EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO

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SAÚDE DA MULHER 
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OB JETIVO 1- DESCREVER AS ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS E O EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO NA GESTANTE
· Útero :No inicio da gravidez a parede uterina é mais espessa, conforme há evolução da gestação ela vai se tornando mais fina, podendo chegar até a 1,5cm. O aumeto uterino não é simétrico, sendo mais pronunciado na região fúndica do órgão e onde ocorre o desenvolvimento placentário. Quando o útero encontra-se em um estado não gravídico e no início da gestação, ele é intrapelvico e com formato piriforme. Por volta de 12 semanas, ganha a cavidade abdominal e é palpado acima da sínfise púbica. Entre 18 e 20 semanas de gravidez, o útero se apresenta globoso, assumindo forma ovoide após a 20ª semana, quando é palpado próximo à cicatriz umbilical.
· Colo uterino: Ocorrem hiperplasia e hipertrofia das glândulas cervicais que podem produzir alterações colposcópicas consideradas normais durante a gestação, especialmente representadas pela eversão do epitélio colunar, que se torna friável e sangrante ao menor traumatismo. Essa alteração tem o nome de ectopia fisiológica da gestação. O aumento de vascularização provoca edema no colo e o torna mais amolecido. O canal cervical é obstruído por tampão mucosso, que é expelido dias antes do parto em decorrência do afinamento e do encurtamento no colo.
· Tubas: há um aumento na vascularização e hipertrofia das camadas musculares da tuba, com o crescimento do útero ela tem a sua localização alterada, ficando em direção da cavidade abdominal. Ela também perda um pouco da motilidade por ação da progsterona.
· Ovários: há uma interrupção da maturação de novos folículos. O corpo lúteo funciona por estímulo do HCG.
· Vagina: aumenta o comprimento e largura. Devido a um aumento na vascularização e uma maior atividade glandular pode haver uma secreção vaginal aumentada com aspecto leitoso uma vez que contém grande quantidade de células epiteliais descamadas. O Ph é mais ácido uma vez que há ação dos lactobacilos sobre glicogênio acumalado. Com a evolução da gravidez, passam a ser observadas células da camada intermediária (células naviculares) e os núcleos desprovidos de citoplasma (núcleos desnudos). 
· Vulva: A vulva pode se apresentar com a coloração violácea. Os grandes e os pequenos lábios e o meato uretral se hipertrofiam. As ninfas tornam-se túrgidas e proeminentes. O tegumento perineal adquire intensa pigmentação ao longo da gestação.
· Mamas: a partir da quinta/sexta semana as mamas aumentam o volume e ficam doloridas, causando mastalgia. O aumento é decorrente de hiperplasia dos elementos glandulares com ploriferação dos canais galactóforos e ramificação dos ductos mamários. É possível perceber também veias (rede de Haller) e um aumento na pigmentação dos mamilos. Os hormônios progesterona, estrogênio e prolactina no segunda trimestre da gestação são responsáveis por uma expansão dos alvéolos a partir da árvore ductal, resultando em hiperpigmentação da arueola primeira e aparecimento da aoreola secudária. Depois dos primeiros meses de gestação pode ser notada a formação do colostro. Como há um crescimento exagerado da mama é possível aparecer as estrias gravídicas.
· Volume plasmático: o volume plasmático cresce no início do primeiro trimestre e atinge o nível mais alto no período de 30/34 semanas, esse aumento pode ser devido ação de aldosterona como também de outros hormônios que acarreta uma hipervolemia e diminuição da viscosidade sanguíneo.
· Hemácias: há um aumento no volume das hemácias o que reflete o aumento na demanda de oxigênio. Esse crescimento da massa de hemácias é precedido por aumento na produção de eritropoietina, o que justifica a presença de reticulocitose discreta após 20 semanas de gestação. Devido à desproporcional subida do volume plasmático, quando comparado com a massa de hemácias, o hematócrito cai 1 ou 2 pontos, constituindo quadro conhecido como anemia fisiológica da gestação. Existe um aumento das necessidades de ferro durante a gestação; caso este não seja reposto, pode haver um quadro de anemia. Portanto, é recomendada para toda gestante uma suplementação dietética de 30 a 60 mg de ferro elementar por dia durante o segundo e o terceiro trimestres de gestação e também durante toda a lactação ou por 2 a 3 meses nas não lactantes.
· Leucócitos: é observado uma leucocitose no segundo e terceiro trimestre , depois das 38 semanas os leucócitos decrescem. Ocorre uma diminuição da função quimiotáxica e de aderência dos leucócitos após o segundo trimestre, aumentando a suscetibilidade a processos infecciosos e a uma relativa supressão da imunidade humoral e celular. Por esse mesmo motivo, em algumas gestações, ocorre melhora do quadro clínico de algumas doenças autoimunes.
· Coagulação: A gestação é acompanhada de grandes modificações dos sistemas coagulativo e fibrinolítico, que já podem ser detectadas a partir do terceiro mês de gravidez. Ocorre aumento acentuado de alguns dos fatores de coagulação (principalmente VII, VIII, IX e o fator de Von Willebrand), de fibrinogênio (aumento de até 50%) e, em geral, dos agentes pró-coagulantes. Há diminuição da resistência dos anticoagulantes endógenos e diminuição da proteína S e do cofator da proteína C. 
· Coração; A frequência dos batimentos do coração materno aumenta em 10 a 15 bpm, sendo importante para a manutenção do DC. O diafragma se eleva e desloca o coração para a esquerda e para cima, e seu ápice é movido lateralmente, aumentando a silhueta cardíaca na radiografia de tórax. Sopros sistólicos são frequentes, provavelmente decorrentes da síndrome hipercinética e da redução da viscosidade sanguínea. Extrassístoles e desdobramento de bulha são também comuns.
· Débito cardíaco: na gravidez há diminuição da pressão arterial e da resistência ascular periférica, crescimento do volume sanguíneo, peso e metabolismo basal, assim, depois de 10/12 semana o DC aumenta. O DC tmabém é maior durante o trabalho de parto.
· Resistência vascular periférica: a resistência vascular sistêmica diminui.
· Pressão arterial: a PA tende a diminuir no primeiro e segundo trimestre, principalemnte a diastólica, a sistólica tem uma queda mais discreta.
· Pressão venosa: O útero da gestante comprime as veias pélvicas e a cava inferior, dificultando o retorno venoso e aumentando em cerca de três vezes a pressão venosa nos membros inferiores. Essas alterações são as principais responsáveis pelo surgimento de edema dos membros inferiores, varicosidades vulvares e hemorróidas.
· Boca: A gengivite gravídica (edema e sangramento da gengiva) é consequência da saturação gestacional por estrogênio, progesterona e hCG sobre o tecido conectivo e se acentua no segundo trimestre da gestação. O ptialismo, produção excessiva de saliva, tem como causas hipertonia vagal, fatores psíquicos e estímulos do segundo e terceiro ramos do nervo trigêmeo.
· Estomago e esôfago: o crescimento uterino desloca o estomago, seu fundo fica mais elevado, há aumento da progesterona e diminuição de uma substancia que estimula a musculatura lisa (motilina) retardam o esvaziamento gástrico. Com a redução do tônus do esfíncter esofagiano e diminuição das ondas peristálticas no esôfago há uma maior facilidade de ter refluxo gastroesofagico. 
· Intestino delgado e grosso: A progesterona provoca hipotonia na musculatura lisa do trato gastrintestinal e, juntamente com a compressão das estruturas abdominais pelo útero, retarda o trânsito intestinal. A maior absorção de líquidos leva ao ressecamento das fezes e pode provocar constipação intestinal, queixa frequente na gestação, especialmente no último trimestre. Hemorroidas são comuns, aparecendo como resultado da constipação intestinal, da vasodilatação periférica e do aumento da pressão nas veias retais por compressão da circulação de retorno.
· Rins: pode ocorrer um aumento no volumedos rins e também um aumento da vascularização e diminuição da resistência vascular, aumentando o fluxo sanguíneo renal e a filtração glomerular o que pode resultar no aparecimento de glicosúria, proteinúria, hipercalciúria.
· Ureteres: O relaxamento da musculatura lisa do trato urinário promovido pela progesterona causa hipotonia ureteral, que, adicionada à compressão ou à obstrução pelo crescimento uterino e pela congestão do plexo venoso ovariano, pode acarretar hidronefrose e dilatação dos ureteres.
· Bexiga: conforme há o crescimento do útero a bexiga altera sua posição e vai em direção a cavidade abdominal, essa mudança diminui sua capacidade residual e provoca polaciúria ( aumento da micção e diminuição da quantidade de urina)na gestante.
· Sistema respiratório: a progesterona age na via aérea superior aumentando suas secreções e edema dos tecidos, aumento da freqüência respiratória e volume corrente. O útero gravídico favorece o aumento da pressão intra-abdominal, com isso o trabalho dos músculos envolvidos na respiração é mais intenso.
· EXAME FÍSICO: o exame tem importância uma vez que certifica a normalidade e pode identificar doenças maternas que pode comprometer a relação mãe-feto.
· Exame físico geral: esse exame inclui a ausculta cardíaca, exame da mucosa, cavidade oral, pulo, peso, palpação de tireóide, teste de Giordano (pesquisa de pielonefrite, realizado por meio de percussão do dorso). Hidratação, estado psíquico, pesquisa de varizes e edemas ( avaliado em MMII (+), MMII e mãos(++), MMII, mãos e face (+++). Medida da PA (aferida com a gestante sentada).
· Exame do abdome: inspeção, palpação, medida da altura uterina e ausculta fetal. Na inspeção é avaliado a forma e regularidade uteriia e se o aumento abdominal é compatível com a idade gestacional. Se a medida da altura uterina estiver em discordância , com o tamanho do útero maior que o esperado deve ser feito um diagnostico diferencial, avaliando erro de data, macrossomia, hidorcefalia, doença trofoblastica gestacional, gestação múltipla e polidramnio. Se o útero estiver menor que o esperado deve-se avaliar erro de data, oligoidramnio e fetos pequenos. Na inspeção também deve ser avaliado cicatrizes, estrias, hiperpigmentação da linha (linha nigra) alteração da cicatriz umbilical.
Palpação, o útero é palpável no ventre materno a partir do terceiro mês; com 16 semanas fica a meia distancia da sínfise púbica ao umbigo, com 5 meses tangencia a cicatriz umbilical; no 7 mês fica entre o umbigo e o apêndice xifóide; no 9 na reborda costal. A partir de 24 semanas utiliza a manobra de Leopold para diagnostiar situação, posição e apresentação fetal. São 4 as manobras de Leopold, a primeira visa determinar a altura do fundo uterino e sua relação com a idade gestacional. A segunda possibilita identificar a situação e posição fetal. A terceira disgnostica a apresentação fetal e a sua altura em relação ao estreito superior da pelve materna e quarta é pouco empregada.
Mensuração da altura uterina: é efetuada com a fita métrica na gestante em decúbito dorsal, útero na linha média, corrigidos os desvios e com a bexiga vazia. O útero é delimitado pela borda cubital da mão esquerda sem compressão de fundo. Mede-se da borda superior da sínfise púbica. Mede-se da borda superior da sínfise púbica ao fundo uterino. A medida da altura uterina é possível medir a partir da 12 semana, quando o útero ultrapassa o púbis. O útero cresce cerca de 4 cm por mês. 
Ausculta fetal: avalia se o feto está vivo.
Exame ginecológico: inclui a inspeção, palpação dos linfonodos e verificação de descarga mamilar. O exame pelvico tem a finalidade de identificar cicatrizes, tumoração, lesão e anormalidades nas genitais que tendem a impedir o parto por via vaginal, o exame especular com visualização da cavidade vaginal, do colo uterino e do resíduo vaginal e a coleta de material. Toque vaginal, toque bimanual na fase inicial da gestação analisa o volume uterino e alterações anexiais.
OBJETIVO 2- CARACTERIZAR A ASSISTENCIA PRÉ-NATAL EM RISO HABITUAL: SUPLEMENTAÇÕES, VITAMINAS E VACINAS
· As consultas pré-natal são realizadas na unidade de saúde ou durante visitas domicialiares, o calendário para atendimento é programado em função dos períodos gestacionais de maior risco. O calendário deve ser iniciado no primeiro trimestre e ser regular. O total de consultas é de no mínimo 6. Ate a 28 semana as consultas devem ser realizadas mensalemente, da 28 a 36 semana quinzenalmente e da 36 a 41 semanalmente.
· Calculo da idade gestacional: ser conhecida a DUM (primeiro dia do ultimo ciclo) somar o numero de dias do intervalo entre a DUM e adata da consulta, dividindo o total por 7.
· Data provável do parto: somar sete dias ao primeiro dia da ultima menstruação e subtrair por 3 meses ao mês que ocorreu a ultima menstruação
· Suplementos alimentares: a suplementação rotineira de ferro e folato parece prevenir a instalação de baixos níveis de hemoglobina no parto e no puerpério. É recomendado a suplementação de 40mg/dia de ferro elementar, recomendado que seja 1hr antes das refeições. Essa suplementação deve ser mantida no pós parto ou pós a broto por 3 meses.
Folato Peri-concepcional, tem um efeito protetor contra defeitos abertos do tubo neural. Deve ser usado dois meses antes da gestação e nos dois primeiros meses da gestação. Mulheres que tiveram feto com defeito do tubo neural deve utilizar o falato continuamente caso deseje engravidar.
Cálcio, benéfico em mulheres que tem alto risco de desenvolver hipertensão na gestação e nas que tem baixa ingestão de cálcio.
Proteínas, melhora o crescimento fetal e reduz os riscos de morte fetal e neonatal.
· Vitaminas: a vitamina A atua no sistema imunológico, auxilia no combate a infecções, diarréia e sarampo. Alem disso, ajuda no crescimento e desenvolvimento e no bom funcionamento da visão.
· Vacinação: difteria e tétano, indicada para proteção contra tétano acidental e prevenção do tétano neonatal. Quando a gestante não é vacinada ou com uma situação vacinal desconhecida deve iniciar o esquema de vacinação o quanto antes, é recomendado 3 doses. Para as vacinadas anteriormente com as 3 doses deve-se ter o reforço após 10 anos da ultima dose. As contraindicações são, hipersensibilidade, choque anflático.
· Influenza: recomendada para todas as gestantes em qualquer período da gravidez. Uma dose. Contraindicações: alergia a proteína do ovo e derivados e reações anfláticas a doses anteriores.
· Hepatite B: após o primeiro trimestre da gestação. Gestantes com o esquema incompleto deve completar, as que estão com o esquema completa não são vacinadas. ( 3 doses, intervalo de 30 dias da primeira para a segunda e de 180 entre a primeira e terceira)
· Febre amarela: a gestante não deve receber essa vacina, mas, se a gestante for se deslocar ara um local de alto risco ela deve levar em conta se o risco de adoecer for maior que o risco de receber a vacina.
OBJETIVO 3- DESCREVER E ENTENDER OS EXAMES COMPLEMENTARES USADOS EM DIAGNÓSTICOS DE PROBLEMAS MATERNO FETAIS NA GESTAÇÃO
· 1ª consulta ou 1º trimestre : Hemograma; Tipagem sanguínea e fator Rh; Coombs indireto (se for Rh negativo); Glicemia em jejum; Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR; Teste rápido diagnóstico anti-HIV Anti-HIV; Toxoplasmose IgM e IgG; Sorologia para hepatite B (HbsAg); Urocultura + urina tipo I (sumário de urina – SU, EQU) Ultrassonografia obstétrica; Citopatológico de colo de útero (se for necessário); Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica); Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica).
· 2º trimestre: Teste de tolerância para glicose com 75g, se a glicemia estiver acima de 85mg/dl ou se houver fator de risco (realize este exame preferencialmente entre a 24ª e a 28ª semana); Coombs indireto (se for Rh negativo).
· 3º trimestre: Hemograma Glicemia em jejum; Coombs indireto (se for Rh negativo); VDRL Anti-HIV; Sorologia para hepatite B (HbsAg); Repita o exame de toxoplasmose se o IgG não for reagente; Urocultura + urina tipo I (sumáriode urina – SU); Bacterioscopia de secreção vaginal (a partir de 37 semanas de gestação).
OBJETIVO 4- RECONHECER A IMPORTANCIA DO DIAGNOSTICO DA INFECÇÃO DO TRATO URINARIO NA GESTAÇÃO.
· Definição: ITU é a presença e replicação de bactérias no trato urinário que provoca danos ao trato urinário.
· Fisiopatologia: as mudanças anatômicas e fisiológicas no trato urinário decorrente da gravidez redispoe a transformação de mulheres bacteriúricas assintomáticas em gestantes com ITU sintomáticas.
· O Escherichia coli é o uropatógeno mais comum responsável pela maioria dos casos.
· A cistite compromete a bexiga urinaria, tem como manifestações a disúria, polaciúria, emergência miccional, desconforto suprapúbico e urina de odor desagradável.
· Pielonefrite aguda é uma doença grave que pode cursar com sepse e trabalho de parto prematuro. Caracteriza-se pelo comprometimento do ureter, pelve e parênquima renal. O diagnostico é feito por bacteriúria acompanhada de sintomas como a febre, taquicardia, calafrios, nausesas, vômitos e dor lombar.
· Hemograma com contagens globais e diferenciais de glóbulos brancos, uréia e creatina são exames para identificar a agressividade da infecção. Ecografia de rins e vias urinarias exame complementar importante. Em todos os casos de infecção urinaria deve-se realizar cultura de urina para controle de cura de uma e duas semanas após termino do tratamento para confirmar a erradicação da bactéria.
REFERENCIAS:
· Rotinas em obstetrícia, 7 ed, Fernando Freitas.
· Noções práticas de obstetrícia, 14 ed, Mario dias Correa.
· Atenção ao pré-natal de baixo risco, caderno 32,2013 ministério da saúde.
· Infecção urinária na gravidez, Geraldo Duarte, 2008.