semiologia neurologica e aparelho locomotor

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Aparelho locomotor
Ossos
A maioria das doenças ósseas estão relacionadas a paratireoide e tireoide.
Sinais e sintomas
Dor é o sintoma predominante e deve-se pesquisar localização, duração, intensidade, caráter, presença de fatores agravantes ou atenuantes relacionados a ela. 
Deformidades ósseas estão relacionadas com doenças de metabolismo dos ossos. Deformidade do osso em curvatura, tíbia em sabre presente na doença de Paget (aumento de reabsorção óssea), sífilis, raquitismo (crescimento, porém sem tempo para calcificação, com predisposição para fraturas patológicas, semelhantes as da osteoporose). As fraturas patológicas também ocorrem na falta de vitamina C (por deficiência do colágeno).
Sintomas gerais – febre e anorexia (osteomielite é uma infecção no osso causada por fungo ou bactéria).
Exame físico
Examina-se osso, articulação, tendão, musculatura e realizam-se as manobras.
Inspeção – abaulamentos ósseos, lesões de pele (como na osteomielite, em que há hiperemia e sinais flogísticos e até mesmo fistula óssea do osso pra pele), entre outros.
Palpação
Mobilidade segmentar
Exames complementares 
Radiologia simples (bem elucidativo para ossos longos, porem não elucida detalhes) - partes moles, reação periosteal, textura óssea e cortical.
Tomografia computadorizada - partes moles osteoarticulares.
Ressonância magnética - principal, dá detalhes como rarefação, liquido sinovial e detalhes da estrutura óssea e partes moles, ou seja, é preciso.
Cintilografia óssea – para inflamação, infecção e neoplasia. 
Densitometria óssea – exame que mede a massa óssea.
Tipos de exames complementares
Laboratoriais, mielograma, biopsia e exame de fosfatase ácida e alcalina (em crianças, a fosfatase alcalina é naturalmente aumentada, pelo grande desenvolvimento ósseo).
Doenças ósseas
Displasias 
Atraso ou aceleramento do crescimento, com desenvolvimento irregular do osso. Podem ser de natureza localizada (como na hipoplasia de mandíbula) ou genética (como na doença de Morquio).
Distrofias ósseas
 Alterações do desenvolvimento ósseo referentes ao metabolismo. 
Primárias – osteomalácia (osso mole por deposição exagerada de matriz óssea, que não se calcifica adequadamente, gerando um osso longo, deformado e com tendência a fraturas, geno valgum), raquitismo (por deficiência em vitamina D).
Alterações metabólicas
Hiperparatireoidismo – reabsorção óssea exagerada, devido a excesso de PTH.
Escorbuto – semelhante a osteoporose, devido a deficiência de colágeno e vitamina C.
Osteoporose 
Osteomielite 
Tipos - bacteriana, sifilítica ou blastomicose (doença fúngica); aguda ou crônica. 
Sintomas - dor intensa, lesão óssea, as vezes abaulamento, feridas, deformidades ósseas, febre, perda de peso.
Tratamento cirúrgico, com curetagem óssea.
Ocorre comumente em pacientes que fizeram fratura exposta previamente.
Neoplasias ósseas 
Osso
Medula (malignas como mieloma múltiplo, linfoma, sarcoma de Ewing)
Cartilagem
Lesões benignas podem ser formadoras de osso, presentes em cartilagens e demais ossos.
Doença de Paget – reabsorção excessiva óssea, por hiperexcitação do paratormônio (PTH), com irregularidades ósseas, muita dor, fraturas, e sintomas semelhantes aos da osteomalacia.
Fraturas - podem ser patológicas, ou decorrentes de quedas e traumas. 
Tipo galho verde (frequente em crianças, com deformidade do membro, porém não rompe a cortical do osso, por isso a rápida cicatrização).
Transversa.
Espiralada.
Obliqua.
Cominutiva (fraturas diversas de múltiplos segmentos), impactada (compressivas, por esmagamento ósseo).
Exosta (com maior risco de infecções como osteomielite).
Articulações
Sinais e sintomas
Dor (artralgia)
Artite (sinais inflamatórios)
Crepitação articular – por raspagem de osso ou pseudoluxação (osso vai e volta).
Rigidez pós-repouso
Manifestações sistêmicas (febre, astenia, perda de peso, anorexia). A artrite causada por lúpus, é denominada psoriática (por psoríase).
Exames físicos 
Inspeção
Palpação
Movimentação
Exames complementares
Laboratoriais
Analise do liquido sinovial – pesquisa-se celularidade, cultura, grau de processo inflamatório.
Provas específicas – dosagem de antígenos e anticorpos no sangue, como espondilite anquilosante e antígeno HLAB27
Radiologia simples
Tomografia
Ressonância magnética
USG
Artroscopia – diagnóstico e terapia, não sendo mais necessárias as cirurgias invasivas, possibilidade de refazer ligamentos, capsula articular.
Doenças das articulações
Artrose 
Processo contínuo progressivo crônico, pela dissociação do atrito articular, com lesão crônica do pericôndrio, substituição dele por hiperplasias marginais e osteofitos. Ele ocorre por desgaste da estrutura cartilaginosa, de forma lenta, progressiva e crônica, com surgimento de calos ósseos, bicos de papagaio, por atrito entre os ossos. Pode gerar anquilose. Normalmente acomete pessoas que recebem sobrepeso e fazem movimentos repetitivos. Existem também doenças de componentes genéticos e autoimunes, porém normalmente envolve processo de degeneração crônica. 
Anquilose ou ancilose
Fusão da articulação, com perda de mobilidade e dor intensa, geralmente por doenças de evolução crônica. Geralmente é irreversível.
Artite 
Afecções articulares caracterizadas por processos inflamatórios de causas infecciosos, autoimunes, traumáticos, hematológicos, metabólicos. Como gota, por deposição de urato nas articulações, que pode ocorrer em pacientes com hiperglicemia.
Doença ou febre reumática 
Ocorre de 10 a 20 dias após infecção de garganta (estreptococos), há desenvolvimento de imunocomplexos que se depositam em órgãos e articulações. Artrite de grandes articulações de caráter migratório, com dor intensa e que, geralmente, não deixa sequelas articulares. Acomete mais jovens. Comprometimento cardíaco, miocardite. Coreia ou doença de Huntington (distúrbio neurológico) por comprometimento central. Tratamento normalmente com anti-inflamatórios.
Artrite ou doença reumatoide
Acomete mais mulheres. Tem início aos 15, 20 anos e vai piorando. É incapacitante, mais frequente nas mãos com desvio ulnar, rarefação óssea, estados de subluxação, redução dos espaços interarticulares e deformidades ósseas. Sintomas sistêmicos como febre, mialgia intensa, comprometimento pulmonar.
Artrose
Doença crônica, degenerativa e progressiva, com dor intensa e normalmente sem sinais flogisticos (exceto na espongilite anquilosante). Nódulos de Heberden e Bouchard? 
Gota
Presença de tofos gotosos, é uma forma de osteoartrite crônica que acomete mais homens. 
Podagra – comprometimento de artrite inflamatória do primeiro dedo do pé, da articulação metatarso falangeana. Sinal inicial. Nas mãos, ocorre no quinto dedo, segunda articulação mais acometida. Normalmente está associada a doença renal, cálculos renais. Achado de monourato de sódio ou ácido úrico. Forma de artrite caracterizada por dor intensa, vermelhidão e sensibilidade nas articulações.
Reumatismos extra-articulares
Geralmente relacionados com movimentos repetitivos, ou doenças previas.
Tendinites
Bursites
Capsulites ou periartrites
Tenossinovites
Miosites
Fibrosites
Paniculites. 
Doenças difusas do tecido conjuntivo ou colagenosas
Doença reumática
Artrite reumatoide
Lúpus eritematoso disseminado ou sistêmico (LES)- comprometimento renal, cardíaco, sinais crônicos de artrose
Esclerose sistêmica
As angilites necrosantes (poliarterite nodosa, angilites necrosantes por hipersensibilidade a medicamentos, angilites granulomatosas alérgicas, arterite temporal, polimialgia reumática, granulomatose de Wegener), a polimiosite, a dermatomiosite e a doença do soro e a síndrome de Sjõgren.
Coluna vertebral 
Sinais e sintomas
Dor – pesquisar intensidade, duração, localização, irradiação, fatores agravantes, precipitantes ou atenuantes e dor referida.
Rigidez pós-repouso.
Manifestações sistêmicas.
Geralmente não há sinais flogisticos.
Exame físico 
Inspeção 
Palpação(em repouso e movimento) – rotação medial, rotação lateral, etc.
Exames complementares
Punção lombar.
Biópsia.
Exames laboratoriais.
Eletroneuromiografia – ajuda a discernir se é radiculopatia (compressão medular como hérnia de disco) ou doença de junção de placa motora (da junção neuromuscular, verifica impulsos nervosos e contração muscular, por ex a miastenia gravis, em que o corpo produz anticorpos contra os receptores da Ach na placa motora, levando a fraqueza muscular, insuficiência respiratória, dentre outros sintomas). Um exemplo de doença adquirida é o botulismo (destrói as vesículas de Ach, não havendo Ach para contração muscular).
Ressonância magnética (principal)
Densitometria óssea.
Cintilografia óssea – inflamação, infecção, neoplasia.
Tomografia computadoriza - partes moles osteoarticulares.
Radiologia simples - partes moles, reação periosteal, textura óssea e cortical.
 Ressonância magnética - partes moles, com precisão.
Doenças da coluna vertebral 
Espondiloartrose 
Redução de espaço interarticular, perda da cartilagem interarticular, hiperplasia óssea em locais de raspagem como bico de papagaio (osteofitos), dor intensa, restrição da mobilidade, podendo ate mesmo gerar anquilose.
Hérnia de disco 
Herniação de uma ponta do disco intervertebral, geralmente traumática por lesões repetitivas, ocorre comprometimento do forame por onde passa o nervo, comprimindo-o, levando a dor intensa por compressão, por exemplo, do nervo ciático. Arreflexia ou hiporreflexia dos reflexos tendinosos. Perda de sensibilidade (hipostesia). Reflexos – bicipital, braquirradial, tricipital, aquileu, patelar, etc... (vídeo dos reflexos de Laségue). 
Deformidades da coluna vertebral – congênitas ou adquiridas
Cifose.
Lordose.
Escoliose.
Afecções da transição lombossacra 
Espondilolise (lesão com perda dos espediculos da coluna).
Espondilolistese. 
Vertebra de transição. 
Espinha bífida. 
Osteoporose da coluna vertebral 
Dor, tendência a achatamento da vertebra e fraturas patológicas.
Tuberculose da coluna vertebral (disseminação do bacilo da tuberculose)
Espondilite anquilosante 
É uma osteoartrose com componentes de artrite. Ocorre no sexo masculino. Há destruição de todos os componentes articulares. Rigidez matinal e dor localizada. Calcificação dos ligamentos (espinha em bambu) e postura do esquiador. Teste de Schober. 
Casos clínicos
Caso clinico 1
Doença do sexo masculino, desde jovem, com restrição de movimentação, herança familiar. Retificação da lordose lombar e cervical (por anquilose), Schober positivo (avalia-se a mobilidade da coluna lombossacra, delimita-se linha da crista ilíaca póstero superior, ver vídeo). Resposta – espondilite anquilosante.
Caso clinico 2
Hérnia de disco. (teste de Bragard, teste de Lasegue, ver vídeo)
Caso clinico 3
Processo crônico (5 anos). Resposta – osteoartrose (slide ta errado).
Caso clinico 4 – artrite reumatoide.
Semiologia neurológica
Anatomia 
Semiotécnica
Marcha
Estado mental 
Avaliação cervical
Avaliação de pares cranianos
Exame de força motora
Sensibilidade táctil e dolorosa
Sensibilidade profunda
Reflexos profundos e superficiais
Coordenação
Anamnese
Aspectos importantes - época, modo de início e evolução cronológica dividem uma patologia em vários tipos. 
Agudo (minutos, “de um dia para o outro”) – doença vascular ou infecciosa 
Subagudo (dias) – doença inflamatória ou tóxica 
Crônico ou gradual - simétrico (doença degenerativa), assimétrico (lesão com efeito de massa – neoplasia) 
Em surtos, com períodos de remissão – como na Esclerose Múltipla 
Acessos paroxísticos de curta duração, com intervalos longos de normalidade e que se repetem periodicamente – como na Epilepsia 
Relação causa-efeito – como no Trauma cranioencefálico ou raquimedular
Instrumentos usados no exame neurológico
Algodão
Alfinete
Lanterna pequena
Diapasão
Cartão de Snellen
Martelo 
Chave
Marchas
Avaliação de coordenação, força, equilíbrio, da associação perfeita entre o sistema osteomuscular e o neurológico. Integração dos sistemas motor, sensitivo, cerebelar e musculoesquelético. Observar postura, equilíbrio, balanço dos braços, movimento das pernas (simetria) e posição dos pés.
Marcha e movimentos coréicos 
Ocorrem na Sd. de Sydenham e de Hungtington. 
Marcha hemiplégica ou ceifante
Marcha parkinsoniana
Marcha atáxia
Estado mental
Nível de consciência 
Escala de Glasgow – para tomar decisões terapêuticas 
Capacidade de falar e de compreender
Atenção
Memória
Humor
Capacidade de julgamento
Delirium – perda total da consciência, alterações agudas onde não há memória, humor, capacidade de julgamento, atenção, capacidade de falar e compreender e consciência. 
Região cervical 
Avaliação de carótida pois é uma causa frequente de trombos e presença de sopros na borda interna do músculo ECM bilateralmente (ausculta bilateral).
Rigidez de nuca – para pesquisar meningite e hemorragia subaracnóide; o paciente deve estar em decúbito dorsal com a cabeça solta e fazendo um movimento de flexão, a mão do examinador deve estar na região dorsal para pesquisar rigidez (foto).
Brudzinski – complemento de diagnóstico de meningite, mesma flexão da cabeça, mas se for positivo há flexão de joelho (foto). 
Kernig – complemento de diagnóstico de meningite, com flexão da perna (90º), o paciente deve tentar esticar a perna, é positivo quando há dor na coluna. 
As provas de Brudzinski e Kernig são usadas para pesquisar meningite, hsubaracnóide e radiculopatia ciática.
Avaliação dos pares cranianos
Um problema normalmente no tronco cerebral (ponte ou bulbo) pode ser evidenciado por lesão nos pares cranianos. 
I (fossa nasal) e II (retina) não estão no tronco. 
I (olfatório) – avaliação de olfato com cheiros não muito fortes e irritativos como pó de café, chocolate, flor (rosa); tampar uma narina e colocar o cheiro na outra, depois fazer o mesmo com o outro lado e comparar os dois sentidos, sempre com os olhos fechados para não interferir; as anormalidades são anosmia (sem nenhum olfato), hiposmia (diminuição) e cacosmia (cheiro desagradável – epilepsia).
II (óptico) 
Exame de acuidade visual (se o paciente usar óculos, deve mantê-lo para realizar o exame), realizá-lo a aproximadamente 5m de distancia da tabela, avaliar cada olho separadamente (tampar um olho e ir diminuindo a escala na tabela, fazer o mesmo no outro olho), a visão é contralateral (diminuição da acuidade do lado direito indica lesão no lado esquerdo).
Avaliação do campo visual (horizonte, onde o paciente deve olhar pra frente e enxergar a periferia) o examinador deve colocar o dedo de um lado do campo de visão, esse dedo tem de ser acompanhado pela parte nasal do mesmo lado e temporal do outro sendo que a parte nasal cruza e a temporal não cruza; anormalidades envolvem a ambliopia (diminuição da visão devido a um desenvolvimento visual anormal).
Exame de confrontação – para avaliar o campo visual do paciente, o examinador deve colocar a mão no ombro do paciente, seus olhos devem estar na mesma altura dos dele, as duas pessoas fecham o mesmo olho com ajuda de uma mão e ficam olhando (com o olho que está aberto) nos olhos do outro, a outra mão do examinador deve estar na periferia do campo visual (mexer e perguntar se está parada ou não). 
Exame com oftalmoscópio para avaliar a motilidade ocular intrínseca com reflexo fotomotor ipsilateral ou direto (aferente) onde a pupila contrai no lado em que o feixe de luz está. Midríase fixa bilateral indica lesão mesencefálica grave
Nervo óptico e oculomotor 
Exame com oftalmoscópio para avaliar o reflexo fotomotor contralateral ou indireto (consensual) onde o paciente tem de fechar o olho ou ficar no escuro (para midriase), o feixe de luz deve ser colocado na lateral do olho do paciente para ver o reflexo ou miose (a pupila contrai no lado oposto ao feixe de luz e os dois olhos tem que responderigual, colocar a luz duas vezes, checar um olho de cada vez). As anormalidades envolvem discoria (alteração de pupila), anisocoria (um lado diferente do outro), isocoria (os dois lados iguais). Miose em sedação profunda ou intoxicação medicamentosa, midriase intoxicação (cocaína). Sd. De Horner – ptose palpebral e miose no mesmo olho (unilateral) por uma lesão do SNS em doenças na região cervical e torácica homolateral, como em um tumor no ápice do pulmão ou no pescoço. 
Fundo de olho – ambiente escuro para ter midriase, papila é a junção dos vasos (imagem amarelada), pesquisar em diabetes, pressão alta ou dor de cabeça (hipertensão craniana), feito com o oftalmoscópico. Possíveis achados são miose, midríase, anisocoria, isocoria e discoria. Ausência do reflexo fotomotor direto e consensual indica lesão do nervo óptico e ausência do reflexo fotomotor direto, preservando o consensual indica lesão do nervo oculomotor. 
III (oculomotor) – 
Avaliação do movimento ocular ou motilidade ocular extrínseca (junto com IV e VI) – paciente deve acompanhar o dedo do examinador sem mexer a cabeça (subir e descer o dedo, de um lado pra outro). Tem a função de abertura palpebral, contração pupilar contralateral (reflexo consensual) e movimento dos músculos oculares extrínsecos (RS – reto superior; OI – obliquo inferior; RL – reto lateral; RM – reto medial; RI – reto inferior e OS – obliquo superior).
IV (troclear) – musculatura extrínseca do olho e OS, avaliação junto do VI.
V (trigêmeo) – a sensibilidade nos ramos oftálmico (testa), maxilar (parte superior do lábio e nariz), mandibular (boca) é avaliada com algodão, músculos da mastigação (apertar os dentes S e I, examinador colocar a mão nas temporas e na bochecha), reflexo corneopalpebral (paciente deve olhar pra um lado, examinador deve colocar um fio de algodão na córnea, é positivo se o paciente piscar).
VI – RL, avaliação junto do IV.
VII (facial) – tem função de fechamento palpebral e mímica facial, pedir pro paciente te imitar, comparação bilateral, lesão no SNP provoca acometimento de toda a face por paralisação (lesão periférica ou de Bell), lesão no SNC provoca desvio de rima (lado da lesão não mexe pois a parte inferior só é inervada pela parte lateral). 
VIII (vestibulococlear) 
Coclear – audição, avaliar com diapasão (bater diapasão e colocar ao lado do ouvido) bilateralmente, comparar com a sua audição (tempo em que o som do diapasão some), Rinne (haste do diapasão vibrando no mastoide e na frente do ouvido, deve ouvir a aérea mais que a óssea) e Weber (diapasão no centro do vértice da cabeça (redemoinho), perguntar qual dos lados ouve melhor, diagnóstico diferencial – aumento da audição do lado da lesão indica lesão central e diminuição indica lesão local) diferencia diminuição de audição local ou no SNC. 
Vestibular – equilíbrio (marcha normal, um pé na frente do outro, ponta dos pés e olhos fechados), coordenação e orientação no espaço.
 
Ix e X (glossofaríngeo e vago)– 1/3 anterior (trigêmeo), os outros 2/3 (IX e X), simetria do véu palatino (lesão unilateral – úvula desvia para o lado normal), náusea (palito de ver amígdala relar no véu palatino deve provocar náusea).
XI (acessório) – avaliação dos músculos ECM e trapézio, segurar o pescoço e pedir pra mover o pescoço pro lado, fazer o mesmo movimento com as mãos do examinador impedindo-o. 
XII (hipoglosso) – avaliação da musculatura da língua (língua pra fora, cima, lados para avaliar musculatura), se houver lesão do nervo unilateral, a língua desvia para o lado da lesão, palpação de língua para pesquisar atrofia. 
Força motora
Tônus e trofismo - perfeito estado do neurônio periférico.
Hipotonia – doenças da unidade motora, das vias proprioceptivas, cerebelares e nas coreias.
Hipertonia – lesões do trato córtico-espinhal após o estágio agudo, transtornos cerebrais difusos, doenças envolvendo o sistema extra-piramidal, doenças de interneurônios da medula espinhal. 
Rigidez extrapiramidal – aumento difuso e constante no tônus muscular a movimentação passiva comum em doenças envolvendo os gânglios da base que afeta músculos agonistas e antagonistas; está presente em toda amplitude do movimento e não varia com velocidade (cano de chumbo). Sinal da roda denteada - segurar a mão do paciente e levá-la para frente e para trás, positivo se tiver “soquinhos”, pequenas paradas de movimentação seguidas de movimentação normal, que ocorrem rapidamente.
Espasticidade – hipertonia aos movimentos passivos, não uniforme, maior no inicio, varia com a velocidade e afeta os músculos de forma variada. Sinal do canivete – resistência inicial no movimento de estender o antebraço sobre o braço, seguida por uma diminuição dessa resistência, breve parada seguida de continuação do movimento.
Unidade motora – deve estar integra para movimentos voluntários e involuntários; formada por gânglio, músculo e neurônio.
Neurônio motor inferior (alfa) tem função na via final comum para os movimentos voluntários, posturais e reflexos; na manutenção do tônus e trofismo muscular e na manutenção da estabilidade elétrica do axônio; da membrana muscular. Uma lesão nesse neurônio se manifesta, clinicamente, por paresia (fraqueza), hiporreflexia ou arreflexia (perda dos reflexos espinhais); hipo ou atonia, atrofia muscular; fasciculações e potenciais de fibrilação. 
Neurônio motor superior (tractos espinhais descendentes) é composto pelo tracto córtico-espinhal (via lateral, direita) e pelo córtico-retículo-espinhal (vias ventromediais) e tem função de controle dos movimentos voluntários finos e da força muscular, de inibição dos reflexos segmentares que interferem com a ação voluntária, postura e locomoção. Uma lesão nesse neurônio se manifesta, clinicamente, por fraqueza, perda de destreza manual, inabilidade em aumentar a força; hiperreflexia e clônus (contrações musculares involuntárias), espasticidade (hipertrofia) e sinal de Babinski. 
Lesão piramidal ou via corticoespinhal - provoca perda de movimento voluntário porque a parte piramidal é eferente e controlada pelo córtex.
Lesão neurônio motor inferior ou sistema extrapiramidal (núcleos da base, substância negra, núcleo rubro e formação reticular) – provoca perda total de movimento tanto voluntário como involuntário e o reflexo ocorrerá.
Escala do Medical Research Council
Vencer a gravidade – levantar o braço que está abaixado
Resistir ao examinador – movimentação quando há contra-tração do membro
Decussação das pirâmides 
Na junção do bulbo com a medula, o tracto piramidal cruza ou decussa, na decussação das pirâmides. Isso significa que o córtex motor direito comanda diretamente o movimento do lado esquerdo do corpo e o córtex motor esquerdo controla os músculos do lado direito. Então um AVC, que lesiona o córtex motor ou o tracto córtico-espinhal, pode levar a paralisia do lado contralateral. 
Avaliação da força motora
É feito nos MMSS e nos MMII tanto na parte proximal quanto na parte distal em exercícios como flexão e extensão do joelho (avaliação dos ísquio-tibiais e quadríceps), dorsoflexão do pé (avaliação do tibial anterior) e flexão plantar (avaliação do gêmeos e do sóleo). A avaliação deve primeiro ocorrer com o movimento voluntário e depois com a contra-tração.
Manobra dos braços estendidos – levantar os braços por 2 minutos, se houver alteração, o paciente não consegue segurar a gravidade.
Manobra de Mingazinni – pernas dobradas em 90º por 2 minutos, comparar bilateralmente, se houver alteração, o paciente não consegue manter a posição.
Teste de Hoover – para avaliar força nas pernas, para levantar uma perna deve haver um reflexo natural de se pressionar a outra para baixo (vídeo), segurar as pernas com a mão para sentir a força da perna contralateral para a outra conseguir subir, se não houver essa pressão a pessoa não está tentando levantar a perna.
Reflexos profundos – é a resposta involuntária a um estímulo pois os reflexos não estão submetidos ao controle voluntário, não dependemda atenção, cooperação ou inteligência do paciente e podem sugerir alterações precoces e sutis de perturbações na função neurológica, é a parte mais objetiva do exame neurológico. Estão presentes quando há estímulo em um ponto, devem ser simétricos e ter uma graduação (ausente ou presente, reduzido ou hiporreflexia, desmielinização, aumentado ou hiperreflexia e lesão cortical)
MMSSBicipital – nervo musculocutâneo, entre C7 e C8, inerva o músculo bíceps braquial.
Tricipital – nervo radial, entre C5 e C6, inerva o músculo tríceps.
MMIIEstilorradial – nervo radial, de C5 a C6.
Patelar – nervo femoral, entre L2 e L4, inerva o joelho.
Aquileu – nervo tibial, de L5 a S2, tendão de Aquiles.
Primeiro, é feito um estimulo (1), os receptores sensitivos levam esse estímulo até a medula (2), essa sinalização entra pelo funículo posterior, há sinapse (3), a resposta vai do corno anterior para a placa motora (4) e ocorre o reflexo (5). Deve-se comparar os reflexos bilateralmente. 
Reflexos superficiais
Cutaneoplantar – estimulo na lateral do pé que deve ter como resposta uma flexão do pé, sinal de Babisnki em lesão piramidal é a extensão dos dedos quando há estímulo.
Cutaneoabdominal – pequeno estímulo feito com uma espátula que leva a contração na área estimulada, entre T6 e T8 para a região superior, T9 e T10 para a média e entre T11 e T12 para a região inferior. 
Sensibilidade
Superficial 
Lesão é sempre contralateral. *Saber onde cruza.
Sensibilidade vibratória (propriocepção) – sistema posterior leminiscal, cruzamento no bulbo, avaliada com o uso do diapasão (batida vibratória em extremidade óssea) ou monofilamento, sempre bilateralmente.
Sensibilidade tátil – avaliada com monofilamento.
Sensibilidade térmica (temperatura) – dois objetos com temperaturas diferentes para o paciente distinguir, como metal e vidro.
Sensibilidade dolorosa (dor) – agulha ou palito (pode ser de dente).
Tato discriminativo – delicado, mais sensível, consistência, sistema posterior leminiscal, cruzamento no bulbo.
Sistema antero-lateral – dor, temperatura e tato não discriminativo, cruzamento na medula.
Dermatomos – comparar de um lado e do outro e respeitá-los (ver quadro acima).
Coordenação e equilíbrio (cerebelo)
Lesões cerebelares causam incoordenação homolateral. 
Ataxia - perda de coordenação
Ataxia cerebelar – lesão do mesmo lado pois não há cruzamento, a correção pode ser feita pela visão. 
Ataxia sensorial - sistema posterior leminiscal, cruzamento no bulbo, não é possível corrigir através da visão. 
Ataxia mista
Teste índex-nariz – paciente deve colocar o dedo na ponta do nariz e tirar com os olhos abertos e fechados, rapidamente e bilateralmente
Manobra de Romberg – andar com olhos abertos e fechados
Diadococinesia – bater a mão (face externa e interna da mão) na perna de um lado e do outro.
Mini exame do estado mental (MEEM)
	Escolaridade
	Nota mínima normal
	Analfabeto 
	14
	4 anos 
	18
	4-7 anos 
	20
	Ensino fundamental completo (8 anos) 
	21
	Ensino médio completo 
	23
	Ensino superior completo 
	26