Derrame pleural

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Derrame pleural
Acúmulo anormal de líquido no espaço pleural
Habitualmente há 15-20ml
Mecanismos que explicam a formação do derrame
Aumento da pressão hidrostática nos capilares
Redução da pressão oncótica de proteínas no plasma
Aumento da permeabilidade capilar
Aumento da pressão negativa no espaço pleural
Acúmulo de pus: empiema
Acúmulo de sangue: hemotórax
Acúmulo de linfa: quilotórax (rompimento do duto torácico)
Acúmulo de urina: urinotórax
Causas de transudato (água – alguma doença fora do pulmão)
Causas de exsudato (derrame inflamatório, doenças do pulmão e pleura)
Diagnóstico
Sintomas: Dispneia, tosse e dor torácica. Trepopneia (cansa ao deitar em um dos lados). Pouco específicos
Exame físico: macicez a percussão, frêmito reduzido, murmúrio reduzido, expansibilidade reduzida mesmos achados da atelectasia!?
Sinais que aparecem no DP e não na atelectasia
Sinal de signorelli (macicez à percussão da coluna)
Sinal de Lemos-Torres (abaulamento de espaço intercostal à expiração)
Definitivo
Radiografia simples
Necessários 75ml para opacificar o seio costofrênico posterior (radiografia perfil) recesso costofrênico (região mais baixa)
Necessários 300ml para opacificar o seio costofrênico lateral (radiografia PA) seio costofrênico
Linha de Damoiseau (derrame livre)
Derrame clinicamente significativo (do decúbito lateral): se decúbito lateral com raios horizontais ou Laurel ajuda a identificar se é livre e clinicamente significativo (distância > 1cm)
RX de derrame livre em paciente no leito pode se parecer com pneumonia, mas é porque o líquido está posterior
Hemitórax opaco 2 possibilidades = grade derrame pleural ou grande atelectasia 
Volume do derrame
Pequeno – seio costofrênico;so ocupa o seio costofrênico apagando sua curvatura normal
Moderado – até hilo
Grande – além do hilo
Maciço – todo hemitórax
US e TC de tórax
Indicados na dúvida diagnóstica
Tomografia avalia parênquima e organização do derrame
Quando investigar?
Derrame pleural de etiologia desconhecida + Derrame clinicamente significativo (>10 mm no decúbito lateral)
Diagnóstico etiológico
Transudato x Exsudato
Critérios de Light (1 ou mais) se 1 ou mais é exsudatp
Proteína do líquido >50%do sangue
DHL do líquido > 60% do sangue
DHL no líquido >2/3 do normal sérico
Diagnóstico etiológico
Macroscopia
Cor
Hialino transudato
Amarelo-citrino exsudato
Sero-hemático exsudato (Neo, TEP, pac e raramente TB)
Esbranquiçado quilotórax, empiema (empiema é fétido!!)
Amarelado empiema
Achocolatado abscesso hepático ou derrame velho (pede US para encontrar o absecesso)
Espumoso
Exsudato (sugere excesso de proteína, que indica algum grau de inflamação)
Odor
Pútrido empiema
Urina urinotórax
Citologia
Diferencial
Neutrófilos infecções agudas (PNM, pancreatite) (tb no início)
Linfóticos tuberculose, neoplasia
Eosinófilos ar, sangue, neoplasia
Mesoteliócitos (recobre a superfície da pleura) reduzidos na tuberculose (porque na tb a pleura fica doente e deixa de produzir)
Hemácias
Líquido hemorrágico x acidente de punção
Hematócrino > 50% do sérico = hemotórax == deve ser drenado devido a possível cicatrização desse sangue
Citologia oncótica
Sensibilidade baixa
Mais positivo no adenocarcinoma
PH
Reduzido ( <7,25) sugere inflamação, glicólise anaeróbica produz ácido e consome glicose
Empiema
Artrite reumatoide
Tuberculose
Neoplasia
Glicose
Causas de redução de pH + Lúpus (baixa a glicose, mas não o pH)
ADA (produto de metabolismo linfocitário) adenosina deaminase
>40 (<40 pensa pouco em TB)
Tuberculose
Linfoma
Empiema
AR
Mesotelioma (contato com amianto)
Amilase
Elevada
Neoplasia (causa mais frequente de elevação de amilase no líquido pleural)
Ruptura esofágica
Pancreatite
Triglicerídeos
>110 mg/dL
Quilotórax
50-110 mg/dL
Dosar lipoproteínas quilotórax
< 50 mg/dL
Pseudoquilotórax colesterol >250mg/dL
Investigar ducto torácico
Bacteriologia
Bacteriológico direto
Culturas
Se tem bactéria tem que retirar
Derrame pleural parapneumônico
Toracocentese se:
Mais que > 10mm no decúbito lateral
Suspeita de loculações
Drenagem se:
Bacterioscopia ou cultura positiva
pH < 7,0 ou glicose <40
pH 7,0 – 7,2 com aumento progressivo de DHL