Nefrologia Clorinda 1ª aula

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Nefrologia – Clorinda
-25% é necessário de um rim funcionando para um animal sobreviver. Chama reserva funcional. Significa que o rim tem uma reserva de funcionamento.
-Rim não tem capacidade de regeneração (uma vez que o néfron morreu, ele não volta a ativa)
-Néfron é a unidade funcional do rim.
3 funções principais do Rim
•Excretar a maior parte dos produtos finais do metabolismo orgânico 
•Controlar as concentrações dos maiores constituintes dos líquidos corporais
(Manutenção de pressão arterial) 
•Função endócrina (Sistema RAA, EPO, Vitamina D)
PARA QUE O RIM FUNCIONE, TEM QUE CHEGAR SANGUE NELE! QUALQUER FATOR QUE IMPEÇA ISSO DE ACONTECER, VAI DAR PROBLEMA.	
Função básica do glomérulo: filtrar
Túbulos: reabsorção e excreção
1% do filtrado glomerular é excretado como urina
Muito mais difícil o trabalho do túbulo do que do glomérulo.
O segmento que mais trabalha é o Túbulo contorcido proximal, pois reabsorve cerca de 80% do filtrado glomerular. Significa que a medida do filtrado passa pelo TCP, concentração aumenta muito pois diminui quantidade de água.
Com lesão tóxica, quem sofre mais é TCP. Com lesão isquêmica, sofrem TCP e TCD.
Glomérulo: 
-Peso molecular
-Carga elétrica: albumina não passa por ele porque tem carga elétrica negativa.
-Forma
-Deformabilidade
A determinação final da osmolaridade da urina é dada pelo ADH, que age no final do TCD e nos ductos coletores.
Urina de animal saudável tem uma osmolaridade maior que a do plasma.
-Urina diluída não é sempre sinal de doença renal ou insuficiência.
-Exame de urina é o mais importante de todos!
A maioria dos pacientes com doença renal, são animais de meia idade ou velhos. ***Quando for animal jovem, tem que desconfiar de doença hereditária ou congênita, e há muitas raças com predisposição.
-Muitas vezes as alterações só são diagnosticadas na biópsia, por exemplo, atresia de glomérulo.
UMA DAS CAUSAS MAIS COMUNS: infecciosas.
A principal maneira de bactéria chegar no rim: ascendente. Causa primeiro uma pielite, depois pielonefrite. Quando vem do sangue, causa nefrite. 
-A principal bactéria que chega no sangue é a Leptospira. Não tem muito em Gyn, por causa da alta umidade.
Nem todo insuficiente renal é doente renal.
Quantos % do parênquima renal para a primeira função (concentração da urina)? 67% dos néfrons.
70% afetam capacidade de excreção. Tem que ter muito mais de 50% do parênquima renal doente ou obstruído para que haja insuficiência, e explica porque tem tanto doente renal crônico, pois quando faz o diagnóstico, o parênquima já tá muito ferrado.
*Qual a maneira mais eficiente de evitar doença renal crônica?
 -Fazendo diagnóstico precoce.
 -Usar urinálise e outros exames laboratoriais como rotina, pois só consegue diagnosticar doença renal sem insuficiência por meio de exames laboratoriais, pois o animal não tem nenhum sinal clínico.
Exame clínico do sistema urinário
A maioria das manifestações de doença do trato urinário se deve a anormalidades do trato inferior.
Diagnóstico precoce é tudo.
Alterações de micção:
1 – Modo:
•Disúria - dificuldade em urinar
 •Estrangúria - micção gota a gota
 •Iscúria - ausência de micção 
2 – Ritmo 
•Aniúria – variações bruscas de volume em curto espaço de tempo
 •Isúria – perda da capacidade em responder as variações do volume circulatório •Nictúria – inversão do ritmo normal (maior volume durante a noite)
3 – Volume
 •Poliúria – aumento do volume eliminado em 24hs
 •Oligúria – diminuição do volume eliminado em 24hs 
•Anúria – ausência de eliminação
4 – Frequência (fisiologicamente variável) 
•Polaquiúria – exagero no número de micções 
•Oligoquiúria – diminuição no número de micções 
•Incontinência – incapacidade de reter a urina
Micção inadequada x Incontinência. Muito importante separar as duas.
Incontinência: animal não consegue reter a urina.
▪ emissão involuntária da urina, mais comum em cães que em gatos. PRINCIPAL CAUSA É INFECÇÃO! Cultura de urina é fundamental para diagnóstico. 
-Pode ser ureter ectópico em mais jovens.
▪ dividem-se classicamente em neurogênica e não neurogênica (mais comuns)
Micção inadequada: 
▪ sinal de doença orgânica, como infecção do trato urinário ou urolitíase
▪ secundária a um distúrbio poliúrico (diabetes insipidus por ex)
▪ manifestação de um problema comportamental (chamar atenção do dono, mania de beber água...)
Diagnósticos da doença e função renal
Exame laboratorial é fundamental.
-Exame de urina
-Bioquímica sérica
-Excreção fracionada de eletrólitos
-Diagnóstico por imagem: raioX e ultrassom, biópsia renal
-Anatomopatologia
Ferramentas acessórias
• Hemograma • Gasometria • Eletroforese
Hemograma de doente renal crônico:
Anemia normocítica normocrômica arregenerativa
• Leucócitos no limite superior
• Linfocitopenia
• Monocitose
Alteração de série branca no hemograma se tiver concomitante uma infecção.
Cistite NÃO causa aumento de leucócitos no hemograma na maioria dos casos, a menos que seja uma cistite ascendente e esteja chegando no rim. Nefrite e pielonefrite aumentam leucócitos no sangue. É UMA MANEIRA DE DISTINGUIR DOENÇA EM TRATO SUPERIOR DE INFERIOR, NO HEMOGRAMA.
Gasometria
Parâmetros avaliados: • pH • Bicarbonato • Déficit de base • Íons: sódio, potássio, cloro e cálcio • Hematócrito • Hemoglobina • Leucócitos no limite superior
Eletroforese: não é usada na rotina
***SEDIMENTOSCOPIA: parte mais importante do exame!
Função renal: densidade fala de função renal, da função de regulação. Urina de anima normal deve ser concentrada, e se tiver diluída, o rim não está exercendo sua função. Mas deve-se fazer mais de um exame.
O resto ajuda se tem ou não doença e qual.
ÚNICA SITUAÇÃO CLÍNICA DE DENSIDADE BAIXA DE URINA QUE TEM CERTEZA ABSOLUTA QUE TEM INSUFICIÊNCIA RENAL COM APENAS UM EXAME DE URINA:
-Desidratação! 
Tendência de considerar densidades mais altas hoje do que no passado: alimentação. Quanto mais proteína animal comer, maior a densidade urinária.
***MUITO IMPORTANTE DIFERENCIAR 2 CONCEITOS: ISOSTENÚRIA X HIPOSTENÚRIA
Hipostenúria: densidade baixa de urina, urina diluída. Pode ser patogênica (diabete mellitus ou insipidus) ou não
Isostenúria: densidade da urina exatamente é igual a do plasma. Ou seja, função de regulação do rim não existe mais. ANIMAL COM ISOSTENÚRIA TEM INSUFICIÊNCIA RENAL!
Cilindro: marcador de doença renal tubulointersticial.
Normal ter microorganismo na urina. Mas se tem muito, em excesso, mas sem leucócito e hemácia, significa que cresceram depois. Pode ter crescido no armazenamento depois da colheita. Deve ser repetido o exame.
-Normal ter célula epitelial, só não pode ter muito.
-Cristal pode se formar depois, ele sozinho não quer dizer nada.
Importante:
-Cilindro, hemácias e leucócitos.
Proteína total sozinha quer dizer nada.
Bioquímica urinária
Microalbuminúria: Quantidades muito pequenas de albumina na urina. Significa que glomérulo tá começando a ficar doentes.
Sódio e potássio, creatinina: marcadores funcionais de túbulo.
GGT: enzima de ducto biliar. Marcador de lesão. Quando quantificada na urina, se estiver alta, túbulo tá doente.
*A razão proteína creatinina urinária é a principal forma de identificar e diagnosticar glomerulonefrite, mas só tem valor se for feita numa urina sem sedimento ativo. Se houver algo mascarando, tem que tratar primeiro.
*Excreção fracionada de eletrólitos é fundamental para diagnóstico de disfunção tubular
-Enzima é marcador morfológico de túbulo.
-Excreção fracionada á marcador funcional.
DICA: “NÃO VAI CONSEGUIR FAZER A PROVA DECORANDO OS SLIDES”
Glomerulonefrite
*Doença glomerular é uma forma comum de doença rena
*Glomerulonefrite é patologia mais comum do glomérulo
* Principal causa de insuficiência renal crônica nos cães, mas para os gatos outras causas também são importantes
-Vacinação excessiva pode ter relação com doença renal
-É UMA DOENÇA IMUNOMEDIADA
Diferença entre doença autoimune e doença imunomediada:Na doença autoimune, o organismo começa a produzir anticorpos contra elemento do organismo; na imunomediada, ocorre formação de complexo antígeno-anticorpo, que pode ter relação com processo inflamatório, infeccioso ou neoplásico: os 3 tem em comum que tem que ser crônicos.
-Glomerulonefrite aguda é muito rara. O mais comum é crônica.
-Amiloidose: tipo especial de glomerulonefrite.
Diagnóstico definitivo é a biópsia, mas a razão proteína-creatinina urinária é uma das únicas maneiras de fazer diagnostico de glomerulonefrite crônica. 
 
Doença imunomediada(maioria) ou congênita, e muito raramente autoimune!
-Glomerulonefrite generalizada e difusa é o pior.
-Imunohistoquimica, imunofluorescencia(+ barato) ou microscopia eletrônica: saber se está urinando complexos.
Classificação
1. Membranosa
2.Proliferativa
3.Membranoproliferativa
4.Esclerótica
MARCADOR DE DOENÇA GLOMERULAR: PROTEINÚRIA persistente, SEM HEMÁCIA.
Doença glomerular tende a ser progressiva.
Glomerulonefrite causa proteinúria!!! Proteinúria é o principal marcador de doença no glomérulo.
***Qual a relação entre glomerulonefrite crônica e hipertensão sistêmica? –Mecanismo RAA (Renina-...) Significa que pela inflamação há produção contínua de renina, que precisa ser tratada, impedindo e inibindo a ECA (enzima conversora do angiotensinogênio). Utiliza inibidor de ECA.
***Qual a relação entre a doença glomerular e hipercolesterolemia e hipercoagulabilidade? –Se tem doença renal crônica, e perde albumina, rim pede pro fígado produzir mais albumina. Fígado produz, mas ele sintetiza uma série de grandes proteínas, e depois começa a produzir além de albumina, fator de coagulação, colesterol... por essa questão de demanda metabólica, pode haver as duas situações (hipercolesterolemia e hipercoagulabilidade). Isso se trata com ácido acetilsalicílico (aspirina).
Glomerulonefrite clínica: poliúria e polidipsia. Primeiro indicio de doença renal.
Alguns animais desenvolvem síndrome nefrotica: ascite, aumento de colesterol e predisposição ao tromboembolismo. Morre mais rápido, prognóstico é pior.