Medicina centrada no paciente e pesquisa orientada para o doente

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Medicina centrada no paciente e pesquisa orientada para o doente: melhora dos resultados de saúde para pacientes individualmente
José A Sacristán 
Abstract 
Background: medicina centrada no paciente está desenvolvendo junto com os conceitos da medicina personalizada e terapêutica adaptadas. O principal objetivo da medicina centrada no paciente é melhorar os resultados de saúde individuais dos pacientes na prática clínica diária, tendo em conta os seus objetivos, preferências, valores do paciente, bem como os recursos econômicos disponíveis. 
Discussão: medicina centrada no paciente implica uma mudança de paradigma na relação entre médicos e pacientes, mas também requer o desenvolvimento da pesquisa orientada para o doente. Investigação orientada para o paciente não deve basear-se na avaliação das intervenções médicas no paciente médio, mas na identificação da melhor intervenção para 
cada paciente individualmente, o estudo da heterogeneidade e a atribuição de maior valor para observações e exceções. O desenvolvimento de tecnologias baseadas em informação pode ajudar a fechar a lacuna entre pesquisa e prática clínica, um passo fundamental para qualquer avanço neste campo. 
Resumo: medicina baseada em evidências e medicina centrada nos pacientes não são contraditórias, e sim, movimentos complementares. Não é possível praticar a medicina centrada no paciente que não é baseada em evidências, nem é possível para praticar a medicina baseada em evidências, distante de cada paciente. 
Palavras-chave: Assistência centrada no paciente, pesquisa, preferências, resultados relatados pelo paciente, a heterogeneidade, os ensaios clínicos 
Background 
Os pacientes estão desempenhando um papel cada vez maior nos sistemas de saúde dos países desenvolvidos. Os sistemas de saúde destes países estão evoluindo de uma relação médico-paciente com base no paternalismo e da autoridade do médico para um modelo baseado no princípio ético da autonomia dos pacientes, onde os pacientes estão se transformando em clientes, tendo mais e melhores informações, e querendo assumir um papel mais ativo na tomada de decisões que afetam a eles [1]. Estas alterações são refletidas pelo diretor de "Nada sobre mim sem mim" e no desenvolvimento de medicina centrada no paciente (MCP) [2]. Os pacientes sempre têm sido o foco de assistência médica, o que significa que o conceito de MCP parece ser redundante e provocante. No entanto, enfatizar a existência de um processo de cuidados de saúde que está focado no paciente implica no
reconhecimento explícito da existência de outras formas de praticar medicina. De fato, nas últimas décadas, a saúde tem sido caracteriza-se por um modelo centrado no fornecedor [2] com uma ênfase na avaliação e tratamento de doenças, em vez da avaliação e tratamento de pacientes. Estas e outras características da MCP, comparados aos da medicina clínica tradicional, encontram-se resumidos na Tabela 1. 
 	MCP está desenvolvendo juntamente com os conceitos de medicina personalizada e terapêutica adequadas [3]. Avanços na farmacogenômica e medicina personalizada, os quais objetivam proporcionar abordagens terapêuticas adaptadas, podem ser resumidos com o slogan "um tamanho não serve para todos ". No entanto, o conceito de MCP é mais amplo do que medicina personalizada, na medida em que o termo é geralmente entendido. A medicina personalizada alcança pleno significado como o oposto de "medicina despersonalizado" ou "cuidado orientado para a doença ", cujo objetivo é o de tratar a doença, não os pacientes com doença [4]. A prática de MCP requer dedicação e um esforço maior para melhorar a nosso conhecimento dos aspectos psicológicos, sociais e culturais que podem afetar o prognóstico da doença em pacientes individualmente. MCP pode ser definida como a prática médica que objetiva melhorar os resultados de saúde dos pacientes individualmente prática clínica diária, tendo em conta as suas preferências, objetivos e valores, bem como a disponibilidade de recursos econômicos. MCP requer uma mudança na relação entre o médico e o paciente, e também tem implicações sobre a investigação médica, legislação, educação, e ética médica. Este trabalho discute os objetivos e características da MCP, e as implicações deste modelo para a investigação médica e prática clínica. 
Discussão 
Objetivos do MCP 
Se o objetivo do MCP é melhorar os resultados de saúde para pacientes individualmente, então precisamos definir quais resultados que devem ser medidos e o que significa melhorar estes resultados. Na pesquisa atual, a mensuração de resultados feitas são geralmente daqueles mais importantes aos médicos e reguladores. Através da MCP,o foco deve mudar para resultados que são importantes para os próprios pacientes [5]. Por exemplo, no contexto 
de diabetes, apenas 18% dos ensaios clínico randomizados (ECR) avaliados foram os resultados que são importantes aos pacientes, tais como amputações, acidente vascular cerebral, perda de visão, e outros resultados que afetam a qualidade de vida [6]. Da mesma forma, na doença cardiovascular, apenas 16% dos estudos incluíram pelo menos um instrumento usado para medir resultados relatados pelo paciente (PRO) [7]. Claramente, é necessário medir os resultados finais, não apenas os processos tais como o cumprimento de orientações sobre boas práticas orientadas pelos médicos [8]. Embora os resultados "duros" tais como complicações de mortalidade ou grave devam ser medidos, resultados "suaves", tais como sintomas físicos, estado funcional, funções sociais e de funções, ou a qualidade de vida "goal-oriented resultados dos cuidados do paciente" -melhor refletem perspectiva dos pacientes [9]. Centrada no paciente através de cuidados atendendo aos aspectos fisiológicos e sociais de uma doença que não pode ser reduzida a uma única medida objectiva. Às vezes, as evidências sobre as preferências do paciente podem ser capturados apenas com a pesquisa qualitativa, e não a partir de questionários ou parâmetros sanguíneos [10]. As autoridades reguladoras estão agora promovendo o uso de PRO (resultado relatado pelo paciente), e tanto o EMA quanto o FDA publicaram diretrizes para incluir estas medidas em ensaios clínicos, de modo que os rótulos dos medicamentos podem incluir esta informação [11,12]. Muitas escalas elaboradas para medir PRO foram publicada em anos recentes, apesar destas publicações nem sempre serem acompanhadas por uma validação adequada. Por exemplo, nas áreas de diabetes e esquizofrenia, apenas 44% [13] e 35% [14], respectivamente, das variáveis 
foram devidamente validadas.Referindo-se ao que significa uma melhoria relevante nos 
resultados, é preciso lembrar que "a diferença, para ser uma diferença, deve fazer a diferença." Uma diferença estatisticamente significativa não representa necessariamente uma diferença clinicamente relevante. Relevância clínica está relacionada com o conceito 
de utilidade clínica ", um parâmetro multifatorial que descreve a relevância e a utilidade final e uma intervenção na assistência ao paciente "[15]. Do ponto de vista da MCP, melhorias nos resultados que são importantes para os pacientes (ou seja, a sobrevivência, qualidade de vida e capacidade funcional) devem ser considerados como utilidade clínica, e estabelecer um limiar menor para o nível de mudança considerado relevante pelos pacientes [16,17]. A utilidade clínica deve ser conceituada de incluir a dimensão de "utilidade pessoal" para pacientes individualemente [15]. Um elemento essencial da MCP é a participação ativa 
dos pacientes no processo de tomada de decisão [18]. O conceito de tomada de decisão compartilhada requer uma profunda mudança no modelo tradicional do médico-paciente [19]. Este novo modelo baseia-se em uma troca de informações maior. Em particular, o médico deve fornecer ao paciente informações completas e compreensíveis sobre a doença, prognóstico, os benefícios potenciais e riscos de diferentes opções terapêuticas disponíveis. Por sua vez, o paciente tem de fornecer ao médico comas preferências e atitudes em relação à doença e 
os riscos envolvidos [20]. Um paciente bem informado é 
Tabela 1 Características do modelo médico tradicional e da medicina centrada no paciente 
Modelo médico centrado no paciente medicina tradicional 
Modelo centrado no paciente modelo centrado no Provider 
Fundado nos princípios da beneficência e autoritarismo fundada no princípio da autonomia 
Cuidado cuidados orientados para o paciente orientada a doença 
Concentra-se em resultados de importância para médicos e reguladores Foca resultados importantes para pacientes 
A perspectiva do paciente é geralmente ignorado preferências, objetivos do paciente e os valores são levados em 
conta durante a tomada de decisão e prestação de cuidados de saúde 
Cumprimento das decisões do médico tomada de decisão share paciente e médico 
Melhorar os resultados para o paciente médio melhorar os resultados para o paciente individual 
Pesquisa investigação orientada para a paciente orientada a População 
essencial para garantir a tomada de decisão pode ser baseada em 
preferências do paciente. Para o médico, o essencial 
mudança não é a individualização dos tratamentos, 
mas na individualização de decisões terapêuticas, 
onde as preferências do paciente desempenham um papel fundamental. 
Pacientes e médicos precisam ser educados neste novo 
paradigma. O papel do profissional de saúde deve 
mudança "de especialistas que cuidam de pacientes para capacitadores 
que apoiam os pacientes a tomar decisões "[20]. o médico 
deve ser capaz de adaptar-se as informações disponíveis para atender 
os requisitos individuais dos pacientes, de modo que o paciente, 
depois de dar consentimento informado, pode estabelecer pessoal 
trade-offs para os tratamentos disponíveis [21]. Fatores como 
nível de aderência à medicação, o grau de tolerância ao 
efeitos adversos, a experiência passada e de saúde objectivos podem 
tem uma influência decisiva sobre as preferências do paciente. 
Em muitas ocasiões, não é um caminho claramente superior, 
caso em que as preferências do paciente pode jogar pouco ou 
nenhum papel. Geralmente, os pacientes e avaliar a prevenção 
aumento da expectativa de vida de forma positiva [21]. No entanto, em 
muitas decisões médicas, há mais de um razoável 
opção [19]. Por exemplo, um paciente pode preferir um 
tratamento mais económico, mesmo que ele é menos eficaz, uma 
cirurgia mais conservadora devido à maior ênfase 
na qualidade de vida do que na expectativa de vida, ou pode recusar 
quimioterapia, porque os efeitos adversos são considerados 
improvável para compensar o aumento do tempo de sobrevivência 
[21]. Felizmente, a obtenção de informações sobre um paciente de 
preferências não requer o uso de escalas complexas 
ou testes estatísticos sofisticados. Uma boa anamnese e 
perguntar ao paciente o que ele prefere, é uma excelente estratégia 
para pesquisa personalizado. Se a medicina personalizada é 
determinada pelas preferências do paciente [22], parece 
razoável que esta informação deve ser incluída no 
suas histórias clínicas [1]. 
Para os doentes, apoios de decisão que tenham sido desenvolvidos 
poderia ajudá-los neste processo [23], mas os pacientes 
teria necessidade de mudar fundamentalmente suas atitudes e 
têm um maior nível de alfabetização para beneficiar plenamente destes 
AIDS. Os pacientes devem descrever claramente as suas expectativas e 
escolhas, e aceitar a incerteza que envolve cada 
decisão médica. Os pacientes também devem entender que 
sua responsabilidade é a de não apenas seguir de seus médicos 
ordens, mas também assumir a responsabilidade conjunta para as decisões 
e estratégias terapêuticas acordadas com os seus médicos, e 
aceitar os resultados dessas decisões. proporcionar aos pacientes 
com maior autonomia sobre as decisões médicas 
envolve uma mudança da situação atual do inconsciente 
certeza de uma situação de incerteza consciente. 
MCP só pode ser alcançado através do desenvolvimento 
de investigação orientada para o paciente, os resultados do que poderia 
ser traduzido em decisões clínicas que aumentam a eficácia 
de cuidados médicos. Ambos os elementos serão analisados 
nas seções seguintes. 
MCP e pesquisa orientada para o doente 
Uma das características fundamentais da medicina em 
a segunda metade do século 20 tem sido o seu foco na 
fatores epidemiológicos e sociais, na tentativa de 
maximizar os resultados de saúde da população em geral. 
Este enfoque orientado para o população está intimamente ligada à 
o desenvolvimento da epidemiologia clínica e baseada na evidência 
medicina (EBM) [24]. Esta abordagem tem formado 
o paradigma da pesquisa médico-científica, colocando 
ECA como o padrão-ouro para a avaliação dos cuidados de saúde 
intervenções, contribuindo para a padronização de 
baseada em evidências de saúde eo desenvolvimento de 
diretrizes. 
O desenvolvimento da MCP necessita da fechando o gap 
entre a investigação clínica com base em estudos populacionais 
e na prática clínica, com uma mudança a fatores humanos centrados 
e, finalmente, para melhorar os resultados de saúde para 
pacientes individuais [25]. Um objectivo importante do paciente-
investigação orientada não deve ser o de prever o que 
percentagem de pacientes que respondem a uma intervenção particular, 
, mas sim para identificar quais os pacientes são susceptíveis 
para responder. A Tabela 2 compara as principais características do 
pesquisa, típico da EBM, orientada para a população e 
orientada para o doente pesquisa. 
O desenvolvimento de MCP coincidiu com a de 
pesquisa comparativa da eficácia (CER) [26]. o conjunto 
desenvolvimento da MCP e CER não é acidental. CER 
foi definida como "a geração e a síntese de provas 
que compara os benefícios e malefícios de alternativa 
métodos para prevenir, diagnosticar, tratar e monitorar um 
condição clínica ou para melhorar a prestação de cuidados. a 
propósito da CER é ajudar os consumidores, os médicos, os compradores, 
e os decisores políticos tomem decisões informadas 
que irá melhorar a saúde, tanto do indivíduo e 
os níveis da população "[27]. 
CER e MCP partilham um objectivo comum: identificar 
quais opções são mais eficazes para que os pacientes [28]. 
Por esta razão, CER poderia tornar-se uma excelente plataforma 
de que para desenvolver uma investigação orientada para o paciente 
estratégia que poderia servir como base para a MCP. para alcançar 
este, que irá ser necessário alterar as crenças que são 
fortemente enraizada na comunidade científica. previsivelmente, 
em um ambiente de pesquisa que é fortemente influenciada 
por EBM, grandes ensaios clínicos randomizados pragmáticos são considerados os 
"Lógico" ponto de partida para o CER [29]. Estes estudos comparam 
clinicamente opções relevantes, inscrever um diversificado clínica 
população recrutados a partir de uma variedade de cenários de prática, 
e medir uma ampla gama de resultados de saúde relevantes 
[30]. Estudos observacionais usando registros de pacientes e 
outras bases de dados também foram promovidas, particularmente em 
locais onde ECA não são viáveis ​​[31]. 
O objetivo desses grandes estudos pragmáticos é chegar 
conclusões que são generalizáveis ​​a todos os tipos de pacientes 
com uma doença específica. Do contexto da tradicional 
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pesquisa clínica, este é um objectivo razoável, como um de 
as principais limitações do ECA é a generalização de sua 
resultados [32]. No entanto, a partir do contexto do paciente orientado-
pesquisa, a principal limitação dos ECA não é a falta de 
generalização, em vez da falta de individualização. Portanto, 
aumento da heterogeneidade dos estudos, por se matricular 
muitos tipos diferentes de pacientes, não é o melhor 
soluções como grandes ensaios clínicos randomizados e megatrials nãofornecem uma 
solução adequada para esta limitação, mas, na verdade, torna 
pior, ou seja, a "floresta não nos deixa ver as árvores" [4]. 
Investigação orientada para o paciente necessita de uma análise da 
heterogeneidade de diferentes tipos de pacientes [33]. o melhor 
decisões para o paciente médio não são necessariamente o 
melhores decisões para um paciente individual [34-37]. Não 
muitas vezes são subgrupos de pacientes com diferentes riscos basal 
níveis que respondem melhor do que a média dos pacientes ao 
mesmo tratamento, enquanto outros pacientes que não são ajudados ou 
pode até ser prejudicado por esse tratamento [38]. esta heterogeneidade 
de resposta pode ser "quantitativo", onde um de 
as intervenções é superior a outra em todos os subgrupos 
ou "qualitativa", quando uma das intervenções é 
superiores em alguns subgrupos e piores em outros [39]. em 
ambas as situações, a estratégia de ampliação da 
critérios de inclusão em ensaios clínicos randomizados e avaliar os efeitos da 
intervenções em grupos heterogêneos de pacientes, na verdade, 
diluir os efeitos observados, o que requer uma amostra maior 
tamanhos para detectar diferenças estatisticamente significativas. 
Alguns autores relatam que o futuro da clínica 
pesquisa deve estar na implantação de grandes ensaios clínicos randomizados 
projetado para mostrar pequenas diferenças entre heterogêneo 
grupos de pacientes [40,41]. No entanto, são grandes tamanhos de amostra 
necessário porque as diferenças na eficácia do 
tratamentos que estão sendo comparados são pequenos, ou são as diferenças 
pequeno porque as amostras são muito grandes e 
heterogêneo? Se este for o caso, talvez devêssemos considerar 
estudos menores de subgrupos homogéneos definido um 
priori para detectar diferenças clinicamente importantes. 
A análise de subgrupo envolve melhorias para paciente 
sistemas de classificação eo desenvolvimento de fenotípica 
e marcadores genotípicas. Além disso, será importante 
para incentivar os estudos com foco na fisiopatológico 
mecanismos de doenças, fatores que podem determinar diferenças 
no prognóstico e resposta entre os subtipos de 
pacientes. É igualmente importante para avaliar completamente o biológico 
diferenças entre pacientes e entender a 
diferenças psicológicas, sociais e culturais que poderiam 
modificar as preferências pessoais, pois estes podem influenciar o 
preferência do paciente para um tratamento alternativo específico, 
e condicionar o prognóstico do doente e de saúde definitiva 
resultados. 
Uma análise de subgrupo priori representa um avanço em relação 
análises do paciente médio, mas uma de suas limitações 
é que a classificação seja efectuada de uma única variável, 
, tais como sexo, idade, ou a presença de um determinado clínica 
característica. Infelizmente, estes única variável analisa 
não incluem todas as informações relevantes do paciente. para 
esta razão, é desejável o desenvolvimento de métodos que 
fornecer informações mais completas sobre todas as relevantes 
características de todos os pacientes, o que facilitaria 
o salto de análises de subgrupos de análises individuais. 
Vários métodos interessantes, com base em modelos de risco, têm 
foram propostos para prever os efeitos de um tratamento específico 
em pacientes individuais [42]. 
O desenvolvimento da investigação orientada para o paciente requer 
uma alteração no tipo de raciocínio. Se o caminho de um indivíduo 
paciente para o paciente médio requer 
agregação de dados, o caminho de volta para o indivíduo deve 
seguir o processo inverso: desagregação de dados, as 
Tabela 2 Características da pesquisa populacional e orientada para o doente 
Pesquisa investigação orientada para a paciente orientada a População 
Paradigma: ensaios clínicos randomizados No paradigma: pesquisa observacional e experimental 
Centra-se na "generalização" dos resultados Foca na "individualização" dos resultados 
Eficácia em média Eficácia pacientes em subgrupos de pacientes e pacientes individuais 
Eficácia absoluta eficácia comparativa 
Identificar o percentual de pacientes que irão responder a uma intervenção Identificar quais opções são mais eficazes para que os pacientes 
Avaliação das intervenções Avaliação de pacientes e suas doenças 
Análise de homogeneidade Análise de heterogeneidade 
A posteriori de subgrupos Subgrupos de análise identificados a priori 
Agregação: o estudo das semelhanças desagregação: o estudo das diferenças 
A lógica indutiva lógica hipotético-dedutivo 
Observações exploratórias e estudos confirmatórios ensaios exploratórios e observações de confirmação 
Minimiza o valor das observações, exceções, e série de casos Atribui maior valor para observações, exceções, e série de casos 
Distinção entre a prática clínica ea pesquisa Integração da prática clínica e da investigação 
A partir de bancada a partir de-cabeceira cabeceira para banco 
Evidências baseadas em Medicina Medicina baseada em evidências 
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análise de subgrupos e indivíduos [43]. embora 
muitos pacientes são similares, todos os pacientes são diferentes. semelhanças 
entre pacientes explicar por que razão indutiva 
nos termos do qual as generalizações são extraídos de uma acumulação 
dos casos, tem tido um forte domínio sobre a pesquisa. A 
perspectiva de pesquisa orientada para o doente exige uma mudança 
para a lógica hipotético-dedutivo, em que RCTs principalmente 
servir para gerar uma hipótese (ou seja, que uma intervenção 
é superior a outra em alguns grupos de pacientes), 
enquanto que as observações se testar a validade da hipótese 
para os pacientes individuais. Consequentemente, ECA seria 
considerado como "exploratória" e observações como "confirmação" 
[43]. Esta mudança no pensamento supõe que 
aprovação regulatória não deve mais ser considerado como o 
etapa final em teste de hipóteses, mas como o hypothesisgenerating 
passo. Atualmente, a maioria dos estudos clínicos estão concentrados 
na fase de pré-autorização e são orientados 
para a geração de hipóteses. Previsivelmente, no futuro, um 
maior ênfase será dada à investigação confirmatória, 
realizada após aprovação regulatória. 
Em consonância com esta abordagem, a pesquisa orientada para o doente 
deve dar um peso muito maior para as observações clínicas. 
É importante ressaltar o papel desempenhado pelo cuidado 
observação na história dos estudos clínicos de novo 
drogas, tais como a descrita por Roland Kuhn na 
descoberta da imipramina antidepressivo: "Eu tenho 
nunca usado com 'placebos' 'estudos duplamente cegos, controlados', 
"escalas de avaliação padronizados" ou o tratamento estatístico 
de registros de um grande número de pacientes. Em vez disso eu 
examinou cada paciente individualmente todos os dias, muitas vezes em 
várias ocasiões, e questionou-lhe novamente e 
novamente. Muitos dos pacientes foram também sob observação 
dos meus assistentes e pessoal de enfermagem, e eu sempre 
consideradas as suas propostas e as críticas a sério "[44]. 
Relatos de casos e série de casos pode fornecer o mais fraco 
nível de evidência, mas são muitas vezes a "primeira linha de evidência" 
[45,46]. Os casos individuais são mais úteis quando 
eles nos mostram o inesperado e, na pesquisa, o inesperado 
pode sinalizar uma nova verdade [47]. Mas, se as observações isolado 
são importantes, então assim é a sistematização de 
observações. Alguns autores têm proposto prospectivo 
"estudos de caso" formais para coletar casos puros, em que a 
testar hipóteses estabelecidas a priori [48]. Em um estudo de caso prospectivo, 
o pesquisador reflete conscientemente e explicitamente no 
teoria, e usa-lo para desenvolver uma hipótese específica ou 
modelo que é subsequentemente testado em pacientes deliberadamente 
escolhido para confirmar ou rejeitar a hipótese [49]. 
Como podemosmelhorar a eficácia das intervenções em 
a prática clínica? 
Um dos principais objetivos do MCP é que o 
os pacientes devem beneficiar ainda mais a partir dos resultados de 
pesquisa clínica. Nos últimos anos, o conceito de translação 
pesquisa tem recebido atenção significativa. 
Investigação translacional é definida como "a tradução efetiva 
de novos conhecimentos, mecanismos e técnicas 
gerada pelos avanços na pesquisa científica básica em 
novas abordagens para a prevenção, diagnóstico e tratamento 
de doença "[50]. A expressão "a partir de bench-tobedside" 
reflete com precisão o objetivo de translação 
pesquisa, um tipo de pesquisa frequentemente caracterizadas por 
a falta de comunicação entre a pesquisa básica e 
pesquisa clínica. Este conceito também conduziu a uma verdadeira 
"Vale da morte" [51], onde os achados de pesquisa básica são 
raramente transformado em soluções para os pacientes. 
Uma forma de aumentar a eficácia da biomédica 
pesquisa é mudar a direção da pesquisa, em que 
vamos começar com a identificação dos verdadeiros requisitos da 
pacientes, os problemas médicos que ainda não têm 
respostas, ou as exceções que surpreendem clínicos. é 
estas questões que surgem nas clínicas que devem começar 
o caminho para a pesquisa básica, em um sentido "de 
cabeceira-de-banco ". 
O termo "investigação translacional" também se refere a "tradução 
dos resultados de estudos clínicos em todos os dias 
prática e saúde a tomada de decisão clínica "[50]. Encerramento 
a diferença entre eficácia e efetividade é fundamental 
para assegurar que os resultados de ensaios clínicos randomizados são 
traduzidos em melhorias tangíveis na evolução dos pacientes. 
Alegou-se que os pacientes poderiam se beneficiar 
mais e mais pacientes poderiam se beneficiar, se os serviços de saúde 
produzir melhores resultados quando entregar existente 
tratamentos do que com a introdução de novos tratamentos [52]. 
Uma das razões que os avanços gerados pela 
EBM não são postas em prática, ou é feito com considerável 
atrasos, é a enorme lacuna entre a pesquisa ea clínica 
prática [53]. Fechando a lacuna entre os experimentos 
ea vida real significa eliminar as barreiras entre a investigação 
e na prática clínica. Os médicos devem tornar-se 
mais envolvidos em pesquisa e ser dotado de melhor 
formação metodológica. Talvez mais importante, 
No entanto, a pesquisa deve ser movido mais perto de clínicas, 
tornar-se mais simples, e de ser melhor incorporados no 
atividades diárias de médicos. 
É essencial para eliminar as diferenças existentes entre os médicos 
que realizam pesquisa e aqueles que não o fazem, entre 
pacientes que participam em ensaios clínicos e 
aqueles que não o fazem, e entre a forma relato de caso de 
ECA e registro médico [4]. Todo ato médico tem 
a estrutura de uma experiência, e cada experimento 
inicia-se com um paciente [54]. Os resultados de ensaios clínicos randomizados podem tomar 
décadas de transferir a partir das páginas de uma avaliação peer-
revista médica para a prática clínica de rotina, mas anedotas 
de resultados adversos pode transformar a prática clínica 
num instante [55]. 
As novas tecnologias baseadas na informação, tais como eletrônica 
registros médicos (EMR), pode ajudar a unir pesquisa clínica 
e assistência médica [56]. Os pesquisadores podem explorar EMRs 
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contendo uma vasta quantidade de informação gerada por cada 
interacção médica. A ideia de aplicar randomização 
para EMRs permitiria "estudos randomizados de banco de dados", 
que combinam as vantagens de estudos observacionais 
e estudos experimentais [57]. a incorporação 
de decisão da Aids, poderiam incentivar a aplicação mais rápida 
do conhecimento adquirido durante a pesquisa [58]. 
Até à data, EMRs têm sido usados ​​para agregar os dados e 
para realizar grandes estudos de observação analíticos do 
eficácia média de intervenções de saúde. de um 
centrada no paciente perspectiva, EMRs são potencialmente mais 
útil desagregar os dados e identificar possíveis diferenças 
entre os pacientes. EMRs pode ser usado para (1) avaliar 
como e em que as intervenções pacientes particulares são 
aplicados na prática clínica; (2) analisar resposta diferente 
padrões, identificar subgrupos de pacientes, e classificar 
los de acordo com seus fatores de risco e comorbidades; 
(3) ajudar a sistematizar as exceções ao tratamento 
e os fatores responsáveis ​​por essas exceções; 
(4) entender relação risco-benefício de uma determinada intervenção 
no nível individual; (5) a preferência de registro do paciente e 
percepção; e (6) apoiar decisões individuais, fornecendo 
informações sobre cada paciente. integração de 
modelos de previsão de risco, calculadoras e ajudas de decisão em 
EMRs pode facilitar a tomada de decisões a nível individual 
de nível, tendo em conta os benefícios e os riscos antecipado 
para cada paciente [42,59]. Prevendo os efeitos de um 
tratamento para pacientes individuais podem permitir aos médicos 
praticar a medicina individualizada em uma baseada em evidências-
forma [42], considerando que o melhor teste para um 
regra de predição clínica não é a precisão, mas sim 
melhora dos resultados clínicos [60]. 
Fechando a lacuna entre eficácia e efetividade também 
obriga-nos a levar a cabo estratégias e programas que 
ajudar a fazer tratamentos potencialmente eficazes verdadeiramente eficaz 
[61]. É ele de pouca utilidade para o desenvolvimento de tratamentos mais eficazes 
se os pacientes não usá-los corretamente. Temos de parar de se concentrar 
em medir o abandono do tratamento, e 
em vez disso se esforçar para melhorar o cumprimento. Paciente apoio 
programas que foram recentemente desenvolvidos, e são definidos como 
"Um serviço para o paciente-cuidador direto interação / envolvimento 
projetado para ajudar a administração de medicação e / ou doença 
resultados (por exemplo, a adesão, sensibilização e educação), 
ou para fornecer aos profissionais de saúde, com o apoio de sua 
pacientes "[62]. Exemplos de programas de apoio ao paciente incluem 
(1) programas de compliance no qual consentindo 
pacientes que receberam a medicação específica são contactados para avaliar 
quão bem eles estão administrando a medicação; (2) call centers 
onde os pacientes ou cuidadores podem entrar em contato com a empresa 
para obter mais informações sobre um tratamento ou uma determinada 
área de doença; e (3) Programas de enfermeiro educador, para o qual 
a empresa contratou enfermeiras de terceiros para interagir diretamente 
com os pacientes para ajudá-los a administrar adequadamente os seus 
medicamentos e / ou gerir a sua doença [62]. 
Programas de apoio ao paciente deve afetar todos cuidados de saúde 
profissionais que estão direta ou indiretamente relacionados ao paciente 
importa, incluindo médicos, farmacêuticos, enfermeiros e 
cuidadores, bem como os próprios pacientes. MCP 
deve implicar a utilização sistemática desses programas, reconhecendo 
que o tratamento ideal não termina com a escrita do 
prescrição correta, mas na implementação de soluções 
que melhorar o nosso conhecimento da doença, permitem 
maior envolvimento do paciente na obtenção de benefícios terapêuticos, 
e, finalmente, alcançar melhores resultados. 
O custo da medicina centrada no paciente 
O controle de custos ea sustentabilidade dos sistemas de saúde são 
objetivos comuns dos governos de todos os países. 
Priorização de intervenções de saúde tendo em conta 
a sua eficiência, e o uso de limiares de costeffectiveness 
são temas controversos [63]. Por exemplo, 
avaliar o custo-efetividade das intervenções de ser 
comparação não está dentro dos objetivos da recém-
estabelecido Outcomes Research Institute Patient-Centered 
[64]. No entanto, se baseada em valor o objetivo de 
sistemas de saúdeé alcançar os melhores resultados de saúde 
para os pacientes, dentro dos recursos econômicos disponíveis 
[8], parece lógico que um dos objectivos da MCP deve 
ser para gerar os melhores resultados possíveis para os pacientes, 
tendo em conta que o devedor pode pagar. É também 
importante compreender que, em sistemas públicos de saúde, 
o pagador vai ser o próprio sistema enquanto que os pacientes 
ou seguradoras são os contribuintes nos sistemas de saúde privados. 
Argumentou-se que a aplicação de critérios de rentabilidade económica 
implica uma perda de liberdade clínica [65]. No entanto, o 
médico desempenha um papel fundamental no uso eficiente de 
recursos e aspectos econômicos estão sempre presentes, seja 
implícita ou explicitamente, em suas decisões. Se os recursos são 
limitada, em particular no contexto de sistemas de saúde pública 
com base no princípio da equidade, não é ético fazer 
decisões clínicas, sem levar em conta o associado 
custos. Portanto, a solução encontra-se em escolher o 
melhores opções que o sistema de saúde pode oferecer. 
A eficiência de uma intervenção médica não é uma característica intrínseca 
característica, mas depende de como ela é 
ser utilizado na prática clínica, incluindo o subgrupo em 
de pacientes, em que dose e por quanto tempo. um 
responsabilidade essencial do médico é individualizar 
essas intervenções em termos de custo-eficácia, ao mesmo tempo 
maximização dos resultados de acordo com as características clínicas 
e preferências dos pacientes [66]. a 
escolha de uma intervenção de acordo com a sua eficiência 
não deve ser considerado o fim, mas apenas o começo de 
liberdade clínico [67]. 
Resumo 
O crescente papel desempenhado pelos pacientes dentro da saúde 
sistema, que pode ser resumida com a palavra de ordem 
Sacristán BMC Informática Médica e tomada de decisão de 2013, 13: 6 Página 6 de 8 
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"Nada sobre mim sem mim"; o desenvolvimento de personalização 
terapias, onde "um tamanho não serve para todos"; o 
problemas associados com EBM, com foco na avaliação 
de intervenções médicas em pacientes médios; e 
as dificuldades na obtenção de pacientes algum benefício tangível 
from the results of clinical research, are just some of 
the factors that have propelled the recent and rapid development 
of MCP. The objective of MCP is to improve 
the health outcomes for individual patients, within the 
context of everyday clinical practice, taking into account 
the objectives, preferences, and values of each patient, as 
well as the available economic resources. 
MCP requires a paradigm change in the way medicine 
is being practiced. We are now moving from a providercentered 
model based on the beneficence and authoritarianism 
of the doctor, to a patient-centered model, based 
on a principle of autonomy. The patient’s preferences, 
objectives and values should play a fundamental role in 
shared decision-making, and the doctor becomes the 
“enabler who supports the patient to make informed 
decisions”. The final objective should not be to know 
what is the best treatment for the average patient, but to 
improve the health outcomes of individual patients, 
while ensuring the results of medical research have a 
real impact on healthcare. 
This change in paradigm requires a change in the relationship 
between doctors and patients, in the ethical principles 
that control the relationship between them, and in 
education and medical legislation. It also has important 
implications for research processes. O desenvolvimento de 
patient-oriented-research is essential for MCP. parece 
logical that the methods underpinning EBM and MCP 
speak different languages. If EBM is characterized by 
speaking the language of populations, it should concentrate 
on the evaluation of health interventions, analysis of 
aggregated data, variables important to doctors and health 
regulators, inductive reasoning, the predominance of 
quantitative methods, the analysis of large sample sizes, 
and the study of similarities and homogeneity; the methods 
of MCP should speak the language of individuals by 
focusing on the evaluation of patients, disaggregation of 
data, variables important to patients, hypothetical/deductive 
reasoning, the use of qualitative methodology, analysis 
of subgroups and individuals, and the analysis of heterogeneity 
and exceptions [68]. 
Further developments in information-based technologies 
can help to close the existing gap between research 
and clinical practice, without which it would be very difficult 
to evaluate the effectiveness of healthcare interventions 
or translate the results of clinical research into 
tangible benefits for patients. Bringing research and clinical 
practice closer together will provide advances in the 
road towards EBM [69], lending greater weight to observations 
and exceptions, and ultimately ensure that the 
directionality of translational research is “from bedsideto- 
bench”. 
Finally, it must be emphasized that MCP is not incompatible 
with EBM. A collision between the two must be 
evitado.Both approaches converge on healthcare from 
different points of view, and must be considered complementary. 
If EBM follows the path from the individual 
patient to the average patient, MCP follows the opposite 
path, from the average patient to the individual patient. 
It is not possible to practice MCP that is not based on 
evidence, nor is it possible to practice EBM at a distance 
from the individual patient. 
Conflito de interesses 
JAS é empregado por Eli Lilly & Company. 
Agradecimentos 
The author thanks to Edanz Group Global Ltd for their editing support on 
este manuscrito. 
Received: 2 October 2012 Accepted: 31 December 2012 
Published: 8 January 2013 
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research: improving health outcomes for individual patients. 
BMC Medical Informatics and Decision Making 2013 13:6. 
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