Procedimentos de rotina no período intra operatório AULA 5

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Procedimentos de rotina no período Pré-operatório
Prof. Msc Cosete Rodrigues
TRANS-OPERATORIO
Cuidados de Enfermagem no transoperatório
Receber o paciente no CC, apresentar-se ao paciente, verificar a pulseira de identificação e o prontuário.
Confirmar informações sobre o horário de jejum, alergias, doenças anteriores como condutas de segurança;
Encaminhar o paciente à sala de operações
Colocar o paciente na mesa cirúrgica de modo confortável e seguro.
Cuidados de Enfermagem no transoperatório
Realizar o cateterismo vesical do paciente, quando necessário
Proteger a pele do paciente durante a anti-sepsia com produtos químicos
Se necessário, realizar massagens ou realizar enfaixamento dos membros, evitando a formação de trombos vasculares
Registrar todos os cuidados prestados
Cuidados de Enfermagem no transoperatório
Bisturi:
Faz-se necessário aplicar gel condutor na placa neutra, para neutralizar a carga elétrica quando do contato da mesma com o corpo do cliente, conforme orientação do fabricante.
A seguir, colocar a placa neutra sob a panturrilha ou outra região de grande massa muscular, evitando áreas que dificultem o seu contato com o corpo do cliente, como saliências ósseas, pele escarificada, áreas de grande pilosidade, pele úmida.
Cuidados de Enfermagem no transoperatório
Monitorizar o paciente e mantê-lo aquecido
Cálculo da PAM: PAS+(PADx2)
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Auxiliar a equipe cirúrgica a posicionar o paciente para a cirurgia
POSIÇÃO CIRURGICA
INTRA-OPERATÓRIO
POSIÇÃO CIRÚRGICA
É aquela em que o paciente é colocado, depois de anestesiado, para ser submetido à intervenção cirúrgica, de modo a propiciar acesso fácil ao campo operatório.
É imprescindível verificar se não há:
Compressão dos vasos, órgão, nervos e proeminências ósseas;
Contato direto do paciente com partes metálicas da mesa;
Hiperextensão dos membros
Fixação incorreta da mesa e do paciente
POSIÇÃO CIRURGICA
Cada posição cirúrgica é um acordo entre o cirurgião e o anestesista em relação ao paciente. 
O cirurgião determina uma área operatória estável e acessível; 
O Anestesista deve ter espaço onde administrar o anestésico e uma solução intravenosa, livremente. 
O resultado deve preencher as normas de máxima segurança e conforto para o paciente.
POSIÇÃO CIRURGICA
A escolha da posição do paciente para uma operação é feita pelo cirurgião, com o mínimo de ajustamento, se necessário para o tipo de anestésico e sua administração.
A responsável pela colocação do paciente em posição na mesa de operação é geralmente a circulante da sala. 
Contudo, em alguns hospitais, o anestesista é quem posiciona o paciente; em outros o cirurgião ou seus auxiliares desempenham essa tarefa.
Posicionamento Cirúrgico
Procedimento deve ser seguro e eficiente
Todos os membros da equipe devem estar envolvidos na proteção ao paciente
O bom posicionamento promove o bem-estar e a segurança do paciente.
Posicionamento Cirúrgico
Exposição e ótimo acesso ao local operatório
Manter o alinhamento corporal e as funções circulatórias e respiratórias
Proporcionar acesso para a administração de soluções endovenosas, drogas e agentes anestésicos
Não comprometer as estruturas vasculares e a integridade da pele
Trazer o máximo de conforto ao paciente
MOMENTO DO POSICIONAMENTO
 
 Depende de QUATRO fatores principais
1 - TIPO DE ANESTÉSICO
 
Muitos pacientes que recebem anestesia geral, regional, ou bloqueio de nervos são posicionados após a anestesia estar estabilizada e o anestesista afirma que o paciente pode ser mobilizado. 
Alguns pacientes recebem anestesia local ou algum tipo de bloqueio e são posicionados antes da injeção. O Anestesista “da à ordem”.
2 - DOR A MOVIMENTAÇÃO
Se o paciente chega á sala e qualquer movimentação causa dor, o anestesista pode aplicar o bloqueio antes mesmo que ele seja colocado na mesa cirúrgica. 
3 - LOCAL DA OPERAÇÃO 
Se o paciente vai ser submetido, por exemplo, a uma laminectomia (remoção de uma ou mais lâminas vertebrais), com anestesia geral, a anestesia deve estar estabilizada antes que o paciente seja colocado na posição decúbito ventral.
04 - IDADE E TAMANHO DO PACIENTE 
Uma criança pode ser induzida enquanto está assentada no colo da circulante ou mesmo dormindo na cama ( ou berço). Então é mobilizada para a mesa de operação e posicionada. 
MEDIDAS DE SEGURANÇA
POSICIONAMENTO DO PACIENTE
MEDIDAS DE SEGURANÇA
Uma boa posição segura para o paciente deve promover o máximo de segurança durante o procedimento cirúrgico.
Máximo de segurança inclui: 
# INCURSÕES RESPIRATÓRIAS 
- Para prevenir hipóxia
- A fim de ajudar na indução, se uma anestesia por inalação for usada.
# CIRCULAÇÃO LIVRE 
- Afim de prevenir distúrbios circulatórios; fica estabelecido que a estagnação do sangue, que ocorre quando a circulação é lenta, predispõe à formação de trombos.
- Soluções ou transfusões intravenosas, se qualquer uma estiver sendo aplicada.
 - Para ajustar na manutenção da pressão sanguínea.
# NÃO EXERCER PRESSÃO SOBRE QUALQUER NERVO 
- A pressão pode causar lesão ou paralisia grave.
# AS MÃOS E PÉS APOIADOS 
- Se o paciente for demasiado obeso e não houver além dele na mesa seus braços, estes devem ser colocados em suportes.
 
- As mãos e os pés apoiados evitam que o punho ou pé caiam.
# NENHUM EXESSIVO DESCONFORTO PÓS-OPERATÓRIO
- Se a cabeça ficar estendida por muito tempo, ele poderá sofrer mais desconforto devido á rigidez do pescoço resultante do próprio trauma operatório.
-Evitar tensão sobre os músculos dos membros e do tronco.
EQUIPAMENTOS E ACESSÓRIOS
POSICIONAMENTO CIRURGICO
EQUIPAMENTOS E ACESSÓRIOS PARA O POSICIONAMENTO
Alguns acessórios são necessários ao posicionamento correto do paciente.
 Cabeceiras, 
 Travesseiros coxins, 
Perneiras e suportes para ombros, 
 Braçadeiras laterais, 
 Expansão para a mesa e suportes para a cabeça.
ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS
POSICIONAMENTO CIRURGICO
ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS
Cada posição cirúrgica implica em algum grau de risco, o qual é ampliado no paciente anestesiado por encontrar-se inconsciente nas posições comprometidas.
O organismo tem uma resposta fisiológica que o induz a modificar a posição do corpo quando alguma parte ou órgão é comprometido, o que não acontece no paciente sob efeito dos agentes anestésicos e pode desencadear complicações pós-operatórias.
ANATOMIA CIRÚRGICA
As alterações anatômicas e fisiológicas envolvem:
Sistema músculo-esquelético
Sistema nervoso
Sistema cardiovascular
Sistema respiratório 
ANATOMIA CIRÚRGICA
Sistema músculo-esquelético
Deve favorecer o alinhamento fisiológico
Evitar o estresse exagerado durante o posicionamento
ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS
O tempo cirúrgico prolongado associado ao posicionamento fixo pode ocasionar pontos de pressão óssea com a mesa cirúrgica, podendo provocar lesões de pele no paciente, mal estar, dores e dificuldade de movimentação, por conta das alterações musculoesquelético.
ANATOMIA CIRÚRGICA
Sistema nervoso
Depressão ocasionada pelas drogas anestésicas
Mudanças no estado físico e ações compensatórias não funcionam.
Os receptores de dor e pressão podem ser afetados
Prevenir a pressão dos nervos superficiais
ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS
O sistema neurológico é deprimido devido aos efeitos dos anestésicos; a comunicação entre o corpo e o sistema nervoso central torna-se ineficaz e mecanismos fisiológicos não funcionam, ou seja, o estresse do posicionamento cirúrgico não é compensado.
Isso pode favorecer o desenvolvimento de neuropatias devido a compressão ou hiperextensão de estruturas nervosas.
ANATOMIA CIRÚRGICA
Sistema cardiovascular
É o mais afetado pela anestesia e posicionamento
ANATOMIA CIRÚRGICA
Sistema respiratório
A víscera abdominal pode impedir o movimento diafragmático, diminuindo
a expansão pulmonar, favorecendo o colabamento dos alvéolos.
Cuidado: pacientes obesos e aqueles com insuficiência respiratória podem ter dificuldades na respiração quando em decúbito dorsal (posição supina).
Se o paciente apresentar dispneia, de preferência, devem-se apoiar com travesseiros durante a anestesia local, regional ou medular.
Ventilação mecânica durante a anestesia geral
Histórico de enfermagem
Entrevista:
Verificar peso, estatura e condições gerais
Avaliar integridade da pele e perfusão nas extremidades
Registrar áreas de vermelhidão, equimoses, lesões.
Observar limitações na mobilidade
Histórico de enfermagem
Identificar as situações vulneráveis:
Procedimentos cirúrgicos longos (mais de 2h)
Cirurgia vascular
Patologias ósseas desmineralizantes (metástase e osteoporose)
Local da incisão cirúrgica (pode requerer a sustentação ou retração excessiva)
Histórico de enfermagem
Pacientes vulneráveis
Geriátricos (pele mais delgada e sistema circulatório com falhas)
Pediátricos (devido ao tamanho e peso)
Desnutridos, anêmicos, obesos, hipovolêmicos, paralíticos, arterioscleróticos ou diabéticos
Com próteses
Com edema, infecção, câncer ou condições de baixas reservas cardíacas ou respiratórias
Diagnóstico de enfermagem
Risco para trauma
Resultado esperado
O paciente não apresentará trauma devido ao posicionamento cirúrgico
Posições mais comuns
Decúbito Dorsal
Acesso: cavidade craniana, torácicae peritoneal, as quatro extremidades e o períneo.
Áreas de pressão:occiptal, escápula, sacro, cóccix e calcâneos.
A posição da cabeça deve manter as vértebras cervicais, torácicas e lombares em uma linha reta.
Perna imobilizada: faixa de mesa 5cmacima do joelho
Anestesia geral – cirurgia abdominal,
Pés não cruzados – pernas levemente afastadas
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TRENDELEMBURG
Variação do decúbito dorsal
Vantagens:
Acelera o processo anestésico
Melhor visualização dos órgãos pélvicos
Melhora a circulação no córtex cerebral e gânglio basal
Facilita o retorno venoso e a drenagem de secreção na base pulmonar
Desvantagens:
Tempo prolongado: aumenta a pressão
O peso das vísceras abdominais causam uma maior dificuldade respiratória.
ENSINO CLÍNICO V
Posição trendelenburg: É uma variação da posição de decúbito dorsal onde a parte superior do dorso é abaixada e os pés são elevados. Mantém as alças intestinais na parte superior da cavidade abdominal. Ex. Posição utilizada para cirurgias de órgãos pélvicos, Laparotomia de abdomên inferior.
TRENDELEMBURG
Trendelemburg
TRENDELEMBURG REVERSA OU PROCLIVE
Acesso: cabeça e pescoço
Para cirurgias de tireóide ou paratireóide o pescoço pode ser hiperestendido
Desvantagem:
Dificulta o retorno venoso
Pode-se então fazer uma aplicação no pré-operatório de bandagens/ meias compressivas -- ???
ENSINO CLÍNICO V
Posição trendelenburg Reverso: Mantém as alças intestinais na parte inferior da cavidade abdominal. Reduz a pressão sangüínea cerebral. Ex. Posição utilizada para cirurgias de abdomem superior e cranianas.
TRENDELEMBURG REVERSA
Trendelemburg reverso ou Proclive
Posição lateral ou Sims
Decúbito lateral ou sims: O paciente permanece em decúbito lateral, esquerdo ou direito, com a perna que está do lado de cima flexionada, afastada e apoiada na superfície de repouso. Ex. Cirurgias renais.
Posição lateral ou Sims
LITOTOMIA
Variação mais extrema da dorsal
As pernas são elevadas e abduzidas
Acesso: região perineal
Se o paciente precisar ficar mais de 2h nesta posição, faz-se necessário o uso de meias elásticas e bandagens.
Desvantagens:
Aumenta a pressão intra-abdominal contra o diafragma
Posição de litotômia ou Ginecológica: O paciente permanece em decúbito dorsal, com as pernas flexionadas, afastadas e apoiadas em perneiras acolchoadas, e os braços estendidos e apoiados. Ex. Histerectomia vaginal.
Posição fowler ou sentada: O paciente permanece semi-sentado na mesa de operação. Posição utilizada para conforto do paciente quando há dispnéia. Ex. Dreno de Tórax
Fowler modificada
Decúbito ventral
Decúbito ventral ou Prona: O paciente fica deitado de abdômen para baixo, com os braços estendidos para frente e apoiados em talas. O sistema respiratório fica mais vulnerável na posição de decúbito ventral. Ex. Cirurgias da coluna, Hérnia de disco.
Decúbito ventral
Decúbito ventral
Posição de Kraske e Canivete
Posição de canivete (kraske): O paciente se encontra em decúbito ventral, com as coxas e pernas para fora da mesa e o tórax sobre a mesa, a qual está levemente inclinada no sentido oposto das pernas, e os braços estendidos e apoiados em talas. Ex. Hemorroidectomia.
Posição de canivete (Kraske)
Administração do anestésico 
Papel da enfermeira:
Monitorização contínua das funções cardiovasculares e respiratórias.
Estar atenta ao:
Tipo de anestesia (todos os frascos tem que estar etiquetados)
Quantidade total de anestésico administrado
Administração de drogas suplementares
Reações adversas
Manuseio do sangue e hemoderivados
Opções para manter a volemia:
Expansores sintéticos de volume (possuem propriedades coloidais similares a da albumina humana e expandem o volume do plasma)
Ex: Hetastarch (amido etil-hidroxil) e dextran
Componentes sanguíneos
Sangue 
Autotransfusão
Manuseio do sangue e hemoderivados
Solicitação ao banco de sangue, de preferência com antecedência com o número de unidades desejadas
Confirmar:
Quantidade da unidade de sangue correspondente, com o número de requisição
Nome e tipagem sanguínea do paciente
Grupo sanguíneo indicado na unidade de sangue correspondente
Verificar o prazo de validade
Aquecer o sangue para evitar hipotermia (durante sua passagem pelo equipo de transfusão)
Manuseio do sangue e hemoderivados
Atentar para os sinais de reação
Se acontecer, a enfermeira deve:
Interromper a transfusão
Relatar a reação ao cirurgião e ao banco de sangue
Se necessário, retornar a porção de sangue não utilizada e uma amostra do sangue do paciente para o banco de sangue
Enviar uma amostra de urina para exame laboratorial
Registrar o incidente 
Manuseio do sangue e hemoderivados
Estimativa de perda sanguínea:
Método gravimétrico de pesagem das compressas
A leitura da escala deve ser anotada em registro próprio: 1g = 1ml de sangue perdido
Adicionar também o sangue que foi aspirado
Se houve irrigação, esse volume utilizado deve-se ser descontado 
Contagem de compressas, instrumentos cortantes e demais instrumentos
Os profissionais devem contar em conjunto, em voz alta e calma, enquanto a instrumentadora manipula cada instrumento.
A contagem não deve ser interrompida.
Registrar tudo em relatório
Exceção: paciente em situação de urgência ou emergência
Contagem: antes de iniciar a operação e quando se inicia o processo de fechamento da incisão 
Cuidado e manuseio de amostras
É de responsabilidade da equipe de enfermagem a identificação, registro e todo cuidado com o material coletado.
Ex: sangue, tecidos moles, osso, secreções corporais e corpos estranhos
Cada laboratório possui um protocolo de cuidados
O material deve ser encaminhado logo de preferência
Para preservar a amostra: formaldeído