Introdução à oftalmologia - anatomia e patologias

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Anatomia da Órbita ocular: 
• Globo ocular = olho 
• Órbita ocular = Parte óssea 
 
 
4 Paredes que compõem a Órbita: 
• Superior – Osso frontal e asa menor do 
esfenóide 
• Lateral – Asa maior do esfenóide e zigomático 
• Inferior – Zigomático, pedaço da maxila e 
processo orbital do osso palatino 
• Medial – Esfenóide, Etmóide, osso lacrimal e 
pedaço da maxila 
 
As estruturas oculares entram e saem da órbita 
por 3 estruturas: fissura orbital superior, fissura 
orbital inferior e forma óptico. 
7 ossos que compõe a órbita: Frontal, Esfenoide, 
Etmoide, Palatino, Zigomático, Lacrimal, 
Maxila. Professora disse que era para saber os ossos 
como um todo, não necessariamente cada parede 
isolada. 
 
Fratura Blow-out: quando ocorre trauma contuso 
(soco, bolada), causando aumento da pressão da 
órbita e fratura algum osso (ex.: maxila). O olho fica 
deslocado para dentro (enoftalmia), necessita 
correção cirúrgica (Ex.: colocação de tela), não é 
caso de urgência. No exame de imagem há um 
velamento do seio maxilar. 
 
 
Exame de imagem (TC): velamento (aspecto 
acinzentado) do seio maxilar; presença de ar dentro 
da cavidade. 
 
 
Nesse exame o médico pede para o paciente olhar 
para cima e analisa a simetria. Se houver trauma 
com fratura pequena que não causa nenhuma 
restrição de movimento ocular ou consequência 
ocular não necessariamente tem indicação cirúrgica. 
O caso do paciente da foto é cirúrgico. Quando a 
fratura é muito grande se coloca uma placa ou um 
tecido para dar suporte para o olho e suas estruturas. 
 
 
 
Fratura Trap-door: osso fratura e retorna para 
posição, pinçando uma parte do músculo 
(geralmente reto inferior) causando restrição de 
movimento ocular, é caso de urgência pois músculo 
pode ter isquemia e perder o movimento de forma 
irreversível. Acontece principalmente em crianças 
devido a imaturidade óssea. Na paciente da foto 
pode ser reconhecido o tipo de pinçamento devido a 
restrição da elevação do globo ocular, revelada pelo 
exame físico. 
 
 
Obs: Nervo óptico é uma estrutura sensível, o menor 
contato pode deixar o paciente cego de forma 
irreversível. O nervo passa por meio do canal 
óptico. 
 
Estrutura da parede orbitária: 
As duas paredes médias orbitárias ficam 
paralelas entre si, enquanto as paredes laterais 
formam um ângulo de 45 graus com parede medial. 
O nervo óptico tem um trajeto em abdução ao sair 
pelo canal óptico. Músculos extrínsecos são os 
responsáveis por manter a PPO (posição primária do 
olhar) - quando os olhos estão voltados para a frente 
e para o infinito. 
 
Ápice orbitário: Por onde passam as principais 
estruturas. 
Encontramos fissuras: Fissura orbital superior, 
Fissura orbital inferior, Canal óptico (forame), 
Nervo óptico. 
 
Músculos Extrínsecos e seus movimentos 
principais: 
 
4 retos e 2 oblíquos: 
• Reto superior – Elevação do globo 
• Reto inferior – Depressão do globo 
• Reto medial – Adução do globo 
• Reto Lateral – Abdução do globo 
• Oblíquo superior – Inciclotorção 
• Oblíquo inferior – Exciclotorção 
 
 
Importante saber o movimento principal de cada 
músculo para saber qual o provável acometido em 
um desvio ocular. Os possíveis desvios são: 
• Esotropia – ET – desvio para dentro 
• Exotropia – XT – desvio para fora 
• Hipertropia – desvio para cima 
• Hipotropia – desvio para baixo 
 
 
Vascularização: 
Tanto a pálpebra, como globo e órbita são 
irrigados pela carótida. A carótida externa vai ser 
responsável pela pálpebra e área externa, e a 
carótida interna vai se ramificar em uma artéria 
oftálmica (entra pelo canal óptico junto com o nervo 
óptico) responsável por irrigar todas as estruturas da 
órbita (globo e estruturas intraorbitárias), além de 
fazer anastomoses com os ramos da carótida externa 
para complementar a irrigação da pálpebra. 
A drenagem venosa se dá basicamente por 4 
veias que saem uma de cada quadrante do globo 
ocular (vorticosas), as superiores se unem formando 
a veia oftálmica superior, e as inferiores se unem 
formando a veia oftálmica inferior, elas se unem e 
drenam no seio cavernoso. A drenagem da pálpebra 
se dá por meio de tributarias da jugular. 
É importante ressaltar a proximidade das 
estruturas intraorbitárias e o espaço intracraniano, 
infecções podem se disseminar causando problemas 
neurológicos. Importante saber diferenciar uma 
celulite orbitária de uma celulite pré-septal. 
Tratamento e urgência totalmente diferentes. 
O quiasma óptico fica próximo da hipófise, 
assim, se houver massas na hipófise pode comprimir 
o quiasma comprometendo o campo visual. 
A hipófise se encontra logo abaixo do quiasma 
óptico. Dessa forma, se houver alguma alteração na 
hipófise, pode-se gerar alterações oftálmicas. 
 
 
 
 
 
 
O trigêmeo (sensitivo – ramo oftálmico) faz 
inervação do globo ocular e inervação do saco 
lacrimal. Além disso, inerva pálpebras (ramo 
maxilar). 
 
Estruturas orbitárias: 
Globo, músculos, glândula lacrimal, nervos, vasos 
sanguíneos, gordura, septo. 
Septo = periósteo rebatido, tecido fibroso que 
protege as estruturas intraorbitárias, em cima do 
septo encontra-se o músculo orbicular, responsável 
pelo fechamento palpebral sendo inervado pelo 
nervo facial. 
 
 
Obs: Processos infecciosos - celulite orbitária e pré 
septal. Se houver infecção do saco lacrimal (acima 
do septo lacrimal) é uma infecção pré-septal e o 
tratamento é antibiótico VO. 
 
 
Via lacrimal 
A lágrima é basicamente produzida pela glândula 
lacrimal, que fica no canto superior lateral órbita 
(mas há a contribuição de outras glândulas 
acessórias). Após ser produzida, a lágrima necessita 
ser escoada, é absorvida no canto medial por meio 
dos pontos lacrimais superior e inferior, adentra os 
canalículos superior e inferior, alcança o saco 
lacrimal e desce pelo ducto naso-lacrimal (se abre 
embaixo da concha meatal inferior) até escoar no 
terço inferior do nariz. 
 
 
Patologias da Glândula Lacrimal: 
• Dacrioadenite: Inflamação da glândula 
lacrimal. Edema e hiperemia no canto lateral 
superior, formando o sinal do S. 
 
 
Importante atentar-se a simetria. 
• Trauma palpebral: O principal problema é 
quando há acometimento de borda, cirurgia 
mais delicada. Lacerações que não atingem 
a borda são menos complexas. A sutura deve 
ser feita de forma precisa com especialista. 
 
• Estenose do ponto lacrimal: Muito 
relacionado ao processo senil, levando a 
lacrimejamento excessivo. É resolvido por 
meio de microcirurgia. 
• Ponto lacrimal ectópico: Ponto lacrimal 
não se encontra no seu local de origem 
 
• Tumor palpebral: principalmente CBC – 
carcinoma basocelular (pessoas claras, 
idosas – relacionado a exposição solar) 
 
• Infecções: 
o Canaliculite: infecção do 
canalículo, retirar conteúdo por meio 
da compressão com cotonete. 
Paciente chega com nódulo na 
região, hiperemia, dor. 
 
o Dacriocistite: Infecção do saco 
lacrimal, celulite pre-septal 
 
• Obstrução congênita: Dentro do ducto 
lacrimal encontram-se várias válvulas, a 
última chama valva de Hasner, é comum a 
criança nascer com a valva íntegra e assim 
fica lacrimejando, pois a lágrima não passa. 
É necessário fazer uma massagem no local 
do saco lacrimal indo em direção ao ducto e 
consequentemente forçando a lágrima a 
passar pela válvula, buscando desobstruí-la, 
fazer 15 a 20 repetições 3 vezes ao dia, todos 
os dias, 90-95% dos casos se resolvem até 
um ano de idade somente por meio da 
massagem. É necessário atentar a episódios 
de infeção ou casos que não se resolvam 
depois de 1 ano. Se após um ano o problema 
não se resolver é indicada abordagem 
cirúrgica. Passa um instrumento por dentro 
do canalículo visando retificar o canal e 
desobstruir. 
 
• Dacriocistocele: Saco lacrimal aumentado 
na criança devido a acúmulo de secreção 
como liquido amniotico, por exemplo. 
 
Oducto lacrimal pode estar obstruído. Muito 
frequente no idoso, pode ser uma obstrução alta, 
mais fácil de corrigir ou baixa de difícil correção. A 
diferenciação se dá pela introdução de uma haste 
pelo ducto lacrimal, se sentirmos uma estrutura 
fibrosa (soft stop) é uma obstrução alta, se sentirmos 
estrutura óssea (esperado na normalidade), ou seja, 
mais rígida (hard stop), provavelmente a obstrução 
está abaixo, possível realizar exame de contraste 
para identificar o ponto exato. 
 
 
Importância do filme lacrimal: Proteção contra 
infecções, lubrificação, nutrição, remoção de 
células e bactérias, oxigenação corneana (córnea é 
avascular, nutrida pelo humor aquoso e pelo filme 
lacrimal, é um dos motivos pelo qual dormir de lente 
é contraindicado), melhora a superfície óptica. 
 
• Epífora – problema no escoamento das 
lágrimas, levando a um maior 
lacrimejamento não estando relacionado a 
aumento da produção. 
 
 
Pálpebras 
Anatomia das pálpebras 
 
Debaixo da pele que reveste a superfície anterior da 
pálpebra existe o músculo orbicular. Entre os feixes 
musculares passam algumas fibras colágenas da 
aponeurose do músculo elevador da pálpebra, que 
se inserem na pele da mesma. 
Os folículos pilosos dos cílios têm direção oblíqua, 
voltando-se para diante quando se aproximam da 
superfície. Encontram-se dispostos em três ou 
quatro fileiras, imediatamente na frente da linha 
cinzenta. Têm glândulas sebáceas anexas, 
denominadas glândulas de Zeis. Entre os folículos 
situam-se as glândulas sudoríparas de Moll. Existe 
uma glândula na borda palpebral tanto superior 
como inferior, conhecida como Meibomian, uma 
das queixas comuns é meibomite (inflamação 
dessas glândulas), a pálpebra fica com pontinhos, 
além de alterar a secreção lacrimal e 
consequentemente o filme lacrimal, acarretando 
problemas, o tratamento consiste em fazer 
compressa morna e massagem após. 
 
Funções principais das pálpebras: proteção do globo 
ocular; secreção, distribuição e drenagem da 
lágrima. 
Secreção da porção lipídica do filme lacrimal - 
importante para diminuir a evaporação da lágrima 
• Hordéolo = “Tersol” – tratamento é o 
mesmo, compressa morna e massagem. 
Geralmente vem de uma inflamação das 
glândulas de Zeis. Pode ter como uma 
complicação a celulite, por ter uma porta de 
entrada aparente para infecção (glândula) 
pensamos em uma celulite pré-septal, 
tratamento inclui antibióticos. 
 
• Blefarite = Olho irritado, vermelho, 
sensação de coceira. Advém das glândulas 
sebáceas da pele infectadas, tratamento por 
blephagel (medicamento específico) 
utilizado para limpeza dessa região. 
Bactérias Staphyloccous da microbiota 
normal se juntam com secreção das 
glândulas sebáceas, causando irritação e 
sensibilização. 
 
• Traumas = levar em consideração se 
atingiu a borda da pálpebra, se sim 
encaminhar para o especialista suturar. 
 
• Tumores palpebrais: problema de 
reconstrução palpebral. 
 
• Ptose = caimento da pálpebra, patologia 
mais importante na criança (ambliopia). 
Criança não nasce com a visão 
completamente desenvolvida, 
desenvolvimento total da via visual (retina, 
nervo óptico, quiasma, córtex visual no lobo 
occipital) se dá por volta dos 7-8 anos, para 
que isso ocorra corretamente a via precisa 
ser estimulada, ou seja, a criança precisa 
enxergar bem, se ela tiver alguma obstrução 
do eixo visual como a ptose ou catarata 
congênita, podem ocorrer danos 
irreversíveis se não houver o tratamento, 
devido a privação de estímulos luminosos. 
 
• Lagoftalmo = presente, muita vezes, em 
paralisias faciais. Nervo facial é responsável 
por inervar o músculo orbicular que tem 
como função fechar a pálpebra. Portanto 
paciente não consegue fechar 
completamente a pálpebra. Tem o um 
mecanismo de proteção que chama 
movimento de bell, quando fechamos as 
pálpebras o olho tende a subir, não deixando 
a córnea exposta. Na maioria dos casos tem 
resolução espontânea em 6 meses, 
importante orientar o paciente para fechar o 
olho ao dormir e utilizar colírios durante 
esse período. 
 
• Ectrópio = É a eversão da margem 
palpebral, podendo ocorrer na pálpebra 
superior ou inferior. Pode levar a uma 
condição de olhos secos e problemas 
decorrentes disso. 
 
• Entrópio = É a inversão da margem 
palpebral (geralmente a pálpebra inferior) se 
dobra para dentro lesionando a córnea. É 
muito desconfortável, pois os cílios 
continuamente se esfregam contra a córnea 
causando irritação, dor, sensibilidade a luz e 
perda progressiva da visão. 
 
• Dermatite de contato = A pele da pálpebra 
é muita fina, podendo estar mais suscetível 
a dermatites que outras partes do corpo. O 
mais importante é reconhecer o que estar 
causando a alergia e administrar corticoide 
ou anti-inflamatório para auxiliar na redução 
da resposta. 
 
 
• Xantelasma = Acúmulo de colesterol, 
forma placas amareladas. 
 
• Infecções: Celulite orbital ou pré-septal. 
Se há edema, vermelhidão e hipertermia é 
celulite. Em crianças geralmente se pede 
tomografia para definir corretamente. A 
principal causa de celulite orbitária, 
especialmente em crianças é secundária a 
sinusite, o etmoide (um dos ossos que 
compõe a parede orbital) é muito fino, uma 
sinusite do seio etmoidal pode levar a uma 
celulite. Sintomas mais sistêmicos são 
relacionados a celulite orbitária. celulite pré-
orbital normalmente não possui febre e o 
paciente costuma não ter alteração de 
reflexo e motilidade ocular. O exame 
principal é a tomografia computadorizada 
por contraste. 
 
 
• Dermatocalaze = Excesso de pele na 
pálpebra, podendo causar perda de campo 
visual. pode ser indicativo de cirurgia. pode 
haver herniação. 
 
 
Globo ocular - O globo ocular consiste das 
camadas do olho, o cristalino/lente e as câmaras. 
Formado por: 
-Conjuntiva: membrana mucosa transparente que é 
importante para a distribuição do filme lacrimal 
durante o piscar do olho. Inflamação da conjuntiva 
(conjuntivite) causada por infecção bacteriana ou 
viral pode ser dolorosa, desconfortável e restringir a 
visão do paciente. 
-Córnea: protege o olho, de certa forma. É parte do 
sistema óptico e principalmente responsável pela 
refração da luz. Deformação da córnea pode levar a 
distúrbios visuais. 
• Pterígio é um crescimento benigno de 
tecido na córnea do olho. Tem geralmente 
início na região da córnea mais próxima do 
nariz. Embora possa ir gradualmente 
aumentado de tamanho, raramente cresce ao 
ponto de cobrir a pupila. Em muitos casos 
ocorre em ambos os olhos simultaneamente. 
-Íris: Esse orifício envolve a pupila e muda seu 
diâmetro através de contração do músculo esfíncter. 
Dessa forma a íris regula a adaptação do olho ao 
claro e escuro. As câmaras anterior e posterior do 
olho são separadas pela íris, mas possuem uma 
conexão através da pupila 
• Miose: Diminuição da pupila. Midríase: 
aumento da pupila 
Há a possibilidade do aparecimento de nevos na íris 
(benigno) e melanomas, importante acompanhar 
para constatar se há ou não crescimento, não 
esperamos crescimento de nevos. 
• Coloboma é uma malformação congênita, 
hereditária na forma de defeito ocular 
isolado, ou produzida pela ação de drogas ou 
agentes infecciosos, podendo atingir uma 
das estruturas de um ou de ambos os olhos, 
tal como a íris, a coroide, a pálpebra, a retina 
e o nervo óptico. Resulta do fechamento 
deficiente da fissura embrionária, na fase 
intrauterina, quando se limita à íris, não há 
problema, ao contrário do que ocorre 
quando a malformação atinge o nervo ótico 
e a retina. 
 
 
- Corpo ciliar: tecido no interior do olho composto 
pelo músculo ciliar e processos ciliares, localizado 
atrás da íris, é responsável pela formação do 
humor aquoso e pela acomodação, ou seja, 
mobilidade do cristalino (comunicação por meio de 
fibras). 
-Ângulo camerular: Ângulo formado entre acórnea e a íris, e é por onde será escoado o humor 
aquoso. Glaucoma, é uma neuropatia óptica, 
começando com o aumento da pressão intraocular 
podendo levar a danos no nervo óptico. 
-Cristalino: É uma lente. O cristalino possui um 
grande papel na acomodação do olho, no foco da 
visão próxima e distante. Através da contração e 
relaxamento dos músculos ciliares, o cristalino 
muda sua forma, ajustando a refração da luz. 
Catarata, uma doença comum do olho que afeta o 
cristalino, se desenvolve lentamente durante anos e 
necessariamente precisa de tratamento. 
- Esclera: A esclera representa o branco do olho. 
- Coróide: A coroide contém vasos sanguíneos que 
suprem a retina. 
- Retina: A Retina é uma das membranas do 
segmento posterior do olho, que tem a função de 
transformar o estímulo luminoso em um estímulo 
nervoso e enviá-lo ao cérebro, para que as imagens 
sejam lidas. A membrana nervosa do olho é ligada 
desde o nervo óptico até a pupila. São dez camadas, 
dos quais se destacam o epitélio pigmentário que é 
a camada externa, e a camada sensorial, composta 
de fotorreceptores (cones e bastonetes). Parte 
principal da retina fóvea e mácula. 
• Cones – Número menor e mais concentrado 
na região central, relacionado com visão 
fina, reconhecimento de cores 
• Bastonetes – Maior número por toda retina, 
relacionado com visão mais grosseira, claro 
e escuro.