar o movimento de aproximação ou rotação distal durante a mastigação de alimentos consistentes, e o movimento de afastamento ou rotação mesial, durante a mastigação de alimentos pegajosos, tendendo a deslocar a prótese de sua própria posição.
Portanto, em PPR dentomucossuportada, os apoios determinam uma linha de fulcro em torno da qual existirá a tendência de ocorrerem movimentos de rotação quando a PPR estiver e função. A linha de fulcro passa pelos apoios mais distais dos dentes pilares diretos e resulta em um braço de resistência, voltado para a região dentada, e um braço de potência voltado para a região edêntula.
Quando uma força é aplicada nos dentes artificiais da extensão distal da PPR (braço de potência), ocorre um movimento de alavanca em torno da linha de fulcro. Essa alavanca pode resultar em forças de compressão traumáticas sobre a fibromucosa e osso subjacente, podendo gerar desconforto ao paciente e aumentar a reabsorção óssea na região. Além disso, quando essas forças prejudiciais ultrapassam o limite fisiológico dos dentes pilares, pode ocorrer aumento da mobilidade.
A associação dos efeitos citados anteriormente com a presença de biofilme bacteriano pode favorecer o desenvolvimento de doenças periodontais, levando o tratamento ao insucesso. É importante ressaltar que quanto maior o braço de resistência e quanto menor o braço de potência, menor será a força resultante que poderá ser prejudicial ao dente pilar, e menor será a possibilidade de que ocorram alterações danosas e irreversíveis sobre os mesmos.
A mucosa alveolar não é uma estrutura adequada para suportar as cargas oclusais em função de sua alta resiliência, em torno de 1,3mm. Ao contrário dos dentes, que possuem movimento fisiológico dentro do alvéolo em torno de 0,1mm a 0,25mm. A deformação da fibromucosa pode ser até 13 vezes maior que a do dente dentro do alvéolo. Além disso, o grau de compressão da fibromucosa é variável, de acordo com sua espessura e resiliência, tais fatores também podem variar de uma região para outra no mesmo rebordo, bem como entre os rebordos superior e inferior. Quanto mais flácida, menos densa e menos firmemente aderida ao osso subjacente for a fibromucosa, menor será a sua capacidade de suportar uma PPR e mais evidente será o movimento de rotação da PPR em torno da linha de fulcro. Nesses casos, se alguns princípiosespecíficos voltados ao planejamento de PPRs dentomucossuportadas não forem respeitados, as chances de insucesso no tratamento protético tornam-se evidentes.
Considerando a complexidade de casos de PPR de extremidade livre, os apoios devem ser posicionados distantes do espaço protético, ao contrário de PPRs dentossuportadas. Isso porque, se o apoio estiver localizado próximo ao espaço protético, haverá a formação de uma alavanca de primeiro gênero ou interfixa, ou seja, a resistência e a potência caminham em sentido contrário. Nessa situação, quando a força mastigatória incidir sobre a prótese tendendo a aproximá-la dos tecidos, o grampo de retenção caminhará em sentido contrário, em direção ao equador protético, tornando-se ativo. Isso não é desejável, pois gerará forças sobre o dente pilar. Além disso, durante a mastigação de alimentos pegajosos, o grampo irá se afastar do equador protético e irá se tornar passivo. Por outro lado, se o apoio estiver localizado distante do espaço protético como recomendado, haverá a formação de uma alavanca de segundo gênero, ou inter-resistente, ou seja, a resistência e a potência caminham no mesmo sentido. Nessa situação, quando uma força mastigatória incide sobre a prótese, o grampo de retenção irá se movimentar no mesmo sentido, tornando-se passivo. Essa situação é desejável, pois o grampo ficará ativo apenas quando a prótese estiver sendo deslocada de sua posição no sentido de afastamento dos tecidos.
Retenção
O princípio de retenção é caracterizado pela resistência da prótese ao deslocamento no sentido gengivo-oclusal. Os principais fatores que atuam no sentido desse deslocamento são a força da gravidade, a ação muscular, a mastigação de alimentos pegajosos, a deglutição e a fonação.
Vários fatores podem ser responsáveis pela retenção da PPR. Próteses confeccionadas dentro de uma zona de neutralidade permitem que a musculatura paraprótetica auxilie na manutenção da prótese em posição, sendo considerada uma retenção fisiológica. Próteses confeccionadas seguindo os princípios físicos de adesão, coesão e pressão atmosférica apresentam a retenção física favorecida.
Os elementos responsáveis pela retenção mecânica de uma PPR podem ser retentores diretos ou indiretos, quando próximos u distantes do espaço protético, respectivamente. Nesse sentido, o grampo de retenção com sua ponta ativa flexível é o responsável pela retenção direta quando se encontra adjacente a espaços edêntulos. Já o retentor indireto corresponde a um componente de estrutura metálica que é posicionado no dente mais distante possível da linha de fulcro imaginária que passa pelos retentores diretos principais. Esses elementos têm como função principal melhorar a estabilidade da PPR, além de serem capazes de aprimorar o suporte e a retenção da mesma. Dependendo da necessidade do caso, o retentor indireto pode ser representado por um apoio oclusal, por retentores ou pelos conectores maiores mandibulares, como a placa lingual.
A retenção total de uma PPR corresponde à soma de todas as retenções e deve ser suficiente para impedir o desalojamento da prótese durante atividades funcionais, como mastigação e fonação. Qualquer efeito retentivo acima dessas grandezas será indesejável, não só por dificultar a retirada da prótese por parte do portador, mas também pelo risco de gerar forças excessivas e danosas sobre os dentes pilares da PPR.
Quando se considera o princípio de retenção é preciso ter em mente que o dente deve ser estabilizado frente às forças horizontais, geradas pelo grampo de retenção, que tendem a movimentá-lo no ato da inserção ou remoção da PPR, bem como durante a função. Sendo assim, o princípio de reciprocidade deve ser respeitado durante o planejamento dos retentores da PPR. A reciprocidade deve ser considerada tanto no sentido horizontal quanto no vertical.
No sentido horizontal, a reciprocidade é conferida pelos braços de retenção e oposição e baseia-se no princípio de que forças iguais de mesma direção e de sentido contrário se anulam, Para que o dente pilar tenha estabilidade e não receba forças prejudiciais durante inserção e remoção da PPR, os grampos de retenção e oposição devem ser planejados para que a força resultante sobre os dentes pilares seja nula. Considerando um dente por oclusal como sendo uma circunferência de 360º, para a estabilização correta do dente pilar e neutralização das forças laterais que atuam sobre ele, os braços de retenção e oposição devem ser desenhados ultrapassando a linha dos 180º.
No sentido vertical, a reciprocidade é conferida pelo torque simultâneo dos grampos de retenção e oposição nas superfícies vestibular e lingual do dente. Isso assegura que, durante a passagem do braço de retenção pelo equador protético do dente pilar, sua ponta ativa seja flexionada sem causar seu deslocamento do dente pilar no sentido contrário, uma vez que o braço de oposição rígido estará propiciando a sua estabilização. Esse princípio é conseguido quando a distância percorrida pelo braço de oposição, em contato com a superfície dental, for igual ou maior que a distância percorrida pelo braço de retenção, desde o momento que este toca na superfície do dente pilar até seu assentamento final. Nessa condição final, preferencialmente, ambos os grampos devem estar nivelados para que não haja a formação de um momento de força resultando em uma força prejudicial ao dente.
Estabilidade
O princípio de estabilidade refere-se à resistência da PPR às forças no sentido horizontal. Todos os elementos rígidos constituintes da PPR podem auxiliar na estabilidade, bem como o número, o grau de mobilidade e a distribuição dos dentes remanescentes na arcada, a qualidade, a quantidade e o tipo de rebordo residual, o grau de resiliência da fibromucosa e, ainda, a relação interoclusal dos dentes artificiais e da sela com a musculatura paraprotética.
O princípio de estabilidade apresenta total interdependência do sistema de retenção, diferenciando-se na orientação das forças às quais promovem resistência, ou seja, ambos os princípios têm a função de manter a PPR em sua posição de assentamento durante as diferentes funções do sistema estomatognático, através da integração harmoniosa de todos os seus elementos constituintes com os componentes do sistema mastigatório vinculados à PPR.
Em geral o planejamento de uma PPR de qualquer classe sem modificação requer o planejamento de elementos indiretos para aprimorar o princípio de estabilidade. Isso porque nesse tipo de planejamento a distribuição de elementos diretos é linear, o que prejudica a estabilidade da prótese que tende a girar sobre o eixo formado pelos apoios principais. O planejamento de elementos indiretos nesses casos melhora a estabilidade da prótese, pois torna a distribuição de elementos superficial, já que a distribuição dos elementos remanescentes é mais importante que o número, minimizando a tendência da PPR de se deslocar devido a forças o sentido horizontal.
Princípios específicos para PPR Dentomucossuportada
Observa-se que os próteses dentomucossupportadas apresentam-se mais desfavoráveis, necessitando do respeito a determinados princípios biomecânicos específicos durante seu planejamento e execução para que haja previsibilidade do sucesso da reabilitação protética. Os princípios específicos descritos a seguir devem ser respeitados, de forma a favorecer a biomecânica da PPR dentomucossuportada.
1. O planejamento deve ser conduzido para a prevenção do aparecimento de alavancas de 1º gênero e planos inclinados, que geram forças laterais por meio do posicionamento do apoio oclusal distante do espaço protético.
2. A sela da PPR deve apresentar contato preciso com o rebordo residual de forma a favorecer o suporte ósseo; para isso, deve-se realizar moldagem funcional, em espaços edêntulos amplos, sejam eles intercalados ou extremidade livre, para favorecer o suporte e a estabilidade.
3. Deve-se reduzir a extensão da mesa oclusal, diminuindo a largura dos dentes artificiais e montando os dentes artificiaisaté o primeiro molar, diminuindo assim o braço de potência.
4. Deve haver o maior recobrimento possível da fibromucosa da área chapeável com o intuito de distribuir melhor os esforços sobre o osso alveolar e minimizando assim os riscos de reabsorção óssea acelerada.
5. O ajuste oclusal deve ser realizado direcionando as forças no longo eixo dos dentes posteriores de forma simultânea e bilateral durante o fechamento e proporcionando a desoclusão dos dentes posteriores durante os movimentos de protrusão e lateralidade.
6. Quando estiverem indicados, os retentores indiretos devem ser posicionados o mais distante possível da linha de fulcro para melhorar estabilidade, suporte e retenção da PPR.
7. Quando os dentes pilares diretos forem reabilitados através da confecção de próteses fixas, pode-se lançar mão do uso de encaixes, que melhoram a biomecânica da PPR, além de permitir a eliminação de grampos, otimizando a estética do caso.
8. Sempre que possível, deve-se associar dentes de suporte e/ou retenção na região distal do rebordo, como a manutenção de raízes residuais ou a instalação de implantes, possibilitando a manutenção do osso alveolar.
O objetivo da associação dos implantes a PPR é sempre favorecer a ampliação da área de estabilidade, posicionando os implantes em áreas edêntulas para transformar, por exemplo, uma Classe I em Classe III modificação I. Apresenta outras funções, como: prevenir reabsorção óssea sob a base da prótese pela  manutenção da altura óssea ao redor do implante, promover retenção adicional por meio do uso de sistemas de retenção do tipo bola, por exemplo, sobre o implante, reduzir a tensão sobre os dentes suportes minimizando o movimento da base protética sobre a fibromucosa, reduzir  o número de grampos e melhorar o conforto do paciente.