Suporte avançado de vida

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Suporte avançado de vida 
 
 Introdução 
 O suporte avançado de vida consiste no conjunto medidas que visam, através do 
emprego de técnicas, aparelhos e instrumentos avançados, estabilizar o paciente do 
ponto de vista respiratório, hemodinâmico e neurológico, permitindo o diagnóstico de 
lesões de forma adequada a fim de proceder com o tratamento definitivo ou o transporte 
para um centro de referência. 
 A exemplo do Suporte Básico de Vida, as manobras envolvidas no Suporte 
Avançado de Vida ao paciente traumatizado devem idealmente seguir princípios: 
 Não oferecer riscos à equipe de atendimento; 
 Não acrescentar danos ao paciente; 
 Avaliar primariamente na sequência ABCDE com reanimação simultânea; 
 Avaliar secundariamente ao término da avaliação/reanimação primária; 
 Determinar os cuidados definitivos após concluído o atendimento. 
 
 Avaliação e Reanimação 
 A seqüência de medidas de avaliação e reanimação preconizada pelo ATLS no 
atendimento do paciente vítima de trauma tem como principal objetivo identificar e 
oferecer imediatamente o tratamento para aquelas lesões que matam o paciente mais 
rapidamente. Apesar de serem ditas manobras de suporte avançado de vida, tais 
manobras e instrumentos são de fácil execução e manejo, podendo ser usados por 
médicos e enfermeiros habilitados. 
 
 A - Air Way: Manutenção das vias Aéreas e Imobilização da Coluna 
Cervical 
 A obstrução de vias aéreas superiores constitui a causa mais rápida de morte em 
pacientes vítimas de trauma. Portanto, é obrigação de todo médico reconhecer os sinais 
e sintomas de obstrução aguda de vias aéreas, bem como executar as manobras e utilizar 
os instrumentos que permitam mantê-la pérvia, protegida e garantida. A proteção da 
coluna cervical constitui medida universal no atendimento do paciente vítima de trauma, 
devendo ser mantida até o momento em que o exame clínico e/ou radiológico afastar a 
existência de lesão óssea e/ou neurológica. 
 A imobilização da coluna cervical é mais comumente obtida através do emprego 
de colar cervical, dispositivo que, aplicado adequadamente, limita parcialmente a 
movimentação do segmento cervical em todos os sentidos. Contudo, tal dispositivo não 
elimina completamente a possibilidade de movimentação. Para assegurar melhor 
proteção e conferir maior estabilidade à coluna cervical utilizam-se, quando disponíveis, 
coxins imobilizadores laterais. 
A retirada do colar cervical deve ser realizada apenas após o atendimento e a 
avaliação primária, quando as lesões ameaçadoras da vida já estiverem tratadas. 
Para remover o dispositivo de imobilização da coluna cervical, o médico deve 
considerar os seguintes fatores: 
1. Cinemática do trauma ( quantidade de energia cinética transmitida, mecanismo e 
gravidade da lesão); 
2. Identificação de lesões visíveis acima das clavículas; 
3. Presença de alteração sensitiva (dor e hiperestesia) à palpação da coluna cervical; 
4. Detecção de anormalidade osteomuscular (crepitação, deformidade, edema) à 
palpação da coluna cervical; 
5. Dor/dificuldade/incapacidade de executar movimentos ativos da coluna cervical; 
6. Dor/dificuldade/incapacidade de executar movimentos passivos da coluna cervical. 
 Quando o exame clínico for suspeito ou inclusivo, impõe-se a realização de 
exame complementar, no caso a radiografia de coluna cervical em incidência lateral 
(perfil), devendo esta incluir sempre a transição cervicotorácica. Respeitada essas 
condições, o médico encontra-se autorizado a remover a imobilização cervical. 
 A obstrução das vias aéreas superiores pode ser secundária a traumatismos 
cranioencefálicos (depressão do nível de consciência com queda da língua e 
conseqüente obstrução da hipofaringe ou parada respiratória nos casos de lesão 
intracraniana com herniação cerebral), traumatismo facial (fraturas de esplancnocrânio 
com obstrução respiratória secundário ao edema, sangramento, deformidades ósseas e 
avulsões dentárias), aspirações de corpos estranhos (prótese dentária ou peças dentárias) 
ou secreção (sangue ou conteúdo gástrico) para as vias aéreas superiores, traumatismo 
cervicais (lesões de laringe e traquéia) e traumatismos raquimedulares (lesão cervical 
alta com paralisia de musculatura respiratória). 
 Quando o paciente fala de forma clara e sem ruídos e/ou estridor, significa que 
as vias aéreas se encontram desobstruídas e que há perfusão cerebral adequada, 
suficiente para mantê-lo consciente e respirando de forma voluntária. A obstrução de 
vias respiratórias pode se manifestar através da presença de sinais e sintomas 
decorrentes da troca inadequada dos gases arteriais, isto é, da hipoxemia (taquipnéia, 
confusão mental, agitação, agressividade e cianose) e hipercapnia (sudorese, torpor, 
tremores e desorientação), do aumento do esforço respiratório (tiragem intercostal e 
supraclavicular) e de comprometimento laríngeo (disfonia, estridor, crepitação e 
deformidade cervical anterior). A obstrução das vias respiratórias superiores estará 
presente também sempre que identificarmos queda da língua na hipofaringe, lesões de 
orofaringe ou encontramos corpos estranhos (peça dentária) ou líquidos (sangue) no seu 
interior. 
 Abordagem do paciente com obstrução das vias aéreas superiores: 
1. Determinar o estado de consciência e a permeabilidade das VAS: 
- Perguntar ao paciente qual o seu nome? 
- Responde de forma clara e sem dificuldade = Consciente e VAs pérvias 
- Responde com dificuldade e dispnéia e/ou respiração ruidosa = consciente e VAs 
obstruídas 
- Não responde = inconsciente 
a) Pacientes consciente e com VAS pérvia 
 Ofertar oxigênio por máscara facial 12 litros por minutos a 100% 
 b) Paciente consciente, porém com VAS obstruída 
 Examinar a orofaringe para identificar a presença de obstrução. 
 Presença de sangue: 
 - Aspirar com sonda rígida; 
 - Ofertar oxigênio por mascara facial. 
 Presença de corpo estranho: 
 - remover com pinça. 
 c) Pacientes inconscientes, porém com movimentos respiratórios 
 Examinar rapidamente a orofaringe; 
 Ausência de obstrução: 
 - Realizar manobras de desobstrução das VAS; 
 - Aplicar cânula de Guedel; 
 - Ofertar oxigênio por máscara facial. 
 Presença de obstrução: 
 - Aspirar sangue e/ou remover corpo estranho; 
 - Realizar manobras de desobstrução das VAS; 
 - Aplicar cânula de Guedel; 
 - Ofertar oxigênio por mascara facial. 
 d) Paciente inconsciente e em apnéia 
 Examinar rapidamente a orofaringe e remover possíveis causas de obstrução; 
 Proceder manobra para obter e assegurar via aérea definitiva. 
 
2. Avaliar a efetividade das medidas iniciais de ressuscitação respiratória: 
a) Eficazes 
 Manter as medidas e passar para a letra B 
 b) Ineficazes 
 Proceder manobra para obter e assegurar via aérea definitiva: 
 - Entubação endotraqueal; 
 - Cricotireoidostomia por punção ou cirúrgica; 
 - Traqueostomia. 
 
 B – (Breathing): Reanimação e monitorização respiratória 
 Via aérea permeável não é sinônimo de boa ventilação e oxigenação. Assim 
sendo, tão logo verificada a permeabilidade das vias aéreas e assegurada a imobilização 
da coluna cervical, o próximo passo no atendimento inicial é a procura por lesões 
ameaçadoras da vida de natureza respiratória com subseqüente tratamento das mesmas e 
instituição de adequada monitorização respiratória. 
 As principais lesões ameaçadoras da vida a serem identificadas são o 
pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço e o tórax instável. 
Devem ser diagnosticadas impreterivelmente no exame primário, sendo a terapêutica 
instituída logo após o diagnóstico. Este dever ser feito combase apenas na cinemática 
do trauma, história e exame físico do paciente, sendo contra-indicada a realização de 
exames complementares nesse momento. 
 A busca por lesões ameaçadoras da vida de natureza respiratória inicia pela 
exposição do tórax, avaliação da expansão torácica, incursões respiratórias (simétricas 
ou assimétricas), lesões de pele, hematomas, evidências de ferimentos por projétil de 
arma de fogo ou arma branca. Expansão torácica reduzida traduz dificuldade 
respiratória. Incursões assimétricas sugerem a possibilidade de tórax instável ou 
pneumotórax. A seguir deve-se auscultar ambos os hemitórax a fim de confirmar o 
fluxo de ar, freqüência respiratória e características do murmúrio vesicular. Murmúrio 
vesicular reduzido pode ser característico de pneumotórax enquanto sua ausência é 
sugestiva de hemotórax maciço. A percepção de enfisema subcutâneo à palpação 
torácica indica a infiltração de ar no subcutâneo, comum no pneumotórax simples ou 
hipertensivo. A identificação de crepitação óssea à palpação indica a presença de 
fraturas, as quais podem estar presentes em casos de hemotórax, pneumotórax e tórax 
instável. Finalmente realiza-se a percussão torácica. Som hipertimpânico leva a pensar 
em pneumotórax hipertensivo, enquanto a macicez sugere a possibilidade de hemotórax. 
 O tratamento das lesões ameaçadoras de vida de natureza respiratória deve ser 
realizado tão cedo sejam diagnosticadas. Com esse objetivo, o SAVT aplica-se da 
seguinte forma: 
 Pneumotórax hipertensivo: descompressão através de toracocentese 
(inserção de agulha de grosso calibre no segundo espaço intercostal, linha 
hemiclavicular) no hemitórax suspeito. Assim converte-se o pneumotórax 
hipertensivo em pneumotórax simples. Mais tarde, a drenagem torácica 
constitui o tratamento definitivo. 
 Pneumotórax aberto: deve-se fechar a lesão, utilizando-se curativo 
quadrangular estéril que cubra todo o ferimento e que esteja fixado com fita 
adesiva em três dos seus quatro lados, produzindo um mecanismo de válvula 
unidirecional. Após a estabilização do paciente, o tratamento definitivo dessa 
lesão é a drenagem torácica e sutura da ferida parietal. 
 Hemotórax maciço: deve-se tratar, de forma simultânea, com reposição 
volêmica (auto-transfusão se o serviço tiver condições de realizar) e 
descompressão da cavidade torácica, através da colocação de dreno de 
tórax. Um volume drenado inicial igual ou superior a 1,5 litro drenagem de 
200 m/L hora por 2 a 4 horas ou resposta transitória ou refratária à reposição 
volêmica indicam a necessidade de realização de toracotomia visando 
tratamento definitivo do paciente. 
 Tórax instável: conseqüente a traumas que provocam múltiplas fraturas 
costais, determinando perda da continuidade de um segmento do arcabouço 
costal. Apesar do prejuízo causado à mecânica respiratória, a principal 
preocupação no tórax instável é a possível lesão pulmonar subjacente 
(contusão pulmonar). Inicialmente deve-se corrigir a hipoventilação através 
de ventilação mecânica e analgesia. 
 A monitorização respiratória deve ser realizada avaliando-se todos os 
componentes do sistema ventilatório, mecânico, oxigenação e ventilação alveolar: 
 Mecânica: pode ser avaliada pela medida da atividade do centro respiratório, da 
complacência do sistema, da presença de auto PEEP (presença de pressão de 
recolhimento elástico positiva ao final da expiração) e das curvas de pressão das 
vias aéreas (obtidas por monitores específicos). A musculatura ventilatória é 
avaliada de acordo com sua força e resistência. 
 Oxigenação: pode ser avaliada através da oximetria transcutânea não-invasiva. 
A oximetria de pulso é hoje utilizada amplamente. Fornece informações sobre a 
saturação de oxigênio do sangue e da perfusão periférica do paciente. O sensor 
deve ser colocado nos dedos das mãos, dedos dos pés, asa do nariz ou orelha do 
paciente. Seu uso é indispensável em pacientes com risco de desenvolver 
hipoxemia. 
 Ventilação alveolar: pode ser estimada através de capnografia, a qual permite a 
avaliação não-invasiva da medida de gás carbônico expirado e, 
consequentemente, da PaCO2. É usada principalmente em pacientes em 
ventilação mecânica. 
 
 
 
 
 
 C (Circulation): Reanimação e Monitorização Circulatória 
 A hemorragia é a causa mais freqüente de morte no paciente vítima de trauma. 
As hemorragias podem ser divididas em internas e externas. O sangramento externo é 
facilmente detectado ao se identificar o extravasamento de sangue em um ferimento 
visível. O sangramento interno, por sua vez, é de difícil reconhecimento, podendo ter 
como sede quatro grandes compartimentos, a citar: cavidade torácica, cavidade 
abdominal, cavidade pélvica e membros inferiores. Deve-se suspeitar de hemorragia 
interna naqueles pacientes que apresentam resposta transitória ou mesmo ausente após a 
ressuscitação circulatória inicial através da infusão endovenosa de grande volume 
líquido. 
 Ao acessarmos o status circulatório do paciente vítima de trauma devemos 
determinar inicialmente se este se encontra em choque. Entende-se por choque a 
situação na qual a perfusão sanguínea tecidual é insuficiente para assegurar o adequado 
funcionamento em nível celular. Consideramos em choque os pacientes que ao exame 
apresentam sinais de má perfusão periférica (palidez, pele fria, enchimento capilar 
retardado), má perfusão cerebral (inicialmente agitação, seguida de depressão do nível 
de consciência), má perfusão renal (oligúria ou anúria), além de hipotensão arterial 
(pressão sistólica infeiror a 90 mmHg) acompanhada ou não de sinais compensatórios 
como taquicardia e taquipnéia. Estabelecido o diagnostico de choque circulatório, deve-
se imediatamente instituir as medidas de reanimação circulatória: 
 Compressão manual de hemorragias externas com compressas estéreis; 
 Cateterização de duas veias periféricas (veias antebraquais) com cateteres 
calibrosos (# 14 ou 16) Após duas tentativas infrutíferas de punção venosa 
periférica, é indicada a realização de flebotomia. Punção intra-óssea tem 
indicação em crianças menores de seis anos; 
 Coleta de sangue para tipagem sanguínea; 
 Infusão inicial de 2 litros de solução cristalóide (Ringer Lactato) em adultos e 
20 mL/Kg em crianças. 
 Instituídas essas medidas iniciais deve-se avaliar o paciente com o objetivo de 
identificar as possíveis causas do choque. A princípio consideramos todo o paciente 
traumatizado em choque como portador do estado de hipovolemia secundária à 
hemorragia, seja esta externa ou interna. Assim sendo, até que se prove o contrário, todo 
paciente traumatizado em estado de choque está sangrando! Não se deve esquecer, 
contudo, das outras possíveis causas do choque, entre elas o choque cardiogênico 
(ex:tamponamento cardíaco), choque neurogênico (ex: lesão da divisão simpática do 
sistema nervoso autônomo), choque séptico (septicemia) e o pneumotórax hipertensivo. 
Tão logo identificada a causa do choque, devemos corrigi-la, estabilizando o paciente 
enquanto se aguarda pelo tratamento definitivo. As principais manifestações específicas 
das diversas causas de choque no paciente traumatizado, bem como as medidas de 
suporte avançado de vida, capazes de salvar a vida de um paciente em choque, estão 
citadas abaixo: 
 Causa do choque: Pneumotórax hipertensivo 
 Principais manifestações: 
 - Insuficiência respiratória aguda; 
 - Turgência jugular; 
 - Incursões respiratórias assimétricas; 
 - Enfisema subcutâneo; 
 - Redução do murmúrio vesicular; 
 - Hipertimpanismo à percussão torácica. 
 
 Medidas de SAVT: 
1. Toracocentese; 
2. Drenagem torácica. 
 Causa do choque: Tamponamento Cardíaco 
 Principaismanifestações: 
 - Tríade de Beck; 
 - Hipotensão arterial; 
 - Abafamento de bulhas cardíacas; 
 - Turgência jugular; 
 - Pulso paradoxal. 
 Medias de SAVT: 
 1. Pericardiocentese. 
 Causa do choque: 
 - Hemotórax maciço. 
 Principais manifestações: 
 - Abolimento do murmúrio vesicular; 
 - Turgência ou colabamento jugular; 
 - Macicez à percussão torácica. 
 Medidas de SAVT: 
1. Drenagem torácica. 
 O choque séptico ocorre tipicamente em pacientes com ferimentos abdominais 
penetrantes que chegam ao hospital após transcorridas algumas horas do momento do 
trauma. Os pacientes apresentam-se inicialmente com discreta taquicardia, pele rósea e 
quente, pulso cheio e pressão arterial sistólica próxima do normal. O tratamento desse 
paciente envolve medidas de reanimação respiratória e circulatória, seguida de 
tratamento definitivo em bloco cirúrgico e cuidados em unidade de terapia intensiva. O 
choque neurogênico ocorre nos pacientes com lesão medular com comprometimento da 
divisão simpática do sistema nervoso autônomo. Tais pacientes apresentam hipotensão 
não acompanhada de taquicardia. O tratamento do choque neurogênico deve-se ser 
realizado em unidade de terapia intensiva após instituídas as medidas de reanimação 
respiratória e circulatória adequadas. 
 Ao término da avaliação e reanimação circulatória do paciente vítima de trauma 
e, ainda antes do início da avaliação da incapacidade neurológica (letra D ou disability), 
deve-se lançar mão de dispositivos, drenos e sondas que servirão entre outras funções, 
para monitorização da reanimação circulatória: 
 Sondagem vesical: permite a identificação de eventuais sangramentos no trato 
urinário e a mensuração da diurese para avaliação da resposta à reposição 
volêmica. Idealmente a diurese deve ser igual ou superior a 0,5 mL/Kg/h nos 
adultos, um mL/Kg/h nas crianças e 2 ml/Kg/h em menores de um ano de idade. 
É contra-indicada na presença ou suspeita de fratura de uretra, a qual pode ser 
descartada através de uretrografia retrógrada. 
 ECG contínuo: identifica arritmias e isquemias cardíacas, bem como dissociação 
eletromecânica. 
 Sondagem nasogástrica: além de evitar o risco de regurgitação e aspiração 
traqueal, permite a identificação de eventuais hemorragias do trato digestivo e a 
descompressão gástrica, atenuando o reflexo vagal hipotensor. É contra-indicada 
na presença ou suspeita de fratura de lâmina crivosa, quando se deve realizar 
sondagem orogástrica. 
 Se paciente traumatizado, após a adoação das medidas de reanimação e 
monitorização circulatória inicial, apresentar reposta transitória ou ausente à reposição 
volêmica, devemos imediatamente suspeitar de hemorragia interna oculta, a qual poderá 
estar localizada na cavidade torácica, cavidade abdominal, cavidade pélvica ou nos 
membros inferiores (fraturas de fêmur e tíbia). Nesses casos, o tratamento definitivo 
será realizado obrigatoriamente em ambiente cirúrgico por cirurgião habilitado. 
 
 D (Disability): Avaliação da incapacidade neurológica 
 Neste momento do exame primário, faz-se a avaliação neurológica do paciente. 
Trata-se de um exame breve e simplificado do estado de consciência, que pode ser feito 
de forma rápida aplicando-se o método AVDN: 
 A – Alerta 
 V – Resposta Verbal 
 D – Resposta apenas ao estímulo doloroso 
 N – não responde a qualquer estímulo (inconsciência) 
 Este método não permite, no entanto, avaliar a evolução do paciente 
traumatizado com lesão neurológica de forma objetiva através de um escore numérico, 
nem mesmo sua resposta às medidas de reanimação. Para tal. Dispomos da Escala de 
Coma de Glasgow (ECG), a qual representa um método mais aprofundado, sendo 
também rápido e simples de ser aplicado. Caso a ECG não seja feita na Letra D do 
exame primário, deve ser obrigatoriamente realizada no exame secundário. Outro sinal 
que se deve ter especial atenção no exame neurológico é o estado das pupilas, isto é, seu 
diâmetro e resposta quando estimuladas por foco de luz. Alterações no exame das 
pupilas permitem suspeitar da presença de lesões expansivas intracranianas, intoxicação 
por drogas de abuso ou medicamentos, hipertensão intracraniana com herniação 
cerebral, lesão do sistema nervoso central e até morte cerebral. 
 A alteração do estado de consciência no paciente traumatizado ocorre não 
apenas em lesões que atinjam diretamente as estruturas cranioencefálicas. Sabe-se que a 
hipóxia e a hipovolemia afetam o sistema nervoso central, causando ou determinando o 
agravamento de 
lesão neurológicas. O exame neurológico deve ser realizado de forma repetida a 
intervalos de tempo, para que se possa detectar qualquer flutuação do sensório. Caso 
ocorra deterioração do estado mental, deve-se inicialmente reavaliar a ventilação, 
oxigenação e circulação do paciente, a fim de corrigir eventuais anormalidade. Outros 
fatores capazes de alterar o nível de consciência em pacientes traumatizados e que 
devem ser excluídos são o abuso de álcool e drogas. Afastadas esses possibilidades, até 
que se prove o contrário, estamos diante de uma lesão no Sistema Nervoso Central. 
Após identificada qualquer lesão neurológica, deve-se solicitar a avaliação de um 
neurocirurgião na sala de politrauma. Deve-se também imediatamente adotar as 
seguintes medidas para evitar a hipertensão intracraniana: 
 Elevar a cabeceira da marca para 30º; 
 Alinhar corretamente a cabeça e cervical, permitindo livre drenagem venosa 
jugular; 
 Ventilar adequadamente. Jamais hiperventilar de forma preventiva; 
 Não sedar o paciente, administrar apenas analgésicos. 
 A hipertensão intracraniana é uma lesão ameaçadora da vida e como tal requer 
diagnóstico e tratamento imediatos. O diagnóstico pode ser fismado com base na 
história de cinemática do trauma, depressão do estado de consciência, presença de 
lesões acima das clavículas (ex: afundamento de crânio), edema de papila no exame de 
fundo de olho, tríade de Cushing (bradicardia, bradipnéia e hipertensão arterial), 
Vômitos e ECG. Quando constatado quadro de hipertensão intracraniana, pode-se 
administrar 250 ml de manitol em bolos, observando a reposição volêmica em acesso 
venoso periférico, evitando a hipovolemia. 
 
 E (Exposition): Exposição completa e prevenção da Hipotermia 
 
 
 Exame Secundário 
 Trata-se do exame físico completo do paciente traumatizado, da cabeça aos pés. 
Deve-se ser iniciado ao término do exame primário, após as medidas indicadas para 
reanimação terem sido adotadas. São examinadas, neste ordem: crânio, face, região 
cervical, tórax, abdome, extremidades, períneo e avaliação neurológica. 
 Cabeça: couro cabeludo, acuidade visual, pupilas, hemorragias do fundo e da 
conjuntiva, lesões penetrantes, lentes de contato, cristalino, encarceramento 
ocular. 
 Face: fratura da placa crivosa (contra-indicação de sondagem nasogástrica) 
 Região cervical: inspeção, ausculta e palpação do pescoço. Verificar sopros e 
frêmitos em artérias carotídeas. 
 Tórax: inspeção, palpação da caixa torácica, clavículas, costelas e esterno, 
ausculta e radiografia. 
 Abdome: pacientes com indicação de realização de tomografia abdominal, se 
estáveis do ponto de vista hemodinâmico, devem realiza-la neste momento. 
 Extremidades: verificar a presença de contusões e deformidade, palpação dos 
osso visando fraturas ocultas, palpação de pulsos periféricos e do dorso do 
paciente. 
 Períneo/reto/vagina: inspeção do períneo à procura de contusões, hematomas, 
lacerações e sangramento uretral; toque retal; toque vaginal. 
 Avaliação neurológica: proceder à Escala de Coma de Glasgow, verificar perda 
de sensibilidade, fraqueza ou paralisia. 
 Ainda durante o exame secundáriopodem ser realizados testes diagnósticos 
especializados para identificar lesões específicas. São exemplos: tomografia 
computarizada, radiografias, utrografia excretora, arteriografia, ecografia, broncoscopia, 
dentre outros. 
 
 Reavaliação 
 O paciente vítima de trauma deve ser constantemente reavaliado. Isso é 
importante para que lesões não passem desapercebidos e para assegurar o diagnóstico 
precoce de agravamento de lesões já identificadas. 
 
 Tratamento definitivo 
 Deve ser instituído após a identificação das lesões do paciente traumatizado, da 
resolução dos problemas que implicam risco iminente de vida e da realização de exames 
especializados necessários. Devem ser aplicados os critérios de triagem intra-hospitalar, 
que levam em consideração o estado fisiológico do traumatizado, a presença de lesões 
evidentes, os mecanismo de trauma, patologias associadas. De acordo com tais critérios, 
deve ser tomada a decisão sobre se o paciente necessita ser transferido, por exemplo, 
para um centro de trauma especializado. 
 
 
 
 
 Resumo 
 As medidas de suporte avançado de vida constituem o conjunto de 
conhecimentos e habilidades médicas dotadas de capacidade estabilizadora ou salvadora 
da vida em situações de emergência médica. Tais medidas devem ser de domínio 
obrigatório de todos os médicos, em particular daqueles cuja atividade envolve o 
atendimento às situações de emergência médica. Dentre os princípios do suporte 
avançado de vida, destacam-se: 
a) não oferecer riscos à equipe de atendimento, 
b) não acrescentar danos ao paciente, 
c) avaliar primeiramente na seqüência ABCDE com reanimação simultânea. 
 
 
ATENDIMENTO INICIAL 
 
 Traumatismo é o termo clínico que traduz um conjunto de alterações causadas 
por agentes físicos (acidentes de trânsito, armas de fogo, armas brancas, incêndios, 
enchentes entre outros) em uma pessoa. Politraumatismo é empregado quando mais 
de uma região do corpo sofre lesões concomitantes. Apesar da complexidade do 
quadro, o politraumatizado deve ser encarado como portador de uma entidade 
patológica única, devendo ser atendido, examinado e tratado de forma global. 
 O trauma sempre foi objetivo de preocupação devido ao seu perfil 
epidemiológico, à possibilidade de tratamento cirúrgico, à sua crescente incidência e 
ao fato de ser a principal causa de morte nas primeiras quatro décadas de vida. O 
trauma como doença ficou conhecido como um dos maiores problemas de saúde 
pública, com o agravante de que é o líder das causas de morbimortalidade numa 
faixa etária jovem, produtiva, que ocupa o terceiro lugar de causas de morte entre os 
homens. Apresenta maiores efeitos que quaisquer outras moléstias juntas, como por 
exemplo o câncer e as doenças cardiovasculares devido à perda de anos de vida, à 
invalidez temporária e permanente e aos conseqüentes custos individuais e sociais. 
 A maioria das vítimas de trauma morre sem que qualquer atendimento possa 
salva-las, pois suas lesões são incompatíveis coma vida. Entretanto, se houver maior 
investimento em campanhas de prevenção e educação em saúde, além do 
cumprimento das leis, pode ocorrer uma diminuição da incidência desses traumas. 
 É importante ressaltar, também que há um conjunto de fatores que contribui para 
o êxito na tentativa de salvar o paciente; entre eles está o tempo de atendimento 
inicial no local do acidente e de remoção para um cetro de tratamento definitivo, 
cuja rapidez é indispensável para obtenção de resultados satisfatórios, ou seja, 
quanto menor esse tempo maior a possibilidade de sobrevida das vítimas 
politraumatizadas. Deve-se destacar ainda a integração litraumatizadas. Deve-se 
destacar ainda a integração entre os que fazem o atendimento pré-hospitalar e o 
hospitalar para que não haja solução de continuidade nos cuidados com os pacientes. 
 Assim é o trauma, faz parte da natureza do homem, cresce com ele e surge na 
saúde pública como umas das grandes preocupações sociais para o século vigente. 
 
 Triagem 
 A triagem tem como objetivo classificar os pacientes politraumatizados no local 
do atendimento no intuito de evitar transferências inadequadas e empregar o 
tratamento correto necessário e imediato. 
 Os sistemas de triagem têm em comum uma categoria de classificação, a 
imediata, em que a demora de minutos pode significar vida ou morte, incluindo-se 
nesse caso as situações de sangramento arterial, obstrução das vias aéreas, 
pneumotórax ou tamponamento cardíaco. Deve-se levar em consideração, ainda, o 
fato de que a capacidade do pessoal médico e a disponibilidade de equipamentos 
emergenciais são cruciais. Por exemplo, se houver possibilidade da realização de 
uma pericardiocentese imediata, o tratamento é obrigatório, caso contrário, a 
transferência para um centro habilitado deve ocorrer impreterivelmente em poucos 
minutos. 
 Além disso, não pode esquecer que situações diferentes exigem medidas 
diferentes, as quais visam evitar, principalmente, transferências inadequadas, sendo 
escolhidos, quando da primeira percepção do acontecido, hospitais cuja a 
capacidade de atendimento seja suficiente para o número de pacientes e a gravidade 
das lesões, senso assim priorizadas as vítimas com risco de vida iminente 
(atendimento baseado no ABC da avaliação primária). Caso haja uma 
incompatibilidade do número de vítimas e a capacidade hospitalar, é indispensável 
que se dê prioridade aquelas de maior chance de sobreviver, uma vez que demanda 
menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal, aumentando, 
desse forma, a taxa de sobrevivência. 
 Outra categoria engloba os casos em que, mesmo apresentando lesões graves, os 
pacientes, após exame inicial, estão com maior probabilidade de sobreviver, e uma 
demora de algumas horas não representaria risco de vida, desde que lhes fossem 
dado o tratamento inicial no sentido de estabilizar o quadro, como numa 
imobilização de fraturas. As vítimas desse caso enquadram-se na categoria tardia. 
 Há também uma categoria na qual são incluídos aqueles sem quaisquer lesões 
aparentes ou com lesões mínimas. 
 
 Preparação 
 A preparação para o atendimento ao politraumatizado ocorre em duas fases: a 
pré-hospitalar e a hospitalar. 
 
 Fase Pré-hospitalar 
 Nesta etapa, o objetivo primeiro é identificar os pacientes com risco de vida, 
tomar as primeiras medidas básicas e providenciar o atendimento hospitalar 
definitivo, o mais rápido possível. Essa etapa é indispensável, pois quando bem 
realizada diminui a morbimortalidade das vítimas. 
 O tratamento do politraumatizado no local do trauma pode ser agilizado quando 
se tem uma equipe de atendimento pré-hospitalar capacitada trabalhando em 
conjunto. A preocupação inicial deve ser com a manutenção das vias aéreas, com o 
controle do sangramento excessivo e com o choque. Além disso, é necessário 
oferecer ao hospital que irá receber a vítima todas as informações necessárias para 
um atendimento intra-hospitalar eficaz. É importante também que a vítima seja 
transportada adequadamente, e o mais rápido possível. A experiência comparativa 
adquirida no atendimento nas grandes guerras, conflitos recentes, bem como no dia-
a-dia das grandes cidades, comprova que a taxa de mortalidade é diretamente 
proporcional ao intervalo de tempo decorrido entre o trauma e o tratamento. 
 
 Fase Intra-hospitalar 
 O atendimento ao politraumatizado no hosital tem duas situações: a do paciente 
atendido rapidamente por equipe treinada em primeiro socorro, em que o ABCDE já 
foi praticado e revisto, e a do paciente trazido de local onde os primeiros socorros 
não puderam ser realizados, pois geralmente os socorristas são pessoasbem 
intencionadas, mais leigas. 
 A eficácia desta fase é dependente da realização adequada da fase pré-hospitalar. 
O atendimento inicial ao politraumatizado é ideal num prazo curto de 
aproximadamente oito minutos. Após esse tempo, a cada minuto perdido as chances 
de recuperação diminuem, especialmente quando há lesão das vias aéreas 
superiores, lesão torácica grave, hipóxia e hemorragia sem contenção. É necessário 
ainda informar ao hospital, que irá receber as vítimas, todas as condições em que se 
encontram os pacientes para que o mesmo possa estar preparado para recebe-los. 
 O politraumatizado tem que ser atendido por uma equipe de saúde 
multidisciplinar treinada, da qual podem e devem participar todas as especialidades 
médicas requeridas, porém comandadas por um cirurgião encarregado de conduzir e 
orientar o tratamento, experiente em emergências e medicina crítica, capacitado em 
reanimação e assistência ao traumatizado grave. A equipe hospitalar deve estar de 
acordo com as informações da equipe de resgate. O s mateiriais necessários para o 
atendimento dos pacientes devem estar organizados, testados e disponíveis, como 
por exemplo, os apropriados para as vias aéreas (laringoscópios, tubas) e 
equipamentos de monitorização. Fazem-se imprescindíveis salas de atendimento e 
de cirurgia prontas, soluções salinas aquecidas, sangue e a mobilização da equipe 
cirúrgica completa. 
 Ressalta-se ainda que a recepção ao paciente politraumatizado no hospital deve 
ocorrer de modo rápido e organizado; a transferência do pessoal de campo para o 
pessoal hospitalar deve ser ordenada de modo que as medidas de reanimação em 
curso não sofram solução de continuidade ou falhas e todas as informações 
necessárias sejam transmitidas. Outros fatores importantes estão relacionadas com a 
rapidez nos resultados dos exames laboratoriais e radiológicos e o credenciamento 
do hospital a um centro de trauma para uma eventual necessidade. 
 A proteção da equipe contra doenças transmissíveis é outra conduta crucial. O 
uso de máscaras, óculos especiais para proteção dos olhos, avental impermeável, 
peneiras e luvas são proteções ditas universais, sendo indispensáveis quando se tem 
contato com os fluidos orgânicos do paciente. 
 
 Respiração e Ventilação 
 Após a abertura das vias aéreas, devemos checar se a vítima/paciente/cliente está 
respirando/ventilando. Para isso utilizaremos a técnica do “ver, ouvir, sentir” . 
Atentar para o fato de que não basta a presença da freqüência respiratória 
(respiração), mas também de ventilação efetiva (expansão da caixa torácica, 
murmúrios respiratórios presentes, sinais de troca gasosa eficiente). 
 O membro da equipe de atendimento deve se posicionar da seguinte maneira 
junto à vítima: 
 Ajoelhar-se lateralmente à cabeça da vítima/paciente/cliente. No caso de dois 
socorristas, um de cada lado da vítima/paciente/cliente, posicionando-se um 
próximo à cabeça e outro próximo à cabeça e outro próximo ao tórax, visando 
facilitar a troca nos procedimentos de compressão/ventilação. 
 Colocar seu rosto próximo ao da vítima/paciente/cliente (manter a face voltada 
para o tórax, aproximando seu ouvido da boca e nariz da vítima). 
 Ver: se o tórax da vítima está se expandindo (movimentando). 
 Ouvir: os ruídos respiratórios (inspiração e expiração). 
 Sentir: o ar exalado pela vítima. 
 A avaliação da presença ou ausência de respiração/pulso não deve exceder 
05/10segundos. 
 Se a vítima estiver respirando, manter a manobra visando a manutenção da 
abertura das vias aéreas. Caso não haja ruído respiratório e movimentação da caixa 
torácica, caracteriza-se a parada respiratória. 
Atentar para o correto posicionamento da máscara do ambu para impedir 
vazamento de ar pelas laterais – utilizar as duas mãos para abrir a máscara e posiciona-
la de maneira que cubra o nariz e a boca simultaneamente. Permanecer segurando com 
as duas mãos em torno das laterais com firmeza e observar a expansão torácica durante 
as ventilações. Em se tratando de suporte básico de vida em que não estejam disponíveis 
acessórios, instituir a ventilação boca a boca, como será abordada adiante. 
 
 Ventilação boca a boca 
 Trata-se de método pouco utilizado no atendimento pré-hospitalar em função da 
disponibilidade de equipamentos que proporcionam menor contato/maior segurança 
(diminuir risco de contaminação) na ventilação, ofertando oxigênio em frações maiores 
ou com maior comodidade, permitindo inclusive sentir a complacência pulmonar (ambu 
com reservatório de oxigênio e dispositivo de escape para pressões maiores que 40 
mmHg, máscara com válvula anti-refluxo, protetor facial), sem contato direto com a 
mucosa oral ou nas situações de estoma permanente (traqueostomia) com o orifício. 
 A vítima em parada respiratória recebe ar aplicado pelo socorrista, sendo 
insuflado pela boca ou nariz, quando o socorrista não puder abrir a boca da vítima 
(trismo), na presença de lesão grave da boca ou mesmo se houver dificuldade para 
cobrir a boca e nariz do lactente, ofertando uma FIO2 (fração de oxigênio inspirado) no 
ar expirado de 16/17% contra 21% do ar atmosférico. 
 A técnica utilizada é o posicionamento da cabeça da vítima de acordo com as 
manobras que foram descritas anteriormente, considerando história de trauma ou 
clínico, e após inspiração profunda iniciar insuflação boca a boca, observando a 
expansão torácica. Considerar que o volume de ar a ser fornecida à vitima deve ser 
proporcional a idade/tamanho: 
 Adulto: inspiração profunda e forçada e insuflação lenta (durante cinco 
segundos) com observação da expansão do tórax. 
 Maior de 8 anos: inspiração normal e insuflação lenta (durante 3 segundos) com 
observação da expansão do tórax. 
 Menor de 8 anos: volume de ar contido na cavidade oral e insuflação lenta 
(durante 3 segundos) com observação da expansão do tórax. 
 
 Volume corrente a ser administrado utilizando ambú/máscara no adulto: 
 Trata-se do volume de ar insuflado a cada ventilação: 400/600 ml de ar se 
ventilação com oxigênio conectado e 700/1000 ml se ventilação sem oxigênio. Os 
volumes foram diminuídos na atualização do Guidelines (2000) da International 
Consensus of Science em função das complicações ligadas à administração de grandes 
volumes (anteriormente de 800/1200 ml de ar) de ar tais como: 
 Ventilação inadequada; 
 Distensão gástrica; 
 Regurgitação/ aspiração; 
 A insuflação de ar utilizando o ambu/mascara deve ser feita posicionando uma 
das mãos na parte anterior do ambu e a outra na parte posterior, criando uma 
condição de equilíbrio as insuflações sem fornecer um alto volume rapidamente. 
 
 A relação compressão/ventilação a ser utilizada é de 30:2, ou seja, para cada 30 
compressões cardíacas externas, duas insuflações de ar, independentemente do 
atendimento ser realizado por um ou dois socorristas até que seja possível uma via aérea 
protegida, quanto a relação compressão/ventilação. 
 
 Buscar manter a freqüência das compressões em 100/minutos, o que favorece 
um maior fluxo coronariano e promove maior débito cardíaco. As interrupções 
freqüentes utilizadas anteriormente ao Guidelines 2000, mantendo-se freqüência das 
compressões cardíacas em torno de 80-100, causavam alterações de fluxo e maior 
possibilidade de erros. 
 
 Checar o pulso a cada cinco ciclos, sendo no adulto o pulso carotídeo e na 
criança o braquial (abaixo de um ano palpar pulso braquial, acima de um ano palpar 
pulso carotídeo) preferencialmente, seguido da palpação do pulso femoral. Ao 
considerarmos a relação ventilação/compressão, a freqüência a ser adotada no neonato 
será de 3:1 ou 120 eventos (compressão/ventilação) por minuto, e nacriança deverá ser 
de 30:2 (considerar se pulso ausente ou menor que 60/bpm e má perfusão; iniciar 
compressão torácica externa). 
 Em relação à compressão cardíaca direta (toracotomia), trata-se de procedimento 
com indicação precisa e alta taxa de mortalidade, dada a severidade das lesões que 
indicam o procedimento. 
 Considerar nas situações em que não seja possível ventilar a vítima, a 
manutenção da compressão cardíaca externa até desfibrilação, se indicada. 
 Atentar para a necessidade de sincronismo na ventilação/compressão na vítima 
sem via aérea definitiva, e uma vez disponível uma via aérea definitiva, estabelece-se 
um padrão assincrônico. 
 A freqüência da compressão cardíaca externa/ventilação a ser adotada deve ser a 
seguinte: 
 Criança com idade igual ou maior que oito anos e adulto 
 Aproximadamente 100 compressões cardíacas externas por minuto. Considerar a 
relação 30:2, se um ou dois socorristas e via aérea não protegida. 
Criança com idade entre um e oito anos e bebês 
 Aproximadamente 100 compressões cardíacas externas por minuto e a relação 
(30:2) um ou (15:2 ) dois socorristas. 
 Recentemente nascido ou recém-nascido 
 Aproximadamente 120 eventos divididos entre 90 compressões cardíacas e 30 
respirações, mantendo a relação de 5:1 (pausa para ventilação ate intubação), 3:1 (se 
intubado e dois socorristas) 
 
 Ainda dispomos da máscara com dispositivo/válvula anti-refluxo que favorece a 
ventilação da vítima sem o contato direto boca a boca, podendo ser utilizada para 
atendimento adulto/pediátrico. Outros itens podem ser utilizados para suporte 
ventilatório e são reconhecidamente aceitáveis e úteis, no entanto, em função de 
apresentarem complexidade maior e necessidade de procedimentos invasivos, 
frequentemente opta-se por técnicas não invasivas no suporte básico de vida. 
 
 
 
 O protocolo do Advanced trauma life support define o tubo esôfago-gástrico 
como o dispositivo obturador gástrico que evita a regurgitação e a distensão gástrica 
quando das insuflações com pressão positiva. 
 
 Tipos de tubo: 
 Tubo esôfago/faríngeo; 
 Máscara laríngea; 
 Tubo esôfago/traqueal – tubo combinado – Combitube. 
 
 O fornecimento de ventilação deve ser lento, uniforme e simultaneamente à 
observação da expansão e à retração da parede torácica. 
 
 Respiração e Ventilação (Breathing) 
 
 Na abordagem, avaliação inicial 
 Avaliar a ausência de respiração, realizar ventilação de resgate duas vezes, 
instituir ventilação boca a boca, boca/máscara, ambu/máscara com reservatório 
de O2, ventilador automático de transporte. 
 Se for respiração espontânea, ofertar O2 por mascara facial com reservatório (10 
a 15 litros por minuto), máscara de Venturi. 
 
 Avaliação secundária 
 Instituir via aérea definitiva, avaliar a expansibilidade torácica durante as 
insuflações por pressão positiva. 
 Avaliar as causas de ventilação ineficiente associadas a patologias como 
pneumotórax simples e hipertensivo, tamponamento cardíaco, hemotórax, tórax 
instável, contusão pulmonar. 
 Avaliar os sinais de ventilação eficaz e efetiva por meio da ausculta pulmonar. 
 Utilizar mediadores de CO2 para confirmar posicionamento da via aérea 
definitiva. 
 Fixar o dispositivo de vias aéreas de maneira adequada e segura, prevenindo a 
ocorrência de deslocamento da cânula. 
 
 Basicamente, essa etapa do atendimento visa restituir a oxigenação adequada 
traduzida em trocas gasosas eficientes ao nível da membrana alvéolo – capilar e 
saturação de o adequada. As etapas no exame físico são: inspeção, palpação, percussão 
e ausculta. Lembrar da necessidade de expor o tórax para a realização do exame físico 
adequadamente. 
 
 Para tanto, uma vez instituído um método de ventilação ou via aérea definitiva 
(considerando o suporte básico e avançado de vida), avalia-se a efetividade da 
ventilação a partir da elevação do tórax (quer seja na ventilação boca a boca, 
boca/máscara, ambu/máscara ou ambu/cânula traqueal, ambu/cânula de 
cricotireoidostomia), identificação dos sons e ruídos respiratórios bilateralmente (em 
especial nas situações de intubação traqueal, buscando identificar intubação seletiva, 
iniciar com a ausculta epigástrica para confirmar intubação e após os ruídos 
respiratórios em linhas médias axilares e médio-clavicular esquerda e direita, utilizando 
inclusive os parâmetros dos equipamentos como oximetria de pulso e 
capnografia/medidor de CO2), bem como a simetria da expansibilidade buscando: 
 Identificar sinais de tórax instável (fratura de dois ou mais arcos costais), 
levando a movimentos paradoxais da caixa torácica e ou ventilação ineficaz. 
 Pneumotórax hipertensivo que característica está associado à restrição da 
expansibilidade da caixa torácica, gerando a movimentação paradoxal do tórax e 
hipertimpanismo quando da percussão no exame físico, além do desvio da 
traquéia contralateral ao pulmão comprometido, estase jugular (sinal abolido nos 
quadros de choque ou hipovolemia) e murmúrio respiratório abolido do lado 
comprometido. A conduta de emergência é o preparo do material para a 
descompressão pleural – toracocentese (punção torácica na linha hemiclavicular 
no segundo espaço intercostal na borda superior, com agulha própria para o 
procedimento ou cateter sobre agulha do tipo jelco número 14), visando 
melhorar a relação respiração/ventilação e afastar a condição de emergência da 
vítima. 
 Identificar o orifício e aplicar o curativo de três pontos (ou valvulado) no 
pneumotórax aberto, visando evitar que se transforme em um pneumotórax 
hipertensivo. 
 No hemotórax identificar a macicez quando da percussão no exame físico, 
preparando o material para drenagem torácica, considerando a utilização da 
bomba de autotransfusão no hemotórax maciço (procediemtno hospitalar; 
preparo da bomba utilizar solução salina com cerca de 200ml e 0,1 a 0,2 ml de 
heparina para “lavar” a bomba). 
 
 Identificar os sinais de tamponamento cardíaco, avaliando a presença de pulso 
paradoxal e quadro refratário à reposição volêmica. Identificar também os sinais 
caracterizados pela Tríade de Beck: 
1. Aumento da pressão venosa central e hipontensão arterial, taquicardia e 
choque. 
2. A dilatação das veias jugulares e estase jugular via de regra, também estarão 
associadas como conseqüência do aumento da pressão venosa central, salvo 
nas condições clínicas caracterizadas pela presença de choque hipovolêmico. 
3. Conforme Lengyel L (1994), o abafamento das bulhas cardíacas (no 
eletrocardiograma a amplitude da onda estará diminuída). 
 
 Avaliar a possibilidade da ocorrência de herniação traumática diafragmática. 
Atentar também quanto a síndrome de compressão da veia cava (asfixia traumática) 
relacionada ao aumento da pressão intratorácica, o que acarreta o retorno venoso 
cardíaco e das veias do tórax e pescoço. Caracteriza-se pela coloração azulada de face e 
pescoço (situação comum em vítimas de soterramento, em que as vias aéreas estão 
liberadas, sem, no entanto, haver condição para a expansibilidade torácica) e hemorragia 
conjuntival. 
 Confirmar a partir de outros sinais a permeabilidade e efetividade da assistência 
ventilatória como melhora da cianose (inclusive de extremidades), melhora dos valores 
nos medidores de O2 através da oximetria de pulso ou capnografia (se instalada uma via 
aérea definitiva, para avaliar a concentração de CO2 exalado utilizando o capnógrafo ou 
o detector descartável de CO2 expirado estatisticamente apenas 25% das intubações são 
efetivas inicialmente necessitando de reposicionamento da cânula, e lém da ausculta 
podemos utilizar o medidor de CO2 como parâmetro para reposicionamento ou 
reavaliaçãoda efetividade do procedimento), e quando disponível em ambiente 
hospitalar a gasometria arterial para dosagem dos gases no sangue. 
 Para o exame físico voltado à avaliação da respiração e ventilação observar os 
seguintes passos: 
1. Inspeção: buscar avaliar a frequência respiratória, tipo respiratório. 
2. Palpação: avaliar alterações cutâneas, subcutâneas, ósseas, articulares. 
Especial atenção a contraturas musculares, sensibilidade, expansibilidade 
torácica, vibrações, crepitações, palpações torácicas anormais, flutuações. 
3. Percussão: avaliar a partir da percussão dígito-digital. O som normal é claro, 
atimpânico (até a altura do 5º espaço intercostal, quando se torna 
submaciço), variando consideravelmente de acordo com a quantidade de 
tecido subcutâneo e músculos a região percutida. 
 - Percussão anormal: som claro timpânico (hipertimpanismo) – 
pneumotórax. 
 - Macicez: homotórax, derrame pleural, atelectasia. 
4. Ausculta: avaliar os ruídos adventícios respiratórios, alterações dos 
murmúrios vesiculares- diminuição, aumento e ausculta da laringe (sons de alta 
freqüência sem filtragem, porção alta), cronagem, relação inspiração/expiração, 
roncos e sibilos, estertores crepitantes e bolhosos, sopros (sistólico/diastólico). 
 
 Ainda na avaliação secundária, observar e relatar drenagem de líquido 
cefalorraquidiano – LCR. Considerar a utilização do método simples de verificação que 
consiste na colocação de gaze ou outro material de coloração clara em contato com o 
sangramento ou líquido drenado nas cavidades (orifícios nasais e auriculares), e na 
presença de LCR haverá a formação de um halo com o depósito do líquido mais claro 
ao redor e o mais escuro – sangue – vai se depositar no centro, chamado de sinal do 
alvo. Avaliar outros sinais de lesão das meninges e/ou sinais característicos de fratura da 
base do crânio, tais como: 
 Sinal de Battle ou equimose/hematoma retroauricular/região mastóidea. 
 Olhos de Mapache, Racconn eyes, sinal do guaxinim (equimose/hematoma 
periorbital bilateral). 
 Hemotímpano, otorragia, fístula liquórica – otoliquorréia, fístula liquórica nasal 
– rinoliquorréia, fraturas com comprometimento de ossos 
etmóides/frontal/esfenóide. 
 
 Em relação ao atendimento pré-hospitalar, considerando o trauma abdominal, a 
abordagem de Coimbra, Raul (2001) orienta que “no local do acidente os cuidados 
universais devem ser tomados, a prioridade no atendimento são as mesmas do 
politraumatizado, uma vez que no local do acidente não é possível excluir as lesões 
extra-abdominais”. 
 Os ferimentos penetrantes devem ser cobertos com compressas ou gaze estéril e 
os corpos estranhos encravados no tronco não devem ser removidos em função de que 
sua retirada pode determinar hemorragia intracavitária incontrolável. Considerar o 
choque associado à lesão como a principal complicação potencial mesmo sem sinais 
clínicos imediatos, dada a capacidade de retenção de grande quantidade de sangue por 
parte do abdome, sem sinais clínicos (no exame físico do abdome observar a seqüência: 
inspeção, ausculta, percussão e palpação). 
 No ambiente hospitalar atentar para a necessidade de sondagem vesical de 
demora antes do lavado peritonial diagnóstico como parâmetro para evidenciar 
hemorragia na cavidade. 
 
 Sinais de choque: pele fria, úmida e pegajosa, palidez cutaneomucosa, 
taquicardia (principal e mais precoce sinal) evoluindo a hipotensão arterial e diminuição 
do débito urinário. No atendimento, considerar o controle do débito urinário, pois a 
presença de diurese é um bom indicador da função renal e fluxo sanguíneo renal. O 
débito urinário normal na criança varia de um a dois ml/kg de peso por hora e no adulto 
50/ml/hora.