20.Anestésicos gerais e anestésicos locais

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Anestésicos gerais e anestésicos locais 
 
 Os anestésicos têm como objectivo provocar a insensibilidade. 
 
Anestésicos gerais 
 
Anestesia geral significa coma farmacológico reversível. Corresponde a uma 
alteração do estado funcional do SNC, de indução rápida e reversão fácil, provocada por 
fármacos e caracterizada por hipnose, analgesia, ausência de resposta muscular e 
autonómica à agressão, impossibilidade de posterior recordação consciente dos 
acontecimentos peranestésicos e um certo grau de relaxamento muscular. Permite 
intervenções cirúrgicas e terapêuticas agressivas/dolorosas. 
 
Os primeiros anestésicos a ser utilizados foram o álcool e posteriormente o 
clorofórmio. Ambos foram abandonados. 
 
 A via por que são administrados divide os anestésicos gerais em inalatórios e 
intravenosos. 
 
Anestésios gerais de uso mais frequente 
Anstésicos gerais de inalação Anestésicos gerais intravenosos 
Gases: 
Protóxido de azoto 
Barbiturícos: 
Tipoental 
Vapores: 
Halotano 
Isoflurano 
Sevoflurano 
Desflurano 
Analgésicos opiáceos: 
Morfina 
Fentanil 
Alfentanil 
Sulfentanil 
 Benzodiazepinas: 
Diazepam 
Midazolam 
 Neuroléptido: 
Droperidol 
 Etomidato: 
Propofol 
Cetamina 
 
 Aceita-se que o mecanismo de anestesia geral resulta de uma interacção 
inespecífica com estruturas lipídicas e proteicas das membranas, que leva a perturbações 
conformacionais proteicas e a modificações funcionais. 
 Estas interacções com as estruturas da membrana alteram, em grande parte, a 
actividade dos canais dos iões excitatórios e dos mecanismos activos de transporte. 
Daqui pode resultar modificação da polarização celular, da entrada do Ca
2+
 para o 
axoplasma e/ou organitos celulares, da libertação de mediadores (GABA e 
catecolaminas) e da inactivação dos seus receptores (por interferência com canais de 
Ca
2+
 e Na
+
). 
 O local de actuação dos anestésicos pode variar e a intensidade dos seus efeitos 
também, no entanto, a final é semelhante. Fora do SNC os efeitos dos fármacos são 
variáveis (uns mais vasodilatadores, mais bradicardizantes, broncodilatadores, etc.) 
 
Profundidade e medição da anestesia geral 
 
 Medição segundo Guedel: 
 
 Numa primeira fase há hiperexcitabilidade, com a pupila midriática e um 
fenómeno grave que é a estimulação do centro de vómito – pode ser fatal por causar 
pneumonia por aspiração. Este problema está resolvido em grande parte, com a 
introdução de um tubo traqueal. 
 
A anestesia geral é um processo que depende da dose (ou concentração ou 
pressão parcial), de depressão do SNC. A depressão vai da sedação e hipnose à coma e 
morte. O 1º objectivo é que a depressão seja a necessária. 
 A não recordação dos acontecimentos intra-operatórios é um dos objectivos 
práticos da anestesia geral. 
 De acordo com os conceitos mais recentes, a janela em que se deve manter a 
profundidade da anestesia situa-se algures entre a ausência de memorização e posterior 
recordação dos acontecimentos intra-operatórios (memória explícita) e a zona perigosa 
da diminuição da perfusão dos órgãos vitais. 
 
Toxicidade 
 
 A depressão respiratória (apneia), cardiocirculatória (paragem cardíaca) e da 
transmissão neuromuscular (paralisia) são os efeitos mais graves e comuns a todos os 
anestésicos. A intensidade depende da dose e é influenciada pelo estado do doente: 
idade, obesidade... 
 Existem dúvidas relativamente à toxicidade que doses residuais de anestésicos, 
nomeadamente monóxido de azoto e halotano, possam ter nos profissionais. Daí 
definiram-se doses ambientais máximas aceitáveis e o trabalho de grávidas é encarado 
com prudência. 
 
 
Anestésicos de inalação 
 
Farmacocinética 
 
 São absorvidos pelos pulmões por difusão livre. 
 A quantidade de anestésico absorvido está dependente da solubilidade do 
anestésico no sangue, do débito cardíaco e do gradiente de tensão do anestésico entre o 
ar alveolar e o sangue que chega ao pulmão. A solubilidade depende do coeficiente de 
partilha sangue-gás que é constante para cada anestésico mas varia de gás para gás. 
 Quando o anestésico está a ser debitado para uma mistura que está a ser inalada 
a uma concentração constante a absorção tende para 0 quando os tecidos periféricos 
deixarem de o captar do sangue pelas suas concentrações terem chegado ao equilíbrio. 
Neste momento a pressão parcial do gás é a mesma em todos os tecidos do organismo e 
no ar alveolar. 
 A captação dos anestésicos pelos tecidos é proporcional à solubilidade em cada 
um destes, ao fluxo sanguíneo por unidade de volume tecidular e à diferença de pressão 
parcial do anestésico entre o sangue arterial e o tecido. Quanto menos solúveis, mais 
rapidamente se atinge o equilíbrio. 
 Consideram-se quatro grupos de tecidos que pelas diferenças de irrigação 
apresentam diferenças no tempo de saturação. 
 
 
 
 
Irrigação Massa 
corporal 
Débito 
cardíaco 
Tecidos Tempo de 
saturação 
 
9% 70 a 80% Cérebro, coração, fígado, 
rins e glândulas 
endócrinas 
 
50% 18% Pele e músculo-
esquelético 
19% 5-6% Gordura 
22 % Ossos, tendões, 
cartilagens e ligamentos 
Sem efeitos 
na captação 
de anestésicos 
 
O anestésico é eliminado maioritariamente pelo pulmão. A via percutânea e a 
biotransformação hepática também são importantes para alguns. 
 
 
Alguns anestésicos gerais de inalação 
 
 
Gases: 
 
Monóxido de azoto (N2O) 
 
 Anestésico pouco potente. 
 Margem de segurança escassa pois efeitos aparecem em concentrações 
superiores a 60 70%. 
 Nestas concentrações não apresenta efeitos colaterais. 
 Inalação por muitas horas leva a inactivação de Vit B12 podendo dar origem a 
anemia perniciosa e outros efeitos de incidência rara e reversíveis. 
 Não sofre meabolização e é quase totalmente eliminado pelos pulmões. 
 
Vapores: 
 
Halotano 
 
 Já foi o anestésico geral volátil (halogenado) mais usado. 
 Efeito é rápido (2-3) minutos. 
 Provoca ligeira efeitos irritantes locais, sem libertação de catecolaminas. 
 Provoca depressão cardio-vascular, manifestada por hipotensão e bradicardia, 
relevantes apenas quando são utilizadas concentrações superiores às normais. 
 Pode provocar, raramente, efeitos hepatotóxicos. 
 
 
Isoflurano 
 
 Trata-se de um halogenado com diferenças interessantes relativamente ao 
halotano. 
 Potencia os bloqueadores neuromusculares, permitindo a diminuição da sua 
dose. 
 Condiciona hipotensão acompanhada de taquicardia. 
 A sua biotransformação hepática é muito pequena. 
 
Sevoflurano 
 
 A principal característica é a sua baixa solubilidade no sangue. 
 Isto permite a rápida indução e recuperação, mas também a possibilidade de 
variar em tempo oportuno a profundidade da anestesia. 
 Efeitos cardiovasculares e respiratórios idênticos aos do isoflurano embora a 
taquicardia seja menos intensa. 
 
Desflurano 
 
 Caracterizado por baixa solubilidade indução muito rápida 
 Tem que ser utilizado em altas doses o que inviabiliza esta vantagem 
 Limitado em doentes coronários porque provoca hipertensão e taquicardia. 
 Obriga a soluções técnicas difíceis e dispendiosas. 
 
 
Anestésicos gerais intravenosos 
 
 
 Os fármacos deste grupo são quimicamente diferentes entre si mas todos 
provocam rapidamente hipnose. Implicam o uso de outros fármacos por não conseguir 
provocar todos os componentes da anestesia. 
 Todos são lipossolúveis para poderem penetrar na barreira hemato-encefálica. 
Isto provoca grandes dificuldades na dissolução em soluções aquosas para 
administração.Farmacocinética 
 
 São administrados em bólus, pelo que atingem de imediato um pico de elevada 
concentração plasmática. Leva poucos segundos a atingir o equilíbrio com tecidos 
ricamente vascularizados (SNC)  tempo de latência mínimo. 
 Posteriormente há um período de distribuição pela generalidade dos tecidos até 
que se atinge um steady state onde a diminuição da concentração depende 
fundamentalmente da depuração. 
 Tem que se recorrer a múltiplas injecções ou a infusões contínuas se se pretende 
manter na biofase uma concentração superior à terapêutica. 
 
 
 
 
Alguns anestésicos gerais intravenosos 
 
Tiopental 
 
 Deu origem à anestesia moderna; 
 Barbitúrico de acção ultra-rápida; 
 Injecção intravenosa rápida permite obter um estado de anestesia geral com 
menor dose e com duração mais curta (2-3) minutos. 
 Destituído de efeito analgésico 
 Deprime o miocárdio e a musculatura periférica, dando hipotensão, por vezes 
muito marcada. 
 Deprime também, precoce e intensamente, o centro respiratório. 
 Justifica uso em neurocirurgia por ter diversas acções adequadas no cérebro 
(reduz pressão intracraniana, efeito anticonvulsionante, etc.) 
 
Benzodiazepinas (diazepam, flunitrazepam, midazolam) 
 
 Provocam pouca ou nenhuma depressão miocárdica, sendo usados em doentes 
com comprometimento da função miocárdica ou cardiovascular. 
 Excelente actividade ansiolítica, hipnótica, anticonvulsionante, relaxante 
muscular e amnésia retrógoda. 
 Desprovidos de efeitos analgésicos e só provocam depressão respiratória em 
grandes doses. 
 
Analgésicos opiáceos (morfina, fentanil, alfentanil, sufentanil) 
 
 Os opiáceos usados como anestésicos gerais têm interesse apenas como 
suplementos analgésicos de uma anestesia geral. 
 São agonistas totais do receptor μ e, exceptuando a morfina, pertencem ao grupo 
do fentanil – caracterizado por elevada potência. 
 Podem provocar depressão respiratória dependente da dose. 
 Provocam aumento do tónus do músculo-esquelético (com excepção da 
morfina), podendo inclusive dificultar a ventilação por rigidez da caixa torácica. 
 Constituem a chamada anestesia analgésica, popular em cirurgia cardíaca. 
 
Droperidol 
 
 É uma butirofenona. 
 Injectada em alta dose provoca um estado de neurolepsia em que o doente, sem 
perder consciência, se mantém indiferente ao que se passa e incapaz de 
comunicar. 
 Apesar disto o doente, aparentemente tranquilo, pode sofrer de profunda 
inquietação, ansiedade e angustia, o que tem contribuído para diminuir a 
popularidade da neuroleptanalgesia. 
 
Etomidato 
 
 Hipnótico não analgésico nem barbitúrico. 
 Tem rápida distribuição (duração da acção hipnótica curta – 5 min). 
 Rápida depuração devido a hidrólise por esterases hepáticas e plasmáticas  
permitem manutenção da hipnose por infusão contínua. 
 Necessária associação com opiáceo por ausência de efeito analgésico. 
 Apresenta limitações por induzir dores no local de injecção, náuseas e vómitos 
em percentagens consideráveis. 
 Uso bastante condicionado depois de ter aumentado taxa de mortalidade em 
pacientes sujeitos a infusões contínuas no UCI. 
 
Propofol 
 
 Hipnótico não analgésico nem barbitúrico. 
 Aconselhado pelo perfil farmacocinético: 
 Ausência de acumulação; 
 Rápido recobro após injecção única: recuperação total da consciência e 
movimentos em poucos minutos; 
 Provoca apneia potenciada pelo uso de opiáceos e/ou benzodiazepinas. 
 Pode provocar bradicardia ou taquicardia o que exige ponderação quando usado 
em doentes com escassa reserva muscular. 
 
Cetamina 
 
 Anestésico geral único pois a inconsciência, a analgesia e a amnésia provocada é 
acompanhada de uma ideia de segurança (na respiração e reflexos) não muito 
acertada, o que leva à sua utilização mais do que seria desejável. 
 Provoca taquicardia, hipertensão, sonhos intensos, aumento do consumo de O2, 
da pressão intracraniana, náuseas e vómitos, etc. 
 Provoca broncodilatação em doentes com espasmos brônquicos. 
 
 
Anestésicos locais (AL) 
 
 
 Os anestésicos locais são fármacos que inibem a condução nos axónios, isto é, 
bloqueiam os processos de excitação e condução nos nervos periféricos, por inibição 
dos canais de Na
+
. 
 Esta capacidade inibitória estende-se a outros tecidos excitáveis que não o nervo 
periférico dependendo da dose (tecido de condução cardíaco, fibras musculares lisas e 
estriadas e SNC), podendo dar origem a diversos e graves efeitos secundários. 
 
Mecanismos de acção 
 
 Inibem geração e condução de impulsos através do bloqueio de permeabilidade 
ao sódio da membrana das células nervosas e interferência com os processos que geram 
o potencial de acção. 
 
Grupos químicos 
 
 As moléculas dos anestésicos locais possuem um anel aromático (lipofílico), por 
uma amina (porção hidrofílica) e, a ligá-las uma cadeia intermediária, que pode ter uma 
função éster ou uma amida sendo este um critério de classificação: 
 
Aminoesteres 
 
 Procaína 
 Cloroprocaína 
 Tetracaína 
 
 
 
 
Aminoamidas 
 
 Lidocaína 
 mepivacaína 
 prilocaína 
 bupivacaína 
 ropivacaína 
 levobupivacaína 
 
 Isto tem implicações clínicas importantes: 
 
 AL do tipo éster provocam mais frequentemente reacções anafiláticas (por 
libertação de PABA, que provoca reacções alérgicas) 
 AL tipo éster devem ser utilizados quando é necessário manter doses elevadas e 
prolongadas, por maior facilidade de metabolização e/ou excreção. 
 
Propriedades que influenciam a absorção sistémicas. São 4: 
 
 A solubilidade lipídica é a propriedade que mais influencia a potência dos 
anestésicos locais. Quanto mais lipossolúveis mais facilmente penetram na 
membrana sendo necessárias menores quantidades de fármaco utilizado. A 
lipossolubilidade vai depender da polarização do grupo amina terminal. 
 O pH local tem grande importância o tempo de latência dos anestésicos locais. 
Num meio ácido a concentração de H
+
 está aumentada, vai existir um 
excesso de protões para polarizar as moléculas e deste modo vai diminuir a 
lipossolubilidade do anestésico. 
 Grau de ligação às proteínas responsável pela diferente duração da acção dos 
anestésicos locais. 
 A vascularização do tecido (o factor mais importante) 
 
 
Quanto mais lipossolúvel o composto, maior será a sua potência e duração do 
bloqueio, mas também maior será a sua toxicidade. 
 
 
Farmacocinética 
 
Depende de vários factores como 
- Relacionados com o fármaco: 
- pKa; 
- Lipossolubilidade; 
- Ligação às proteínas; 
- Dose utilizada; 
- Efeito vasomotor. 
 
- Dependentes da zona infiltrada 
- Vascularização; 
- Débito cardíaco; 
- pH local; 
- Existência ou não de edema; 
- Gordura ou fibrose locais. 
 
Toxicidade 
 
 Efeitos tóxicos podem ser locais, regionais ou sistémicos. 
 É sobretudo a dois níveis: SNC e o coração. A lesão nervosa é a mais comum e 
melhor documenta, apesar de rara e transitória. 
 Os efeitos sistémicos depende dos níveis de concentração no plasma e as 
manifestações podem ir desde inquietação, zumbidos, perturbações visuais até 
depressão cardiovascular profunda, convulsões, depressão respiratória e morte em 
assistolia. Há ainda as reacções atópicas aos ésteres, a metahemoglobinemia e a 
toxicomania (cocaína). 
 Podem ainda surgir diversos tipos de reacções anafiláticas: 
 Rash cutâneo generalizado; 
 Máculas e pápulas; 
 Edema da glote (situação em que o doente começa a ficar asfixiado – estridor) 
 O tratamento destas reacções é com adrenalina por via muscular. 
 
Acções morfológicas 
 
Nervosperiférico 
 
 A sensibilidade das fibras nervosas depende do diâmetro e da mielinização 
(quanto mais fina a bainha de mielina mais sensível). 
 Perda das sensibilidades e bloqueio motor. 
 Pode afectar a mecânica ventilatória e o SN autónomo (tendência para 
hipotensão) 
 Primeiro são afectadas as fibras simpáticas, depois as sensitivas e por fim as 
motoras. Há uma concentração do anestésico capaz de provocar insensibilidade 
dolorosa mas incapaz de provocar bloqueio motor associado. Ex: a bupivacaína, 
usada na epidural em que há margem de concentração necessário entre um 
estado e outro. 
 
SNC 
 
 Penetram na barreira hematoencefálica exercendo um efeito estabilizador das 
membranas das células nervosas centrais. 
 Tem primeiro um efeito de euforia, surgindo depois tremores e nos piores casos 
convulsões e coma. Dependente da dose. 
 
 
 
 
Curiosidade 
 
Não colocar nada na boca do doente “à Hollywood” aquando crise 
convulsional/ataque epilético. A língua do doente, por depressão do SNC, pode 
obstruir as vias aéreas e com algo na boca ainda dificultamos mais a ventilação. 
 
Gânglios vegetativos e junção neuromuscular 
 
- A procaína diminui a libertação de acetilcolina nestes locais pelo que 
provoca um certo grau de bloqueio da transmissão em ambos os níveis. 
 
Aparelho cardiovascular 
 
- Exercem efeito depressor sobre a condução em diferentes partes do coração. 
Isto está relacionado com a potência anestésica local. 
- Deprimem ainda a actividade mecânica do músculo cardíaco. 
- Podem dar origem a arritmias ou assistolia (ex: bupivacaína) 
 
 
Alguns anestésicos locais 
 
 
Aminoésteres 
 
Cocaína 
 Alcalóide das folhas de Erythoxylon coca. 
 Potente anestésico local, capaz de desenvolver toxicodependência. 
 Efeitos estimulantes centrais e cardiovasculares e impede recaptação neuronial 
dos mediadores adrenérgicos e tem efeito vasoconstritor, características únicas 
entre os anestésicos locais. 
 Foi quase abandonado como anestésico local pelas suas propriedades sistémicas. 
 O seu uso actual restringe-se a intervenções cirúrgicas e rinológicas , pela 
vasoconstrição 
 
Procaína 
 Fraca actividade anestésica local, grande latência e curta duração. 
 
Cloroprocaína 
 Curta latência e duração e escassa toxicidade sistémica. 
 Era aconselhada em obstretícia mas alguns efeitos secundários importantes 
diminuiram a sua utilização. 
 
Tetracaína 
 Usada sobretudo para bloqueios sub-durais, onde existe tempo de latência curto 
e duração de 2-3 horas. 
 
 
 
Aminoamidas 
 
Lidocaína 
 É o anestésico local mais utilizado devido à sua potência, curta latência, duração 
moderada (1-2 horas potenciada pela acção da adrenalina) e actividade tópica. 
 Excelente antiarrítmico intravenoso (mais utilizado). 
 Metabolizada pelo fígado, que influencia as suas concentrações plasmáticas. 
 
Mepivacaína 
 Perfil idêntico à lidocaína, sendo mais potente e com uma latência e duração 
superiores e menor toxicidade sistémica (considerada a menos tóxica das 
aminoamidas). 
 Pode provocar metahemoglobinemia devido ao seu metabolita a  toluidina. 
Apesar de reversível tem diminuído o uso da mepivacaína. 
 
Bupivacaína 
 Segundo anestésico local mais utilizado o que se deve à longa duração da acção 
com tempo de latência aceitável aceitável, ao bloqueio profundo da condução 
nervosa e à facilidade com que permite obter insensibilidade dolorosa sem 
bloqueio motor, em concentrações baixas. 
 Possibilidade de obter facilidade bloqueio sensitivo sem motor indica a 
bupivacaína nos bloqueios epidurais para analgesia de parto e tratamento de dor 
pós-operatória e de alguns tipos de dores crónicas. 
 Pode ter efeitos tóxicos cardiovasculares (arritmias e assistolias) se usado em 
grandes quantidades em locais de absorção rápida. 
 
Ropivacaína 
 Actualmente muito usado em clínica anestesiológica. 
 Perfil farmacocinético idêntico ao da bupivacaína 
 
Levobupivacaína 
 Difere da bupivacaína por ter uma margem de segurança superior em relação aos 
efeitos tóxicos centrais e cardiovasculares. 
 
Potentes/ longa duração 
(dose 3 mg/Kg) 
Potência e duração 
intermédias (dose 4,5mg/Kg) 
Menos potentes/ curta 
duração (dose 7mg/Kg) 
Tetracaína Lidocaína Procaína 
Bupivacaína Mepivacaína Cloroprocaína 
Ropivacaína Prilocaína 
 
 
 Existem algumas situações clínicas que aumentam o risco do uso dos 
vasoconstritores, geralmente utilizados para prolongar a cirurgia, redução da toxicidade. 
Os vasoconstritores são mais úteis em compostos menos potentes. 
 Devemos respeitar algumas regras básicas no uso dos AL como: 
- Efeito vasoconstritor e as doses máximas para cada fármaco. 
- Aspirar com o êmbolo da seringa antes de injectar. 
- Ter em conta o estado do doente e outras terapêuticas que possam interferir quer com 
o AL, quer com o vasoconstritor associado. 
- Monitorizar clinicamente. 
 Para tal é necessário um conhecimento pormenorizado dos mesmos. 
 
Curiosidade 
Como fazer a drenagem de um abcesso: 
 
- Não fazer anestesia tópica (ambiente ácido) 
- Não fazer anestesia de campo 
- Deve-se fazer anestesia a montante (ex.: abcesso dentário  ramo maxilar inferior) 
- Outra opção é fazer anestesia geral.