VIAS LACRIMAIS - OFTALMOLOGIA

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CASO CLÍNICO 3 – OFTALMO (Via Lacrimal)
Anatomia vias lacrimais:
- Cada sistema lacrimal de drenagem é formado por canalículos lacrimais superior e inferior, canalículo comum, saco lacrimal e conduto nasolacrimal.
- A lágrima penetra na via lacrimal pelos orifícios lacrimais superior e inferior, os quais se encontram na margem medial das pálpebras superior e inferior e têm diâmetro aproximado de 0,3 mm.
- Os canalículos lacrimais superior e inferior possuem uma porção vertical que se estende por 2 mm e uma porção horizontal que mede cerca de 8 mm. 
À medida que a porção horizontal se une à porção vertical, seu diâmetro interno vai aumentando até alcançar 2 mm.
- A união dos canalículos lacrimais superior e inferior ocorre em 90% dos pacientes, formando o canalículo lacrimal comum, também chamado de seio de Maier ou ampola do canalículo lacrimal.
- O seio de Maier se une à parede lateral do saco lacrimal na junção dos terços superior e médio.
- O saco lacrimal está situado na porção lateral do osso lacrimal.
Na sua extremidade distal se localiza uma prega mucosa denominada válvula de Krause. Abaixo desta, a via lacrimal se continua como conduto nasolacrimal, por uma extensão de 12 mm a 18 mm, até o meato nasal inferior.
- Na metade da sua porção intra-óssea existe uma prega mucosa chamada de válvula de Taillefer, e na sua desembocadura, a válvula de Hasner.
Sistema de drenagem lacrimal:
Pontos lacrimais: 
- Localização: borda posterior da margem palpebral na junção dos cinco sextos mediais marcados por cílios com um sexto não ciliado de cada pálpebra. 
- Ligeiramente voltados posteriormente
Canalículos: 
- Localização: verticalmente na margem palpebral, na porção medial correm horizontalmente até alcançar saco lacrimal.
- Canalículos superior e inferior se unem e formam o canalículo comum, que desemboca na parede lateral do saco lacrimal.
- Pequena dobra de mucosa (válvula de Rosenmuller) recobre a junção do canalículo comum com o saco lacrimal e evita refluxo da lagrima para os canalículos. 
Saco lacrimal:
- Localização: fossa lacrimal entre as cristas lacrimais anterior e posterior.
- Osso lacrimal e processo frontal do maxilar separam o saco lacrimal do meato médio da cavidade nasal.
Ducto nasolacrimal:
- Continuação inferior do saco lacrimal
- Localização: dirige-se inferiormente e um pouco lateralmente e posteriormente para abrir-se no meato nasal inferior, lateralmente e abaixo da concha nasal inferior.
- Abertura do ducto parcialmente coberta por uma prega de mucosa (válvula de Hasner)
- Obstrução pode causar distensão secundaria do saco lacrimal
Fisiologia:
- Secreção lagrima: glândula lacrimal principal e acessória.
- Função: lubrificar superfície ocular.
- Drenagem: 
Lagrima segue pela margem das pálpebras superior e inferior, entra nos canalículos superior e inferior.
Musculo orbicular pré-tarsal comprime a ampola, ao piscar, encurta os canalículos e move medialmente os pontos. Musculo orbicular contrai e expande o saco lacrimal, gera uma pressão negativa e succiona na lagrima do canalículo ao saco lacrimal.
Ao abrir os olhos, os músculos relaxam, o saco lacrimal se colapsa e é criada presao positiva, forçando a passagem da lagrima do ducto nasolacrimal à cavidade nasal. 
Causas de lacrimejamento:
Hiperlacrimejamento: 
- Causa: hipersecreção lacrimal secundaria a inflamação ou doença da superfície ocular.
- Tratamento: clinico
Epífora:
- Por comprometimento do sistema de drenagem lacrimal.
- Exacerba em ambiente frio e com vento excessivo e diminui em ambiente aquecido e seco.
- Causas:
Mau posicionamento dos pontos lacrimais
Obstrução do sistema de drenagem lacrimal ou ducto nasolacrimal
Falência da bomba lacrimal: devido flacidez da palpebra inferior ou fraqueza do musculo orbicular.
Avaliação do lacrimejamento:
Exame externo:
Menisco lacrimal: examinado na lâmpada de fenda e antes da manipulação das pálpebras.
Pálpebras: mau posicionamento.
Dinâmica da oclusão palpebral.
Pontos lacrimais: lâmpada de fenda.
- Mau posicionamento, inflamação, estenose.
- Canaliculite: tumefaçao purulenta do ponto lacrimal.
Saco lacrimal: palpado.
- Mucocele: refluxo de material mucopurulento a compressão.
- Dacriocistite aguda: palpação dolorosa.
- Calculo, tumor.
Teste da retenção da fluoresceína:
- Teste do desaparecimento de fluoresceína.
Pinga-se gotas de fluoresceína a 2% em ambos os fornices conjuntivais
Normalmente pouco ou nenhum corante permanece após 3 min.
Retenção prolongada drenagem lacrimal inadequada.
Sondagem e irrigação:
- Após certificado permeabilidade do ponto lacrimal.
Insere-se cânula lacrimal com 2ml de solução salina no ponto lacrimal inferior.
Tenta-se introduzir até o saco lacrimal, podendo ter uma parada rígida ou macia.
• Parada rígida: se a canula entra até o saco lacrimal, parede medial exclui obstrução completa do sistema canalicular. 
Colocar um dedo sobre a fossa lacrimal e irrigar, se a solução salina passar para o nariz, paciente tem sistema de drenagem lacrimal, mas que pode estar estenosado.
Ausência de solução salina no nariz é indicativo de obstrução total do ducto nasolacrimal. 
• Parada macia: se canula para na junção do canalículo comum com saco lacrimal, parede lateral.
Irrigação não distende saco lacrimal.
Obstrução canalicular inferior há refluxo de solução salina pelo ponto lacrimal inferior.
Refluxo pelo ponto lacrimal superior indica canalículos superior e inferior pérvios, na obstrução do canalículo comum.
Teste do corante de Jones:
- Indicação: pacientes com suspeita de obstrução parcial do sistema de drenagem.
Teste primário: diferencia obstrução parcial da via lacrimal de uma hipersecreção lacrimal.
- Pingar uma gota de fluoresceína 2% no saco conjuntival, após 5 min inserir um cotonete com anestésico local na concha nasal inferior.
Positivo: fluoresceína na cavidade nasal indica permeabilidade do sistema de drenagem.
Negativo: ausência do corante na cavidade nasal indica obstrução parcial ou falência bomba lacrimal (REALIZAR TESTE SECUNDÁRIO DO CORANTE).
Teste secundário: identifica o local de obstrução parcial. Sistema de drenagem irrigado com solução salina, e colocado um cotonete embaixo da concha nasal inferior.
Positivo: solução salina corada por fluoresceína na cavidade nasal indica que corante entrou no saco lacrimal (permeabilidade do sistema de drenagem lacrimal superior). 
Obstrução parcial do ducto nasolacrimal.
Negativo: solução salina não-corada na cavidade indica que floresceina não entrou no saco lacrimal (obstrução parcial do sistema de drenagem lacrimal superior – pontos lacrimais, canalículos ou canalículo comum; ou defeito no mecanismo de bomba lacimal).
Dacriocistografia com contraste:
- consiste na demonstração das vias lacrimais por meio de radiografias após a injeção de substância de contraste no seu interior.
- Pontos lacrimais inferiores são dilatados com dilatador de ponto.
- Inserir cateter plástico nos canalículos inferiores, injetar 1ml de contraste radiológico e fazer Rx PA. Após 5 min realizar um RX em posição ereta obliqua para avaliar efeito da gravidade na drenagem lacrimal.
- A ausência de contraste na cavidade nasal indica obstrução anatômica. 
Cintilografia lacrimal:
- Avalia drenagem lacrimal.
- Mais sensível ao avaliar bloqueios incompletos, na porção superior do sistema lacrimal.
Obstrução da drenagem lacrimal:
ADQUIRIDA:
Estenose primaria do ponto lacrimal:
- Ocorre na ausência da eversao do ponto lacrimal.
- Causas:
Estenose primaria idiopática
Infecção palpebral por herpes simples
Pós irradiação de tumor palpebral maligno
Conjuntivite cicatrizante
Drogas citotóxicas
- Tratamento:
Dilação do ponto lacrimal com uso de dilatador.
Em caso de falha terapêutica:
- Ampulotomia de um corte: corte vertical de 2mm na parede posterior da ampola.
- Procedimento de 2 cortes: 1 corte vertical e um pequeno na horizontal na ampola.
- Punctoplastia a laser: ponto lacrimal aberto com laser de argônio (idosos com hiperplasiade epitélio conjuntival).
- Inserção de rolha canalizada
Estenose secundaria do ponto lacrimal:
- Secundariamente a eversao do ponto lacrimal.
- Tratamento:
Cauterização de Ziegler: aplicada na conjuntiva palpebral, 5mm abaixo do ponto lacrimal (cicatrização inverte o ponto lacrimal).
Conjuntivoplastia medial: excisao de uma porção tarsoconjuntival, com aproximação das margens.
Obstrução canalicular:
- Causa: mesma da obstrução primaria do ponto lacrimal.
- Tratamento:
Obstrução parcial: canalículo comum ou individual, ou em qualquer local do sistema de drenagem nasolacrimal, tratamento por intubação. 
Passa-se duas pontas do tubo de silicone pelos pontos lacrimais sup e inf, pelo saco lacrimal para cavidade nasal, onde são atados e deixados por 3 a 6 meses.
Obstrução total do canalículo individual: com ao menos 8mm de canalículo normal entre o ponto lacrimal e a obstrução, tratamento com anastomose entre porção pervia do canalículo e o saco lacrimal e intubação.
Obstrução total da extremidade lateral do canalículo comum: causada por fibrose pericanalicular idiopática, ocorrendo obstrução do canalículo comum. Tratamento feito através da ressecção do canalículo comum obstruído e canaliculodacriocistorrinotomia (DCR).
Obstrução total da extremidade medial do canalículo comum: causada por fina membrana na junção com a luz do saco. Tratamento com DCR e excisão da membrana do saco lacrimal.
Obstrução do ducto nasolacrimal:
- Causas:
Estenose idiopática 
Trauma nasorbitario
Granulomatose de Wegener
Infiltração por tumores nasofaringeos
- Tratamento:
Obstrução completa: DCR
Obstrução incompleta: intubação do sistema lacrimal com tubos de silicone ou próteses, ou DCR.
Dacriolitíase:
- Dacriolitos (concreções lagrima) geralmente assintomáticos e podem ser descobertos durante a DCR.
- Sinais: 
Saco nasolacrimal distendido e relativamente firme, mas não inflamado e dolorido.
Refluxo mucoso a pressão pode ou não estar presente.
- Tratamento: massagem, irrigação lacrimal e sondagem.
CONGÊNITA:
Obstrução do ducto nasolacrimal:
- Se houver resolução espontânea canalização tardia do ducto nasolacrimal.
- Extremidade inferior do ducto nasolacrimal é ultima porção do sistema de drenagem lacrimal a se canalizar, canalização completa logo após o nascimento.
- Devido persistência de uma fina membrana no extremo distal do ducto nasolacrimal.
- Clínica: epifora e descarga mucopurulenta persistente.
- Sinais:
Epifora e cílios grudados quando a criança esta resfriada ou com infecção do trato respiratório superior.
Leve pressao sobre o saco lacrimal causa refluxo de material purulento pelo ponto lacrimal
Dacriocistite aguda é incomum.
- Diagnostico diferencial: atresia do ponto lacrimal e fistula entre saco e pele
- Tratamento:
Massagem do saco lacrimal aumenta pressao hidrostática e pode romper obstrução.
Sondagem até os 2 primeiros anos de vida, sob anestesia geral e através do ponto lacrimal superior.
Dacriocele congênita:
- Coleção do fluido amniótico ou muco no saco lacrimal causada pela imperfuraçao da válvula de Hasner.
- Perinatal com tumefaçao cística azulada na região canal medial ou abaixo desta, acompanhada de epifora.
- Sinais: tensão no saco lacrimal que esta inicialmente preenchido de muco, mas pode tornar-se secundariamente infectado.
- Dilatação cística do saco lacrimal pela obstrução da drenagem superior e do inferior ao saco.
- Clinica: abaulamento azulado cerca de 1cm de diâmetro, localizado inferior e medialmente ao canto médio.
- Tratamento: conservador, se falha, sondagem.
Atresia do ponto lacrimal:
- Ocorre falha durante o desenvolvimento da permeabilidade da porção mais anterior do ducto nasolacrimal membranoso.
- Clinica: acumulo de lagrima ou lacrimejamento (epífora).
- Membra fina que obstrui o canalículo, necessitando de punção com agulha e dilatação.
Fistula lacrimal congênita:
- Conduto coberto de epitélio que se estende do canalículo comum ou do saco lacrimal a superfície cutânea da pálpebra inferior, geralmente inferomedial ao canto medial.
- Clínica: descarga mucosa associada a obstrução do ducto nasolacrimal.
- Tratamento: em caso de persistência, excisão cirúrgica.
Cirurgia lacrimal:
DCR (canaliculodacriocistorrinotomia) convencional:
- Indicação: obstrução distal a abertura medial do canalículo comum (sist. canalicular pérvio).
- Anastomose do saco lacrimal a mucosa nasal no meato médio da cavidade nasal.
DCR endoscópica:
- Indicação: obstrução distal a abertura medial do canalículo comum, após insucesso de DCR convencional.
- Vantagens: ausência de incisão cutânea, menor tempo cirúrgico, baixo risco de interferência no mecanismo fisiológico, mínima perda sanguínea e nenhum risco de rinorreia de LCR.
DCR com endolaser:
- Util em pacientes idosos.
Tubo de Lester Jones:
- Indicação: ausência de função canalicular, bem como obstrução a menos de 8mm do ponto lacrimal, ou falência da bomba lacrimal.
Dacriocistoplastia com balão:
- Tratamento primário para adultos com obstrução parcial do ducto nasolacrimal que não apresentam sinais de infecção crônica.
Infecções das vias lacrimais:
Canaliculite crônica:
- Incomum.
- Causa: Actinomyces, bactéria anaeróbica gram-positiva.
- Epífora unilateral associada a conjuntivite mucopurulenta crônica, refrataria ao tratamento convencional.
- Sinais:
Inflamação pericanalicular caracterizada por edema do canalículo e um ponto lacrimal com tumefação purulenta.
Concreções consistem em grânulos sulfurosos eliminados pela compressão canalicular.
Ao contrario da dacriocistite, não há obstrução do ducto nasolacrimal, ectasia do saco lacrimal ou inflamação.
- Tratamento:
Atb tópico: ciprofloxacina 4x por 10 dias 
Canaliculotomia: incisão linear do lado conjuntival do canalículo.
Dacriocistite:
- infecção do saco lacrimal é geralmente secundaria a obstrução do ducto nasolacrimal.
- Pode ser aguda ou crônica, causada por estafilococo.
- Aguda:
Inicio subagudo com dor, eritema e edema do canto medial e pifora.
Sinais: edema tenso, vermelho do canto medial que pode estar associado a celulite oritaria pré-septal nos casos graves.
Tratamento:
- Inicial: compressa morna no local e atb oral (flucloxacilina)
- Incisão e drenagem: em caso de abscesso nos tecidos moles perilacrimais
- DCR: após controle da infecção aguda.
- Crônica:
Epifora que pode estar associada a conjuntivite unilateral recorrente ou crônica
Sinais: edema indolor no canto interno causado por mucocele.
Tratamento: DCR.