Protozoários e helmintos

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Protozooses - Leishmaniose						 Romário Pereira - UFMA 
Protozoa
 	O sub-reino Protozoa é constituído por cerca de 60.000 espécies conhecidas, das quais 50% são fósseis e o restante ainda vivem até hoje; destes, aproximadamente 10.000 espécies são parasitos dos mais variados animais e apenas algumas dezenas de espécies infectam o homem. Os Protozoa são divididos em sete filos, dois quais apenas esses tem importância médica: Sarcomastigophora, Apicomplexa, Ciliophora.
Os protozoários englobam todos os organismos protistas, eucariotas, constituídos por uma única célula. Apresentam as mais variadas formas, processos de alimentação, locomoção e reprodução. Para cada função existe uma organela própria, como, por exemplo: núcleo, aparelho de Golgi e outras organelas comuns a todos os seres. Alguns possuem flagelos, cílios e pseudópodos: locomoção e nutrição. 
Quanto a morfologia, os protozoários apresentam grandes variações, conforme sua fase evolutiva e meio a que estejam adaptados. Podem ser esféricos, ovais ou mesmos alongados. Alguns são revestidos de cílios, outros possuem flagelos, e existem ainda os que não possuem nenhuma organela locomotora especializada.  
Dependendo da sua atividade fisiológica, algumas espécies possuem fases bem definidas. Assim temos: 
Trofozoíto: é a forma ativa do protozoário, na qual ele se alimenta e se reproduz por diferentes processos. 
Cisto e oocisto: são formas de resistência. O protozoário secreta uma parede resistente (parede cística) que o protegerá quando estiver em meio impróprio ou em fase de latência (os cistos podem ser encontrados em tecidos ou fezes dos hospedeiros; os oocistos são encontrados em fezes do hospedeiro e são provenientes de reprodução sexuada). 
Gameta: é a forma sexuada, que aparece em espécies do filo Apicomplexa. O gameta masculino é o microgameta e o feminino é o macrogameta. 
Reprodução
Encontramos os seguintes tipos de reprodução:
■ Assexuada:
• divisão binária ou cissiparidade;
• brotamento ou gemulação;
• endogenia: formação de duas (endodiogenia) ou mais (endopoligenia) células-filhas por brotamento intemo;
• esquizogonia: divisão nuclear seguida de divisão do citoplasma, constituindo vários indivíduos isolados simultaneamente. Na realidade existem três tipos de esquizogonia - merogonia (produz merozoítos), gametogonia (produz microgametas) e esporogonia (produz esporozoítos).
■ Sexuada:
Existem dois tipos de reprodução sexuada:
• conjugação: no filo Ciliophora ocorre união temporária de dois indivíduos, com troca mútua de materiais celulares;
• singamia ou fecundação: no filo Apicomplexa ocorre união de microgameta e macrogameta formando o zigoto, o qual pode dividir-se formando um certo número de esporozoítos.
Nutrição
Quanto ao tipo de alimentação, os protozoários podem ser:
• holojíticos ou autotróficos: são os que, a partir de grãos ou pigmentos citoplasmáticos (cromatóforos), conseguem sintetizar energia a partir da luz solar (fotossíntese);
• holozoicos ou heterotróficos: ingerem partículas orgânicas de origem animal, digerem-nas e, posteriormente, expulsam os metabólitos. Essa ingestão se dá por fagocitose (ingestão de partículas sólidas) ou pinocitose (ingestão de partículas líquidas);
• saprozoicos: “absorvem” substâncias orgânicas de origem vegetal, já decompostas e dissolvidas em meio líquido;
• mixotróficos: quando são capazes de se alimentar por mais de um dos métodos acima descritos.
Excreção
Pode ser feita por meio de dois mecanismos:
• difúsão dos metabólitos através da membrana;
• expulsão dos metabólitos através de vacúolos contráteis.
Respiração
Podemos encontrar dois tipos principais:
• aeróbicos: são os protozoários que vivem em meio rico em oxigênio;
• anaeróbicos: quando vivem em ambientes pobres em oxigênio, como os parasitos do trato digestivo.
Locomoção
A movimentação dos protozoários é feita com auxílio de uma ou associação de duas ou mais das seguintes organelas:
• pseudópodos;
• flagelos;
• cílios;
• microtúbulos subpeliculares que permitem a locomoção por flexão, deslizamento ou ondulação.
Gênero Leishmania
Agrupa espécies de protozoários unicelulares, digenéticos (heteroxenos), encontradas nas formas promastígota e paramastigota, flageladas livres ou aderidas ao trato digestivo dos hospedeiros invertebrados, e amastigota, sem flagelo livre, parasito intracelular. A reprodução ocorre por divisão binária simples em ambos os hospedeiros. Os hospedeiros vertebrados incluem uma grande variedade de mamíferos. Quanto ao vetor, são conhecidas mais de 90 espécies de flebotomineos capazes transmitir a Leishmania. 
A transmissão vertical (congênita) e sexual (venérea) de Leishmania já foi registrada em camundongos, humanos e cães. Estudos recentes sugerem que em cães este tipo de transmissão possa ocorrer com maior frequência do que se pensava outrora. 
Leishmania, nas diferentes formas evolutivas, apresenta em sua superfície uma variedade de moléculas importantes a relação dos parasitos com os seus hospedeiros, determinantes da virulência, infecciosidade, sobrevida e patogênese. As formas flageladas expressam, entre outras moléculas, um complexo lipofosfoglicano, o LPG, considerada a mais abundante molécula de superfície encontrada nessa forma do parasito. Dentre as proteínas, uma metaloprotease, a gp63, é encontrada em ambas as formas. 
Morfologia 
Formas amastigotas: Apresentam-se tipicamente, ovoides ou esféricas. Distingue-se a membrana citoplasmática, o citoplasma que se cora de azul-pálido pelos corantes derivados de Romanovsky (Giemsa ou Leishman) onde podemos encontrar vacúolos, um único núcleo que se apresenta esférico ou ovoide disposto em geral em um dos lados da célula. O núcleo se cora de vermelho-púrpura, e o cinetoplasto em forma de um bastão pequeno, situado na maioria das vezes próximo do núcleo, também corado de vermelho-púrpura; não há flagelo livre, mas apenas um rudimento que está presente na bolsa flagelar, uma pequena invaginação da superfície do parasito. O tamanho varia de acordo com a espécie, medindo entre 1,5 e 3 x 3 e 6,5 pm. 
Formas promastigotas: São formas alongadas em cuja região anterior emerge um flagelo livre. No citoplasma observam-se granulações azurófilas e pequenos vacúolos. O núcleo assemelha-se ao existente na forma amastigota e está localizado na porção média do corpo; o cinetoplasto situa-se na região anterior, podendo variar sua posição. O tamanho das formas promastigotas é variável, mesmo dentro de uma mesma espécie, seja no tubo digestivo do inseto vetor ou em cultura, medindo entre 16 e 40 (comprimento) x 1,5 e 3 |im (largura), incluindo o flagelo que frequentemente é maior que o corpo. 
Formas paramastigotas: Apresentam-se ovais ou arredondadas com o cinetoplasto margeando o núcleo ou posterior a este e um pequeno flagelo livre. Seu tamanho varia entre 5 e l O x 4 e 6 pm. São encontradas aderidas ao epitélio do trato digestivo do vetor pelo flagelo através de hemidesmossomas. 
Ciclo biológico
Os hospedeiros vertebrados são infectados quando formas promastígotas metacíclicas são inoculadas pelas fêmeas dos insetos vetores. A saliva do inseto é inoculada neste ambiente e exerce papel importante como anticoagulante, vasodilatadora e antiagregação de plaquetas, favorecendo o fluxo de sangue e a linfa intersticial para o alimento.  
Além destes efeitos, sabe-se que fatores presentes na saliva são imunorreguladores, inibindo a secreção de citocinas tipo I (IL12 e INF-y). Desta forma, citocinas tipo II (IL4) ou mesmo citocinas imunomoduladoras (IL10, TGF-P) agem suprimindo a resposta imune celular favorecendo o sucesso da infecção, também tem capacidade de interagir com os macrófagos, aumentando sua proliferação e impedindo a ação efetora destas células na destruição dos parasitos.   As formas promastígotas metacíclicas são resistentes a lise pelo complemento. Um dos mecanismos desta resistência é devido, em parte, a modificações estruturais no LPG que impedem a fixação das proteínas do complementoatravés do complexo C5-9.  As promastigotas podem ainda interagir com outras proteínas do soro para ativar o complemento, facilitando a adesão a membrana do macrófago. 
Durante o processo de endocitose do parasito, por causas fisiológicas, a célula hospedeira aumenta intensamente a sua atividade respiratória. Os parasitos necessitam da utilização de mecanismos de escape a este ataque. Novamente o LPG aparece como uma molécula protetora contra a ação destes radicais A internalização de Leishmania se faz através da endocitose mediada por receptores na superfície do macrófago. Através de receptores promovem a fagocitose, sem estimular o aumento da atividade respiratória da célula e a consequente geração de radicais livres.  A rápida transformação em amastigotas é outra forma de evadir ao ataque do hospedeiro. 
Após a internalização, o promastigota metacíclico é encontrado dentro do vacúolo parasitóforo. Rapidamente evolui para amastigota e se reproduz, além de produzir grande quantidade de gp63 que neutraliza as enzimas oxidativas do vacúolo digestório.
Mantendo o controle das condições ambientais internas do vacúolo, a amastigota inicia o processo de sucessivas multiplicações. Na ausência do controle parasitário pela célula hospedeira, esta se rompe e as amastigotas liberadas serão, por mecanismo semelhante, internalizadas por outros macrófagos. 
A infecção para o hospedeiro invertebrado ocorre quando da ingestão, no momento do repasto sanguíneo em indivíduo ou animal infectado, das formas amastigotas que acompanham o sangue e/ou a linfa intersticial. No intestino do vetor, após aproximadamente três e quatro dias de multiplicação intensa, ocorre a transformação em formas promastigotas.  
Os parasitos migram para as porções anteriores do aparelho digestivo do inseto comprometendo a válvula estomadeu, seguida da invasão da faringe, cibário e probócide. Desse modo, quando o flebotomíneo for se alimentar novamente, passa os parasitas para o hospedeiro e inicia um novo ciclo.
Leishmaniose tegumentar americana (LTA) 
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma doença de caráter zoonótico que acomete o homem e diversas espécies de animais silvestres e domésticos, podendo se manifestar através de diferentes formas clínicas. A forma cutânea localizada é caracterizada por lesões ulcerosas, indolores, únicas ou múltiplas; a forma cutaneomucosa é caracterizada por lesões mucosas agressivas que afetam as regiões nasofaríngeas; a forma disseminada apresenta múltiplas úlceras cutâneas por disseminação hematogênica ou linfática e, finalmente, a forma difusa com lesões nodulares não-ulceradas. 
Segundo estimativas recentes da Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2015, a incidência da leishmaniose tegumentar no mundo está em tomo de 1,5 milhão de casos novos a cada ano. 
Estima-se que, para cada caso humano, há uma média de pelo menos 200 cães infectados, sendo este o principal reservatório da doença para o ser humano, sendo os casos em humanos frequentemente são antecedidos de casos caninos.
Imunologia 
Na modulação da resposta imune, o macrófago apresenta os antígenos aos linfócitos T CD4+ (linfócitos T helper), que podem ser subdivididos em pelo menos duas subpopulações: Thl e Th2. A resistência do hospedeiro está associada a ativação seletiva e diferenciação de células efetoras T helper CD4+ (Thl), as quais secretam um padrão de citocinas específicas, IL-2, INF-y, IL-12 e TNF-a, conhecidos como citocinas pró-inflamatórias. Por outro lado, a suscetibilidade à infecção está relacionada com a resposta de células CD4+ (Th2), que secretam citocinas específicas do tipo IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, TGF-(3, dentre outras. 
Na forma cutânea localizada observa-se uma correlação com a resposta do tipo Th
1, histologicamente caracterizada como um processo granulomatoso tipo tuberculoide, com proliferação linfocitária e plasmocitária marcada por ausência ou escassez de parasitos. 
Patogenia
No início da infecção, as formas promastigotas são inoculadas na derme durante o repasto sanguíneo do flebotomíneo. As células destruídas pela probóscida do inseto e a saliva inoculada atraem para a área células fagocitárias mononucleares, os macrófagos e outras células da série branca. Papel importante é desempenhado pelo macrófago, célula especializada em identificar e destruir corpos estranhos, incluindo parasitos. Certos macrófagos são capazes de destruir os parasitos diretamente, enquanto outros necessitam ser estimulados. Somente macrófagos fixos (histiócitos) não estimulados são hábeis para o estabelecimento da infecção. Ao serem fagocitadas, as promastigotas transformam-se em amastigotas e iniciam reprodução por divisões binárias sucessivas; mais macrófagos são atraídos ao sítio, onde se fixam e são infectados. A lesão inicial é manifestada por um infiltrado inflamatório composto principalmente de linfócitos e de macrófagos na derme, estando estes últimos abarrotados de parasitos. 
Período de Incubação: Este período, que corresponde ao tempo decorrido entre a picada do inseto e o aparecimento de lesão inicial, varia entre 2 semanas e 3 meses, segundo observações feitas no Brasil. 
Evolução: As lesões iniciais são semelhantes, independentemente da espécie do parasito. Esta forma inicial pode regredir espontaneamente após um breve curso abortivo, permanecer estacionária ou evoluir para um nódulo dérmico chamado “histiocitoma”, localizado sempre no sítio da picada do vetor infectado. O “histiocitoma” desenvolve-se em diferentes ritmos, dependendo da espécie de Leishmania envolvida. Nos estágios iniciais da infecção, histologicamente a lesão é caracterizada pela hipertrofia do extrato córneo e da papila, com acúmulo de histiócitos nos quais o parasito se multiplica. Gradualmente, forma-se um infiltrado celular circundando a lesão, consistindo principalmente de pequenos e grandes linfócitos, entre os quais alguns plasmócitos. Como resultado, forma-se no local uma reação inflamatória do tipo tuberculoide. Ocorre necrose resultando na desintegração da epiderme e da membrana basal que culmina com a formação de uma lesão ulcerocrostosa. 
Após a perda da crosta, observa-se uma pequena úlcera com bordas ligeiramente salientes e fundo granuloso. Esta lesão progride, desenvolvendo-se em uma típica úlcera leishmaniótica que, por seu aspecto morfológico, pode ser reconhecida imediatamente. Trata-se de uma úlcera de configuração circular, bordos altos (em moldura), cujo fundo é granuloso, de cor vermelha intensa, recoberto por exsudato seroso ou seropurulento, dependendo da presença de infecções secundárias. 
As lesões podem assumir, entretanto, outras formas menos características: seca e hipercerastósica, vegetativa framboesiforme, com exsudato seropurulento, lembrando a framboesia (bouba). Simultaneamente, ou em seguida ao aparecimento da lesão inicial, pode ocorrer disseminação linfática ou hematogênica, produzindo metástases cutânea, subcutânea ou mucosa. Seguido a um tratamento com sucesso, forma-se no local, em substituição à úlcera, uma cicatriz característica. Em geral a área cicatricial está despigmentada, com uma leve depressão na pele, com uma fibrose sob a epiderme, que está fina.
Leishmaniose Cutânea
A leishmaniose cutânea é caracterizada pela formação de úlceras únicas ou múltiplas confinadas na derme, com a epiderme ulcerada. Resultam em úlceras leishmanióticas típicas, ou, então, evoluem para formas vegetantes verrucosas ou framboesiformes. A densidade de parasitos nos bordos da úlcera formada é grande nas fases iniciais da infecção, com tendência à escassez nas úlceras crônicas. 
A leishmaniose cutâneo-disseminada é uma variação da forma cutânea e geralmente está relacionada com pacientes imunossuprimidos (AIDS). As espécies de Leishmania que produzem esta forma clínica nas Américas Central e do Sul pertencem aos subgêneros Viannia e Leishmania.
Leishmaniose Cutaneomucosa (LCM)
Esta forma clínica é conhecida por espúndia e nariz de tapir ou de anta. O agente etiológicoé a L. braziliensis. O curso da infecção nas fases iniciais ocorre como já visto anteriormente na forma cutânea provocada por este parasito. 
Um dos aspectos mais típicos da doença causada pela L. braziliensis é a frequência com que o parasito produz, meses ou anos após a lesão inicial primária, lesões destrutivas secundárias envolvendo mucosas e cartilagens. Trata-se de um processo lento, de curso crônico. Estas lesões secundárias podem ocorrer por extensão direta de uma lesão primária ou então por disseminação hematogênica. Cerca de 70% dos casos com lesão de mucosa aparecem dentro dos primeiros 5 anos após a lesão primária cutânea e 30% após 5 anos. A frequência com que as formas mucosas secundárias ocorrem no Brasil varia bastante. 
As regiões mais comumente afetadas pela disseminação metastásica são o nariz, a faringe, a boca e a laringe. O primeiro sinal de comprometimento mucoso manifesta-se por eritema e discreto infiltrado inflamatório no septo nasal, resultando em coriza constante e posteriormente em um processo ulcerativo. Atinge depois diversas partes moles do nariz, faringe, podendo comprometer a laringe e a traqueia.O processo ulcerativo pode atingir os lábios e se propagar pela face. 
Leishmaniose Cutânea Difusa (LCD )
Caracteriza-se pela formação de lesões difusas não ulceradas por toda a pele, contendo grande número de amastigotas. Esta forma clínica é provocada por parasitos do complexo mexicana pertencentes ao subgênero Leishmania, cujo agente etiológico é L. pifanoi, na Venezuela, e L. amazonensis, no Brasil. O termo LCD foi adotado por Convit, em 1958, na Venezuela. Esta entidade mórbida envolve amplas áreas da pele, particularmente extremidades e outras partes expostas, onde numerosas erupções papulares ou nodulares não ulceradas são vistas (Figura 8.5B). 
O curso da infecção inicial procesas-se, como visto anteriormente, com a formação de uma úlcera única. Não se sabe ao certo, mas cerca de 40% dos pacientes parasisados pela L. amazonensis desenvolvem a LCD. Não há dúvidas de que a multiplicidade de lesões não é causada relas repetidas picadas do vetor, mas sim pelo resultado de metástases do parasito de um sítio para outro através de vasos linfáticos ou migração de macrófagos parasitados. 
A LCD está estreitamente associada a uma deficiência imunológica do paciente deixando-o incapaz de montar uma resposta inflamatória eficaz contra o parasito, em que a resposta imune celular está deprimida com relação aos antígenos de Leishmania, levando-o a um estado de anergia imunológica frente à infecção estabelecida. Esses pacientes não respondem ao antígeno de Montenegro. A doença caracteriza-se por curso crônico e progressivo por toda a vida do paciente, não respondendo aos tratamentos convencionais.
Leishmaniose Visceral Americana
A leishmaniose visceral ou calazar é uma doença infecciosa sistêmica causada pelo agente L. (L. ) infantum chagasi, de evolução crônica, caracterizada por febre irregular de intensidade média e de longa duração, esplenomegalia e hepatomegalia, acompanhada de anemia, trombocitopenia, hipergamaglobulinemia e hipoalbuminemia. A linfoadenopatia periférica ocorre em alguns casos. O estado de debilidade progressiva contribui para a caquexia e o óbito, se o paciente não for submetido ao tratamento específico. Entretanto, há evidências de que muitas pessoas que contraem a infecção nunca desenvolvem a doença, ou se recuperam espontaneamente, ou ainda, mantendo o controle sobre a infecção, permanecem como assintomáticas. O desequilíbrio ecológico e mudanças imunológicas, advindas principalmente do HIV, tem contribuído para disseminação da doença.
No hospedeiro vertebrado, as formas amastigotas de L. i. chagasi são encontradas parasitando células do sistema mononuclear fagocitário (SMF), principalmente macrófagos. Os principais órgãos parasitados são os linfoides como medula óssea, baço e linfonodos, e o fígado. Os parasitos ainda podem ser encontrados em outros órgãos e tecidos, como rins, intestino, pulmões e pele. Raramente, as amastigotas podem ser encontradas no sangue, no interior de monócitos, nos neutrófilos, na íris, na placenta e no timo.
Durante o repasto sanguíneo do vetor, a Leishmania i. chagasi é inoculada na região, provocando um processo inflamatório local que pode eliminar o parasita ou o direcionar para os linfonodos e depois para as vísceras. Nas vísceras, os parasitos induzem uma infiltração focal ou difusa de macrófagos não-parasitados, além de infiltrado de linfócitos e células plasmáticas, com focos de plasmacitogênese. As alterações mais particulares são descritas nos tecidos esplênico, hepático, sanguíneo, pulmonar e renal. A via de disseminação de Leishmania pode ser a hematogênica e/ou linfática.
Principais alterações
Alterações esplênicas
 Esplenomegalia é o achado mais importante e freqüente no calazar. Na fase inicial da doença, a esplenomegalia pode não ocorrer ou ser pouco acentuada, mas na doença estabelecida e crônica toma-se uma característica invariável. Ao corte, o órgão apresenta superfície vermelha amarronzada e o tecido friável e congesto. Podem ser identificadas áreas de infarto. A cápsula é espessa e mostra áreas de inflamação. 
Ocorre hiperplasia e hipertrofia das células do SMF, os macrófagos e as células plasmáticas podem ser observados densamente parasitados, na polpa branca e vermelha. Na polpa branca, no entanto, o parasitismo é menos frequente e há diminuição da população de células em áreas T dependentes. 
Alterações hepáticas 
Hepatomegalia é outra característica marcante no calazar. O órgão mantém consistência firme e ocasionalmente mostra congestão passiva. Ocorre hiperplasia e hipertrofia das células de Kupffer, em geral densamente parasitadas. É frequente a presença de infiltrado difuso de células, plasmáticas e linfócitos, intraparenquimal. Podem ser observadas fibrose septal e portal, leve ou moderada, ao longo do infiltrado inflamatório. A deposição de material hialino, PAS positivo, no espaço de Disse é um achado comum e associado a espessamento reticular e áreas de fibrose intralobular (fibrose de Rogers). Hiperplasia regenerativa nodular difusa tem sido relatada em casos de associação HIV/Leishmania. Estas alterações contribuem possivelmente para a grave desproteinemia que ocorre em pacientes com calazar. Os baixos níveis de albumina associados a fatores vasculares locais podem levar a formação de edema dos membros inferiores. 
Alterações hematopoiéticas
 A medula óssea é em geral encontrada com hiperplasia e densamente parasitada. A eritropoese e granulopoese são normais no início do processo infeccioso. Durante as fases mais adiantadas da infecção, ocorre desregulação da hamatopoese, caracterizada pela diminuição da produção celular, com reflexo no quadro hematológico em períodos sucessivos: a) hiperplasia no setor histiocitário; b) hipoplasia no setor formador de sangue e, por fim c) aplasia. 
A anemia é o achado mais frequente 'nos indivíduos doentes. Em geral, a anemia é normocítica e normocrômica. Entre os mecanismos envolvidos na anemia está a destruição dos eritrócitos no baço, a fagocitose e a hemólise, que podem ser imunologicamente mediadas. Na contagem diferenciaI de leucócitos é frequente a ausência de eosinófilos e basófilos e, marcadamente reduzida, a presença de neutrófilos, caracterizando a leucopenia. A contagem absoluta de linfócitos e monócitos é usualmente baixa, porém, em termos porcentuais, na contagem total é alta. As plaquetas também estão diminuídas nos quadros graves e letais, principalmente nas fases mais adiantadas da doença, o que facilita a gênese de hemorragias. Verifica-se plasmocitose, embora no sangue periférico seja comum níveis baixos de linfócitos B (CDI9+), pois estas células produtoras de imunoglobulinas encontram-se sequestradas nos órgãos linfoides. 
Alterações renais 
As formas amastigotas de Leishmania são raramente visualizadas nos rins, mesmo com a utilização de colorações mais específicas. A principal alteração renalestá relacionada com a presença de imunocomplexos circulantes. Em muitos casos ocorre glomerulonefrite proliferativa e neffite intersticial. 
A deposição de imunocomplexos, além do complemento e dofibrinogênio, na matriz mesangial determina um quadro de glomerulonefrite mesangioproliferativa. As lesões renais dão origem a distúrbios na função do órgão, tais como a perda de albumina na urina (albuminúria) que ocorre em cerca de 50% dos pacientes no Brasil, e elevados níveis de creatinina, ureia e hematúria registrados nos casos terminais. 
Após tratamento eficaz, estas alterações em geral são revertidas e o órgão retoma à sua função normal. 
Alterações dos Linfonodos 
Os linfonodos encontram-se geralmente aumentados. Ocorre reatividade nos centros germinativos dos folículos linfoides, reflexo do aumento na celularidade perifolicular. Na zona paracortical há depleção de células T e presença de plasmócitos e macrófagos parasitados. A presença destes plasmócitos explica, em parte, a hipergamaglobulinemia durante a infecção. 
Alterações Pulmonares 
Nos pulmões pode ser observada pneumonite intersticial com o espessamento dos septos pulmonares, em razão de tumefação endotelial e proliferação das células septais, às vezes com fibrose septal, e de linfócitos e células plasmáticas. As amastigotas são raras ou ausentes no pulmão. Estudos mostraram a associação entre a pneumonite intersticial e a presença de material antigênico de Leishmania nos septos alveolares. Como resultado do envolvimento pulmonar, os pacientes apresentam como principal sintoma a tosse seca. Em consequência desse quadro de pneumonia intersticial associada a infecções secundárias, o paciente pode desenvolver broncopneumonia, que é uma importante causa de óbito na doença. 
Alterações no Aparelho Digestivo 
Há, com frequência, excessiva proliferação de células do SMF, especialmente no jejuno e íleo, com presença de amastigotas. Ocorrem edema e alongamento das vilosidades, sem ocorrência de alterações na arquitetura da mucosa e dos vasos linfáticos. 
Alterações Cutâneas 
As alterações cutâneas mais frequentes são descamação e queda de cabelos. Os parasitos podem, por vezes, ser encontrados na pele normal de pacientes infectados com L. i. chagasi. Nos locais onde o calazar é uma antroponose causada por L. donovani, como a índia e algumas regiões da África, os parasitos estão presentes em maior proporção na pele dos indivíduos infectados/doentes. Nesses países são relatados, ainda, casos de intenso parasitismo cutâneo, associado a lesões nodulares, a leishmaniose dérmica pós calazar (LDPC). 
Quadro clínico
Forma assintomática
Os indivíduos podem desenvolver sintomatologias pouco específicas como dor, febre baixa recorrente, tosse seca, diarréia, sudorese, prostração e apresentar cura espontânea ou manter o parasito, sem nenhuma evolução clínica por toda a vida. O diagnóstico pode ser acidental ou epidemiológico. Acredita-se que esta represente a maior parcela da população infectada em área endêmica. Podem vir a manifestar a doença após redução da imunidade no HIV ou por medicações e apresentar a sintomatologia.
Fase aguda
Corresponde ao período inicial da doença. Observam-se febre alta, palidez de mucosas e hepatoesplenomegalia discretas. A evolução em geral e não ultrapassa dois meses. Muitas vezes o paciente apresenta tosse e diarréia. Clinicamente, é confundida com febre tifóide, malária, esquistossomose, doença de Chagas aguda, toxoplasmose aguda, histoplasmose, entre outras doenças febris agudas que apresentam hepatoesplenomegalia.
Forma Sintomática Crônica ou Calazar Clássico
Forma de evolução prolongada, também chamada período de estado, caracterizada por febre irregular e associada ao contínuo agravamento dos sintomas. O emagrecimento é progressivo e conduz o paciente para a desnutrição proteico-calórica, caquexia acentuada, mesmo com apetite preservado. A hepatoesplenomegalia associada à ascite determina o aumento do abdome. É comum edema generalizado, dispneia, cefaleia, dores musculares, perturbações digestivas, epistaxe e retardo da puberdade. Uma vez que o calazar é uma doença de caráter debilitante e imunossupressivo, as infecções bacterianas secundárias ou oportunistas são especialmente importantes na determinação do óbito. São infecções comuns: 
• pneumonia e broncopneumonia, favorecidas provavelmente pelas alterações intersticiais pulmonares; 
• tuberculose, de forma particularmente fulminante; 
• diarreia e disenteria, principalmente como última complicação fatal. Embora amastigotas sejam encontradas nas lesões intestinais, a disenteria é geralmente atribuída à amebíase e/ou shigelose; 
• otite média, gengivite, estomatite e cancrum oris; 
• infecções concomitantes por Plasmodium ou Schistosoma, nas áreas onde há concomitância de distribuição destas endemias; 
A leishmaniose visceral é considerada infecção oportunista para indivíduos portadores de HIV ou com AIDS.    
Diagnóstico
Diagnóstico Clínico
O diagnóstico clínico da leishmaniose pode ser feito com base na característica da lesão que o paciente apresenta, associado à anamnese, na qual os dados epidemiológicos são de grande importância. 
Entretanto, é preciso atenção especial para outras doenças que apresentam sintomatologia semelhante, como malária, toxoplasmose, brucelose, tuberculose e esquistossomose, principalmente em áreas onde ocorre superposição na distribuição das doenças.
Critério clínicoepidemiológico de leishmaniose cutânea e/ou mucosa – todo caso com suspeita clínica, sem acesso a métodos de diagnóstico laboratorial e com residência, procedência ou deslocamento em/para área com confirmação de transmissão. Nas formas mucosas, considerar a presença de cicatrizes cutâneas como critério complementar para confirmação do diagnóstico.  
Diagnóstico Laboratorial
Pesquisa de Parasito
A demonstração do parasito pode ser feita do material obtido da lesão existente por meio de: 
• Exame direto de esfregaços corados. Após anestesia local, podem-se fazer biópsia ou escarificação nos bordos da lesão.  
• Exame histopatológico. O fragmento de pele obtido pela biópsia é submetido a técnicas histológicas de rotina e exame por um experiente patologista. O encontro de amastigotas ou de um infiltrado inflamatório compatível pode definir ou sugerir o diagnóstico, respectivamente. 
• Cultura. Pode ser feita a cultura de fragmentos do tecido ou de aspirados dos bordos da lesão e de linfonodos infartados de áreas próximas a esta. 
• Inóculo em animais. Este método fica limitado às instituições de pesquisa pelo alto custo da manutenção desses animais.
Pesquisa do DNA do Parasito
A PCR (reação em cadeia da polimerase) tem se mostrado como uma nova opção de diagnóstico de LTA, principalmente em função de sua grande sensibilidade. Assim sendo, busca-se suprir eventuais deficiências dos métodos que pesquisam a forma amastigota do parasito no material obtido da lesão. Recentes validações desta metodologia mostram que é possível detectar o agente etiológico e dependendo do protocolo utilizado é possível identificar a espécie do parasito. 
Métodos Imunológicos
Métodos para avaliação da resposta celular
• Teste de Montenegro O teste imunológico mais utilizado no Brasil tem sido o teste intradérmico de Montenegro (IDRM). Este teste avalia a reação de hipersensibilidade retardada do paciente e é utilizado para o diagnóstico ou para monitoramento de vacinação contra LTA em projetos de pesquisa. Sua sensibilidade varia entre 82,4 e 100%. Vários antígenos podem ser empregados para o teste de Montenegro. Um antígeno que usa formas promastigotas mortas foi padronizado. O teste consiste no inóculo de 0,1 mL de antígeno pela via intradérmica na face interna do braço. No caso de testes positivos, verifica-se o estabelecimento de uma reação inflamatória local formando um nódulo ou pápula que atinge o auge em 48-72 horas, regredindo em seguida. Utiliza-se como padrão de positividade a presença de nódulo > 5 mm no local dainoculação do antígeno. Em áreas endêmicas a interpretação de IDRM positiva deve ser feita com cautela podendo indicar infecção sem a presença de sinais clínicos, leishmaniose anterior ou aplicação anterior do antígeno. A intensidade da reação varia bastante e na interpretação dos resultados devem ser observados os seguintes aspectos: 
Métodos para a Avaliação da Resposta Humoral 
• Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI) Entre os métodos sorológicos utilizados para o diagnóstico da LTA, a RIFI é o mais utilizado. Sua sensibilidade é relativamente alta, variando nos estudos realizados. Os títulos de anticorpos são normalmente baixos em casos com lesão cutânea recente, mas podem estar aumentados nas formas crônicas da doença, especialmente em casos de envolvimento mucoso. Como o teste não é espécie-específico, ocorrem reações cruzadas com outros tripanosomatídeos, dificultando o seu uso em áreas endêmicas onde ocorrem a doença de Chagas e a leishmaniose visceral. O teste de ELISA não está padronizado para a utilização comercial e tem sido usado apenas em laboratórios de pesquisa. Em algumas áreas onde há dificuldade na realização da pesquisa do parasito, o diagnóstico pode ser feito com base na avaliação clínico-epidemiológica associada ao teste de Montenegro. Chamamos a atenção de alguns casos em que não se consegue demonstrar o parasito e, na ausência de diagnóstico imunológico deve ser feito o tratamento de prova. 
Tratamento
Farmacológico
Atualmente utiliza-se um antimonial pentavalente, Glucantime (antirnoniato de N-metilglucamina). O esquema terapêutico varia muito no Brasil, mas usualmente os resultados são excelentes utilizando-se o seguinte esquema: 17mg Sb5+/kg peso/dia, durante dez dias. Faz-se um intervalo de dez dias e novamente inicia-se outra série de tratamento durante dez dias. A dose máxima por injeção deve ser de 10 ml, independente do peso do paciente. O número de séries necessárias varia de acordo com o processo de cura da lesão. Recomenda-se a continuação do tratamento até completa cicatrização da úlcera. 
No entanto, o Ministério da Saúde preconiza o uso de 20mgSb5+/kgp esoldia, durante 20 dias, para a leishmaniose cutânea e 30 dias para leishmaniose cutaneomucosa. 
A via de administração é geralmente intramuscular ou também endovenosa ou local. 
Em casos de resistência ao tratamento, pode ser utilizado o isotianato de pentamidina ou a anfotericina B. Sobretudo nas formas lipossomais de Anfotericina B, entretanto tem elevado custo.
Imunoterapia — Alternativa de Tratamento para LTA
No Brasil, a imunoterapia vem sendo realizada em pacientes com LTA, em diferentes esquemas de tratamento, utilizando como antígeno uma vacina preparada para imunoprofilaxia (Leishvacin, Biobrás, Montes Claros, MG) obtendo excelentes resultados. Esta vacina representa uma alternativa na terapêutica de casos “resistentes” aos antimoniais ou com contraindicação ao seu uso, como cardiopatas, nefropatas, mulheres grávidas, idosos etc. Também se mostra como uma medida de redução de custos, tanto diretos como indiretos, no tratamento da doença. 
Os esquemas terapêuticos empregados variaram dependendo da idade, coinfecção, gestação e outros fatores podendo ser o tratamento apenas com o antígeno vacinal (imunoterapia com Leishvacin® seriado), com a vacina completa incluindo o adjuvante BCG (imunoterapia com Leishvacin® associado ao BCG) ou o tratamento com a vacina em associação ao antimônio (imunoquimioterapia com Leishvacin® associado ao BCG e Glucantime®). 
Foram observados casos de cura em pacientes com a forma difusa além de coinfecções com HIV. Em 2002 o Ministério da Saúde aprovou o uso da Leishvacin® para o tratamento de LTA, mas, infelizmente a produção da vacina em escala comercial foi descontinuada, impossibilitando o emprego desta terapêutica em larga escala no país. 
Helmintoses
Helmintos 
 
Ascaridíase
A distribuição dessa helmintíase é mundial, dados recentes sugerem que existam aproximadamente 1,2 bilhões de pessoas infectadas, ocorrendo em regiões com clima tropical, subtropical ou até mesmo temperado. Por tratar-se de uma geo-helmintíase, água potável ou alimentos com contaminação no solo são fatores da maior relevância para a disseminação dessa parasitose. 
A ascaridíase decorre da infecção do tubo digestivo com o nematoide Ascaris lumbricoides, vulgarmente conhecido como lombriga. Além de manifestações decorrentes da migração de formas larvárias, a capacidade de deslocamento do verme adulto no interior do tubo digestivo, aliada às suas dimensões avantajadas, pode ocasionar quadros obstrutivos variados, revestidos de gravidade. 
As fêmeas medem entre 25 e 40 cm de comprimento por 3 a 6 mm de diâmetro e o seu extremo posterior é afilado e reto; os machos, de 15 a 20 cm por 2 a 4 mm de diâmetro. O tamanho dos vermes relaciona-se inversamente à carga parasitária, isto é, quanto mais exemplares presentes, menor será seu tamanho.  O aparelho digestivo inicia-se na boca rodeada por três lábios proeminentes seguida do esôfago curto e o intestino achatado, que desemboca no ânus localizado em uma cloaca perto do extremo posterior. O aparelho genital é muito desenvolvido.  Calcula-se que possa conter 27 milhões de ovos com uma postura diária de 200 a 240 mil ovos. O tempo de vida estimado de um verme adulto é de 1 a 2 anos. 
Os ovos são muito resistentes às condições ambientais: sobrevivem a temperaturas de 5 a 10ºC por até dois anos, mas temperatura de 50ºC os mata em aproximadamente 45 minutos; na ausência de oxigênio podem viver até três meses. Nos solos argilosos, úmidos e sombreados sobrevivem até seis anos, porém só resistem à dessecação por duas semanas. São dispersos no ambiente pelas chuvas, ventos, insetos, aves e batráquios insetívoros.
Ciclo biológico
Os ovos de Ascaris são eliminados junto com as fezes; se os ovos férteis caírem em solo úmido e sombreado, com temperaturas de 15 a 35ºC, em 2 a 8 semanas formam-se larvas que sofrem duas mudas dentro da casca e, a larva de 3º estágio ou L3 é a forma infectante. Nesse estádio, podem permanecer por vários meses ou anos, se as condições forem apropriadas. Quando os ovos são ingeridos, as larvas eclodem no intestino delgado, atravessam a parede intestinal e migram, via sistema porta, para o fígado (quatro dias) penetrando na circulação sanguínea ou linfática. Atingem o coração direito de onde são levadas aos pulmões para efetuar o ciclo pulmonar. Nesses órgãos (4 a 5 dias após a infecção), as L3 encontram o meio favorável para continuar sua evolução. Após 8 ou 9 dias sofrem a terceira muda, transformando-se em L4, atravessam a parede que separa os capilares das cavidades alveolares e, nos alvéolos, realizam a quarta muda para L5. Cerca de duas semanas depois, as larvas atingem os bronquíolos e são arrastadas com o muco pelos movimentos ciliares da mucosa, sobem pela traqueia e laringe e são deglutidas com as secreções brônquicas. Assim, alcançam de forma passiva o estômago e o intestino. No intestino (geralmente o jejuno), dá-se a quarta e última muda, que as transforma em formas juvenis; estas continuam crescendo, e o desenvolvimento sexual se completa em cerca de dois meses. Em geral, após 65 dias da infecção, as fêmeas começam a oviposição, encerrando o período pré-patente. A longevidade dos áscaris adultos é estimada em 1 a 2 anos. Alimentam-se de produtos digeridos no intestino do hospedeiro e mantêm-se no lume do intestino delgado por meio de constantes movimentos para não serem arrastados pelo peristaltismo apresentado por esse órgão. 
 
 
Imunidade e patogenia
As formas larvárias podem provocar dano tecidual diretamente ou pela resposta inflamatória resultante, dependendo da carga parasitária e contato prévio do hospedeiro com o parasito. 
Na mucosa intestinal: A morte de larvas pode resultar em alterações teciduais caracterizadas como micro-hemorragias e infiltradoinflamatório constituído por macrófagos e eosinófilos.  
No fígado: não ocorrem alterações teciduais relevantes, embora cargas larvárias maciças possam levar a um quadro inflamatório que resulta em áreas de hemorragia e necrose com manifestações clínicas (hepatomegalia e, mais raramente, icterícia)
Nos pulmões: Esses estágios larvários são os que detêm maior poder antigênico e ocasionarão ruptura alveolar. Estabelecem-se, então, áreas de hemorragia puntiforme, edema, além de infiltrado inflamatório às custas de polimorfonucleares, neutrófilos e eosinófilos. 
Segue-se a esse processo uma resposta imunológica adaptativa, do tipo Th2, conduzindo à formação de um granuloma eosinofílico; o braço efetor dessa resposta é representado por IgA, IgE, eosinofilia, mastocitose e secreção de muco. Além disso, alterações fisiológicas ocorrem no intestino, mediadas por IL-4 e IL-13, com aumento de permeabilidade da mucosa e aumento da contratilidade do músculo liso, levam a um aumento do peristaltismo. A resposta humoral, com predominância de IgE é responsável por reações de hipersensibilidade. A presença de sintomas respiratórios nessa fase caracteriza a síndrome de Loeffler. 
O verme adulto não invade a mucosa e as alterações patológicas decorrentes da sua presença se devem à interferência mecânica resultante das suas dimensões, da excreção de substâncias antigênicas e também de sua capacidade de migração, principalmente na presença de ambiente hostil (p. ex., ação de drogas anti-helmínticas). Dentre esses antígenos, convém destacar o ABA-1, que induz à produção de IgE, com as consequentes reações de hipersensibilidade manifestas por reações cutâneas (urticária) e respiratórias (broncoespasmo). O fato de reinfecções em indivíduos tratados e que continuem expostos serem frequentes indica que a imunidade adquirida por infecções pregressas é apenas parcial. Há um decréscimo nas taxas de infecção nas faixas etárias maiores, mas esse fato pode refletir menor exposição. 
Manifestações clínicas
A fase de invasão larvária costuma ser assintomática, exceto quando há grande quantidade de larvas envolvidas no processo. Nessa situação, hepatomegalia e, muito raramente, icterícia podem ocorrer. 
A passagem das larvas pelos pulmões pode ser traduzida clinicamente por quadro respiratório de intensidade variável, em que assomam tosse, dispneia, sibilância e dor retroesternal. São manifestações da síndrome de Loeffler. Indivíduos hipersensíveis podem desenvolver reações alérgicas como asma e urticária. 
A maturação das larvas e a presença de vermes adultos no tubo digestivo ocasionam sintomas inespecíficos e variados, com anorexia, dor abdominal, distensão abdominal, cólicas, náuseas, vômitos e diarreia. Em algumas situações, pode haver algum grau de má-absorção de proteínas, lactose e algumas vitaminas lipossolúveis o que, a depender do tempo, pode ocasionar sinais de desnutrição e, a mais longo prazo, déficits cognitivos em crianças. 
Exemplares adultos de Ascaris lumbricoides podem causar oclusão ou suboclusão intestinal, quando presentes em grande número, mediante compactação dos vermes e a formação do chamado “bolo de áscaris”. Também podem ocorrer intussucepção intestinal e volvos.  
Também podem haver outros problemas decorrentes da migração das larvas para diversos órgãos torácicos e abdominais. 
Diagnóstico
O diagnóstico parasitológico de ascaridíase baseia-se no encontro de ovos em material fecal. Em razão da grande quantidade de ovos eliminados diariamente pelas fêmeas de A. lumbricoides (até 200 mil ovos/dia/fêmea), eles são encontrados com facilidade, independentemente da técnica empregada. No entanto, por serem ovos pesados, as técnicas de sedimentação, como a de Lutz, são as mais adequadas. O emprego da técnica de Kato-Katz permite a quantificação dos ovos. 
Tratamento
O tratamento medicamentoso pode ser realizado pelo emprego de várias drogas. Deve-se, no entanto, atentar para o fato de que drogas que atuem em processos metabólicos do parasito, causando sua morte de forma lenta podem, em tese, ensejar complicações decorrentes da mobilização dos vermes. Assim, drogas anti-helmínticas de espectro amplo, como albendazol (400 mg, dose única) e mebendazol (100 mg, duas vezes ao dia por três dias ou 500 mg, dose única), que atuam sobre a síntese de tubulina e a captação de glicose pelo verme, não devem ser vistas como fármacos de primeira escolha na terapêutica da ascaridíase. Parece mais adequado, nessa situação, o emprego do levamisole (80 mg, dose única, para crianças e 150 mg, dose única, para adultos), que ocasiona, prontamente, paralisia espástica nos vermes, facilitando sua eliminação. 
No caso da oclusão ou suboclusão intestinal por “bolo de áscaris”, deve-se preferir, se disponível, a piperazina (50 mg/kg de peso com dose máxima de 3 g), droga que causa paralisia flácida nos vermes por ação sobre os canais de cloro dependentes do ácido gama-aminobutírico (GABA), facilitando a eliminação dos vermes por meio do peristaltismo estimulado pelo óleo mineral (50 mL), ministrado simultaneamente. Em caso de insucesso, pode ser feita ainda uma tentativa de tratamento medicamentoso utilizando-se a piperazina na metade da dose recomendada. A falta de resposta ao tratamento medicamentoso indica procedimento cirúrgico, durante o qual todos os vermes deverão ser removidos para evitar o risco de deiscência da sutura da alça intestinal. 
O controle de cura, após tratamento, deve ser efetuado por três exames de fezes, no 7º, 14º e 21º dias após ministração do anti-helmíntico. 
Profilaxia 
A profilaxia da ascaridíase, como das demais geo-helmintíases, baseia-se na melhoria das condições sanitárias, na educação sanitária e no diagnóstico e tratamento dos indivíduos parasitados. A veiculação dos ovos dá-se por meio de água usada para beber e no preparo de alimentos e também de alimentos diretamente contaminados com os ovos. Assim, a filtração da água para consumo; a lavagem adequada dos alimentos, sobretudo aqueles que tiveram contato com o solo; e a lavagem sistemática das mãos antes das refeições devem ser práticas amplamente implementadas pelas populações sob risco da infecção. 
Enterobíose
A enterobíase é a parasitose determinada pelo Enterobius vermicularis ou Oxyurus vermicularis, de localização preferencial no ceco, apêndice, cólon e reto, onde determina sua principal manifestação clínica, o prurido anal. É a helmintíase mais comum na Europa e América do Norte, infectando cerca de 42 milhões de pessoas só nos Estados Unidos. É um verme delicado, pequeno, filiforme e branco, semelhante a um fio de linha branca. O macho mede entre 3 e 5 mm e tem a cauda recurvada sobre o ventre; a fêmea, maior, mede entre 8 e 12 mm, apresenta a cauda afilada e possui dois úteros que se enchem de ovos, de modo que ao fim de certo tempo a fêmea grávida se apresenta como um saco cheio de ovos. As fêmeas põem cerca de 11 mil ovos, vivem em média de 20 a 60 dias e o tempo entre a ingestão ou inalação do ovo e o amadurecimento sexual, com eliminação de ovos viáveis, é de 30 a 50 dias. Os ovos raramente são encontrados nas fezes porque a fêmea grávida migra do ceco para a região anal, onde faz a postura de ovos embrionados. Cerca de seis horas após a postura, os ovos tornam-se maduros e infectantes, e assim permanecem por 20 dias. As infecções e reinfecções fazem- -se, portanto, facilmente por meio das mãos, que coçam a região anal, perianal e perineal, e posteriormente são levadas à boca do próprio hospedeiro; ingerindo os ovos, os quais liberam no duodeno as larvas rabditoides, que sofrem duas mudas até atingirem o intestino grosso, onde adquirem a maturidade. O enteróbio é parasita exclusivo do homem. 
Ciclo de vida
E do tipo monoxênico e apresenta peculiaridades relacionadas principalmente com as características biológicas da fêmea grávida e dos ovos do parasito. Depois da cópula, os machos são eliminados com as fezes do hospedeiro e morrem. As fêmeas grávidas de E. vermicularis, em vez de liberaros ovos diretamente no lúmen do tubo digestivo, o que possibilitaria que eles alcançassem o meio exterior junto ao material fecal, desprendem-se do ceco, passam por todo o intestino grosso, pelo esfíncter anal e alcançam o ambiente externo. Em vez de uma migração puramente ativa, tal evento parece ser desencadeado por mudanças morfofisiológicas que naturalmente ocorrem durante a vida das fêmeas do parasito. 
Alguns autores sugerem a possibilidade de a grande quantidade de ovos intrauterinos pressionar o esôfago da fêmea grávida de modo que ela retraia os seus lábios, afrouxando a sua fixação e se soltando no lúmen cecal. Essas fêmeas são então expulsas junto com as fezes do hospedeiro como um '‘saco de ovos”, ou fixam-se no ânus e em áreas adjacentes. Embora se tenha já relatado a postura de ovos pela fêmea de E. vermicularis na região perianal dos indivíduos infectados, a ideia que mais tem sido aceita é a de que a oviposiçâo não é de fato de grande importância nessa espécie, sendo a maior parte dos ovos liberados no momento da ruptura mecânica do corpo do verme. Considerando-se que a fêmea grávida, já extremamente distendida, tende a diminuir a sua motilidade, estando sujeita ao dessecamento no meio externo, é provável o seu rompimento em algum momento por traumatismos, incluindo o ato de coçar do hospedeiro. 
Cada uma das fêmeas grávidas contém em média 11 mil ovos, os quais são normalmente liberados como massas de ovos unidos pela substância pegajosa que os recobre. No entanto, acúmulo de ovos na vulva de algumas dessas fêmeas pode também ser observado. Os aglomerados de ovos são vistos aderidos não apenas à região perianal, mas muitas vezes também no períneo, podendo ser encontrados a mais de 5 cm do ânus do hospedeiro. A estreita proximidade desses ovos, já embrionados, com a superfície de mucosas e/ou pele do sujeito parasitado faz tornarem-se infectantes em até 6 horas, quando, presume-se, duas mudas larvais já ocorreram. Esse tempo tende a ser maior no solo, onde a temperatura é mais variável e com médias usualmente menores. Os ovos podem resistir até três semanas no ambiente. 
Após a ingestão dos ovos do parasito pelo hospedeiro, larvas do tipo rabditoide eclodem no duodeno, passam pelo jejuno e pelo íleo, alcançando então o ceco. Nesse trajeto, realizam duas novas mudas e transformam-se em vermes adultos. A longevidade exata dos machos não é conhecida, entretanto, como mencionado, parece basicamente restrita à realização da cópula, sendo, portanto, curta. Já as fêmeas são encontradas no ânus e na região perianal entre 45 e 60 dias após a infecção. Não havendo reinfecção, o parasitismo extingue-se aí.
Patogenia 
Na maioria dos casos, o parasitismo passa despercebido pelo paciente. Este só nota que alberga o verme quando sente ligeiro prurido anal (a noite, principalmente) ou quando vê o verme (chamado popularmente de "lagartinha") nas fezes. Em infecções maiores, pode provocar enterite catarral por ação mecânica e imtativa. O ceco apresenta-se inflamado e, as vezes, o apêndice também é atingido. 
A alteração mais intensa e mais fiequente é o prurido anal. A mucosa local mostra-se congesta, recoberta de muco contendo ovo e, as vezes, fêmeas inteiras. O ato de coçar a região anal pode lesar ainda mais o local, possibilitando infecção bacteriana secundária. O prurido ainda provoca perda de sono, nervosismo e, devido a proximidade dos órgãos genitais, pode levar à masturbação e erotismo, principalmente em meninas. 
A presença de vermes nos órgãos genitais femininos pode levar a vaginite, metrite, salpingite e ovarite. Fora do Brasil, alguns raros casos de granulomas por ovos de E. vermicularis já foram assinalados, sendo dois no fígado, um no rim e um na próstata. No primeiro, os vermes chegaram ao figado perfurando a parede cecal e caindo no sistema porta, atingindo aquele órgão; nos dois últimos casos, o caminho foi pela uretra. A perfuração do íleo, pelo parasito, apesar de rara, tem sido relatada. 
Apendicite pode também ter relação com a presença desses vermes no apêndice vermiforme de indivíduos que passaram pela cirurgia.
Diagnóstico
Clínico
O prurido anal noturno e continuado pode levar a uma suspeita clínica de enterobíose. Raramente algum sintoma mais exuberante é visto, normalmente mais limitado a invasão de outras áreas como a vagina e nos casos em que há grandes infestações.
Laboratorial
O exame de fezes é pouco sensível, pois apenas de 10 a 15% dos ovos estão presentes nas fezes. O principal método para diagnóstico é através do método de Graham ou da fita gomada. No qual utiliza-se uma fita adesiva para acapturar possíveis vermes na região perianal, depois analisa-se no microscópio ótico.
Referências
FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. 5 ed. São Paulo: Ed Atheneu, 2005.
NEVES, D. P. Parasitologia Humana. 13 ed. São Paulo: Atheneu, 2016.