PNEUMONIA 2

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PNEUMONIAS 
Thayse Neves Santos Silva
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DEFINIÇÃO:
É a inflamação das estruturas do parênquima pulmonar. Ela pode ser causada por muitas espécies de microorganismos diferentes, entre eles estão os vírus, as bactérias, alguns parasitas ou fungos.
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Mecanismos de defesa do trato respiratório inferior contra os microorganismos 
Fechamento da glote; 
Reflexo da tosse; 
Muco brônquico; 
Atividade ciliar do epitélio respiratório; 
Fatores humorais presentes no muco; 
Macrófagos e imunoglobulinas alveolares. 
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Aspiração de secreções da orofaringe, 
Inalação de aerossóis, 
Disseminação hematogênica, 
Disseminação a partir de um foco contíguo, 
Reativação local. 
MECANISMOS DA INTRODUÇÃO MICRORGANISMO NO PULMÃO:
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1. Via Broncogênica:
 
 Microrganismos aspirados: nasofaringe p/ os alvéolos
 
 Bactéria nos alvéolos-extravasamento de liq. Seroso
 
 Facilita replicação dos microorganismos
 
 Transportados p/ outros alvéolos através dos poros de Kohn
 
 Propagação de líq. de edema continua até ser impedida
 
 Barreiras anatômicas: pleura visceral ou atingir espaço 
 pleura e ou pericárdio.
 
 Empiema e/ou Pericardite purulenta.
 
FISIOPATOLOGIA:
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2. Via Hematogênica:
Embolias sépticas: endocardite de válvula tricúspide, tromboflebite séptica, osteomielite: S. aureus 
Bacteremia transitória: E. coli e a P. aeruginosa 
 Pacientes de risco: usuários de drogas EV, 
 que fazem hemodiálise,
 com dispositivos intravasculares ou
 tromboflebite supurativa.
Rx: focos múltiplos bilaterais, que freqüentemente se tornam 
abscessos
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1o dia – vasodilatação e congestão
2o dia – exsudação
4o dia – infiltração neutrófilos e macrófagos
8o dia - poucos macrófagos, hepatização e fibrose
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Formas de infecção na pneumonia 
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As pneumonias podem ser classificadas com base nos seguintes aspectos:
1 - Local de aquisição:
domiciliar:- com ou sem indicação de internação;
- hospitalar: - precoce ou tardia
2 - Gravidade da apresentação clínica inicial;
3 - Condição imunológica do paciente: 
imunocompetente - imunossuprimido.
4 - Tempo de permanência hospitalar, quando adquirida neste ambiente;
5 - Presença ou não de ventilação mecânica.
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Pneumonia adquirida na comunidade-PAC
Do ponto de vista prático, é aquela que se manifesta clinicamente na comunidade ou dentro das primeiras 48 horas da internação (alguns autores estendem este período até 72 horas).
22% a 51% dos pacientes com PAC são internados
5% a 10% são encaminhados para UTI
A mortalidade: 1%, 5% a 12% internados, 50% UTI.
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 CARACTERÍSTICA: 
 A - Síndrome da Pneumonia Típica:
 Ex.Pneumonia pneumocócica - infecção VAS seguida de febre alta, calafrio, dor pleurítica, tosse com expectoração purulenta ou ferruginosa e sinais de toxemia.
 B - Síndrome Pneumonia Atípica: 
Pneumonia por Mycoplasma - tosse não produtiva, mialgia, cefaléia, diarréia e sintomas de vias aéreas.
PAC
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A definição etiológica só é feita em 30 a 40% dos casos pesquisados.
 O agente mais comum das pneumonias adquiridas na comunidade é o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), estando envolvido em 30 a 70% dos casos;Local:FARINGE
 As bactérias atípicas, micoplasma, clamídea e legionela, tem sido consideradas como o agente etiológico em taxas que variam de 8 a 48% dos casos; 
 Infecções mistas, tipicamente envolvendo uma bactéria e um agente atípico ou viral, têm sido relatadas em até 38% dos pacientes;
AGENTES ETIOLÓGICOS
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O achado clássico ao exame é o da síndrome de condensação, onde temos: 
 à palpação, frêmito tóraco-vocal aumentado;
 à percussão, macicez ou sub macicez;
 à ausculta, murmúrio reduzido com crepitações e sopro tubáreo.
 
 O dado mais freqüente no exame físico é o achado localizado de crepitações à ausculta.
 Importante ver a FR (> 30 ipm - grave). 
EXAME FÍSICO
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tosse: seca a produtiva 
 expectoração: aspecto mucóide a purulento; hemoptise 
 dor torácica pleurítica: é localizada e piora com a tosse e inspiração profunda. 
 dispneia: caracteriza sempre um quadro grave; 
Febre: exceção idosos debilitados e imunossuprimidos. 
Adinamia: sintoma muito freqüente na pneumonia, às vezes com prostração acentuada 
QUADRO CLÍNICO
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IDOSOS: 
- alterações fisiológicas: diminuição de clearance 		 mucociliar, da tosse e das defesas imunológicas do 		 pulmão;
- broncoaspiração é frequente quando associação de doença neurológica;
- queda estado geral, desorientação, piora comorbidade , 	 aumento FR>24ipm é às vezes sinal + sensível e taquicardia.
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	PADRÃO RADIOLÓGICO
 Imagem de padrão alveolar do tipo consolidação com broncograma aéreo, unilateral;
 Imagens alveolares sem caracterização completa de consolidação;
 Imagens intersticiais, reticulares ou reticulonodulares uni ou bilaterais.
 
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Radiografia de tórax em PA mostra múltiplas cavidades, bilateralmente, a maioria com halo fino, algumas com nível líquido. São pneumatoceles em paciente com pneumonia estafilocócica 
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Os exames complementares disponíveis para o diagnóstico etiológico
Hemocultura, 
Estudo microbiológico do escarro, 
Toracocentese (quando há derrame pleural), 
Aspirado transtraqueal, 
Lavado broncoalveolar, 
Punção transtorácica, 
Exames sorológicos, 
Pesquisa de antígenos urinários. 
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CARACTERIZAÇÃO DA GRAVIDADE DA PNEUMONIA
FR>30ipm na internação.
PaO2/FIO2<250
Necessidade de ventilação mecânica.
Radiografia de tórax: lesões bilaterais ou envolvimento de múltiplos lobos; além disso, aumento nas dimensões da opacidade superior a 50% dentro das 40 horas iniciais da admissão.
Choque (pressão arterial sistólica <90 mmHg ou diastólica < 60mmHg)
Necessidade de usar vasopressores por mais de 4 horas.
Diurese inferior a 20ml/h ou diurese total inferior a 80ml/4 horas exceto se outra explicação for identificada, ou insuficiência renal aguda exigindo diálise.
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ÍNDICE DE SEVERIDADE DA PNEUMONIA
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Avaliação da gravidade 
C – presença de confusão mental – teste < 8
U – uréia acima de 50 mg/dl 
R – freqüência respiratória (respiratory rate) maior ou igual a 30 irpm 
B – pressão arterial (blood pressure) sistólica menor que 90 mmHg ou diastólica menor ou igual a 60 mmHg 
65 – idade maior que 65 anos 
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CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO
1) Presença de doença de base;
2) Suspeita de aspiração do conteúdo gástrico;
3) Alcoolismo;
4) Desnutrição;
5) Alteração do estado mental;
6) FR>30rpm;
7) PA sistólica < 90 mmHg;
8) Disseminação da infecção (outro local além do pulmão);
9) Hb < 9 g/dl;
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10) Leucócitos < 4.000 ou > 30.000;
11) PaO2 < 60 mmHg e PaCO2 > 50 mmHg;
12) Creatinina > 1,3 mg/dl;
13) Comprometimento radiológico de + de 1 lobo, cavitação, derrame pleural;
14) Piora radiológica.
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Pneumonia hospitalar é aquela que ocorre após 48 horas de internação - excluindo casos em que a infecção já estava presente. 
 Principal causa de óbitos dentre as infecções hospitalares. 
- O principal fator de risco para pneumonia hospitalar é a ventilação mecânica.
Demais fatores: - fatores que favorecem a colonização do 
 trato aerodigestivo; 		 - fatores que favorecem a aspiração; 		 - fatores que favorecem a inoculação 
 bacteriana nos pulmões por outras vias que
não a aspiração; 		 
 - fatores que diminuem a imunidade do 
 hospedeiro.
PNEUMONIA HOSPITALAR 
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Quais são os fatores de risco para aspiração?
rebaixamento do nível de consciência 
doenças neurológicas 
doenças sistêmicas 
medicamentos 
presença de cânula traqueal 
re-intubações 
presença de sonda gástrica ou enteral 
alteração na deglutição 
infusão da dieta em posição supina 
manutenção do paciente em posição supina 
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Medidas preventivas sabidamente efetivas para a pneumonia hospitalar 
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS 
remoção o mais precocemente possível de sonda nasogástrica e cânula traqueal 
presença de um programa estruturado de controle de infecção 
lavagem adequada das mãos 
manter o paciente com cabeceira elevada 
evitar reintubações 
intubação oro e não nasotraqueal 
nutrição adequada 
evitar hiperdistensão gástrica  
remoção periódica do condensado do circuito  
manter pressão adequada do balonete da cânula 
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
evitar antibióticos desnecessários 
limitar a profilaxia de úlcera de estresse aos pacientes de risco 
rotação periódica dos antibióticos usados na UTI 
limpeza da cavidade oral com clorexidine 
antibióticos para pacientes neutropênicos e com febre 
vacina contra pneumococo, H. influenzae tipo B e influenza 
NEJM, 1999;340:627-634 
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A posição supina favorece a aspiração de material da orofaringe e estômago, devendo ser evitada. A manutenção do paciente com a cabeceira da cama elevada reduz a incidência de pneumonia, sobretudo em pacientes em ventilação mecânica 
Lancet 1999;354:9193 
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FISIOTERAPIA
TERAPIA DESOBSTRUTIVA
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Fibrose cística = Mucoviscidose
é uma doença genética de herança autossômica recessiva;
Gen acometido controla a produção de uma proteína que regula a transferência de cloreto e sódio (sal) através das membranas celulares. 
Sua principal característica é o acúmulo de secreções mais densas e pegajosas nos pulmões, no trato digestivo e em outras áreas do corpo.
sintomas respiratórios, gastrointestinais e presença excessiva de cloro no suor
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A fibrose cística afeta quase todas as glândulas exócrinas (glândulas que secretam fluídos em um duto).
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FIBROSE CÍSTICA
Morbimortalidade muito elevada (1/3 idade ; < 10% ultrapassando os 30 anos de idade)
sobrevida média é de 40 anos em países desenvolvidos;
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Sintomas
Fase neonatal: entupimento do intestino, dificuldade de ganhar peso, tosse com secreção e desidratação sem motivo aparente.
Fase tardia: desnutrição progressiva, tosse crônica com muita secreção, sinusite crônica, formação de pólipos nasais, doença hepática (cirrose biliar), infecções respiratórias e infertilidade.
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Principais complicações: 
HEMOPTISE: sangramento pulmonar;
Infecções graves;
Pneumotórax (>10%);
Obstrução intestinal-síndrome do íleo meconial (com distensão abdominal, impossibilidade de evacuação e vômitos);
Insuficiência respiratória e cor pulmonale;
Puberdade tardia e infertilidade.
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Diagnóstico precoce
Teste do pezinho. A metodologia usada baseia‐se na dosagem do tripsinogênio imunorreativo (IRT), que éum
indicador indireto da doença, pois avalia a integridade da função pancreática
Teste do suor
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Tratamento multidisciplinar!
Objetivo: melhorar a sobrevivência e a qualidade de vida. 
“O principal foco na criança pequena é a nutrição adequada. Seguir dietas mais calóricas e fazer reposição das enzimas do pâncreas;
A desnutrição está associada à piora da doença pulmonar. 
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Tratamento farmacológico: ENZIMAS PANCREÄTICAS
Tratamento multidisciplinar!
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Doenças respiratórias 12% das mortes notificadas no país, pneumonias 50% óbitos. 
 Portanto, cerca de 5% de todas as mortes no Brasil são causadas por pneumonia.
Quanto a mortalidade: pacientes ambulatoriais é de 5%, 			 enquanto a dos hospitalizados pode chegar a 50% 			 nos internados em UTI.
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A aspiração está limitada pelo reflexo de fechamento da glote. A eficácia deste mecanismo diminui em caso de disfagia, diminuição do nível de consciência, disfunção mecânica do esfíncter inferior do esôfago, por exemplo, pela presença de sonda nasogástrica, ou disfunção da laringe, por exemplo, por intubação traqueal, broncoscopia ou traqueostomia. 
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inalação de aerossóis, Inalação do germe em aerossol (vírus, micoplasma, legionela);
- Aspiração de secreções naso-oro-faríngeas: - microaspiração de grumos de secreção orofaríngea (pneumococo, estafilococo, e diversos Gram negativos).
- Aspiração maciça (anaeróbios);
- Via hemática.(focos de contaminação extrapulmonar) - tegumento, aparelho digestivo, aparelho urinário, ginecológico).
disseminação hematogênica, 
disseminação a partir de um foco contíguo, 
reativação local. 
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Os aerossóis transportam, na maioria das vezes, um inóculo pequeno de microrganismos, menor do que as secreções aspiradas. Como a ventilação é maior nos lobos inferiores, a pneumonia por essa via patogênica é mais comum nas bases pulmonares. Seu principal exemplo é a PAC por micoplasma.
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A disseminação hematogênica pode ocorrer nas situações capazes de gerar embolias sépticas, como endocardite de válvula tricúspide e tromboflebite séptica. Nesses casos, o S. aureus é o agente mais comum. O S. aureus pode ainda sofrer disseminação hematogênica a partir de osteomielite e infecções de partes moles. Em menor freqüência, a disseminação pode se dar a partir de um episódio de bacteremia transitória de qualquer origem, sendo a E. coli e a P. aeruginosa os agentes mais comuns.
Quando há disseminação hematogência, a pneumonia é caracterizada, habitualmente, pelo surgimento de focos múltiplos bilaterais, que freqüentemente se tornam abscessos
Por contiguidade Esta não é uma via habitual de desenvolvimento de PAC. Ela pode ocorrer a partir de focos infecciosos na parede torácica, no mediastino ou no andar superior do abdome.
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4 - Quais são os fatores envolvidos na patogênese da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? 
O desenvolvimento de uma infecção, em qualquer parte do organismo, geralmente obedece a uma das seguintes circunstâncias: invasão do tecido ou órgão por um microorganismo contra o qual o hospedeiro não apresenta imunidade; invasão por um inóculo bacteriano superior àqueles que os mecanismos de defesa normais são capazes de enfrentar; invasão por qualquer microorganismo em um hospedeiro que apresente algum problema nos mecanismos de defesa.
Assim fatores envolvidos na patogênese da PAC podem ser divididos entre:
os relacionados à chegada do agente etiológico ao trato respiratório, 
os relacionados à virulência do patógeno, 
os relacionados com as defesas locais e sistêmicas do hospedeiro. 
Obviamente existe uma interligação muito grande entre todos esses fatores.
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Tosse: na fase inicial ela pode ser seca ou apresentar expectoração em pequena quantidade e de aspecto mucóide, mas que evolui, freqüentemente, para aspecto purulento. Pode haver hemoptise, geralmente de pequeno volume e associada à purulência do escarro. 
Dor torácica pleurítica: é localizada, em pontada e piora com a tosse e inspiração profunda. Embora muito relatada, pode estar ausente em um número significativo dos casos. Nas pneumonias de base pulmonar, a dor pode ser referida no abdome ou na região escapular. 
Dispnéia: geralmente ausente nos quadros leves. Quando presente, caracteriza sempre um quadro grave, seja pela extensão da pneumonia, seja pela presença de doenças subjacentes (pulmonares ou cardiovasculares, por exemplo). 
Febre: está presente na maioria dos casos, a exceção de idosos debilitados e pacientes imunossuprimidos. 
Adinamia: sintoma muito freqüente na pneumonia, às vezes com prostração acentuada. 
Outros sintomas gerais como mialgia generalizada, suores, calafrios, dor de garganta, anorexia, náuseas, vômitos,
diarréia, alterações de sensório são observados com freqüência variável.
É importante frisar que, em alguns pacientes, sobretudo idosos, as únicas manifestações da pneumonia podem ser febre e alteração de sensório, sem sintomas respiratórios. Em outros casos surgem quedas ao chão, incontinência urinária, descompensação da doença de base ou insuficiência cardíaca clinicamente manifesta. Isso faz com que sempre complementemos a investigação dessas situações com radiografia do tórax.
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Outros sintomas gerais como mialgia generalizada, suores, calafrios, dor de garganta e anorexia são observados com freqüência variável.
Dor abdominal pode ser observada em torno de 20% dos casos. 
Em muitos pacientes a única manifestação da pneumonia pode ser um quadro febril.( complementar com o estudo do RX de tórax) .
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