avaliação paciente critico

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AULA 3: AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA DO PACIENTE CRÍTICO 
Fisioterapia em UTI 
FISIOTERAPIA EM UTI 
Aula 3: Avaliação fisioterápica do paciente crítico 
AULA 3: AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA DO PACIENTE CRÍTICO 
Fisioterapia em UTI 
1. TEMA: Anamnese e Exame Físico 
a) Inspeção; 
b) Palpação; 
c) Percussão; 
d) Ausculta Pulmonar. 
 
2. OBJETIVOS: 
a) Descrever as etapas de uma anamnese completa; 
b) Realizar exame físico; 
c) Associar avaliação às peculiaridades do paciente crítico internado na UTI. 
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Fisioterapia em UTI 
• As unidades de terapia intensiva por muito tempo foram compostas basicamente por médicos e 
enfermeiros, mas, com o avanço das pesquisas em saúde, houve a necessidade de acrescentar outros 
profissionais especializados, a fim de dispersar as responsabilidades. Com isso, essas unidades 
passaram a ser formadas por equipes multidisciplinares, nas quais o fisioterapeuta foi incluído e 
reconhecido devido à sua atuação e relevância no atendimento dos pacientes. 
 
• A fisioterapia intensiva é uma especialidade que vem crescendo e ganhando seu espaço nas unidades 
de terapia intensiva, uma vez que o fisioterapeuta atua desde a prevenção, reabilitação e alta do 
paciente. Devido a esse crescimento, as exigências quanto a melhorias nas habilidades da avaliação 
estão sendo cada vez mais imprescindíveis e de suma importância no que diz respeito à elaboração 
de uma conduta terapêutica que promova, da forma mais prática e rápida possível, a evolução e alta 
desse paciente nessas unidades. 
 
• A avaliação é considerada pelo fisioterapeuta com um dos critérios mais importantes para elaboração 
de seu plano de tratamento, haja vista que a avaliação evita que técnicas desnecessárias e 
inadequadas sejam administradas pelo profissional, diminuído possíveis agravos ao paciente. 
Caracterização dos serviços de tratamento intensivo 
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Caracterização dos serviços de tratamento intensivo 
• A avaliação exige do fisioterapeuta uma visão sistemática. 
 
• O profissional precisa ser um generalista e conhecer 
assuntos sobre ventilação mecânica, sistema respiratório, 
sistema cardiovascular, sistema neurológico, disfunções 
traumato-ortopédicas, interpretação de exames 
laboratoriais, e de imagens para que se possa elaborar um 
plano de tratamento. 
 
• Sem uma avaliação bem realizada, é impossível identificar 
alterações apresentadas pelo paciente, bem como traçar e 
realizar a conduta fisioterapêutica adequada. 
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Caracterização dos serviços de tratamento intensivo 
Anamnese Exame Físico 
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IDENTIFICAÇÃO: 
• Nome 
• Idade (fatores de risco do ACSM) 
• Peso 
• Estado civil 
• Profissão 
• Cor (a raça negra apresenta maior tendência 
hipertensiva) 
• Sexo (fatores de risco do ACSM) 
 
ADMISSÃO À UNIDADE INTENSIVA: 
• Data e hora da internação 
• Procedência (externa – outro hospital?/interna – 
qual setor?) 
• Fisioterapeuta responsável pela admissão 
• Médico plantonista 
MOTIVO DE ADMISSÃO: 
• Qual motivo da internação em uma unidade de 
terapia intensiva? 
• Qual é a HDA? 
• Quais são as HPP, HPF e HS? 
• Há relato de cirurgias anteriores? 
Anamnese 
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Exame físico 
• Qual o biotipo do paciente? (brevelíneo = ângulo de Charpy > 90°, normolíneo = 90° ou 
longilíneo = < 90°) 
• Estado de nutrição? (nutrido/desnutrido/anasarca – insuficiência renal) 
• Fácies (visualizar expressão facial – dor?) 
• Sinais vitais 
• PA (correlacionar à FC, podendo apresentar alterações subjetivas e objetivas; devendo ser 
monitorizada durante as condutas – PA = DC X RP) 
• FC (de modo rotineiro, mede-se através da palpação do pulso radial, devendo ser contada 
durante o minuto cheio, devido a arritmias: bradisfigmia = < 40 bpm, normosfigmia = 60 a 
100 bpm, taquisfigmia > 100 bpm; os termos normocardia, taquicardia e bradicardia 
correspondem a batimentos cardíacos!) 
• FR (no paciente lúcido e orientado não se deve alertar sobre a medição da frequência – o 
ritmo certamente será modificado!) 
• Tax (a medição mais rotineira é a axilar, pode ser mensurada também via oral ou retal; 
onde a hiportemia = < 35,4°, normotermia = 35,5° a 37°, febrícula = 37,1° a 37,5°, 
febre moderada = 37,6° a 38,5°, febre elevada/hipertermia = > 38,6°) 
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• Mucosas (normocromia = coloração normal; hipocromia = palidez devido ao quadro anêmico; 
hipercromia = HB alto; icterícia = coloração amarelada devido à disfunção hepática; plúmbea = 
coloração acinzentada em pacientes com uso prolongado de AZT) 
• Abdome (normal ou dilatado – disfunção epigástrica) 
• Cianose (coloração azulada devido à má oxigenação tecidual de origem central por DC reduzido de 
Hb, ou periférica devido à má oxigenação tecidual; eritrocianose – coloração vermelho-arroxeada 
nas extremidades dos membros = estados pré-gangrena; rubor – situação de vasodilatação 
arteríola-capilar) 
• Edema (presente nas doenças arteriais isquêmicas, os principais fatores para a formação são o 
aumento da permeabilidade capilar, disfunção de mobilidade e motilidade/presente nas disfunções 
de gânglios linfáticos, estase linfática) 
• Drenos/Sondas/Curativos (cateteres, sodas nasoentéricas/nasogástricas, de nutrição ou vesical, 
drenos de tórax, acessos vasculares periféricos e/ou profundos, bolsas de colostomia) 
• Cicatriz/Curativos (pós-operatório imediato/tardio) 
Exame físico 
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• Úlceras de decúbito/escaras de pressão (local, extensão, estado de ulceração) 
• Sudorese (dispnéia?, esforço respiratório?) 
• Luxações (em qual articulação?) 
• Fraturas (abertas/fechadas, qual local?) 
• Deformidades (torácicas?, MsSs ou MsIs?, adquiridas ou congênitas?) 
• Panturrilhas (sinal de Homans – realiza-se flexão dorsal passiva forçada com a palpação de 
panturrilha; na presença de dor intensa, há possibilidade de TVP; sinal de Olow – compressão da 
musculatura contra o plano ósseo, com o paciente em DV, caso ocorra dor intensa há 
possibilidade de TVP; sinal de Denecke-Payr – compressão da região plantar contra o plano ósseo 
com o polegar, caso ocorra dor intensa, suspeita-se de TVP dos pés) 
Exame físico 
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• Enchimento tissular (o enchimento do leito vascular das extremidades é avaliado com a 
compressão da polpa de um ou mais dígitos, o que ocasiona um esvaziamento da microvasculatura 
daquela região. Com a liberação da compressão, o leito ungueal se torna esbranquiçado e vai, 
gradativamente, readquirindo a coloração normal da pele circunvizinha, à medida que o leito 
microvascular é novamente preenchido com sangue. Em indivíduos com perfusão periférica 
normal, o enchimento é rápido, da ordem de 2s a 3s. Nos casos de redução da perfusão, o 
enchimento se torna cada vez mais lento, mantendo uma correlação direta com a gravidade do 
quadro. A correta avaliação do grau de redução, na velocidade de enchimento do leito vascular, se 
faz através da comparação com o enchimento observado no próprio examinador) 
Exame físico 
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AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA 
Via aérea artificial (caso 
positivo o tipo de via TOT ou 
TQT; o número do tubo; o 
posicionamento do tubo – 
comissura labial; e a pressão 
do CUFF) 
Exame físico 
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Tipo torácico 
• Tórax em Tonel (caracterizado quando o seu eixo anteroposterior torna-se igual ou maior do que o eixo 
transversal, que normalmente é maior do que o anteroposterior) 
• Tórax Chato ou Plano (caracterizado pelo diâmetro anteroposterior diminuído; inclinação das costelas 
aumentada; esforços intercostais aumentados; fossa supraclavicular mais profunda e musculatura 
pouco desenvolvida) 
• Tórax Carinado – pectus carinatum (caracteriza-se por uma protrusão acentuada do osso esterno 
juntamente com as cartilagens costais. Este tipo não está necessariamente relacionado com alguma 
patologia) 
• Tórax Escavado – pectus escavatum (conhecido como "tórax de sapateiro", caracteriza-se por uma 
depressão do osso esterno, juntamente com as cartilagens costais, preferencialmente na região do 
processo xifoide) 
Exame físico 
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Tipo torácico (continuação) 
• Tórax Paralítico (caracterizado pela verticalização e aproximação constante entre as costelas, que 
resulta em uma acentuada redução ou na ausência dos movimentos torácicos. São causados por 
paralisia dos nervos espinhais e afeta muita a expansibilidade torácica e a ventilação pulmonar) 
 
• Tórax em Ampulheta (caracterizado pela depressão bilateral da região anterolateral do gradil costal, 
no nível do 6º, 7º e 8º pares de costelas com protrusão acentuada das últimas costelas e das 
cartilagens costais inferiores) 
 
• Tórax Assimétrico (caracterizado por depressão de uma das regiões anterolaterais do gradil costal, 
enquanto o lado oposto permanece intacto ou mais expandido do que o normal) 
Exame físico 
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• Padrão respiratório (diafragmático – com predomínio correto do diafragma; diafragmático 
invertido/paradoxal – com utilização invertida do diafragma; costal – predomínio torácico; 
costodiafragmático – participação dos dois segmentos de forma fisiológica à incursão profunda) 
• Ritmo respiratório (Cheyne-Stokes; Cantani; Kussmaul; Biot) 
• Freqüência respiratória (bradipneia = < 10 irpm; eupneia = 12 a 20 irpm com tolerância até 28 irpm; 
taquipneia = > 28 irpm; insuficiência respiratória aguda = > 40 irpm) 
• Cirtometria (visa quantificar o padrão respiratório do paciente, através de perimetrias) 
• Expansibilidade torácica (preservada/aumentada/diminuída?) 
• Deformidades torácicas (adquiridas ou congênitas?) 
• Simetria torácica (simétrico quanto a inspiração e quanto a expiração?) 
• Percussão torácica (timpânico – som normal caracterizado por presença de ar na cavidade de forma 
fisiológica; hipotimpânico – som diminuído em regiões específicas devido a áreas hipoventiladas; 
hipertimpânico – caracteriza áreas com excesso de ar; maciço – ausência de ar e/ou formação 
líquida de forma patológica) 
• Tiragem intercostal (na inspiração, os músculos deprimem discretamente no terço inferior; ao fazer 
esforço, os músculos sofrem um efeito aspirativo exacerbado, caracterizando esforço muscular) 
Exame físico 
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Murmúrio vesicular (caracteriza-se pelo som produzido pela entrada e saída de ar a cada incursão 
respiratória) 
Ruídos adventícios (caracteriza-se por ruídos anormais percebidos à ausculta respiratória, caracterizando 
alterações ventilatórias, classificados como ruídos adventícios descontínuos ou contínuos) 
• Estertores – são sons pulmonares que demonstram obstrução em vias aéreas de menor calibre; não 
tem predomínio de área e ocorrem mais intensamente à expiração 
• Crepitante 
• Bolhoso 
• Roncos – sons pulmonares que indicam a presença de obstrução em vias aéreas de maior calibre, mais 
centrais, caracterizam secreção mais mobilizável e não repercutem na ventilação, também não 
apresentam predomínio de área 
• Sibilos – esses ruídos traduzem passagem de ar sob pressão, no interior da via aérea, esse 
estreitamento gera aumento da resistência e maior esforço respiratório 
• Estritores – que traduz o atrito pleural, tendo como característica o ruído do “atrito de couro”, 
irregular, descontínuo, de intensidade grave e mais intenso à inspiração. Localiza-se normalmente na 
região axilar inferior aos movimentos pulmonares mais amplos 
• Frêmito Toracovocal – avaliação da motilidade das pregas vocais (agudização ou rouquidão) 
Exame físico 
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Tosse (quanto ao timbre, ela poderá ser 
bitonal, que é causada pela paralisia de uma 
das cordas vocais; ser metálica, que é 
causada pela compressão da traqueia e dos 
bronquíolos; ou rouca, que é causada por 
laringites, faringites; quanto a eficácia 
poderá ser produtiva ou úmida, de acordo 
com a fluidez/líquida; improdutiva ou seca, 
de acordo com produção da secreção) 
Secreção traqueal (quantidade, viscosidade, 
cor, odor, densidade e aspecto) 
Radiografia torácica (descrever a imagem 
observada) 
Exame físico 
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• Nível de consciência (lúcido e orientado/LOTE, sonolento, obinubilado, torpor, coma) 
• Pupilas (fotorreagentes?, isocóricas – 2 pupilas reagem, anisocóricas – uma reage e outra não; 
midriáticas – as 2 pupilas não reagem) 
• Motilidade (ativa?) 
• Alterações tróficas (celulite – edema crônico com reações inflamatórias da pele e tecido subcutâneo; 
hiperpigmentação – manchas acastanhadas na pele características de hipertensão venosa de longa data; 
dermatofibrose – insuficiência venosa crônica acompanhada de surtos de celulite e úlceras cicatrizadas 
causando fibrose do tecido subcutâneo; hiperidrose – presente na insuficiência venosa de longa duração 
com sudorese profusa no terço distal das pernas) 
Exame físico 
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Tônus muscular 
• Grau 0 – sem contração muscular 
• Grau 1 – contração isométrica 
• Grau 2 – contração isotônica sem vencer a ação da gravidade 
• Grau 3 – contração isotônica vencendo a ação da gravidade 
• Grau 4 – contração isotônica vencendo pequena resistência 
• Grau 5 – contração isotônica vencendo grande resistência 
 
Amplitude articular 
• Ombro – flexão: 0/180:, extensão: 0/45:, adução: 0/40:, abdução: 0/180: 
• Cúbito – flexão: 0/145: 
• Punho – flexão: 0/90:, extensão: 0/70:, adução: 0/55:, abdução: 0/20: 
• Joelho – flexão: 0/140: 
• Tornozelo – dorsiflexão: 0/20:, plantiflexão: 0/45:, adução: 0/20:, abdução: 0/40: 
Exame físico 
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Fisioterapia em UTI 
• Sensibilidade tátil (aumentada?, diminuída?, região?) 
• Reflexos superficiais (córneo-palpebral – ausente?/presente?/aumentado?/diminuído?; cutâneo-plantar 
– ausente?/presente?/aumentado?/diminuído?) 
• Reflexos profundos (bicciptal – ausente?/presente?/aumentado?/diminuído?; tricciptal – 
ausente?/presente?/aumentado?/diminuído?; patelar – ausente?/presente?/aumentado?/diminuído?). 
Exame físico 
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ESCALAS UTILIZADAS EM UTI 
GLASGOW (é uma escala neurológica, sendo um método confiável e objetivo de registrar o nível 
de consciência. Seu valor também é utilizado no prognóstico do paciente, sendo de grande utilidade 
na previsão de eventuais sequelas) 
Exame físico 
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ESCALAS UTILIZADAS EM UTI 
RAMSAY (é uma tipo de escala subjetiva utilizada 
para avaliar o grau de sedação em pacientes, 
visando evitar a sedação insuficiente ou 
demasiadamente excessiva) 
Exame físico 
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ESCALAS UTILIZADAS EM UTI 
APACHE II (O escore APACHE II, Acute 
Physiology and Chronic Health Evalution, é 
uma forma de avaliação e classificação do 
índice de gravidade da doença, e tem 
como objetivo principal a descrição 
quantitativa do grau de disfunção orgânica 
de pacientes gravemente enfermos; 
gravidade essa que é traduzida em valor 
numérico a partir das alterações clínicas e 
laboratoriais existentes ou do 
tipo/número de procedimentos utilizados) 
Exame físico 
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Fisioterapia em UTI 
Obs.: Existem três situações que devem ser identificadas 
em pacientes acometidos ao leito. São estas: 
• DELÍRIO – Estado de desorientação, onde o paciente 
apresenta alucinações; em alguns casos é indicação de 
sedação. 
• SÍNDROME DO CATIVEIRO – O paciente tem toda a 
função cognitiva preservada, mas não consegue se 
comunicar devido a danos em via motora. 
• ESTADO VEGETATIVO – O paciente não consegue 
interagir com o meio; mantém suas funções 
vegetativas autonômicas preservadas. 
Exame físico 
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Fisioterapia em UTI 
AVANCE PARA FINALIZAR 
A APRESENTAÇÃO. 
VAMOS AOS PRÓXIMOS PASSOS? 
 
Monitorização realizada a 
beira do leito: 
Ventilometria; 
Manovacuometria; 
Oximetria; 
Capnometria.